Żywienie w ostrym zapaleniu wątroby i przewlekłym WZW

Żywienie w chorobach wątroby

Część 2. Żywienie w ostrym zapaleniu wątroby i przewlekłym WZW

 

Przeczytaj również > część 1 <

Charakterystyka ostrego zapalenia wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) to ostra choroba zakaźna, powodująca uszkodzenie wątroby przez wirusy hepatotropowe, czyli wykazujące powinowactwo do komórek wątrobowych. Gdy przedostaną się do nich, namnażają się, powodując uszkodzenie i martwicę hepatocytów.

Wyróżnia się kilka typów wirusów wywołujących wirusowe zapalenie wątroby: typ A (HAV – hepatis A virus), typ B (HBV), typ C (HCV), typ D (HDV), typ E (HEV), typ G (HGV), TTV (transfusion transmitted virus) i SENV. Po raz przebytej chorobie organizm nabywa dożywotnią odporność na wirusy zapalenia wątroby (nie dotyczy to jedynie HEV).

Wtórne uszkodzenie hepatocytów powodować mogą też wirusy, które nie wykazują do nich powinowactwa. Doprowadzają one do zaburzeń funkcjonowania wątroby w przebiegu schorzeń pozawątrobowych. Do wirusów wtórnie hepatotropowych należą m. in: EBV (Epsteina-Barr), CMV (cytomegalii), adenowirusy, HSV 1 i HSV 2 (opryszczki zwykłej typu 1 i 2), VZV (ospy wietrznej i półpaśca).

Pewien zespół objawów wspólny jest wszystkim typom WZW – są to: stany podgorączkowe, osłabienie i apatia, łatwe męczenie się, bóle brzucha i wzdęcia. Niekiedy objawom tym towarzyszy żółtaczka, czyli żółtawe zabarwienie powłok skórnych, białkówek oczu, odbarwienie stolca i ciemniejszy kolor moczu.

WZW typu A

Schorzenie to określane jest często mianem „choroby brudnych rąk” bądź żółtaczki pokarmowej, ponieważ do zakażenia wirusem dochodzi na drodze pokarmowej: przez spożycie zakażonej wody lub produktów (na przykład niemytych owoców, warzyw, surowego mleka, owoców morza). Możliwe – choć rzadkie – jest zarażenie się (drogą płciową, podczas zabiegów medycznych) od nosiciela wirusa. Zachorowania na zapalenie wątroby typu A spotykane są na całym świecie, jednak z różną częstotliwością. Najpowszechniej występują one w krajach o niskim poziomie higieny i standardzie życia. Do profilaktyki WZW typu A należy więc dbałość o właściwe warunki sanitarne, mycie rąk przed posiłkiem, spożywanie przegotowanej wody pitnej i mleka, dokładne mycie warzyw i owoców, wystrzeganie się jedzenia pokarmów, co do których przygotowania bądź przechowywania ma się wątpliwości (na przykład ze straganów ulicznych).

Okres wylęgania HAV trwa zwykle od 15 do 45 dni. Przebieg choroby jest przeważnie łagodny, czasem nawet bezobjawowy. W początkowym okresie pojawiają się bóle brzucha i ogólne osłabienie, niekiedy biegunka, wymioty, gorączka i zmiany skórne. Po paru dniach dochodzi do odbarwienia stolca i ściemnienia moczu, jak również czasem do zażółcenia skóry i jej swędzenia. Ostatecznie chorobę wykrywa się dzięki badaniu krwi w kierunku obecności przeciwciał anty-HAV w klasie IgM.

Ten typ WZW u dzieci bardzo rzadko przechodzi w chorobę przewlekłą – najczęściej ustępuje samoistnie, nie powodując powikłań. U dorosłych połowa przypadków zachorowań przechodzi w fazę ostrą – wtedy niezbędna jest hospitalizacja, trwająca od 2 do 12 tygodni. Szacuje się, że 20% pacjentów, u których zaszła poprawa w początkowym etapie leczenia, ma nawroty choroby, utrzymującej się nawet do sześciu miesięcy. Chorzy z ostrym WZW typu A narażeni są na powikłania, m. in. niewydolność nerek, marskość wątroby, nowotwór wątroby, zaburzenia hematologiczne, śpiączkę wątrobową, a niekiedy nawet zgon.

