Zastosowanie kliniczne probiotyków w praktyce

zastosowanie kliniczne probiotyków

Organizm ludzki jest niezwykłym siedliskiem wielu gatunków mikroorganizmów. Mikrobiom jelitowy bytujący przede wszystkim w jelicie grubym człowieka pełni kluczową funkcję w zachowaniu zdrowia gospodarza. Bierze on udział w procesach immunomodulacji, w ochronie bariery jelitowej, w metabolizowaniu niestrawionych włókien pokarmowych i odżywianiu komórek nabłonka jelitowego oraz w zwalczaniu różnych patogenów jelitowych ze względu na ich zdolność konkurowania o miejsca adhezji.

Stosowanie probiotyków w celu uzyskania klinicznych korzyści zdrowotnych jest postępującym obszarem badań, który nie został jeszcze w pełni poznany. Do potwierdzonych właściwości prozdrowotnych mikroflory jelitowej należą m.in.: antypatogenność (działanie przeciwdrobnoustrojowe), działanie przeciwcukrzycowe, przeciwko otyłości, przeciwzapalne, przeciwnowotworowe, przeciwalergiczne, oraz ich wpływ na mózg i ośrodkowy układ nerwowy (modulacja osi mózg-jelita) [1].

Bakterie probiotyczne poprzez stymulowanie układu odpornościowego znalazły zastosowanie w przeciwdziałaniu takich schorzeń jak: biegunki, w tym biegunki infekcyjne i poantybiotykowe, schorzenia alergiczne, infekcyjne i nowotworowe [2].

Dysbioza jelitowa w przebiegu wielu chorób

Zaburzenia ilościowe i jakościowe mikrobioty jelitowej obserwowane są w różnych schorzeniach. Dysbiozę jelitową stwierdza się u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu pokarmowego (biegunkami, zaparciami, wzdęciami) i z zespołem jelita drażliwego (IBS), atopowym zapaleniem skóry (AZS) oraz w zaburzeniach psychicznych (np. w depresji) czy neurorozwojowych (zaburzenia ze spektrum autyzmu) i neurodegeneracyjnych (m.in. w chorobie Alzheimera).

Co więcej, opisany został związek nieprawidłowej struktury mikrobioty jelitowej z chorobami cywilizacyjnymi, takimi jak: otyłość, cukrzyca typu 2, czy nadciśnienie tętnicze, ale również z chorobami autoimmunizacyjnymi, m.in.. z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (IBD), celiakią, cukrzycą typu 1 oraz reumatoidalnym zapaleniem stawów. [3].

Wraz z wiekiem również dochodzi do zubożenia mikrobiomu jelitowego, co może być jedną z przyczyn częstszego występowania wymienionych wyżej chorób u osób starszych [2].

Probiotyki – definicja

Probiotyki definiowane są jako żywe drobnoustroje, które wprowadzone w odpowiednich ilościach wywołują pożądany korzystny efekt w organizmie gospodarza. Szczepy probiotyczne muszą pochodzić z mikrobiomu jelit człowieka i być wyizolowane z przewodu pokarmowego zdrowego organizmu. Być może wkrótce definicja ta zostanie rozszerzona o włączenie do niej paraprobiotyków (klasyfikowanych często z postbiotykami, czyli metabolitami bakteryjnymi), które mimo nieżywotności, nadal wykazują działanie immunomodulujące [2,3].

Jak właściwie dobrać probiotyk?

Należy pamiętać, że efekty prozdrowotne probiotyków są szczepozależne i przy wyborze preparatu najlepiej dobierać takie z oznaczonym szczepem bakteryjnym, o dobrze udokumentowanym działaniu w randomizowanych badaniach klinicznych [2]. Probiotyki w zależności od szczepu mogą być zalecane przez lekarzy jedynie w udowodnionych klinicznie wskazaniach, przy czym nie jest możliwe ekstrapolowanie wyników badań na inne szczepy tego samego gatunku. Skuteczność stosowanego probiotyku jest również zależna od dawki. Przyjmuje się, że dawką minimalną wywołującą efekt terapeutyczny, w przypadku bakterii jest 106–109 CFU (jednostek tworzących kolonie), jednak różni się ona dla konkretnych szczepów i leczonego schorzenia. W przypadku grzybów Saccharomyces boulardii zalecana dawka powinna mieścić się w przedziale 250–500 mg/dzień [3].

