Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii prowadzonej w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia pacjenta. W sytuacji braku efektów lub możliwości stosowania żywienia doustnego wprowadzane jest żywienie dojelitowe. Może się ono odbywać w szpitalu, ambulatoryjnie, a także w domu pacjenta. Ustrukturyzowanie wsparcia żywieniowego oraz wykorzystanie komercyjnych preparatów przyczyniło się do dynamicznego wzrostu liczby pacjentów w domowym żywieniu dojelitowym [1]. Jednak moment wypisu ze szpitala i zalecenie kontynuowania żywienia enteralnego w domu jest dla pacjenta dużym wyzwaniem. Istotna jest więc rola dietetyka, który wyjaśni sposób żywienia i rozwieje obawy pacjenta.
Czym jest żywienie przez stomię?
Żywienie dojelitowe to jedna z metod terapii żywieniowej polegająca na podawaniu pacjentowi pokarmu do przewodu pokarmowego. Jednym ze sposobów tego typu żywienia w trybie długoterminowym jest podaż posiłków przez stomię.
Wyłonienie stomii polega na wytworzeniu połączenia żołądka lub światła jelita cienkiego z powierzchnią powłok brzusznych. Zakłada się ją endoskopowo do żołądka, tworząc gastrostomię (PEG), z przedłużeniem do jelita cienkiego (PEG-J) lub bezpośrednio endoskopowo, wyłaniając jejunostomię (D-PEJ). Przetoki odżywcze można również założyć chirurgicznie.
Terapia żywienia dojelitowego jest oferowana pacjentom narażonym na ryzyko niedożywienia lub niedożywionym, którzy mają częściowo sprawny przewód pokarmowy, ale nie mogą zaspokoić swoich potrzeb żywieniowych poprzez dietę doustną [2,3].
Kiedy stosowane jest żywienie przetoką odżywczą?
Najczęstszymi wskazaniami do żywienia stomijnego są stany okołoperacyjne i intensywna opieka medyczna. Mogą one wynikać z wielu przyczyn np.:
- dysfunkcji przełykania,
- zaburzeń trawienia i wchłaniania,
- chorób przewodu pokarmowego,
- zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego wynikającego z choroby przewlekłej,
- urazów narządowych,
- nowotworów,
- zaburzeń OUN,
- niedożywienia lub ryzyka niedożywienia.
Przede wszystkim są to stany kliniczne uniemożliwiające długookresowe przyjmowanie pokarmu drogą doustną przy zachowaniu jednak sprawności układu pokarmowego oraz ostre i/lub przewlekłe choroby powodujące stan kataboliczny, w którym żywienie drogą doustną staje się niewystarczające [4,5,6].
Najczęstsze wskazania do żywienia dojelitowego:
- Neurogenne zaburzenia połykania
- Niedrożność górnej części przewodu pokarmowego
- Chorzy nieprzytomni, w stanie wegetatywnym
- Popromienne uszkodzenie śluzówki górnego odcinka pokarmowego
- Ostre zapalenie trzustki
- Mukowiscydoza
- Leczenie powikłań chirurgicznych [7].
Algorytm wyboru interwencji żywieniowej zaleca wykorzystanie gastro- lub jejunostomii w sytuacji, gdy żywienie dojelitowe konieczne jest przez czas dłuższy niż 4 tygodnie. Istotnym aspektem żywienia z wykorzystaniem przetok jest możliwość jej łączenia z innymi sposobami odżywiania. W zależności od potrzeb i stanu pacjenta rozważane jest połączenie z żywieniem doustnym lub pozajelitowym [8].
Przeciwwskazania
Żywienie przewodem pokarmowym jest najbardziej fizjologicznym sposobem odżywiania, dlatego zawsze jest pierwszym wyborem.
Jeśli jednak występują ograniczenia, takie jak przeszkoda w jelitach lub niedrożność przewodu pokarmowego, ciężki wstrząs, niedokrwienie jelit, nieustępliwe biegunki lub wymioty, ciężkie zaburzenia wchłaniania drogą przewodu pokarmowego lub przetoki przewodu pokarmowego bez możliwości wykorzystania odcinka jelita położonego poniżej przetoki w wystarczającym zakresie należy wybrać żywienie pozajelitowe.
Przeciwwskazaniami żywienia dojelitowego, w tym przez przetokę jest także terminalny okres choroby nowotworowej, bardzo krótki czas przeżycia, złe rokowania oraz brak zgody pacjenta na taką interwencję [6].
