Eozynofilowe zapalenie przełyku (EZP) to przewlekła choroba o podłożu immunologicznym. Towarzyszy jej eozynofilowy naciek zapalny na ścianach przełyku oraz objawy dysfunkcji przełyku. W badaniu endoskopowym zauważa się zmiany zapalne błony śluzowej. Są to podłużne bruzdy, pierścienie i błony. Pojawia się też następowe zwężenie światła przełyku i jego podatność na uszkodzenia [1].
Występowanie
Eozynofilowe zapalenie jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób przełyku. Rozpoznawane jest u pacjentów we wszystkich grupach wiekowych, najczęściej u młodzieży oraz dorosłych przed 50. rokiem życia. U dzieci diagnozowane jest głównie między 5. a 10. rokiem życia. U mężczyzn występuje trzykrotnie częściej niż u kobiet. Według najnowszych badań choroba ta występuje z częstotliwością 72 mężczyzn i 29 kobiet na 100 tys. mieszkańców. Obecnie odnotowuje się wzrost zapadalności na EZP, co jest efektem skuteczniejszej diagnozy [2,3].
Objawy i różnice względem choroby refluksowej
Objawy EZP są nieswoiste. Zależą od wieku pacjenta oraz czasu trwania choroby. W gabinecie dietetyka sygnałem alarmowym powinny być przede wszystkim zaburzenia czynnościowe przełyku u pacjenta. Dodatkowe objawy chorób alergicznych powinny skłonić dietetyka do skierowania pacjenta na dalszą diagnostykę do gastrologa.
Z uwagi na wiele podobieństw istotne jest także odróżnienie EZP od choroby refluksowej przełyku, która może także współwystępować [3,4].
Objawy u niemowląt i małych dzieci
U niemowląt i małych dzieci najczęstszymi objawami jest:
- niepokój,
- problemy z karmieniem,
- duże ulewanie, wymioty,
- ból brzucha,
- słaby przyrost masy ciała,
- zahamowanie wzrostu [4].
Objawy u starszych dzieci
U starszych dzieci głównymi dolegliwościami są:
- wymioty,
- ból brzucha,
- problemy z połykaniem, zwłaszcza pokarmów stałych,
- refluks,
- słaby apetyt,
- niedobór masy ciała [2].
Objawy u młodzieży i dorosłych
U młodzieży i osób dorosłych dominują:
- trudności z przełykaniem pokarmu,
- dyskomfort związany ze spożywaniem suchych posiłków,
- wydłużony czas przeżuwania,
- epizody dysfagii,
- zgaga,
- ból w klatce piersiowej [3].
U osób dorosłych dysfagia występuje w 70-80%, natomiast zatrzymanie pokarmu w przełyku u 33-54% chorych [4].
Przyczyny
Etiopatogeneza EZP nie jest ostatecznie wyjaśniona. Przyczyny choroby są złożone. Obejmują czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe.
Istotną rolę w patogenezie choroby odgrywają czynniki środowiskowe. Są to: przedwczesny poród, cesarskie cięcie, konieczność intensywnej terapii noworodkowej, antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, palenie tytoniu i spożywanie alkoholu [3].
U osób predysponowanych genetycznie rozwija się przewlekła odpowiedź zapalna przebiegająca z zaburzeniami funkcji przełyku [3].
Związek z alergią
EZP jest związane z występowaniem chorób alergicznych, takich jak astma, atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa. Większość pacjentów z EZP ma objawy alergii pokarmowej lub wziewnej [5,6].
Alergia pokarmowa występuje u około 75% chorych, natomiast wziewna u około 73%. Choroby atopowe są obecne u 2/3 pacjentów z EZP [3]. Część chorych zauważa nasilenie objawów wiosną i jesienią, kiedy zwiększona jest ekspozycja na alergeny w powietrzu [2].
Badania wskazują także na związek EZP z miejscową reakcją immunologiczną IgG4, a nie z alergią zależną od IgE [7]. Wskutek ekspozycji na alergen następuje nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna. Powoduje to eozynofilowy naciek zapalny na błonie śluzowej przełyku. W efekcie przewlekłego stanu zapalnego dochodzi do zmian strukturalnych skutkujących utratą elastyczności i zaburzeniami motoryki przełyku [2].
Możliwość rozpoznania i diagnostyki
Rozpoznanie EZP w gabinecie dietetyka nie jest możliwe. Pacjent z niespecyficznymi objawami ze strony górnego odcinka pokarmowego oraz współistniejącymi chorobami alergicznymi powinien być skierowany na dalsze badania.
Diagnostyka choroby wymaga przeprowadzenia gastroendoskopii z pobraniem wycinków błony śluzowej przełyku do badania histopatologicznego. Rozpoznanie EZP określa obecność co najmniej 15 eozynofilów wpw w bioptatach [8]. Istotne jest także wykluczenie innych chorób przebiegających z eozynofilią, takich jak np. GERD, choroba Leśniowskiego-Crohna czy achalazja wpustu [3].