Liczba dostępnych komercyjnie preparatów probiotycznych, które można zakupić bez recepty, stale się zwiększa. Większość z nich ma status suplementów diety, a tylko niewielki odsetek (5, w tym 2 ginekologiczne, z ok. 150) to produkty lecznicze [3].

Pomimo mnogości suplementów diety na rynku oznakowanych jako produkty probiotyczne, nie wszystkie preparaty zawierają odpowiednią liczbę drobnoustrojów czy szczepy właściwie dobrane do zaleceń klinicznych oraz udokumentowane badaniami skuteczności i bezpieczeństwa. Z tego powodu probiotyczne suplementy diety powinny być stosowane tylko w uzasadnionych przypadkach i po weryfikacji jakości produktu [4]. Wśród nich znaleźć jednak możemy preparaty ze szczepami wykazującymi działanie korzystne oraz posiadającymi rekomendacje uznanych paneli eksperckich i towarzystw lekarskich [3].

W piśmiennictwie naukowym funkcjonują oparte na dowodach naukowych listy produktów probiotycznych i korzyści związanych z ich stosowaniem wraz z rekomendowaną dawką i czasem stosowania probiotyku. Należą do nich dokumenty: Consensus Guidelines on Probiotics 2013 opublikowany przez European Society of Primary Care Gastroenterology oraz Prebiotics and Probiotics 2017 przygotowany przez World Gastroenterology Organisation [5]. Warto sięgać także do nowszych metaanaliz badań randomizowanych potwierdzających zasadność stosowania danego probiotyku w wybranych przypadkach klinicznych. Pamiętajmy jednak, by decyzję o kuracji probiotycznej zostawić lekarzowi specjaliście, gdyż to on ma wiedzę do ustalenia czasu trwania i dawki suplementacji, które dopasowane będą do potrzeb pacjenta.

Poniżej przedstawione zostaną zastosowania kliniczne probiotyków, których skuteczność i bezpieczeństwo zostały potwierdzone naukowo.

Zastosowanie kliniczne probiotyków

1) Biegunki zakaźne (infekcyjne), poatybiotykowe, szpitalne, podróżnych

W przypadku ostrych biegunek infekcyjnych zastosowanie probiotyków (ocenianych łącznie) w dawce 1010 jtk ma wpływ na skrócenie czasu trwania biegunki o średnio jeden dzień oraz 60% zmniejszenie ryzyka przedłużenia występowania biegunki ponad 4 dni [6]. W ich leczeniu, wspomagająco do intensywnego nawadniania, należy rozważyć suplementację Saccharomyces cerevisiae (boulardii), Lactobacillus rhamnosus GG lub L. reuteri DSM 17938, które wpisane są w zalecenia terapii biegunek ostrych u dzieci [7,8]. Zaobserwowano, że podaż S. boulardii u dzieci skutkuje skróceniem czasu hospitalizacji i zmniejszeniem ilości wodnistych stolców, a także zapobiega wystąpieniu kolejnych biegunek przez następne 2 miesiące od czasu zakończenia terapii [9].

Najskuteczniejsze w leczeniu biegunek poantybiotykowych u dzieci oraz osób dorosłych, tak jak w przypadku biegunek ostrych, są szczepy Lb. rhamnosus GG oraz drożdże S. cerevisiae (boulardii). Wykazano, że zastosowanie ww probiotyków w trakcie antybiotykoterapii zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej o ok. 50% [6-8].

