Dysfagia po udarze mózgu. Praktyczny sposób postępowania z pacjentem z zaburzeniami połykania

Dysfagia to zaburzenie, które może wystąpić u osób po udarze mózgu. Szacuje się, że u większości chorych zaburzenia połykania wycofują się po 2 tygodniach. Istnieją jednak osoby, u których dysfagia utrzymuje się przez 6 miesięcy, a nawet dłużej. Stwarza to potrzebę prowadzenia edukacji żywieniowej dla nich, jak i ich rodziny [1].

Czym jest dysfagia?

Dysfagią określamy trudności w formowaniu i przemieszczaniu się kęsa pokarmowego przez jamę ustną do żołądka. Zaburzenie to może być wynikiem nieprawidłowości strukturalnych lub nerwowo-mięśniowych jamy ustnej, gardła i przełyku. W badaniach dysfagię dzieli się na górną — ustno-gardłową i dolną — przełykową [2].

• Dysfagia górna jest wynikiem choroby neurologicznej lub zmian nowotworowych. Pacjenta z dysfagią ustną charakteryzują trudności związane z rozdrobnieniem, żuciem, formowaniem i transportem kęsa pokarmowego. Ponadto objawy obejmują odrętwienie i wyciek śliny poza jamę ustną oraz suchość śluzówek. Następstwem tego może być zaleganie resztek pokarmu w obrębie jamy ustnej. Zaburzenia w części gardłowej będą związane z upośledzeniem funkcji ochronnej krtani i odruchu kaszlowego. Rezultatem może być zapalenie płuc w wyniku aspiracji śliny i/lub pokarmu poniżej fałdów głosowych [2].
• Dysfagia dolna związana jest z defektami strukturalnymi i czynnościowymi przełyku. Do jej objawów zaliczyć można krztuszenie się, zwracanie posiłku do nosogardzieli, łzawienie i odruchy wymiotne. Dodatkowo pacjenci mogą zgłaszać uczucie zatrzymania się kęsa pokarmowego w przełyku [2].

Do kogo należy wykonanie oceny połykania u pacjenta?

Pacjent po przyjęciu do szpitala powinien mieć przeprowadzoną ocenę połykania. Oceny może dokonać lekarz, pielęgniarka lub logopeda. Warunkiem niezbędnym do przeprowadzenia testu przesiewowego, polegającego na podaniu substancji, jest zachowanie świadomości przez chorego. Jeżeli warunek nie jest spełniony, pacjent nie powinien być żywiony drogą doustną [3, 4].

🔍 Badanie Mancin i wsp. [8] wykazało, że dysfagia i niedożywienie są głównymi przyczynami śmiertelności u pacjentów z ostrym udarem. Wczesna ocena stanu odżywienia przy przyjęciu do szpitala jest kluczowa dla poprawy wyników klinicznych poprzez zmniejszenie ryzyka powikłań.

Gugging Swallowing Screen (GUSS)

Gugging Swallowing Screen (GUSS) jest przesiewowym testem połykania. Tabela przedstawia interpretację testu w zależności od uzyskanego wyniku [6].

Wyniki		Skala głębokości dysfagii	Zalecenia
20	Konsystencja papkowata, płynna i stała połykana bez zastrzeżeń	Ustępująca dysfagia/nieobecna dysfagia, minimalne ryzyko aspiracji	Normalna dieta. Zwykłe płyny (początkowo podawane pod kontrolą logopedy lub pielęgniarki).
15-19	Konsystencja papkowata i płynna bez zaburzeń, pokarmy stałe z trudnością	Ustępująca/lekka dysfagia z niewielkim ryzykiem aspiracji	Dieta mielona lub miksowana. Płyny podawane powoli.
10-14	Konsystencja papkowata bez zaburzeń, pokarmy stałe i płyny z trudnością	Dysfagia o średnim nasileniu z umiarkowanym ryzykiem aspiracji	Rozpoczęcie karmienia od konsystencji papkowatej (dieta niemowlęca) i stopniowe dodawanie innych konsystencji. Wszystkie płyny zagęszczane. Leki rozkruszone, mieszane z zagęszczonym płynem, żadnych leków w płynie. Żywienie/dożywianie przez sondę nosowo-żołądkową lub PEG.
0-9	Badanie wstępne ujawniło trudności lub konsystencja papkowata z trudnością	Ciężka dysfagia z wysokim ryzykiem aspiracji	Nie żywić oralnie.

Dlaczego wykonanie oceny połykania u pacjenta jest ważne?