Sposoby leczenia
W celu skutecznego zmniejszenia dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów oraz zahamowania procesów zapalnych leczenie powinno przebiegać interdyscyplinarnie.
Wybór terapii jest indywidualny, uzależniony od stanu pacjenta i odpowiedzi na dotychczasowe leczenie [3]. Metody leczenia uzgodnione z pacjentem można modyfikować w zależności od uzyskanych efektów. Skuteczność każdej terapii powinna być oceniana endoskopowo po 6-12 tygodniach leczenia [9].
Dostępne są trzy równorzędne opcje terapeutyczne:
- inhibitory pompy protonowej, zmniejszające refluks i stan zapalny
- miejscowe sterydy, łagodzące stan zapalny
- leczenie dietetyczne [10].
Wymienione terapie są rekomendowane przez Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii i Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci jako skuteczne w osiąganiu remisji histopatologicznej i klinicznej [11].
Obecnie prowadzone są także liczne badania nad skutecznością i bezpieczeństwem leków biologicznych stosowanych w leczeniu chorób alergicznych/atopowych [11].
Leczenie dietetyczne
Leczenie dietetyczne jest obok farmakoterapii skuteczną metodą wpływającą na remisję EZP. Wybór diety i jej wprowadzenie musi być poprzedzone indywidualną analizą stanu pacjenta i dotychczasowych form terapii. Dietetyk analizuje także możliwości realizacji zaleceń oraz wpływ diety na jakość życia chorego [10].
Aktualnie dostępne są trzy sposoby leczenia dietetycznego:
- dieta eliminująca powszechne grupy alergenów pokarmowych;
- dieta eliminująca alergeny, na które wskazują u pacjenta dodatnie wyniki testów skórnych lub podwyższone specyficzne IgE.
- dieta elementarna eliminująca wszystkie alergeny pokarmowe, z zastosowaniem mieszanek aminokwasowych;
Dieta eliminacyjna empiryczna
Dieta zalecająca wyłączenie na 6-8 tygodni najczęstszych alergenów pokarmowych.
Możliwe są trzy warianty diety:
- SFED (Six food elimination diet) – usunięcie sześciu produktów: mleko, jaja, soję, pszenicę, ryby/skorupiaki, orzechy
- FFED (Four food elimination diet) – wykluczająca mleko, jaja, pszenicę i soję
- TFED (Two food elimination diet) – bez mleka i glutenu.
Wykluczając produkty, należy zwrócić szczególną uwagę na ukryte źródła możliwych alergenów.
Po upływie wyznaczonego czasu przeprowadzona zostaje kontrola endoskopowa z biopsją potwierdzająca remisję choroby. Następnie, pojedyncze alergeny są ponownie kolejno wprowadzane do diety. Na podstawie wyników badań endoskopowych i nawrotu objawów możliwe jest ustalenie, który produkt jest czynnikiem szkodliwym. Według analiz u 50% dorosłych i 74% dzieci najczęstszą przyczyną dolegliwości są mleko i pszenica [3].
Po identyfikacji produktów wywołujących objawy choroby, w celu utrzymania remisji pacjent powinien kontynuować dietę eliminacyjną.
Zaletą diety jest niewątpliwie jej skuteczność. Przeprowadzone badania wskazują, że dieta wykluczająca 6 grup alergenów jest skuteczna u 72% pacjentów. Pozostałe formy diety wykazują poprawę odpowiednio u 60% i 43% badanych [3].
Wadą diety jest czas trwania terapii, restrykcyjność, ryzyko niedoborów i duża liczba badań endoskopowych. Utrudnieniem może być także konieczność planowania posiłków i uważnego czytania etykiet.
Dieta eliminacyjna celowana
Jest to dieta wykluczająca produkty zawierające alergeny rozpoznane na podstawie dodatnich wyników testów skórnych punktowych lub płatkowych lub podwyższonych specyficznych IgE [10]. Przydatność testów alergicznych w identyfikacji alergenów jest jednak dość ograniczona [8].
Wadą diety jest jej niska skuteczność na poziomie 45% [3].
Dieta elementarna
Polega na podawaniu choremu przemysłowo przygotowanych mieszanek aminokwasowych. Zaletą tej diety jest eliminacja wszystkich potencjalnych alergenów. Remisję objawów zauważa się u prawie 95% chorych [10].
Dieta elementarna ma ograniczone zastosowanie. Powinna być stosowana jedynie u wąskiej grupy pacjentów. Może być wdrażana u osób z dużym nasileniem choroby lub po niepowodzeniu empirycznej diety eliminacyjnej. Liczne wady takie jak mało akceptowalny smak, wysokie koszty, brak tradycyjnych posiłków i ryzyko zahamowania prawidłowego rozwoju dzieci sprawiają, że dieta ta nie jest rekomendowana u wszystkich pacjentów [10].
