Zaburzenia żucia i połykania u osób starszych

Zaburzenia żucia i połykania są częstym problemem osób starszych. Obejmują trudności z rozdrabnianiem pokarmu, formowaniem kęsa i jego bezpiecznym transportem z jamy ustnej do żołądka [1,2].

Wśród osób starszych częstość dysfagii są różne w zależności od zastosowanej metody oceny. Szacuje się ją w niektórych źródłach na 30-40% i ponad połowy pacjentów hospitalizowanych i w domach opieki. Według badań zachowaną funkcjonalność narządu żucia stwierdza się tylko u 65% seniorów z domów rodzinnych i u co czwartego mieszkańca DPS [2,3].

Dysfunkcje żucia i połykania niosą ze sobą poważne konsekwencje kliniczne. Stwarzają ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, sarkopenii, niedożywienia, odwodnienia, a także śmierci. Ponadto mogą prowadzić do obniżenia jakości życia, lęku przed posiłkami i wycofania społecznego. Wczesna interwencja tych zaburzeń oraz wdrożenie odpowiednich modyfikacji konsystencji pomoże zapewnić pacjentowi komfort i bezpieczeństwo spożywania posiłków. Może też zapobiec pogłębianiu się deficytów zdrowotnych [4,5].

Zaburzenia żucia (mastykacji)

Główne przyczyny

Źródłem zaburzeń żucia jest obniżenie sprawności mięśni, stawów i narządów jamy ustnej. U osób starszych obserwuje się zaniki kości w szczęce i przyzębia, zmniejszenie czynność mięśni żujących oraz zmiany zwyrodnieniowych stawów skroniowo‑żuchwowych. Dysfunkcja narządu żucia związana jest także z problemami stomatologicznymi takimi jak próchnica, nadmierne starcie lub utrata zębów czy nieprawidłowo dopasowana proteza. Dodatkowo zmniejszone wydzielanie śliny prowadzące do suchości jamy ustnej utrudnia formowania kęsa i jego połykanie [4,5].

Objawy istotne dla dietetyka

Do istotnych objawów zgłaszanych przez seniorów w gabinecie dietetyka należą obniżona wydajność żucia oraz osłabiona siła zgryzu. Pacjenci odczuwają trudności w gryzieniu twardych pokarmów i męczliwość podczas żucia. Czas spożywania posiłków może być wydłużony, a senior unika pokarmów, których spożywanie sprawia trudność lub ból. Rezygnuje więc z surowych warzyw i twardych owoców, pieczywa pełnoziarnistego i ze skórką, mięsa w kawałkach. Wybiera natomiast posiłki miękkie i łatwe do spożycia. Często są to papkowate, długo gotowane potrawy o mniejszej wartości odżywczej. Znaczna wybiórczość pokarmowa i brak dostosowanej tekstury posiłków może prowadzić do niedoborów i osłabienia [1,6,7].

Konsekwencje żywieniowe

Eliminacja całych grup pokarmów prowadzi do zmniejszenia różnorodności diety i niesie ze sobą negatywne konsekwencje zdrowotne. Ograniczenie spożycia produktów bogatych we włókno pokarmowe wymagające dokładnego żucia nasila u osób starszych problemy jelitowe i zaparcia. Brak w diecie surowych warzyw i owoców oraz pełnoziarnistych produktów zbożowych skutkuje niedoborami witamin i składników mineralnych. Długotrwałe niedobory prowadzą do pogorszenia stanu fizycznego i kondycji umysłowej osoby starszej. Mogą skutkować niedożywieniem, osłabieniem odporności, niedokrwistością, a także pogorszeniem rokowań wynikających z chorób przewlekłych [7,8].

Zaburzenia połykania (dysfagia)

Definicja

Dysfagia to zaburzenie funkcjonowania procesów połykania. Często spowodowana jest nieprawidłowościami neurologicznymi lub strukturalnymi. Polega na odczuwanych lub rzeczywistych trudnościach w formułowaniu kęsa i jego bezpiecznym przemieszczaniu z jamy ustnej do żołądka. Jest klasyfikowana jako wielki zespół geriatryczny. Wyróżnia się dysfagię ustno-gardłową i przełykową [9].