Biegunka wywołana przez Clostridium difficile jest najczęściej występującym powikłaniem antybiotykoterapii u osób hospitalizowanych. W celu jej prewencji możliwe jest zastosowanie S. boulardii lub LGG, które obniża ryzyko wystąpienia biegunki nawet o ok. 60% [6,8].

Probiotyki mogą być także stosowane w prewencji biegunki podróżnych. Co do tego zalecenia, nie zostały sformułowane jednoznacznych wytycznych ze względu na sprzeczność danych, jednak istnieją badania i metaanalizy postulujące zasadność zastosowania Saccharomyces boulardii i Lactobacillus rhamnosus GG również w zapobieganiu biegunce podróżnych [3].

W biegunce popromiennej, występującej jako powikłanie terapii nowotworowej, potwierdzono skuteczne działanie zmniejszające objawy preparatu wieloszczepowego VSL#3 [8].

2) Eradykacja Helicobacter pylori

Suplementacja probiotykami może zwiększyć skuteczność leczenia antybiotykami zakażenia H. pylori, zwłaszcza u osób z niepowodzeniem wcześniejszej eradykacji [5]. Wykazano, że zastosowanie S. boulardii nie tylko zwiększa szansę całkowitej eradykacji H. pylori, ale też znacząco zmniejsza częstość występowania i intensywność skutków ubocznych antybiotykoterapii (w tym biegunki) i właśnie w tym celu suplementacja probiotycznym drożdżakiem jest rekomendowana [6].

3) Nieswoiste choroby zapalne jelit: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU) oraz zapalenie zbiornika jelitowego (pouchitis)

Metaanaliza badań z 2017 roku wykazała, że stosowanie probiotyków (ocenianych łącznie) nie wpływa znacząco na wydłużenie czasu remisji czy zapobieganie nawrotom aktywnej postaci chorób zapalnych jelit [10]. Wyróżniono jednak 2 preparaty probiotyczne o udowodnionym działaniu podtrzymującym remisję we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Stwierdzono, że stosowanie niepatogennego szczepu E. coli Nissle 1917 było równie skuteczne jak mesalazyna. Podobne rezultaty otrzymano po zastosowaniu preparatu probiotycznego VSL#3 w wysokiej dawce. Obecny stan wiedzy nie pozwala na rekomendację stosowania probiotyków w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna [6-8].

Wykazano, że preparat VSL#3 istotnie zmniejszał ryzyko nawrotu pouchitis, a także jej pierwotnemu wystąpieniu.

4) Zapalenie martwicze jelit (NEC)

Martwicze zapalenie jelit występuje przede wszystkim u wcześniaków i wiąże się z wysoką śmiertelnością. W badaniach wykazano, że codzienne podawanie mieszanin probiotyków (Bifidobacterium infantis, Streptococcus thermophilus i Bifidobacterium bifidum lub Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium infantis) zmniejszyło częstość występowania NEC i jego ciężkość u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową ciała (≤ 1500 g) [9]. Towarzystwa naukowe nie zalecają jednak rutynowego stosowania probiotyków w prewencji NEC u wcześniaków. Można rozważyć suplementację mieszaninami probiotyków o wysokiej skuteczności i bezpieczeństwie działania tylko w przypadkach podwyższonego ryzyka [6,7].

probiotyki
Aleksandra Chybyscheva / 123RF

5) IBS – zespół jelita nadwrażliwego

Dane naukowe dokumentują, że niektóre probiotyki mogą być pomocne w leczeniu chorych z IBS. Wykazano, że stosowanie probiotyków może przyczynić się do zmniejszenia nasilenia objawów, uczucia wzdęcia i częstości oddawania gazów jelitowych, a także poprawy jakości życia pacjentów z IBS. Wśród korzystnie oddziałujących w tym schorzeniu szczepów wyróżnić można: preparat VSL#3, L. plantarum DSM 9843 / 299v, LGG oraz B. infantis 35624 [6,7].

