Czym zajmuje się dietetyk na Madagaskarze? Czerwona Wyspa i jej problemy żywieniowe

Według jednej z legend o powstaniu Madagaskaru, Bóg w procesie tworzenia świata, rozdzielając ziemie zapomniał o ludzie Malgaszy. Ci jednak nie złościli się, a cierpliwie, zgodnie z powiedzeniem mora mora (co znaczy „powolutku, powolutku”) czekali na swoją kolej. W ramach nagrody Bóg miał ofiarować im do zamieszkania sam raj. Czerwona Wyspa, perła Oceanu Indyjskiego – bogata w endemiczne gatunki niezwykłych roślin i zwierząt. Kraj baobabów, lemurów, pięknych piaszczystych plaż i uśmiechniętych ludzi. Jednak czy Madagaskar jest faktycznie rajem na ziemi?

Powyżej 75% ludności żyje na granicy ubóstwa

Nie wszyscy wiedzą, że ten afrykański kraj jest jednym z najuboższych. Zaliczany do krajów Czwartego Świata, według licznych rankingów zajmuje wciąż niechlubne miejsce w czołówce 10 najbiedniejszych państw na świecie. Magazyn Forbes uplasował go wręcz na pierwszym miejscu, ze względu na niepokoje polityczne, wysoki stopień korupcji, biedę oraz brak rozwoju [1].

Ponad 75% ludności kraju żyje na granicy ubóstwa za mniej niż $1,9 dziennie [2]. Ranking kapitału ludzkiego należy do najniższych na świecie, tylko 13% domów ma dostęp do elektryczności, 25% dzieci jest wykorzystywanych do pracy zarobkowej, a poziom analfabetyzmu sięga 60% [2].

Problem głodu i niedożywienia

Niestety problem ubóstwa jest silnie skorelowany z problemem głodu i niedożywienia, które występują tam na dużą skalę. Madagaskar to kraj, który zajmuje 5 miejsce w rankingach głodu. Według Global Nutrition Report i danych UNICEF ponad 47% dzieci poniżej 5 roku życia jest niedożywiona, co odbija się ich zdrowiu i rozwoju psychicznym oraz fizycznym [3,4}. W wyniku wyniszczenia organizmu (na które cierpi przeszło 13% niedożywionych dzieci) aż 42% małych Malgaszy do 5 roku życia umiera na choroby pasożytnicze i zakaźne, takie jak: odra, dur brzuszny, malaria, dżuma czy biegunki infekcyjne [5].

Problem głodu, niedożywienia i niedoborów witamin oraz składników mineralnych dotyczy również dorosłych mieszkańców wyspy. Ponad 21% kobiet jest niedożywiona, około 36,8% Malgaszek w wieku rozrodczym i niemal 50% kobiet ciężarnych cierpi na niedokrwistość. Ponadto ponad 8% kobiet ciężarnych wykazuje przewlekły niedobór witaminy A, który przejawia się tzw. ślepotą zmierzchową [5,7].

Niedożywienie i głód na Madagaskarze są spowodowane przede wszystkim niedostatecznym bezpieczeństwem żywnościowym, które z kolei determinowane jest takimi czynnikami jak m.in.: częste klęski żywiołowe (susze, powodzie, tajfuny), korupcja i niestabilność polityczna, niepokoje społeczne, uzależnienie finansowe od innych krajów, liczne choroby w społeczeństwie (AIDS, malaria, infekcje pasożytnicze i bakteryjne), szybki wzrost populacji oraz niski poziom automatyzacji rolnictwa i hodowli zwierząt [7].

Niedożywienie

Niedożywienie według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) to stan chorobowy, spowodowany nieprawidłowym bądź niedostatecznym spożyciem żywności. Definicja określa zarówno niedożywienie jako stan niedoborowej masy ciała (oznaczające się zahamowaniem wzrostu), jak i inne niewłaściwe stany odżywienia, takie jak: nadwaga, otyłość i choroby z nich wynikające niezwiązane bezpośrednio z dietą [6].

Niedożywienie to „zachwianie równowagi na poziomie komórkowym pomiędzy dostarczeniem składników odżywczych i energii a zdolnościami organizmu do wzrostu, zapewnienia równowagi metabolicznej i funkcji życiowych” [7].

Niedożywienie to problem, który dotyka przede wszystkim kraje o niskim statusie ekonomicznym. Według najnowszych danych WHO oraz FAO na naszej planecie z głodu cierpi niemal 800 mln ludzi, co stanowi ok. 10% światowej populacji [7]. Przeszło 98% z nich to mieszkańcy tzw. krajów globalnego południa- Afryki Subsaharyjskiej i Azji Południowej.