Najczęstsze przyczyny u osób starszych

Dysfagia u seniorów jest zjawiskiem częstym, zazwyczaj dotyczącym nałożenia się zmian związanych z wiekiem i chorób współistniejących. Najczęściej dotyczy osób starszych z zespołem kruchości, chorobami neurodegeneracyjnym takimi jak choroba Parkinsona czy Alzheimera oraz po udarze mózgu. Wśród pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi przeważnie występuje dysfagia ustno-gardłowa, będąca wynikiem uszkodzenia układu nerwowego na różnych poziomach, a także komórek mięśniowych [2,7].

Objawy kliniczne

Objawami problemów z połykaniem jest trudność w zainicjowaniu połykania, ból, zatrzymanie kęsa, cofanie się pokarmu do nosa lub ust w trakcie jedzenia i picia oraz uczucie zalegania pokarmu. Wśród dolegliwości zauważa się także kaszel, konieczność odchrząkiwania, zmiany barwy głosu po posiłku, pojawianie się chrypki, a niekiedy trudności z mówieniem. Niespecyficznymi objawami może być natomiast piekący ból zamostkowy, częste odbijanie, zgaga, ślinotok, ulewanie, brak kaszlu na polecenie [2,10].

Konsekwencje żywieniowe zaburzeń żucia i połykania

Zaburzenia żucia i dysfagia u pacjentów w starszym wieku prowadzą do wynikających z ograniczeń żywieniowych powikłań takich jak niedożywienie białkowo-energetyczne oraz niedobory witamin i składników mineralnych. Istotną konsekwencją jest również odwodnienie wywołane ograniczaniem podaży płynów, których przełykanie sprawia trudność. Dysfunkcja połykania prowadzi także do zwiększonego ryzyka aspiracji treści pokarmowej skutkującej zachłystowym zapaleniem płuc [2,7].

Ocena pacjenta przez dietetyka

Wystąpienie niepokojących objawów oraz ryzyko konsekwencji długotrwałych zaburzeń żucia i połykania powinny skłonić seniora do podjęcia diagnostyki. Zadaniem dietetyka jest wychwycenie sygnałów ryzyka, skierowanie pacjenta do właściwej diagnostyki oraz opracowanie żywieniowo wartościowego jadłospisu zgodnego z zaleconym poziomem konsystencji IDDSI. Proces diagnostyczny wymaga współpracy dietetyka z lekarzem i logopedą. Ocena stanu pacjenta opiera się na wielowymiarowej analizie odczuwanych dolegliwości, objawów oraz sposobu i rodzaju przyjmowania posiłków. 

Wywiad

Pierwszym etapem oceny pacjenta geriatrycznego w gabinecie dietetyka jest wywiad mający na celu identyfikację objawów sugerujących zaburzenia żucia i połykania. Kluczowe jest zwrócenie uwagi także na drobne sygnały i zmiany, które seniorzy wprowadzają podświadomie i nie zwracają na nie uwagi. Może to być wydłużenie czasu posiłku lub unikanie twardszych tekstur czy określonych produktów. Istotne jest wypytanie pacjenta o konkretne odczucia, czy zachowania w czasie lub po posiłku, takie jak kaszel, uczucie utknięcia kęsa w gardle, zmiana barwy głosu na bulgoczący. Zasadnicze znaczenie ma także utrata masy ciała oraz lęk przed jedzeniem odczuwany przez pacjenta. W praktyce wykorzystywany jest kwestionariusz EAT-10, który pacjent może także wykonać sam w domu. Jest to prosty test składający się z 10 pytań dotyczących obecności i nasilenia objawów towarzyszących jedzeniu. Wynik testu ≥ 3 uważany jest za nieprawidłowy [9,11].

Obserwacja

Kolejnym krokiem w ocenie stanu pacjenta jest obserwacja sposobu jedzenia i picia oraz reakcji na różne konsystencje pokarmu. Pomocnym narzędziem jest test VVST (Volume-Viscosity Screening Test) przeprowadzany przez logopedę lub lekarza. Badania te polegają na podaniu pacjentowi pokarmów o trzech różnych konsystencjach: nektaru, wody i puddingu w objętościach rosnących 5, 10, 20 ml oraz obserwacji objawów i bezpieczeństwa połykania. Jest to istotny test, na podstawie którego dietetyk opracowuje zgodnie z zaleceniami lekarza postępowanie żywieniowe [10].