WZW typu B

Chorobę tę nazywa się „żółtaczką wszczepienną”, ponieważ źródłem zakażenia HBV – podobnie, jak HIV – jest kontakt z krwią i płynami ustrojowymi nosiciela. Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas zabiegów medycznych (m. in. gastroskopii, dializ, transfuzji krwi, u stomatologa), zabiegów kosmetycznych (manicure, pedicure, przekłuwanie uszu bądź innych części ciała), jak również podczas akupunktury czy wykonywania tatuażów. Wirus WZW typu B może przejść wraz z krwią z chorej ciężarnej matki na jej dziecko, jak również w czasie karmienia piersią. HBV jest niezwykle odporny na środki dezynfekujące, unicestwia go jedynie kilkugodzinna sterylizacja w temperaturze 160°C. Z tej racji w ramach profilaktyki zachorowań na żółtaczkę wszczepienną konieczne jest – o ile to możliwe – używanie jednorazowego sprzętu medycznego i kosmetycznego, bądź poddawanie go sterylizacji. Badaniom w kierunki obecności wirusa należy obejmować wszystkich dawców krwi, narządów i tkanek, jak i kobiety ciężarne.

U niektórych chorych WZW typu B przez długi czas nie daje żadnych objawów i wykrywane jest przypadkiem, podczas rutynowych badań. Przeważnie jednak choroba ta daje objawy kliniczne, mogące przybrać formę łagodną lub piorunującą. Wstępne objawy są grypopodobne: pacjent jest osłabiony, ma stany gorączkowe, bóle brzucha, wymioty, biegunkę, traci apetyt. U jednej trzeciej chorych pojawia się żółtaczka, u 10% WZW typu B przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby. Powikłania mogą być bardzo poważne i zagrażać życiu. Do najczęstszych należy marskość wątroby, encefalopatia, wodobrzusze i złośliwy rak wątroby.

Większość chorych na WZW typu B nie wymaga hospitalizacji (decyduje o niej wynik biopsji wątroby – stopień zaawansowania jej włóknienia) – leczenie polega na odpoczynku i stosowaniu odpowiedniej diety. Jeśli zapalenie trwa dłużej niż sześć miesięcy, przechodzi w chorobę przewlekłą. W leczeniu WZW typu B stosuje się przeważnie interferon alfa (INF) oraz analogi nukleozydowe – lamiwudynę.

WZW typu C

Zakażenie wirusem HCV zachodzi na drogach podobnych do zakażeń wirusem HBV. WZW typu C przebiega jednak łagodniej, w większości przypadków bezobjawowo. W skali światowej ok. 70% przypadków zachorowań przechodzi w fazę przewlekłą. U części chorych rozwija się marskość wątroby, czasami poprzedzająca wystąpienie nowotworu.

WZW typu D

Drogi zakażenia HDV są takie same, jak w przypadku HBV. WZW typu D nie występuje oddzielnie, lecz pojawia się u osób chorujących na WZW typu B. Dochodzi albo do jednoczesnego zakażenia dwoma rodzajami wirusów (koinfekcja), albo do nadkażenia nosiciela HBV wirusem HDV (superinfekcja), co przeważnie doprowadza do zaostrzenia objawów chorobowych.

WZW typu E

Podobnie jak WZW typu A, choroba ta przenosi się drogą pokarmową. WZW typu E nie przechodzi w postać przewlekłą. Jest chorobą niebezpieczną głównie dla kobiet w trzecim trymestrze ciąży.

WZW typu G

Zakażenie wirusem odbywa się drogą parenteralną. HGV nie przyczynia się do wywołania ostrego zapalenia wątroby – przebieg choroby jest na ogół łagodny. Poza wątrobą wirus może się namnażać także w innych komórkach ciała, m. in. w szpiku, śledzionie i nerkach.

Zapalenie wątroby wywołane wirusem TTV

Po raz pierwszy wirus TTV zdiagnozowano w roku 1997 u Japończyka, który wielokrotnie poddawany był przetaczaniu krwi – stąd nazwa „transfusion tramsmitted virus”. Wirus szerzy się drogą pokarmowa i parenteralną. Choroba ma zwykle łagodny przebieg. Przypuszczalnie TTV odgrywa rolę w powstawaniu marskości wątroby.