Zaburzenia połykania, ograniczona ruchomość i depresja to częsty obraz kliniczny osoby po udarze mózgu. Poszczególne kwestie mogą przyczynić się do zmniejszenia spożycia pokarmu i płynów przez chorego. Konsekwencją tego może być niedożywienie i odwodnienie. Ponadto wystąpienie dysfagii może zwiększać ryzyko aspiracji i zachłystowego zapalenia płuc. Wczesne wykrycie zaburzeń pozwala na sprawniejsze dostosowanie drogi żywienia do możliwości pacjenta [4, 5].

Obraz kliniczny osoby z dysfagią

• Osoba leżąca — brak informacji o masie i wysokości ciała;
• Stężenie albumin i całkowita liczba limfocytów — obniżone wartości mogą świadczyć o niedożywieniu;
• Choroby: miażdżyca, udar mózgu, choroba niedokrwienna serca, dna moczanowa, otępienie;
• Zaburzenia: dysfagia, dyzartria;
• Dodatkowo: problem z utrzymaniem postawy ciała w pozycji siedzącej, brak uzębienia, niedomykalność warg.

Sposób postępowania w dysfagii

Dobór drogi i formy żywienia

Sposób żywienia osoby z dysfagią będzie zależał od bezpieczeństwa, funkcjonalności i efektywności połykania. Żywienie drogą doustną jest bezpieczne dla pacjenta bez istotnego klinicznie ryzyka aspiracji. Kryterium funkcjonalności jest spełnione, gdy połknięcie pojedynczego kęsa trwa krócej niż 10 sekund. Z kolei spożycie posiłku nie powinno trwać dłużej niż godzinę. Trzeci z wymienionych czynników dotyczy efektywności pokrycia zapotrzebowania na energię i podstawowe składniki odżywcze [5, 7]. 

Posiłki podawane drogą doustną powinny mieć miękką i jednolitą konsystencję. Przykładem mogą być ziemniaki purée, miękkie gotowane warzywa i mielone mięso. Kłopotliwe będą konsystencje niejednorodne oraz pokarmy twarde, suche i sypkie. Należy zatem unikać zup z ryżem, sypkich kasz i kruchych ciastek [5, 7].

Ponadto istotny będzie smak, temperatura i objętość podawanej porcji posiłku. Wyraźny smak oraz nieco wyższa temperatura wzmacniają czucie w obrębie jamy ustnej. Odpowiednia objętość podawanego pokarmu wywiera nacisk na język i łuki podniebienne. Zbyt mała objętościowo porcja rozprasza się w ustach i nie wywołuje odruchu połykania. Porcja pokarmu powinna być podawana na środek języka. Jeżeli jest on porażony — na zdrową stronę [3, 7].

Nie zaleca się wprowadzania nadmiernych modyfikacji konsystencji. Wpłynie to na zmianę smaku pokarmu oraz zaburzenia węchu, przez co pokarm stanie się mniej pożądany. W konsekwencji spadnie szansa na pokrycie zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze [5].

Dobór odpowiedniej konsystencji płynów

Płyny mogą być sklasyfikowane według konsystencji na cztery różne typy. Wyróżnia się konsystencję:

• thin (płyny ciekłe),
• nectar-like (płyny o konsystencji nektaru),
• honey-like (płyny o konsystencji ciekłego miodu),
• spoon-thick (płyny, które należy podawać łyżeczką).

Badania pokazują, że większość chorych jest w stanie połykać płyny o konsystencji nektaru i ciekłego miodu. Napoje mogą być zagęszczane preparatami na bazie gumy ksantanowej i skrobi modyfikowanej. Zagęstniki te nie zmieniają smaku i zapachu płynów. Zwykła skrobia nie jest stabilna pod wpływem enzymu jamy ustnej — amylazy. Ponadto wywoła niekorzystną zmianę smaku płynów [3, 5, 7].

Pozycja ciała podczas spożywania posiłków

Podczas spożywania posiłku chory powinien znajdować się w pozycji siedzącej. Jego głowa powinna być ustawiona wzdłuż osi ciała, szyja wyprostowana, a broda zbliżona do klatki piersiowej. W przypadku wystąpienia trudności ze stabilizacją ciała, pomocne może być wykorzystanie podpórki lub kołnierza ortopedycznego.

Pacjent powinien mieć możliwość spoglądania na posiłek, jak również na osobę, która podaje mu jedzenie. Utrzymanie kontaktu wzrokowego pozwoli upewnić się co do tempa i wielkości porcji podawanego posiłku. Jeżeli porcja pokarmu zbyt długo zalega w jamie ustnej, można podać choremu pustą łyżkę. Będzie to stanowiło bodziec stymulujący do ponownego przełknięcia. U osób z niedowładem jednostronnym, korzystne może okazać się skręcenie głowy w stronę części niedowładnej. Taki zabieg zmniejszy ryzyko zachłyśnięcia, którego powodem mogłoby być niedomknięcie krtani [6, 7].