Sygnały alarmowe (wymagające dalszej diagnostyki)

U osób z zaawansowanymi chorobami neurologicznymi, a także z silnymi dolegliwościami wskazana jest dalsza diagnostyka u lekarza specjalisty. Występowanie częstego krztuszenia się, niezamierzonej utraty masy ciała oraz nawracających infekcji dróg oddechowych również wymaga pogłębionej diagnostyki instrumentalnej, takiej jak endoskopowa ocena połykania (FEES) lub wideofluoroskopia (VFS) [10].

Postępowanie dietetyczne

Problemy z żuciem i połykaniem u osób starszych ograniczają zdolność do spożywania pokarmów o standardowej teksturze. Podstawą strategii dietetycznej jest więc indywidualna modyfikacja poziomu konsystencji płynów i pokarmów stałych zgodnie z zaleceniami diagnostycznymi. Postępowanie żywieniowe wymaga łączenia bezpiecznej tekstury z dbałością o wartość odżywczą. Ważne jest również odpowiednie wsparcie techniczne i emocjonalne zarówno pacjenta, jak i jego opiekuna. Kluczowym elementem terapii żywieniowej jest precyzyjne określenie bezpiecznej konsystencji pokarmów i płynów. W praktyce klinicznej stosowana jest międzynarodowa klasyfikacja IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative). Jest to składający się z 8 poziomów (0-7) system oceny konsystencji gęstości pokarmów i płynów [10].

Modyfikacja płynów

Seniorzy z dysfagią wykazują trudność w kontrolowaniu szybkiego przepływu płynów przez gardło. Skutkuje to ryzykiem aspiracji do dróg oddechowych. Metodą radzenia sobie z tym wyzwaniem jest zagęszczanie płynów skrobią lub gumami tak, aby spływały one wolniej. Obecnie do zagęszczania stosowane są preparaty na bazie gumy ksantanowej, która wykazuje odporność na działanie amylazy ślinowej. Zalecana gęstość zależy od stanu pacjenta. W przypadku łagodnej dysfagii stosowany jest płyn o najmniejszym stopniu zagęszczenia i lepkości. W trudniejszych sytuacjach wskazana jest większa gęstość [12].

Według IDDSI modyfikacja gęstości płynów może odbywać się na kilku poziomach (0-4):

• Poziom 0 (niezagęszczony, rzadki) – wodnisty np. woda, herbata, klarowny sok.
• Poziom 1 (lekko zagęszczony) – nieco gęstszy niż woda, wymaga większego wysiłku przy piciu przez słomkę np. nektary owocowe.
• Poziom 2 (łagodnie zagęszczony) – płynie swobodnie z łyżki, ale wolniej niż woda. Konsystencja syropu, można pić przez słomkę. 
• Poziom 3 (umiarkowanie gęsty) – można pić z kubka lub jeść łyżką, trudno pić przez słomkę. Konsystencja podobna do płynnego miodu.
• Poziom 4 (ekstremalnie gęsty) – utrzymuje kształt na łyżce, konsystencja podobna do puddingu. Powoli spływa z łyżki, nie wymaga żucia. Płyn nie może się oddzielać [10,13].

Test konsystencji można łatwo wykonać w domu za pomocą strzykawki 10 ml. Pomiar płynności polega na oznaczeniu, ile płynu pozostaje w strzykawce po 10 sekundach swobodnego wypływu [10,13].

Zagęszczając płyny należy pamiętać o możliwych niezamierzonych konsekwencjach. Lepkość płynu wpływa na fizjologię połykania oraz zwiększa ilość pozostałości w jamie ustnej i/lub gardle. Może także wpływać na smak napoju. Gęste płyny zapewniają również szybsze uczucie sytości oraz wzmagają ryzyko odwodnienia osoby starszej [12,15].

Modyfikacja konsystencji diety

Modyfikacja tekstury pokarmów stałych polega na zastosowaniu odpowiednich technik rozdrabniania takich jak miksowanie, blendowanie, przecieranie. Im poważniejsze problemy z gryzieniem i połykaniem, tym bardziej rozdrobniona i gładka powinna być konsystencja podawanych dań.