Zapalenie wątroby wywołane wirusem SENV

Nazwa tego wirusa powstała od inicjałów pacjenta, u którego po raz pierwszy został zdiagnozowany (w 1999 roku). Zakażenie odbywa się drogą parenteralną i być może także w inny sposób, czego na razie nie udowodniono. Wirus SENV często występuje u osób chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu B i C.

Prócz wirusowych zapaleń wątroby wystąpić mogą również zapalenia autoimmunologiczne (szczególnie u osób chorujących już na schodzenia o podłożu autoimmunologicznym, m. in. zapalenie tarczycy, RZS). Choroba prowadzi do zbliznowacenia i marskości wątroby. Wykrywana jest z reguły dopiero w zaawansowanym stadium, ponieważ często przebiega bezobjawowo.

Dietoterapia WZW

Żywienie w każdym z typów WZW uzależnione jest od przebiegu choroby u danego pacjenta, dlatego pamiętać należy o tym, że pewne zalecenia muszą być dobierane indywidualnie.

W czasie narastania objawów choroby zwykle obserwuje się złą tolerancję tłuszczów. Z tej racji należy ograniczyć ich podaż do 10-20% ilości dostarczanej energii i zwiększyć podaż węglowodanów do nawet 70%. Dieta musi być łatwo strawna, czyli eliminująca potrawy i produkty działające drażniąco na przewód pokarmowy. Ilość dostarczanej z pożywieniem energii powinna być dostosowana do potrzeb chorego. Z reguły przyjmuje się, że najlepiej, gdy wynosi ona 35-40 kcal na kilogram należnej masy ciała pacjenta.

W chorobie wyrównanej zalecana jest dieta łatwo strawna, wysokobiałkowa i niskotłuszczowa. Podaż białka powinna wynosić od 1,2 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała chorego. Stosowanie takiej diety przez okres od pół roku do roku, pozwala uzyskać tzw. efekt proteinogennej ochrony hepatocytów. Źródłem białka to dla chorego powinien być przede wszystkim odtłuszczony nabiał oraz chude mięso, a także jajka. Ilość tłuszczu w diecie uzależniona jest od indywidualnej tolerancji chorego – nie musi być już tak mocno ograniczana, jak w okresie narastania objawów. Wskazane jednak, by nie wynosiła więcej niż 1 g na kilogram należnej masy ciała chorego. Dobrze tolerowane są oleje roślinne oraz masło. Jeśli wystąpią biegunki tłuszczowe, ilość tłuszczu w diecie należy ograniczyć.

Po przebyciu WZW zaleca się stosowanie diety przez jeszcze pół roku oraz zakazuje spożycia napojów alkoholowych przez rok. Trzeba jednak zauważyć, że należny okres stosowania diety u różnych pacjentów może być odmienny. Chory powinien obserwować swój organizm, zwracać uwagę na to, jak reaguje na dane produkty. U niektórych osób konieczne będzie dłuższe stosowanie lekkostrawnej diety.

Poniższa tabela przestawia dozwolone i niedozwolone potrawy we wszystkich typach WZW.