Zakończenie żywienia dojelitowego
Wdrożenie procedur żywienia dojelitowego nie oznacza konieczności stosowania jej stale. W przypadku powrotu pełnej wydolności przewodu pokarmowego zaleca się odżywianie doustne. Zakończenie żywienia dojelitowego ma miejsce także w przypadku rozwinięcia niewydolności przewodu pokarmowego lub utraty jego dostępności przez okres co najmniej 2 tygodni. Również w sytuacji wycofania zgody pacjenta lub jego opiekuna należy rozważyć inną formę opieki żywieniowej [9].
Korzyści karmienia dojelitowego
Żywienie dojelitowe przynosi pacjentom wiele korzyści. Umożliwia ono przede wszystkim właściwe odżywienie organizmu oraz wsparcie bariery immunologicznej. Przyspiesza proces leczenia i skraca czas hospitalizacji. Zmniejsza także ryzyko powikłań pooperacyjnych. Jest najbardziej fizjologiczną formą żywienia bliskąnaturalnym procesom zachodzącym w organizmie. Pozytywnie wpływa na częściowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego i wykorzystanie jego motoryki i ukrwienia. Stymuluje wytwarzanie enzymów oraz wspiera wzrost komórek jelitowych. Tego typu żywienie zapobiega także translokacji bakteryjnej [10].
Kwalifikacja do żywienia stomijnego
Leczenie żywieniowe wymaga przeprowadzenia szczegółowego procesu kwalifikacyjnego pacjenta. Obejmuje on wywiad, badanie fizykalne i ocenę stanu odżywienia z wykorzystaniem narzędzi takich jak np. Oceny Ryzyka Związanego ze Stanem Odżywienia 2002 lub Subiektywnej Globalnej Oceny Stanu Odżywienia SGA.
Lekarz musi zapoznać się z chorobą podstawową i chorobami towarzyszących, ich dotychczasowym przebiegiem, sposobami i wynikami leczenia, planowanym dalszym postępowaniem oraz rokowaniem. W procesie kwalifikacji powinny być także przeanalizowane ewentualne przeciwskazania medyczne oraz okoliczności stwarzające ryzyko powikłań.
W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia żywieniowego kolejnym etapem jest pogłębiona kwalifikacja. Przeprowadzana zostaje szczegółowa ocena stanu odżywienia i indywidualizacja interwencji żywieniowej.
Po przeprowadzeniu oceny wskazań do żywienia i uzyskaniu świadomej zgody pacjenta lub jego opiekuna następuje ocena kliniczna z oszacowaniem potrzeb żywieniowych i funkcji przewodu pokarmowego. Narzędziem dokumentującym proces decyzyjny prowadzący do podjęcia właściwej interwencji żywieniowej może być Karta kwalifikacji do leczenia żywieniowego.
Dopiero po przygotowanie planu leczenia i programu żywienia obejmującego obliczenie zapotrzebowania białkowo-energetycznego i płynów, ocenę specjalnych wymagań żywieniowych, a także wyboru sposobu podaży następuje wykonanie dostępu do długotrwałego żywienia dojelitowego [9,11].
Dodatkowych procedur wymaga kwalifikacja do żywienia z wykorzystaniem przetoki w domu. Przede wszystkim stan pacjenta musi być stabilny a jego narządy wydolne. Ważna jest także ocena warunków socjalnych pacjenta oraz edukacja obejmująca sposób żywienia i rozpoznawania objawów świadczących o powikłaniach. Istotne jest również zaplanowanie monitorowania przebiegu i postępów leczenia żywieniowego [9].
Rodzaje żywienia przez stomię
Istnieje kilka metod podaży pokarmu z użyciem sztucznego dostępu bezpośrednio do przewodu pokarmowego. Wybór metody zależny jest od stanu pacjenta i możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego. Obecnie wyróżniamy dwa główne rodzaje dostępów: gastrostomia (PEG) i jejunostomia (PEJ). Możliwy jest także dostęp przezskórny żołądkowo-jelitowy przez gastrostomię założoną metodą endoskopową PEG-J oraz mikrojejunostomia [12].
Gastrostomia
Przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG) to dożołądkowy, bezpośredni dostęp odżywczy. Jest to preferowana droga dostępu uznawana za złoty standard żywienia dojelitowego. Aby ją zastosować, konieczna jest prawidłowa budowa strukturalna i czynnościowa żołądka oraz sprawna motoryka dalszych odcinków przewodu pokarmowego [4].