Zgodnie z wytycznymi IDDSI konsystencje produktów stałych określają poziomy 3-7:

• Poziom 3 (zblendowana, upłynniona) – gładka konsystencja, nie zachowuje kształtu na talerzu, nie wymaga żucia. Można pić z kubka i jeść łyżką. Tekstura jednolita bez grudek i ziarnistości.
• Poziom 4 (przecierana, puree) – jednolita, bez grudek, nie wymaga żucia. Zachowuje kształt na talerzu, nie można wypić z kubka. Nie mogą się wydzielać płyny, nie może być lepka.
• Poziom 5 (zmielona i wilgotna) – może być jedzona łyżką lub widelcem. Produkty miękkie i wilgotne. Dozwolone grudki wielkości do 4 mm, które można rozgnieść językiem. Produkty nie mogą być lepkie, nie mogą się wydzielać płyny.
• Poziom 6 (miękka i wielkości kęsa) – może być jedzona łyżką lub widelcem, konsystencja pozwalająca na rozgniecenie widelcem. Dozwolone fragmenty wielkości do ok 1,5 x 1,5 cm, wymaga żucia. Może być podawana z gęstymi sosami, ale nie mogą się oddzielać płyny
• Poziom 7 (normalna) – normalne produkty o różnych konsystencjach, łatwe do żucia, bez ograniczeń [10,13].

Domowym sposobem sprawdzenia konsystencji pokarmów stałych jest testwidelca. Polega on na sprawdzeniu możliwości rozgniecenia pokarmu i sprawdzeniu, czy masa nie wycieka przez zęby widelca [10,13].

Zwiększanie wartości odżywczej

Wyniki badań wskazują, że dieta o zmodyfikowanej konsystencji może wiązać się z trudnością w dostarczaniu odpowiedniej ilości energii i składników odżywczych, co zwiększa ryzyko niedożywienia pacjenta. Według wytycznych ESPEN osobom starszym, u których występują problemy z żuciem i/lub dysfagia należy oferować posiłki wzbogacane za pomocą naturalnych środków np. oleje, masło, jaja lub określonych preparatów odżywczych [8].

Organizacja posiłków

Osobie starszej z problemami z żuciem i przełykaniem powinno się serwować niewielkie, bogatoodżywcze posiłki co 3-4 godziny. Należy zapewnić seniorowi odpowiednią ilość czasu na zjedzenie. Temperatura potraw powinna być dostosowana do preferencji pacjenta. Zaleca się jednak unikania temperatur skrajnych. Zmiany temperatury ciepło-zimno oraz wyrazisty smak mogą natomiast poprawić efektywność połykania. Struktura potraw nie powinna być mieszana, ponieważ jednoczesne spożywanie pokarmu o konsystencji płynnej i stałej jest bardzo trudne. Przeciwwskazane są więc rzadkie zupy z kawałkami, rozwarstwiające się koktajle, jogurty z kawałkami owoców, czy owoce z pestkami. Niebezpieczne są także produkty trudne do uformowania w jeden zwarty kęs np. surówka, ryż i kasza gotowane na sypko. Ryzykowne są także kruche i kleiste ciastka, krakersy, masło orzechowe, galaretki, cukierki, pianki itp. Produktami wysokiego ryzyka zadławieniem są owoce i warzywa ze skórką, soczyste owoce, orzechy, rośliny liściaste. Wykluczyć z diety należy również drobne, kuliste produkty (groszek, kukurydza, winogrona) oraz włókniste warzywa i owoce [2,10,15].

Znaczenie edukacji pacjenta i opiekuna

Istotnym elementem terapii osób starszych z zaburzeniami żucia i połykania jest także edukacja pacjenta i opiekuna. Zrozumienie przyczyn i skutków występujących dolegliwości ułatwi wprowadzanie technik kompensacyjnych i wdrożenie zaleceń. Pacjent i opiekun muszą mieć świadomość, że dobrana konsystencja, odpowiednie produkty i techniki przyrządzania są skuteczne tylko wtedy, gdy łączą się z bezpiecznym sposobem podawania posiłków.

Kluczem do bezpiecznego posiłku jest więc przestrzeganie kilku prostych zasad. Niezwykle ważna jest właściwa pozycja seniora podczas jedzenia. Proste siedzenie z głową lekko pochyloną ułatwiają u części pacjentów połykanie. Można także wykorzystać specjalne sztućce i kubki umożliwiające bezpieczne picie. Zanim zostanie podana następna porcja, jama ustna powinna być opróżniona. Po każdym połknięciu pacjent powinien zrobić krótką przerwę. W celu ułatwienia transportu pokarmu do żołądka wskazane jest, aby senior pozostawał po posiłku w pozycji wyprostowanej przez około 10-20 minut. W przypadku osób starszych z zaburzeniami żucia i połykania istotne jest również wsparcie emocjonalne. Swobodna atmosfera, brak pośpiechu, atrakcyjny wygląd potraw i akceptacja nowych konsystencji może zmniejszyć wstyd i strach przed jedzeniem, a także podnieść komfort życia seniora [7,16].