POTRAWY DOZWOLONE NIEDOZWOLONE
pieczywo i wypieki wypieczone, czerstwe, jasne pszenne, graham, grzanki; ciasta drożdżowe żytnie, razowe, pumpernikiel, świeże i ciepłe; ciasto kruche, francuskie, piaskowe, z kremami 
nabiał chude: twaróg, jogurt, kefir, mleko, śmietanka tłuste sery żółte i pleśniowe, sery topione, tłuste twarogi i mleko, kwaśna śmietana 
mięso drób (bez skóry), cielęcina, chuda wołowina – gotowane lub duszone; chuda szynka i polędwica wieprzowina, baranina, gęś, kaczka, dziczyzna; konserwy; pieczone, smażone, duszone na tłuszczu; kiełbasy, parówki, salceson, pasztetowa i inne wędliny 
ryby gatunki chude, np. szczupak, płoć, dorsz, mintaj, leszcz, karmazyn; w galarecie, gotowane, duszone bez tłuszczu  gatunki tłuste, np. łosoś, makrela, węgorz, sieja; wędzone, smażone i duszone na tłuszczu; konserwy
warzywa marchew, pietruszka (korzeń i nać), seler, buraki, boćwina, wszystkie odmiany sałat, pomidory (bez skórki), dynia, kabaczek, cukinia, cykoria, szpinak, pasternak, rzeżucha, kiszona kapusta (za zgodą lekarza); gotowane, duszone lub w postaci surówek  kapusta, kalafior, brukselka, rzodkiewka, cebula, czosnek, por, warzywa strączkowe, rzepa, kalarepa, świeże ogórki; smażone i duszone w tłuszczu, zaprawiane zasmażką, pieczone
owoce jagodowe bez pestek, banany, słodkie jabłka, morele, brzoskwinie (bez skórki)  śliwki, gruszki, czereśnie; nie obrane
sosy warzywne, na bazie mleka lub jogurtu, zagęszczone zawiesiną z mąki, z olejem roślinnym  tłuste, na bazie majonezu lub śmietany, na zasmażkach, wywarach z kości lub mięsa
dodatki do potraw ziemniaki (gotowane, puree), drobne kasze (manna, kukurydziana) na półsypko i rozklejone, dobrze ugotowane, płatki owsiane i jęczmienne, domowy makaron, lane kluski, leniwe pierogi (na białku), kluski ziemniaczane  kasze grube, niełuskane, frytki, placki ziemniaczane, zapiekanki i kotlety z ziemniaków i kasz, naleśniki smażone na tłuszczu, kluski francuskie, dania pieczone, smażone, odgrzewane
desery mało słodkie kompoty, musy, galaretki i kisiele owocowe (o temperaturze pokojowej)  ciastka, ciasta, torty, kremy, chałwa, lody, czekolada, cukierki
napoje lekka herbata, bawarka, herbaty ziołowe, kawa zbożowa, jogurt, kefir, koktajle i soki owocowe i warzywne (z dozwolonych owoców i warzyw), przeciery owocowe, woda mineralna niegazowana  alkohol, mocna kawa i herbata, napoje typu cola, lemoniada, oranżada, napoje bardzo zimne lub bardzo gorące
przyprawy bazylia, majeranek, koperek, natka pietruszki, szałwia, cząber, tymianek, lubczyk, ziele angielski, imbir, gałka muszkatołowa, goździki, słodka papryka mielona, wanilia, sok z cytryny, cynamon, pieprz ziołowy, sól (o ile co do jej spożycia nie ma innych przeciwwskazań, m. in. nadciśnienia tętniczego krwi) ocet, ostra papryka, pieprz czarny, curry, musztarda, maggi

Oto przykładowy jadłospis dla chorych na WZW:

I śniadanie kawa zbożowa z mlekiem, pieczywo mieszane, masło, chudy twaróg, purée z marchwi 
II śniadanie mało słodki mus owocowy 
obiad krupnik jęczmienny z zieleniną, bitki cielęce, duszone w pomidorach, ziemniaki purée, buraczki, zielona sałata 
podwieczorek kefir 
kolacja gotowana ryba, grzanki, gotowane warzywa, skropione olejem słonecznikowym, lekka herbata

Przewlekłe zapalenie wątroby

Najczęstszą przyczyną zachorowania na przewlekłe zapalenie wątroby (PZW) jest przebycie zapalenia ostrego. PZW diagnozuje się dzięki biopsji organu i mikroskopowego badania jego punktaku. Choroba może występować jako przetrwałe bądź aktywne zapalenie wątroby. W pierwszym wypadku jest ono niewygasłym jeszcze zapaleniem po ostrym WZW. Nie wymaga wtedy specjalnego leczenia, poza przestrzeganiem odpowiedniej diety i stylu życia. Postać aktywna PZW polega na samoistnym utrzymywaniu się procesu zapalnego w wątrobie, co – gdy nie jest leczone – prowadzi do marskości narządu i konsekwencji z niej wynikających. Aktywne zapalenie wątroby jest uleczalne, aczkolwiek proces leczenia może być bardzo długi i wymaga stałej kontroli lekarskiej.

Dieta w przewlekłym WZW

Żywienie w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby w każdym przypadku ustalane jest indywidualnie, ponieważ zależy ono od wielorakich czynników, m. in. od:

  • stanu odżywienia chorego,
  • czasu trwania choroby,
  • stanu klinicznego pacjenta,
  • występowania powikłań ze strony innych narządów (pęcherzyka żółciowego, trzustki, nerek),
  • funkcjonowania mechanizmów wyrównawczych.