Techniki ułatwiające połykanie

Zastosowanie technik zmniejsza ryzyko aspiracji, pomaga usunąć resztki pokarmowe z jamy ustnej i wzmacnia mięśnie gardła. Jedną z nich jest połykanie nagłośniowe. Polega ono na silnym zatrzymaniu powietrza przed połknięciem i gwałtownym odkrztuszeniu po połknięciu. Technika ta pozwala na dokładne domknięcie krtani oraz oczyszczanie jej z drobin pokarmu. Sprawdza się ona u osób, u których po połknięciu pokarmu pojawia się kaszel lub zachłyśnięcie. Wersją rozbudowaną jest połykanie supernagłośniowe, gdzie pacjent dodatkowo stabilizuje pozycję ciała używając oparcia krzesła. Można również wykorzystać blat stołu do podparcia łokci [6, 7].

Sprzęt ułatwiający konsumpcję

Posiłki stałe powinny być spożywane przy użyciu dużej, płaskiej łyżki o gładkich i zaokrąglonych brzegach. Płyny mogą być przyjmowane przy pomocy słomki lub naczynia z nisko umieszczonym dzióbkiem. Nie zaleca się korzystania z kubków z dzióbkiem umieszczonym w pokrywce naczynia. Wymusza to nieprawidłową postawę ciała. Jeżeli umiejętności pacjenta są większe, może on używać kubka z wywiniętym brzegiem. W takim przypadku należy zadbać o to, aby kubek był uzupełniony. Niewielka ilość płynu w naczyniu będzie sprzyjała odchylaniu głowy do tyłu [7].

Prowadzenie higieny jamy ustnej

Cechą charakterystyczną osób starszych są braki w uzębieniu. Sprawia to, że część z nich pomija higienę jamy ustnej podczas pielęgnacji. W zaburzeniach połykania resztki pokarmowe mogą zalegać w przedsionku jamy ustnej i policzków. Obecność pokarmu w tych miejscach może być przyczyną krztuszenia się. Konsekwencją tego jest wzrost ryzyka rozwoju flory bakteryjnej i zachłystowego zapalenia płuc [2, 7].

Podsumowanie

Wystąpienie udaru mózgu może być przyczyną wystąpienia zaburzeń połykania. Wykonanie przesiewowego testu w kierunku dysfagii powinno być wykonane od razu po przyjęciu do szpitala. Pozwoli to na wybranie bezpiecznej drogi żywienia pacjenta. W żywieniu drogą doustną istotną rolę będzie odgrywała konsystencja płynów i pokarmów. Ponadto ważne będzie zachowanie odpowiedniej postawy podczas jedzenia oraz dobór narzędzi i naczyń do tego przeznaczonych. Zaburzenia połykania mogą utrzymać się nieco dłużej niż pobyt chorego w szpitalu. Z tego względu nie powinno się pomijać przekazania zaleceń dla rodziny i/lub opiekunów.

Bibliografia:

1. Budrewicz S., Słotwiński K. i wsp. (2018). Zaburzenia połykania w chorobach układu nerwowego — diagnostyka i leczenie. Polski Przegląd Neurologiczny, 14 (1): 28-34
2. Sylczyk-Sommer A. (2020). Dysphagia. Part 1: General issues. Anaesthesiol Intensive Therapy, 52 (3): 226-232
3. Lewicka T., Krzystanek E. (2017). Dysfagia po udarach mózgu — wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Aktualności Neurologiczne, 17 (4): 208-212
4. Błażejewska-Hyżorek B., Czernuszenko A. (2019). Wytyczne postępowania w udarze mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny, 15 (supl. A): A1-A156
5. Kłęk S., Błażejewska-Hyżorek B. i wsp. (2017). Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów. Polski Przegląd Neurologiczny, 13 (3): 106-119
6. Kalicka-Karpowicz Z., Lica A. (red). (2018). Gerontologopedia. Wydawnictwo Harmonia
7. Nowakowska H., Grabowska H., Mielnik M. (2012). Terapie wspomagające opiekę pielęgniarską nad pacjentami z zaburzeniami połykania. Problemy pielęgniarstwa, 20 (1): 126-132
8. Mancin S, Sguanci M, Andreoli D, Piredda M, De Marinis MG. Nutritional assessment in acute stroke patients: A systematic review of guidelines and systematic reviews. Int J Nurs Stud. 2024 Jul 10;158:104859. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2024.104859. Epub ahead of print. PMID: 39043111.

• Data pierwotnej publikacji: 28.10.2023
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 2.09.2024