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Możliwe jest także wytworzenie gastrostomii metodą radiologiczną lub chirurgiczną (laparoskopia lub laparotomia). Oba sposoby wskazane są jedynie, gdy endoskopia jest niemożliwa do zastosowania [9].
Rozpoczęcie żywienia u chorych z wytworzonym przezskórnym dostępem do żołądka jest możliwe już po kilku godzinach. Z uwagi jednak na odruchową pooperacyjną gastroplegię i utrudnione opróżnianie żołądka, sugeruje się podaż posiłków po 24–48 godzin od zabiegu. Przyjmowanie większych porcji o objętości powyżej 200 ml możliwe jest zazwyczaj w siódmej dobie po wykonaniu PEG. Początkowa infuzja mieszanek powinna jednak być stosunkowo powolna, aby nie wystąpił zespół poposiłkowy objawiający się zaburzeniami opróżniania żołądka, nudnościami i wymiotami [13].
Przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG) ma wiele zalet. Przede wszystkim jest bardziej fizjologiczna niż dostęp jelitowy. Umożliwia ona naturalną pracę żołądka m.in. sekrecję gastryny, soku żołądkowego i soku trzustkowego [4].
Ponadto PEG zapewnia:
- możliwość żywienia metodą bolusów
- tolerancję wody
- prostotę i bezpieczeństwo dostępu
- niskie ryzyko poważnych powikłań
- możliwość stosowania zgłębników o większej średnicy (przetoki)
- możliwe podawanie większości leków
Wadą zastosowania PEG jest jednak ryzyko wystąpienia refluksu i aspiracji treści, zwłaszcza przy towarzyszących zaburzeniach opróżniania żołądka [13].
Jejunostomia
W przypadku, gdy nie ma dostępu do żołądka, a istnieje konieczności żywienia pozajelitowego powyżej 4 tygodni wykonywana jest jejunostomia. Ten rodzaj dostępu stosuje się między innymi u osób ze zwężeniem odźwiernika, u krytycznie chorych lub u pacjentów z dużym ryzykiem zalegania treści pokarmowej w żołądku.
Zakładana jest także u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem aspiracji, refluksu i/lub wymiotów i zwiększonym ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc i u osób z oparzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Miejscem wytworzenia dostępu może być dwunastnica lub jelito czcze. Przetoka odżywcza do jelita cienkiego może być wytworzona metodą chirurgiczną, endoskopową lub techniką nakłucia cienkoigłowego (mikrojejunostomia). Najczęściej wykorzystywana jest metoda endoskopowa. Dostęp można wykonać bezpośrednio oraz pośrednio – przez gastrostomię [6,9,12].
Jejunostomia wykonywana jest w następujących przypadkach:
- mechanicznych zaburzeń pasażu w odcinku proksymalnym (głównie nowotwory)
- czynnościowych zaburzeniach opróżniania żołądka
- u pacjentów po gastrektomii
- u osób z wysokim ryzykiem aspiracji treści żołądkowej [12].
Niewątpliwą zaletą jejunostomii jest niewielkie ryzyko refluksu i aspiracji oraz dobry pasaż treści pokarmowej. Wady natomiast to konieczność stosowania wlewu ciągłego, nietolerancja wody, ryzyko nietolerancji objawiającej się bólami brzucha i biegunkami oraz brak możliwości przyjmowania leków bezpośrednio dojelitowo [9].
Podaż mieszanin odżywczych możliwe jest już kilka godzin po wytworzeniu dostępu do jelita czczego. Sugeruje się użycie pompy z przepływami nieprzekraczającymi początkowo 20 ml/godzinę, u dzieci 5–10 ml/godzinę przy dobrej tolerancji karmienia. Szybkość infuzji należy stopniowo zwiększać o 5 ml co 8 godzin [13].
Alternatywnymi technikami niewymagającymi interwencji chirurgicznej są gastrojejunostomia (J-PEG), bezpośrednia przezskórna endoskopowa jejunostomia (D-PEJ) oraz mikrojejunostomia igłowa, w której cewnik jelitowy wprowadza się do jamy brzusznej dzięki nakłuciu igłą powłok brzusznych [12].
Sposób podaży mieszanek odżywczych
Istnieje kilka metod podaży żywienia gasto- i jejunostomijnego. Dożołądkowo odżywianie można prowadzić metodą bolusów, strzykawek lub wlewu ciągłego. Każdy sposób wymaga zaopatrzenia pacjenta i/lub opiekuna w przeznaczony do żywienia zestaw oraz przestrzegania odpowiednich procedur.