W przewlekłym zapaleniu wątroby zalecana jest dieta łatwo strawna, wysokobiałkowa. Powinna być zbilansowana: dostarczać odpowiednią ilość energii i składników odżywczych, witamin i minerałów (niekiedy – w przypadku znacznych niedoborów – niezbędna jest suplementacja). Szczególnie polecana jest dieta wysokobiałkowa według prof. Lecha Hryniewskiego. Oto jej główne zasady:

  1. Zapotrzebowanie energetyczne: u osób z prawidłową masą ciała – od 2400 do 2800 kcal, u osób niedożywionych – ok. 3000 kcal.
  2. Podaż białka: 1,3-1,5 g/kg należytej masy ciała. 2/3 białka powinno być pochodzenia zwierzęcego (chude mięso, odtłuszczony nabiał).
  3. Podaż tłuszczu: 1 g/kg należnej masy ciała (ograniczyć w przypadku złej tolerancji).
  4. Podaż węglowodanów: 300-350 g/dobę. Powinny pochodzić głównie ze skrobi występującej w produktach zbożowych i ziemniakach, w dalszej kolejności z fruktozy (owoce, miód). Glukoza jest najgorzej tolerowana.
  5. Zwiększyć podaż dozwolonych warzyw i owoców, by dostarczać odpowiednią ilość witamin (szczególną uwagę należy zwrócić na witaminę A, K, C oraz z grupy B). Lekarz może zdecydować o wprowadzeniu suplementacji witaminowej.
  6. Posiłki: od pięciu do sześciu dziennie, małych objętościowo, o temperaturze pokojowej lub ciepłych (nie zimnych i gorących), spożywanych regularnie.

Dozwolone i niedozwolone potrawy w przewlekłym zapaleniu wątroby przedstawia następująca tabela:

POTRAWY DOZWOLONE NIEDOZWOLONE
pieczywo i wypieki wypieczone, czerstwe, jasne pszenne, graham, grzanki, pieczywo chrupkie, pokrojona bułka; ciasta drożdżowe, piaskowe, biszkopty żytnie, razowe, pumpernikiel, świeże i ciepłe; ciasto kruche, francuskie, z kremami 
nabiał chude: twaróg, jogurt, kefir, mleko, śmietanka tłuste sery żółte i pleśniowe, sery topione, tłuste twarogi i mleko, kwaśna śmietana 
mięso drób (bez skóry), cielęcina, chuda wołowina, chuda wieprzowina – gotowane, duszone bez tłuszczu, pieczone, pieczone na grillu; chuda szynka wieprzowa i wołowa, polędwica wieprzowina, baranina, gęś, kaczka, dziczyzna; konserwy; smażone, duszone na tłuszczu; kiełbasy, parówki, salceson, pasztetowa i inne wędliny 
ryby gatunki chude, np. szczupak, płoć, dorsz, mintaj, leszcz, karmazyn; w galarecie, gotowane, duszone bez tłuszczu, pieczone w folii lub na grillu  gatunki tłuste, np. łosoś, makrela, węgorz, sieja; wędzone, smażone i duszone na tłuszczu; konserwy
warzywa marchew, pietruszka (korzeń i nać), seler, buraki, boćwina, szczaw, wszystkie odmiany sałat, pomidory (bez skórki), dynia, kabaczek, cukinia, cykoria, szpinak, pasternak, rzeżucha, kiszona kapusta, kiszone ogórki, młoda fasolka szparagowa, młody zielony groszek; gotowane, duszone lub w postaci surówek  kapusta, kalafior, brukselka, rzodkiewka, cebula, czosnek, por, warzywa strączkowe (groch, fasola, soja, soczewica), rzepa, kalarepa, świeże ogórki; smażone i duszone w tłuszczu, zaprawiane zasmażką
owoce jagodowe bez pestek, banany, słodkie jabłka, morele, brzoskwinie (bez skórki)  porzeczki, śliwki, gruszki, czereśnie; nie obrane
sosy warzywne, warzywno-owocowe,  na bazie mleka lub jogurtu, zagęszczone zawiesiną z mąki, z olejem roślinnym  tłuste, na bazie majonezu lub śmietany, na zasmażkach, wywarach z kości, mięsa lub grzybów
dodatki do potraw ziemniaki: gotowane, purée, pieczone, pieczone w łupinach; drobne kasze (manna, kukurydziana) na półsypko i rozklejone, dobrze ugotowane, płatki owsiane i jęczmienne, makaron, lane kluski, leniwe pierogi, kluski ziemniaczane  kasze grube, niełuskane, frytki, placki ziemniaczane, zapiekanki i kotlety z ziemniaków i kasz, naleśniki smażone na tłuszczu, kluski francuskie i ptysiowe, dania smażone i odgrzewane
desery kompoty, musy, galaretki i kisiele owocowe, suflety (o temperaturze pokojowej)  ciastka, ciasta, torty, kremy, chałwa, lody, czekolada, cukierki, bita śmietana, zimne desery
napoje herbata, bawarka, herbaty ziołowe, kawa zbożowa, kawa naturalna, słodkie i zsiadłe mleko, jogurt, kefir, koktajle i soki owocowe i warzywne (z dozwolonych owoców i warzyw), przeciery owocowe, woda mineralna niegazowana  alkohol, napoje typu cola, lemoniada, oranżada, napoje bardzo zimne lub bardzo gorące
przyprawy bazylia, majeranek, koperek, natka pietruszki, szałwia, cząber, tymianek, lubczyk, ziele angielski, imbir, gałka muszkatołowa, goździki, słodka papryka mielona, wanilia, sok z cytryny, cynamon, pieprz ziołowy, sól (o ile co do jej spożycia nie ma innych przeciwwskazań, m. in. nadciśnienia tętniczego krwi) ocet, ostra papryka, pieprz czarny, curry, musztarda, maggi