Przyczyny i rodzaje niedożywienia

Do przyczyn niedożywienia zaliczamy m.in.: niedostateczną podaż substancji odżywczych (takich jak białko, energia czy mikroelementy), zwiększoną utratę składników odżywczych w wyniku zaburzonych procesów trawienia i wchłaniania (np. w wyniku przewlekłych biegunek, wymiotów, chorób pasożytniczych), nasilone procesy kataboliczne (w czasie trwania infekcji) czy problemy natury psychicznej i socjalnej (problemy finansowe, nieumiejętność przygotowania sobie posiłku) [8].

Wyróżniamy kilka rodzajów niedożywienia:

• niedożywienie typu marasmus (simple starvation),
• niedożywienie typu kwashiorkor (stress starvation), 
• niedożywienie mieszane (PEM – protein-energy malnutrition) oraz 
• niedożywienie szpitalne (hospital malnutrtion) [9]

Niedożywienie typu marasmus jest następstwem długotrwałego głodzenia. Charakteryzuje się głównie znacznym ubytkiem masy ciała w skutek zaniku tkanki tłuszczowej i mięśniowej i innych wskaźników antropometrycznych oraz immunologicznych przy zachowaniu prawidłowego stężenia białka całkowitego i albumin w surowicy krwi [10].

Kwashiorkor, czyli tzw. niedożywienie stresowe, jest wynikiem gwałtownego wystąpienia hiperkatabolizmu, najczęściej z jednoczesnym głodzeniem. Charakteryzuje się przede wszystkim spadkiem frakcji albumin i białek w surowicy, depigmentacją  oraz osłabieniem odporności komórkowej. To doprowadza do wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych, a tym samym do obrzęków i pozornego zwiększenia masy ciała. W przypadku tego rodzaju niedożywienia raczej nie dochodzi do ubytku masy mięśniowej i tkanki tłuszczowej. Zdarza się, że restrykcyjne ograniczenie białka może również doprowadzić do kwashiorkoru, jak to się dzieje w przypadku niedożywionych dzieci w Afryce [7,10].

Trzeci typ niedożywienia – niedożywienie mieszane objawia się znacznym obniżeniem masy ciała, spadkiem poziomu białka i albumin w surowicy krwi, pogorszeniem funkcjonowania odporności komórkowej oraz poważnymi zaburzeniami na tle elektrolitowym. Ten typ niedożywienia występuje przy znacznym wyniszczeniu organizmu [10]. Osoby z PEM mają bardzo charakterystyczny „starczy wygląd” – widoczna jest atrofia mięśni szkieletowych oraz zmiany w powłoce skórnej (utrata sprężystości skóry), a także wypadające włosy i  łamliwość paznokci [7,10].

Niedożywienie szpitalne wynika przede wszystkim ze zbyt niskiego spożycia energii i składników odżywczych oraz nieprawidłowego wsparcia dietetycznego i występuje nawet u  30% pacjentów, którzy są prawidłowo odżywieni, a pogłębia się u nawet 70% pacjentów już niedożywionych [7].

Na Madagaskarze dominującym typem niedożywienia jest marasmus, który wiąże się głównie z długotrwałym głodem. [7].

Konsekwencje zdrowotne niedożywienia

Do negatywnych konsekwencji niedożywienia zaliczyć można m.in.:

• spadek masy ciała (w wyniku utraty masy mięśniowej i tkanki tłuszczowej),
• pogorszenie funkcjonowania układu odpornościowego,
• wzrost częstości zakażeń wirusowych, bakteryjnych i pasożytniczych,
• zaburzenie procesu trawienia i wchłaniania (w wyniku zwolnienia perystaltyki jelit, zaniku kosmków jelitowych i zaburzeń działania bariery jelitowej),
• niedokrwistość z niedoboru Fe, B12, kwasu foliowego i miedzi,
• choroby z niedoboru innych witamin np. krzywica,
• opóźniony rozwój poznawczy (szczególnie u niedożywionych dzieci poniżej 5 roku życia),
• obniżenie stężenia białek w surowicy krwi,
• upośledzenie funkcjonowania narządów,
• wzrost śmiertelności (szczególnie u małych dzieci) [7].