Metoda bolusów
Metoda bolusów to sposób żywienia z wyboru u większości chorych. Krótki czas podaży sprawia, że jest to sposób komfortowy i wygodny dla pacjenta. Polega na podawaniu 5–6 razy w ciągu dnia porcji po 200–300 ml w czasie 20-30 minut. Przed podaniem kolejnej porcji trzeba ocenić zaleganie żołądkowe, odsysając strzykawką zalegającą treść.
Jeżeli wynosi ono ponad 200 ml, należy odstąpić od podania kolejnej porcji, skontrolować ponownie, ewentualnie po wykluczeniu zaburzeń mechanicznych rozważyć zastosowania leków propulsywnych. Częstość przeprowadzania kontroli zalegania ustalana jest indywidualnie.
Metoda mikrobolusów
Mikrobolusy to strzykawki o mniejszej objętości. Przeznaczone są dla pacjentów nietolerujących dużych porcji posiłków. Ich użycie oznacza podaż 50–100 ml mieszanki, od 6 do 9 razy na dobę. Metoda ta wymaga również kontroli zalegania żołądkowego.
W przypadku, gdy pacjent nie toleruje diety w porcjach, zaleca się próbę podaży we wlewach wydłużonych do 40–60 min na porcję. Tolerancja diety oznacza prawidłowe opróżnianie żołądka, brak wymiotów, oddawanie do 4 stolców dziennie o prawidłowej konsystencji oraz dobre samopoczucie pacjenta.
Wlew ciągły
Wlew ciągły jest prowadzony grawitacyjnie lub przy użyciu pompy żywieniowej. Prędkość wlewu wynosi najczęściej 30–50 ml/godzinę. Zawieszone nad pacjentem opakowanie z gotową dietą, umożliwia grawitacyjny spływ do organizmu pacjenta. Specjalnym zaciskiem można regulować szybkość wlewu zgodnie z zaleceniem lekarza. Przy tej metodzie podaż diety jest długotrwała i odbywa się naprzemiennymi etapami: 3 godziny wlewu, 2 godziny odpoczynku. W przypadku użycia pompy opakowanie z gotową dietą umieszczone jest obok pacjenta. Kontrolowany wlew pozwala na zaprogramowanie ilości i czasu podaży diety [9,14,15].
Żywienie przetoką jelitową wymaga tylko wlewu ciągłego grawitacyjnego lub użycia pompy. Początkowa podaż diety realizowana jest z szybkością przepływu 20–25 ml/h. Jeśli nie ma objawów nietolerancji, zwiększamy ją o 15–20 ml/h co 6–12 godzin do osiągnięcia wartości docelowej. Mieszankę należy podać z największą tolerowana szybkością przepływu. Zazwyczaj jest to 80–120 ml/h w okresie 16–24 godzin. Jeśli pacjent potrzebuje mniejszych porcji, wlew można podzielić na dwa etapy [14].
Zasady postępowania podczas podawania żywienia
Żywienie gastro- i jejunostomijne wymaga przestrzegania zasad:
- Przed podjęciem jakichkolwiek czynności związanych z obsługą żywienia pacjent /opiekun powinien umyć ręce wodą i mydłem.
- Nie wolno używać diety otwartej ponad 24 godziny wcześniej.
- Strzykawkę i /lub zestaw do podaży należy wymieniać co 24 godziny.
- Konieczne jest przepłukiwanie zgłębnika co 8 godzin, przy zmianie diety oraz przed i po podaniu leków.
- Dieta musi być podawana w temperaturze pokojowej.
- Przyjmowanie posiłku ze względu na bezpieczeństwo wymaga półsiedzącej pozycji w trakcie żywienia oraz pół godziny po jego zakończeniu [15].
Finansowanie domowego żywienia dojelitowego
Pacjent żywiony dojelitowo nie zawsze musi być hospitalizowany. Jeżeli jego stan umożliwia bezpieczne leczenie bez konieczności stałej kontroli medycznej, pacjent może być skierowany do domowego żywienia dojelitowego (HEN).
Aby zostać wstępnie zakwalifikowanym do żywienia dojelitowego w warunkach domowych, należy posiadać skierowanie do Poradni Żywieniowej, kartę informacyjną leczenia szpitalnego, dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne oraz mieć założony sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego.