Jadłospis chorych na PZW może wyglądać następująco:

I śniadanie kawa zbożowa z mlekiem, grzanki z chleba graham, chudy twaróg z pomidorem, masło 
II śniadanie napój mleczno-owocowy, pieczywo chrupkie 
obiad barszcz czerwony, pieczona ryba, ziemniaki z wody, surówka z zielonej sałaty i gotowanych selerów 
podwieczorek owoce 
kolacja kasza krakowska, zsiadłe mleko, szpinak

Żywienie osób z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby dobrze jest wzbogacić w preparaty o działaniu hepatoprotekcyjnym, m. in.: wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, glutaminę, fosfatydylocholinę.

Piśmiennictwo:

  1. Brühl W., Choroby wątroby i dróg żółciowych, tłum. J. Hornik, PZWL, Warszawa 1972.
  2. Bujko J, Ogólna charakterystyka diet objętych systemem dietetyczny, [w:] tenże (red.), Podstawy dietetyki, Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2006, s. 21-42.
  3. Chomicka E., Wątroba, Wydawnictwo Buchman, Warszawa 2006.
  4. Gajewska D., Ostre i przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby, [w:] J. Bujko (red.), Podstawy dietetyki, Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2006, s. 96-106.
  5. Hryniewiecki L, Żywienie w chorobach wątroby, [w:] J. Hasik, J. Gawęcki, Żywienie człowieka zdrowego i chorego, tom 2, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 197-186.
  6. Krygier T., Gastrologia na co dzień, PZWL, Warszawa 1981.
  7. Krygier T., Zawistowska Z., Żywienie w chorobach wątroby, PZWL, Warszawa 1984.
  8. Wieczorek-Chełmińska Z., Żywienie w chorobach wątroby, dróg żółciowych i trzustki, PZWL, Warszawa 2009.
dr Aleksandra Szulc

dr Aleksandra Szulc

Doktor nauk humanistycznych w zakresie filozofii (Uniwersytet Szczeciński) i absolwentka trzysemestralnych studiów podyplomowych na kierunku usługi żywieniowe i dietetyka (Akademia Morska w Gdyni). Zdobyła certyfikaty: trener personalny oraz coaching dietetyczny. Wyróżniona w konkursie „Nauka i praktyka w zawodzie dietetyka”, organizowanym przez Akademię Dietetyki.
dr Aleksandra Szulc

Latest posts by dr Aleksandra Szulc (see all)



3 Komentarzy

Dodaj komentarz