Najczęściej diagnozowane niedobory żywieniowe

Monotonna dieta Malgaszy opierająca się głównie na ryżu prowadzi do niedożywienia jakościowego, czyli licznych niedoborów żywieniowych zarówno witamin, jak i składników mineralnych.
Do najczęstszych z nich należą: niedobory energii, ryboflawiny (B2), niacyny (B3), kobalaminy (witamina B12), witaminy A, wapnia oraz żelaza – co prowadzi do takich konsekwencji zdrowotnych, jak: pelagra, spadek gęstości mineralnej kości, hipokalcemia, zaburzenia widzenia po zmroku czy niedokrwistości. Szczególnie te ostatnie stanowią poważny problem, pogłębiony dodatkowo przez malarię [7].

Co ciekawe niedokrwistość i ogólnie niedożywienie w krajach rozwijających się stosunkowo często wiąże się z zaburzeniem odżywienia o nazwie pica. Pica to proces celowego spożywania produktów uznanych powszechnie za niejadalne (np. ziemia, kora drzewa). Zjawisko to jest następstwem głodu i niestrawności, a także zaburzeń na tle psychicznym i niedoborów pokarmowych (przede wszystkim niedoborów żelaza, wapnia oraz cynku).

Kraj czwartego świata a choroby cywilizacyjne

Okazuje się jednak, że fakt iż Madagaskar zaliczany jest do krajów tzw. Czwartego Świata, nie wyklucza wystąpienia na nim chorób cywilizacyjnych. Dane zebrane przez Global Nutrition Report wskazują na wystąpienie cukrzycy u ok. 10% społeczeństwa i otyłości na poziomie ok.7,5% u kobiet
i 3% u mężczyzn [2].

Choroby te są najczęściej skutkiem zwiększonej podaży węglowodanów prostych w diecie (łatwo dostępne, szybkie i tanie źródło energii), siedzącego trybu życia oraz niewielkiej podaży błonnika [7]. Kontrastujący ze sobą problem głodu i nadmiernej masy ciała wynika bowiem ze znacznego rozwarstwienia społeczeństwa, obecności w nim ludności bardzo ubogiej oraz bardzo bogatej, z niewielkim procentem klasy średniej.

Rola dietetyka na Madagaskarze

Wbrew przekonaniu wielu osób dietetyk nie zajmuje się tylko „odchudzaniem” osób otyłych, a już w szczególności dietetyk na Madagaskarze. Działalność żywieniowca na Czerwonej Wyspie to nie układanie diet, to przede wszystkim praca z niedożywieniem i niedoborami żywieniowymi. Podczas gdy jednym z głównych problemów globalnej północy jest nadkonsumpcja i nadmierna podaż energii, globalne południe walczy z sytuacją zupełnie odwrotną. Szczególnie częste spotykane jest niedożywienie jakościowe (wynikające z niedoborów witamin i/lub składników mineralnych), niestety również niedożywienie ilościowe (spowodowane zbyt małą ilością pożywienia w ogóle).

Dietetyk na Madagaskarze to zawód paramedyczny i można go uznać za odpowiednik polskiego pielęgniarstwa. Tytuł uzyskuje się po zakończeniu studiów licencjackich na kierunku pielęgniarstwo oraz w dalszej kolejności po 2-letnich studiach magisterskich na specjalizacji żywienie człowieka. Konieczne jest również odbycie odpowiednich szkoleń i staży w lokalnych szpitalach oraz otrzymanie certyfikatu potwierdzającego zdobytą wiedzę chociażby z zakresu czynności pielęgniarskich, położniczych, diagnostyki laboratoryjnej czy medycyny tropikalnej. Za dodatkowe kursy w zakresie suplementacji czy szczepień najczęściej odpowiada UNICEF Madagaskaru.

Żywieniowiec na Czerwonej Wyspie to osoba odpowiedzialna za ocenę sposobu żywienia i stanu odżywienia tamtejszej ludności oraz za interwencje dietetyczne. Ocena stanu odżywienia opiera się głównie na pomiarach antropometrycznych (masa ciała, wzrost oraz obwód ramienia w środkowej jego części) oraz porównaniu ich z siatkami centylowymi dziecka afrykańskiego. Szczególnie ten ostatni parametr pozwala na bardzo szybką ocenę ryzyka potencjalnego niedożywienia i jego poziomu dzięki ocenie masy mięśniowej [11].

Dalsze zapobieganie i leczenie niedożywienia (w szczególności wśród dzieci) odbywa się poprzez zastosowanie przede wszystkim tzw. diet F-75 i F-100 czyli specjalnych preparatów przemysłowych, żywności specjalnego przeznaczenia medycznego- odżywek białkowych, energetycznych, mlek zastępczych dla niemowląt, suplementów diety czy probiotykoterapii, o ile tylko to możliwe.