Pacjent lub jego opiekun musi skontaktować się z wybranym ośrodkiem zajmującym się żywieniem w warunkach domowych, gdzie dokonana zostanie ostateczna kwalifikacja. Żywienie dojelitowe mieszankami odżywczymi w domu jest dla pacjenta całkowicie bezpłatne. Refundacja NFZ obejmuje dostawę produktów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu chorego. Bezpłatne jest także ustalenie planu żywieniowego i opieka wielodyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodzi lekarz, pielęgniarka, dietetyk i psycholog [16,17,18].
Podsumowanie
Żywienie dojelitowe dostępem gastro- lub jejunostomijnym jest szansą odżywiania pacjentów, którzy długoterminowo nie mogą przyjmować posiłków drogą doustną lub ich dieta jest niewystarczająca.
Wprowadzenie tego sposobu odżywiania może być jednak dla pacjenta i jego opiekuna wyzwaniem. Jest bowiem ingerencją medyczną, która ma wpływ na codzienne życie. Przeszkolony dietetyk powinien więc nie tylko przeprowadzić edukację w zakresie sposobu odżywiania.
Rolą dietetyka jest także wsparcie w realizacji planu żywieniowego oraz rozwianie wątpliwości chorego. Ważne jest uświadomienie pacjentowi i opiekunom, że żywienie dojelitowe nie musi ograniczać aktywności. W wielu sytuacjach podnosi komfort życia pacjenta i jego rodziny. W przypadku natomiast osób krytycznie chorych nie wywołuje dyskomfortu ani nie przedłuża okresu umierania.
Zrozumienie pacjenta oraz włączanie członków rodzin w proces terapeutyczny zapewni więc kompleksową opiekę nad chorym i ułatwi odnalezienie się w nowej sytuacji.
Bibliografia:
- Folwarski M., Kłęk S., Zoubek-Wójcik A., et.al., Home enteral nutrition in adults – nationwide multicenter survey, „Nutrients”, 2020, t.12, http://dx.doi.org/10.3390/nu12072087
- Cederholm T., Barrazzoni R., Austin P., i wsp. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36: 49-64., https://www.espen.org/guidelines-home/espen-guidelines
- Bischoff S.C., Austin P., Boeykens K., et.al. ESPEN guideline on home enteral nutrition, Clinical Nutrition 39 (2020) 5-22 https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.04.022
- Toporowska-Kowalska, Żywienie dojelitowe wskazania, cele, metody, Polskie Towarzystwo Żywienia Dzieci, materiały szkoleniowe
- Książyk J., Wskazania do interwencji żywieniowej, materiały szkoleniowe
- Sobocki J., Bogdanowska-Charkiewicz D., Budnicka-Borkowicz A., Żywienie kliniczne w chorobach przewodu pokarmowego: aktualne wytyczne dotyczące praktyki klinicznej- zalecenia Sekcji Żywienia Klinicznego i Metabolizmu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Polish Archives of Internal Medicine, DOI: 10.20452/PAMW.16967
- https://leczenieprzezzywienie.org/zywienie-dojelitowe/
- Kłęk S, Kapała A. Nutritional treatment, Hematologia 2018, tom 9, nr 4, 285–296. DOI:5603/OCP.2018.0028.
- Sobocki J., Kunecki M., Zmarzły A., Rudzki S., Standardy żywienia dojelitowego dorosłych pacjentów w warunkach domowych, ViaMedica 2019, https://www.dommedica.pl/assets/files/Standardy-HEN-PTZK_ebook.pdf
- nutrego.pl [dostęp: 8.02.2026]
- Maciewicz K., Leczenie żywieniowe – planowanie interwencji żywieniowej, https://dia.oia.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Praca-specjalizacyjna-Krzysztof-Maciewicz.pdf
- Agnieszka Rogulska, PEG – PEJ, jejunostomia – co to jest i na czym polega ten rodzaj stomii?, posilkiwchorobie.pl
- Spodaryk M., Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego, Wydawnictwo UJ, Kraków 2008 r.
- Kłęk S., Jarosz J., Jassem J.,Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii – część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe), Onkologia w Praktyce Klinicznej 2013, tom 9, nr 6, 209–215, opk.viamedica.pl
- https://www.dommedica.pl/assets/files/Poradnik_dla_pacjentow_w_domu.pdf
- Opieka długoterminowa, Nutricia – materiały informacyjne
- https://pelnaporcjaopieki.pl/wsparcie-finansowe-rodzin-z-dziecmi-zywionymi-dojelitowo-co-mozesz-uzyskac-od-panstwa/#
- https://www.gov.pl/attachment/e4a37593-d0c1-4097-99fc-f708e168979e