6) Zaparcia czynnościowe

Dane dotyczące skuteczności probiotyków w leczeniu zaparcia czynnościowego są ograniczone i na obecnym etapie wiedzy nie ma wskazań do ich rutynowego stosowania. Wskazuje się jednak na rolę bakterii probiotycznych produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe na regulację pasażu jelitowego. Wykazano korzystne działanie szczepów B. lactis DN 173 010, L. casei Shirota oraz E. coli Nissle 1917 w tym zakresie u osób dorosłych [6,7].

7) Kolka niemowlęca

Dwa niezależne badania wykazały, że stosowanie L. reuteri DMS 17938 zwiększyło szansę na ustąpienie kolki jelitowej lub złagodzenie jej nasilenia u niemowląt karmionych piersią [6]. Pozytywnie działał również Lactobacillus reuteri ATCC 55730, który likwidował bóle i objawy związane z kolką jelitową już po tygodniu od rozpoczęcia stosowania probiotyku [8].

Zobacz również
żywność probiotyczna kefir

8) Nietolerancja laktozy

W wielu badaniach potwierdzono, że Streptococcus thermophilus i Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus poprawiają trawienie laktozy i zmniejszają objawy związane z jej nietolerancją [5]. Z przeglądu badań wynika, że także Bifidobacterium animalis mogą być przydatne w terapii nietolerancji laktozy, poprzez wpływ na zwiększanie dostępności bakteryjnej laktazy, rozkładającej ten dwucukier, zmniejszając tym samym nasilenie objawów jelitowych [11].

9) Prewencja nowotworu jelita grubego

Wiele bakterii probiotycznych bierze udział w zapobieganiu chorobie nowotworowej jelit, ze względu na swe działanie immunomodulujące i przeciwzapalne, a także produkcję antymutagennych i antykarcynogennych substancji czy wiązanie lub degradację związków potencjalnie rakotwórczych pochodzących z pożywienia [5,12]. Najnowsze rezultaty wskazują, że fruktooligosacharydy oraz Lactobacillus rhamnosus GGBifidobacterium animalis subsp. lactis Bb12 obniżają ryzyko występowania nowotworu jelita grubego, o czym świadczy zmiana biomarkerów wskazujących na rozwój tej choroby u pacjentów z nowotworem [5]. Probiotyki zmniejszają częstość zakażeń w okresie pooperacyjnym u osób chorujących na raka. Nie istnieją jednak żadne rekomendacje potwierdzające zasadność i bezpieczeństwo stosowania probiotyków w prewencji czy wsparciu leczenia nowotworów [12].

10) Alergie i AZS – atopowe zapalenie skóry

Stosowanie probiotyków może być skutecznym elementem zarówno prewencji, jak i terapii atopowego zapalenia skóry występującego w przebiegu alergii pokarmowych. Najwięcej dowodów naukowych dotyczy stosowania szczepu Lactobacillus GG. Podawanie go w czasie ciąży matkom z dodatnim wywiadem atopowym i niemowlętom do 6. miesiąca życia skutkowało 2-krotnym obniżeniem ryzyka wystąpienia alergii u dzieci w wieku 2 i 4 lat [13]. Także wśród niemowląt i małych dzieci z występującym już AZS, np. w przebiegu alergii na białko mleko krowiego, wykazano, że suplementacja LGG zmniejsza nasilenie zmian skórnych. Niektórzy badacze wskazują, że działanie probiotyków w AZS u niemowląt jest szczególnie widoczne w przypadku postaci IgE-zależnej [14]. Konieczne jest jednak przeprowadzenie większej ilości badań w celu wprowadzenia probiotykoterapii w rutynową prewencję czy leczenie AZS w przebiegu alergii pokarmowych [13].

11) Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Przydatność niektórych probiotyków jako opcji leczenia łagodzenia stłuszczeniowego zapalenia wątroby została udowodniona w wielu randomizowanych badaniach klinicznych z udziałem dorosłych i dzieci. Probiotyki poprawiły wyniki w modelu homeostazy węglowodanowej, ocenianej wskaźnikiem HOMA-IR, skutkowały także zmniejszeniem cholesterolu we krwi, czynnika martwicy nowotworu-α (TNF-α) oraz prób wątrobowych – aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST) [5]. Wyniki te zostały potwierdzone w metaanalizie badań wśród osób z cukrzycą i niealkoholowym stłuszczeniem wątroby dla mieszanek wybranych szczepów probiotycznych: B. breve, B. longum, Streptococcus salivarius subsp. thermophilus, L. bulgaris, L. acidophilus, L. rhamnosus, L. casei i L. delbrueckii [15].

12) Encefalopatia wątrobowa

Wyniki dotyczące skuteczności interwencji probiotycznej wśród pacjentów z encefalopatią wątrobową są niejasne. Niektóre z nich potwierdziły, że zastosowanie probiotyków może redukować stężenie toksycznego amoniaku we krwi. Inne wskazują zaś na możliwość zastosowania probiotyków w prewencji encefalopatii u osób z marskością wątroby [5,16]. Obserwacje kliniczne opierane były na mieszance probiotyków zawierających: Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, L. acidophilus, bifidobacteria i L. casei [5].

13) Prewencja chorób infekcyjnych

Coraz więcej autorów podkreśla znaczenie wykorzystania probiotyków w stymulacji mechanizmów odpornościowych w ochronie przed infekcjami. Wykazano, że Enterococcus faecalis DSM zmniejsza ryzyko nawrotu przewlekłego zapalenia oskrzeli u dorosłych oraz przewlekłego zapalenia zatok u dzieci, zmniejszając równocześnie czas trwania infekcji [3]. Zaobserwowano także, że probiotyki mogą być korzystne w zapobieganiu i leczeniu infekcji górnych dróg oddechowych, zmniejszając czas trwania choroby i częstość stosowania antybiotyków oraz liczbę dni opuszczonych w pracy/szkole [16].

14) Choroby metaboliczne: otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu II, zespół metaboliczny

Badania kliniczne z udziałem pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem metabolicznym wskazują, że stosowanie bakterii probiotycznych z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacteria mogą wspierać terapię ZM, wpływając na parametry poszczególnych składowych. Pozytywne zmiany metaboliczne związane były z redukcją masy ciała, obniżeniem insulinooporności (wskaźnik HOMA-IR) i stężenia glukozy, zmniejszeniem ciśnienia tętniczego, poprawą profilu lipidowego (zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego i frakcji LDL) oraz zmniejszeniem stanu zapalnego (obniżenie stężenia CRP, TNF-α i IL-6). Poprawa parametrów z ZM była obserwowana dla mieszanek probiotycznych lub poszczególnych szczepów, takich jak: Bifidobacterium lactis HN019, Lactobacillus plantarum i Lactobacillus casei Shirota [17]. Wyniki te jednak nie zawsze są jednoznaczne i z tego względu nie zaleca się rutynowego stosowania probiotyków w prewencji lub leczeniu ZM.

Badania osób z cukrzycą wykazały, że szczepami probiotycznymi najkorzystniej wpływającymi na gospodarkę węglowodanową oraz lipidową są L. acidophilus La-5 i B. animalis subsp. lactis BB-12. Ich 2-miesięczne stosowanie skutkowało: obniżeniem stężenia glukozy na czczo i hemoglobiny glikowanej, a także cholesterolu całkowitego i frakcji LDL, zaś zwiększeniem HDL cholesterolu [18].

15) Depresja i zaburzenia lękowe

Wykazano, że probiotyki mają pozytywny wpływ na szczelność bariery jelitowej, obniżają reakcję organizmu na stres, zwiększają poziom serotoniny oraz ekspresję receptorów GABA w OUN. Bakterie jelitowe zawarte w probiotykach mają również zdolność produkcji neuromediatorów. Dzięki tym oddziaływaniom mogą wpływać na poprawę nastroju u osób z depresją czy zaburzeniami lękowymi, co zostało potwierdzone w badaniach. Do szczepów wykazujących największy wpływ na nastrój należą: L. helveticus R0052, B. longum R0175, L. acidophilus, L. casei, B. bifidum oraz B. longum NCC3001 [19].