Podsumowanie

Zaburzenia żucia i połykania u osób starszych to złożony problem wymagający kompleksowego podejścia oraz spersonalizowanej interwencji dietetycznej. Kluczowym zadaniem dietetyka jest identyfikacja problemu oraz wdrożenie planu żywieniowego opartego na standardach IDDSI. Prawidłowo wprowadzona terapia żywieniowa uwzględniająca modyfikację konsystencji oraz techniki kompensacyjne stanowi profilaktykę niedożywienia, odwodnienia i powikłań takich, jak zachłystowe zapalenie płuc. Interdyscyplinarna współpraca i holistyczna opieka nad pacjentem pozwala na poprawę parametrów klinicznych oraz jakości życia seniora.

Bibliografia:

1. Lin Ch.-Sh., Chen T.-Ch., Dysmasema: Persistent Decline in Masticatory Function Related to Aging and Systemic Factors, Int Dent J. 2025 Aug 7;75(5):100939. doi: 10.1016/j.identj.2025.100939
2. Dylczyk-Sommer A. Dysphagia. Part 1: General issues. Anaesthesiol Intensive Ther 2020; 52, 3: 226–232., doi: https://doi.org/10.5114/ait.2020.98074
3. Barczak K., Szmidt M., Buczkowska-Radlińska J., Funkcjonalność narządu żucia a poczucie depresji u pacjentów po 55. roku życia zamieszkałych w środowisku rodzinnym i w domach pomocy społecznej, Psychiatr. Pol. 2016; 50(5): 1027–1038, DOI: https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/45318
4. Kamińska, B., Kaczorowska-Bray, K., Przyczyny i konsekwencje zmian w narządzie żucia u osób starszych. Logopedia Silesiana, (6), 2017 46–56., doi: 10.31261/LOGOPEDIASILESIANA
5. Dziechciaż M., Lewandowska A., Filip R., Wpływ procesów starzenia na funkcjonowanie przewodu pokarmowego, Gerontologia Współczesna 4/2016, vol. 4
6. Kojima G., Taniguchi Y., Iwasaki M., Aoyama R., UranoT., Associations between self-reported masticatory dysfunction and frailty: A systematic review and meta-analysis, PLoS One. 2022 Sep 9;17(9):e0273812. doi: 10.1371/journal.pone.0273812
7. Menebröcker C., Smoliner Ch., Żywienie w opiece nad osobami w starszym wieku, Edra Urban&Partner, Wrocław 2018 r.
8. Volker D. Beck A.M., Cederholm T., i wsp. ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition and Hydation in Geriatrics. Clin Nutr. 2019:38:10-47, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.01.24 
9. Speyer R., Cordier R., Farneti D., White Paper by the European Society for Swallowing Disorders: Screening and Non-instrumental Assessment for Dysphagia in Adults, Dysphagia. 2021 Mar 31;37(2):333–349. doi: 10.1007/s00455-021-10283-7
10. Szostak-Węgierek D. (red.), Żywienie osób starszych, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022
11. http://www.polykanie.pl/index.php/dla-lekarzy-i-logopedow/kwestionariusz-przesiewowy-eat-10
12. Cichero A.Y., Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety,Nutr J. 2013 May 1;12:54. doi: 10.1186/1475-2891-12-54
13. https://www.iddsi.org/images/Publications-Resources/TestingCards/ReferenceCard/Polish/ReferenceCardFunnelPolish25Mar2025.pdf
14. Newman R., Vilardell N., Clavé P., Speyer R., Effect of Bolus Viscosity on the Safety and Efficacy of Swallowing and the Kinematics of the Swallow Response in Patients with Oropharyngeal Dysphagia: White Paper by the European Society for Swallowing Disorders (ESSD), Dysphagia. 2016 Mar 25;31:232–249. doi: 10.1007/s00455-016-9696-8
15. https://www.10wsk.mil.pl/wp-content/uploads/2026/02/D09.DIETY-O-ZMIENIONEJ-KONSYSTENCJI-WG-IDDSI.pdf
16. Christmas C., Rogus-Pulia N., Swallowing Disorders in the Older Population, J Am Geriatr Soc. 2019 Aug 20;67(12):2643–2649. doi: 10.1111/jgs.16137