Dużą rolę odgrywają również oferowane przez UNICEF plump-nuty, czyli tania i prosta w użyciu żywność terapeutyczna dostarczająca jednorazowo 500 kcal, dystrybuowana w małych saszetkach. Po tygodniu kuracji trzema saszetkami dziennie jest szansa na przybranie przez dziecko ok. 1 kg masy ciała. Często na miejscu brakuje jednak tego typu specjalistycznych preparatów. Rolą żywieniowca jest więc skomponowanie własnej wersji specyfików z dostępnych lokalnych produktów (takich jak np. mleko w proszku, pasta z orzeszków czy kaszka kukurydziana). Żywieniowiec walcząc z niedoborami żywieniowymi i ich negatywnymi konsekwencjami, takimi jak np. wszelkiego rodzaju niedokrwistości – analizuje wyniki badań laboratoryjnych, po uzyskaniu stosownej certyfikacji może również zaproponować wykonanie badania parazytologicznego moczu i kału oraz przepisać leki i suplementy.

Jednym z najważniejszych zadań dietetyka na wyspie jest ponadto poradnictwo oraz edukacja żywieniowa i higieniczna. Edukacja miejscowej ludności oraz personelu medycznego w zakresie prawidłowego żywienia, oceny stanu odżywienia oraz metod leczenia żywieniowego pełni niebagatelną rolę w procesie poprawy stanu zdrowia Malgaszy. Szczególnie istotne są długofalowe programy edukacyjne, które skupiają się na budowaniu zdrowych nawyków żywieniowych, higienie, prewencji chorób zakaźnych i pasożytniczych oraz prawidłowej opiece nad niemowlętami.

Wreszcie dietetyk jako osoba z wykształceniem nauk medycznych  pełni na Madagaskarze rolę niemal lekarza. W sytuacji, gdy na 10 tys. mieszkańców wyspy przypada zaledwie 23 pracowników służby zdrowia, a dostęp do opieki medycznej jest odpłatny zdarza się, że dietetyk wykonuje szczepienia, pobiera próbki krwi, opiekuje się chorymi na trąd czy malarię, podaje leki przeciwbólowe, a nawet odbiera porody! Należy jednak podkreślić, że do wykonywania tego typu czynności konieczne jest uzyskanie odpowiednich certyfikatów i pism urzędowych potwierdzających zdobyte podczas licznych szkoleń  wiedzę i umiejętności  w zakresie konkretnej specjalizacji. Choć pielęgniarz/pielęgniarka czy żywieniowiec faktycznie posiada większą autonomię w swych działaniach niż to ma miejsce chociażby w Polsce, to jednak nadal nie posiada pełni praw i obowiązków należących do lekarza.

Jak widać praca dietetyka na Madagaskarze obfituje w liczne wyzwania, z którymi żywieniowiec w Polsce czy Europie raczej nigdy nie będzie miał do czynienia. Działalność dietetyczna specjalistów z zakresu żywienia jest tam niezwykle ważna i potrzebna ponieważ niejednokrotnie ratuje ona życie.

Bibliografia:

[1] https://www.forbes.pl/wiadomosci/najbiedniejsze-panstwa-swiata-najgorsze-gospodarki-swiata/jlvxbcs dostęp 18.06.2020
[2] https://www.worldbank.org/en/country/madagascar/overview dostęp 18.06.2020
[3] https://globalnutritionreport.org/resources/nutrition-profiles/africa/eastern-africa/madagascar/ dostęp 18.06.2020
[4] https://www.unicef.org/madagascar/en/programme/nutrition dostęp 18.06.2020
[5]  Kasprowicz, D. (2014). Wybrane czynniki wpływające na stan odżywienia kobiet na Madagaskarze. Gdański Uniwersytet Medyczny
[6] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition dostęp 18.06.2020
[7] Kasprowicz, D. (2016). Zjawisko wielokrotnego obciążenia niedożywieniem w krajach rozwijających się. Probl Hig Epidemiol, 97(1), 6-13
[8] https://www.medicalnewstoday.com/articles/179316#risk dostęp 18.06.2020
[9] Szczygieł, B. (2011). Niedożywienie związane z chorobą. Występowanie, rozpoznawanie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
[10] Biernat J., Wyka, J.(2011). Stan odżywienia w aspekcie stanu zdrowia. Nowiny Lekarskie, 80,3, 209-212
[11] Małgorzewicz, S., Czajka, B i in.(2013). Niedożywienie białkowo-kaloryczne – rozpoznanie i monitorowanie. Forum Nefrologiczne, 6,2, 77-83, Via Medica