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania probiotyków

Obawy związane ze stosowaniem probiotyków dotyczą przeniesienia genów oporności na antybiotyki czy wywołania rozległej infekcji u osób z upośledzeniem odporności czy u wcześniaków i z tego względu u tych grup należy prowadzić probiotykoterapię tylko w wyjątkowych sytuacjach pod nadzorem specjalisty. Jednakże u osób zdrowych nie stwierdzono poważnych skutków ubocznych stosowania probiotyków i uznawane są one za bezpieczne, nawet dla niemowląt, gdy podawane są doustnie. Należy jednak zwracać uwagę na jakość preparatu i oznaczenia na etykiecie, zwłaszcza suplementów diety, w celu weryfikacji ilości i rodzajów szczepów bakteryjnych potrzebnych do wywołania odpowiedniego skutku klinicznego potwierdzonego naukowo [3].

Skuteczność stosowania danego probiotyku, mimo potwierdzonych naukowo implikacji zdrowotnych, może się różnić wśród indywidualnych pacjentów. Wynika to z posiadania różnego autonomicznego składu mikrobiomu jelitowego, interakcji z podawanymi szczepami probiotycznymi oraz ze spersonalizowaną odpornością na kolonizację błony śluzowej jelita. W konsekwencji probiotyki wywołują przemijający, zindywidualizowany wpływ na skład mikroflory zasiedlającej błonę śluzową jelita grubego. Stwierdza się, że większość stosowanych szczepów probiotycznych jest przejściowo obecna w kale w okresie konsumpcji lub krótko po nim. Co ciekawe, zdolność kolonizacyjna jelit nie zawsze koreluje z mikrobiomem stolca, co sprawia trudności w ocenie stopnia zasiedlenia jelit i skuteczności klinicznej probiotyku. W badaniu stwierdzono, że kolonizację probiotyczną można przewidzieć na podstawie mikrobiomu i cech gospodarza przed rozpoczęciem probiotykoterapii, lecz wymagałoby to przeprowadzenia indywidualnych specjalistycznych obserwacji, celem dopasowania spersonalizowanej dawki wybranych szczepów probiotycznych do skutecznego leczenia danego schorzenia [20].

Podsumowanie

Podsumowując, niektóre efekty kliniczne probiotyków są dobrze udokumentowane i ich stosowanie samodzielnie lub w połączeniu są rekomendowane np. w biegunkach poantybiotykowych czy zakaźnych. Jednak w innych stanach klinicznych dalsze badania są potrzebne, ponieważ na ten moment dostępne dowody są niewystarczające, aby wykazać skuteczność probiotyków wraz z określoną dawką i czasem trwania kuracji potrzebnymi do uzyskania pożądanego efektu. Prognozuje się, że przyszłości probiotyki staną się rutynowo zalecanym wsparciem leczenia chorób przebiegających z dysbiozą jelitową, a także chorób cywilizacyjnych.

Bibliografia:

  1. Kerry, R. G., Patra, J. K., Gouda, S., Park, Y., Shin, H. S., & Das, G. (2018). Benefaction of probiotics for human health: A review. Journal of food and drug analysis, 26(3), 927-939.
  2. Tokarz-Deptuła, B., Śliwa-Dominiak, J., Adamiak, M., & Deptuła, W. (2015). Probiotyki a wybrane schorzenia ludzi. Post Mikrobiol, 54(2), 133-140.
  3. Gałecka, M., Basińska, A. M., & Bartnicka, A. (2018). Probiotyki—implikacje w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 12(5), 170-182.
  4. Lutyńska, A., Augustynowicz, E., & Wiatrzyk, A. (2012). Problemy stosowania suplementów diety zawierających probiotyki. Probl Hig Epidemiolog, 93(3), 493-498.
  5. Merenstein, D., & Salminen, S. (2017). Probiotics and prebiotics. WGO Global Guideline. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english
  6. Szajewska, H. (2014). Praktyczne zastosowanie probiotyków. Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy, 6(1), 16-23.
  7. Szajewska, H. (2015). Probiotyki w gastroenterologii—aktualny stan wiedzy (2015). Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy, 7(1), 20-26.
  8. Nowak, A., Slizewska, K., Libudzisz, Z., & Socha, J. (2010). Probiotyki-efekty zdrowotne. Żywność Nauka Technologia Jakość, 17(4), 20-36.
  9. Czerwionka-Szaflarska, M., & Romańczuk, B. (2010). Probiotyki w profilaktyce i leczeniu wybranych schorzeń przewodu pokarmowego u dzieci. Forum Medycyny Rodzinnej 4(2), 135-140.
  10. Derwa, Y., Gracie, D. J., Hamlin, P. J., & Ford, A. C. (2017). Systematic review with meta‐analysis: the efficacy of probiotics in inflammatory bowel disease. Alimentary pharmacology & therapeutics, 46(4), 389-400.
  11. Oak, S. J., & Jha, R. (2019). The effects of probiotics in lactose intolerance: a systematic review. Critical reviews in food science and nutrition, 59(11), 1675-1683.
  12. Kaźmierczak-Siedlecka, K., & Makarewicz, W. (2020). Zastosowanie probiotyków w profilaktyce oraz leczeniu raka żołądka i raka jelita grubego. Farm Pol, 76(2), 118-124.
  13. Sozańska, B., & Boznański, A. (2005). Probiotyki w alergii-profilaktyka, leczenie czy efekt placebo. Adv. Clin. Exp. Med, 14, 807-812.
  14. Cukrowska, B. (2013). Probiotyki w profilaktyce i leczeniu chorób alergicznych-przegląd piśmiennictwa. Standardy Medyczne Pediatria, 11(2), 201-211.
  15. Sáez-Lara, M. J., Robles-Sanchez, C., Ruiz-Ojeda, F. J., Plaza-Diaz, J., & Gil, A. (2016). Effects of probiotics and synbiotics on obesity, insulin resistance syndrome, type 2 diabetes and non-alcoholic fatty liver disease: a review of human clinical trials. International journal of molecular sciences, 17(6), 928.
  16. Rondanelli, M., Faliva, M. A., Perna, S., Giacosa, A., Peroni, G., & Castellazzi, A. M. (2017). Using probiotics in clinical practice: Where are we now? A review of existing meta-analyses. Gut microbes, 8(6), 521-543.
  17. Tenorio-Jiménez, C., Martínez-Ramírez, M. J., Gil, Á., & Gómez-Llorente, C. (2020). Effects of probiotics on metabolic syndrome: A systematic review of randomized clinical trials. Nutrients, 12(1), 124.
  18. Koutnikova, H., Genser, B., Monteiro-Sepulveda, M., Faurie, J. M., Rizkalla, S., Schrezenmeir, J., & Clément, K. (2019). Impact of bacterial probiotics on obesity, diabetes and non-alcoholic fatty liver disease related variables: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ open, 9(3), e017995.
  19. Herman, A. (2019). Zastosowanie suplementacji probiotykami w profilaktyce i leczeniu zaburzeń depresyjnych i lękowych–przegląd dotychczasowych badań. Psychiatria Polska, 53(2), 459-473.
  20. Zmora, N., Zilberman-Schapira, G., Suez, J., Mor, U., Dori-Bachash, M., Bashiardes, S., … & Federici, S. (2018). Personalized gut mucosal colonization resistance to empiric probiotics is associated with unique host and microbiome features. Cell, 174(6), 1388-1405.