Utrzymanie tak restrykcyjnej diety sprawia pacjentom trudność i obniża jakość ich życia. Częsta konieczność stosowania sondy powoduje, że nie jest ona zalecana do długotrwałej terapii [8].
Wyzwania i trudności terapii
Eozynofilowe zapalenie przełyku ma negatywny wpływ na jakość życia chorego. Stan psychiczny pacjentów uzależniony jest od zaawansowania i czasu trwania choroby, stosowanej diety, a także sposobu radzenia sobie ze stresem związanym z przewlekłymi dolegliwościami [13].
Przeprowadzone badania potwierdzają wpływ EZP na nasilenie objawów lęku i depresji u chorych [12].
Pacjenci odczuwają stres związany z utrudnionym spożywaniem pokarmów. Lęk przed połykaniem i ryzyko zablokowania kęsa w przełyku ma konsekwencje psychologiczne i społeczne. Konieczność dostosowania zachowań żywieniowych takie jak dłuższe żucie, spożywanie rozdrobnionych posiłków wywołuje u chorych poczucie wstydu. Negatywne doświadczenia mogą skutkować wycofaniem społecznym [12].
Pacjenci stosujący terapię dietetyczną również odczuwają negatywne skutki. Dieta wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń, co jest uciążliwe i niewygodne [12].
Badania wykazują, że długotrwałe trudności w spożywaniu posiłków oraz restrykcyjna dieta mogą u dzieci powodować zaburzenia odżywiania [14,15].
Jak minimalizować ryzyko niepowodzeń diety
Aby ułatwić pacjentom realizację diety, pomocna może być odpowiednia strategia:
- Wybór właściwego czasu przeprowadzenia diety eliminacyjnej;
- Edukacja pacjenta i jego najbliższych;
- Prowadzenie dzienniczka żywieniowego ułatwiającego identyfikację alergenów;
- Koncentracja na żywności, którą pacjent może jeść;
- Omówienie z pacjentem strategii radzenia obie z zaleceniami diety w trudnych sytuacjach;
- Wprowadzenie alternatywnych produktów w celu unikania niedoborów;
- Monitorowanie stanu chorego [14].
Ryzyko niedoborów
Diety eliminacyjne wpływają nie tylko na ogólną jakość życia, ale także na stan odżywienia. Eliminacja całych grup pokarmowych w trakcie terapii i po zakończeniu niesie ryzyko niedożywienia. Jest to szczególnie niebezpieczne u dzieci.
Przed wprowadzeniem diety zalecana jest ocena stanu odżywienia pacjenta. W trakcie terapii należy kontrolować ewentualne niedobory za pomocą badań laboratoryjnych: morfologii krwi, poziomu albuminy, białka, elektrolitów, azotu mocznikowego we krwi, kreatyniny, stężenia witaminy D w surowicy, witaminy B12, kwasu foliowego, cynku oraz żelaza [8].
Wyeliminowanie mleka, jaj, orzechów, ryb i soi zwiększa ryzyko niedoborów witamin z grupy B, wapnia, selenu, białka i niezbędnych kwasów tłuszczowych. Celem dobrze zbilansowanej diety eliminacyjnej jest zastąpienie wykluczonego pokarmu innym, mającym podobne właściwości odżywcze. Odpowiednie substytuty np. wzbogacone napoje roślinne, siemię lniane, rośliny strączkowe umożliwią realizację zapotrzebowania [14].
Podczas układania planu żywieniowego istotne jest zwrócenie uwagi na zażywane przez pacjenta leki. Długotrwała terapia zmniejszająca wydzielanie kwasu solnego w żołądku może prowadzić do niedoboru witamin i mikroelementów, takich jak witamina B12, witamina C oraz magnez, wapń i żelazo [16].
Suplementy
Dieta eliminacyjna, zaburzone przełykanie oraz unikanie posiłków może utrudnić chorym realizację dziennego zapotrzebowania na witaminy i mikroelementy. W takiej sytuacji należy rozważyć suplementację w dawce zgodnie z zaleceniami dotyczącymi płci i wieku [17]. Brak jest natomiast wytycznych dotyczących rutynowej suplementacji u pacjentów z EZP.
Szczególnie istotna jest odpowiednia podaż wapnia. W przypadku braku możliwości pokrycia dobowego zapotrzebowania warto wprowadzić uzupełnienie preparatem farmaceutycznym.
W indywidualnych przypadkach u pacjentów stosujących IPP zalecana jest suplementacja witaminą B12. Nie zaleca się natomiast doustnej suplementacji żelazem czy magnezem osobom z niedokrwistością lub hipomagnezemią wywołanymi stosowaniem IPP. Terapia taka nie przynosi pożądanych rezultatów [16].
Podsumowanie
EZP jest chorobą, której leczenie wymaga czasu i cierpliwości. Coraz lepsze zrozumienie patomechanizmu choroby umożliwia wybór odpowiedniego leczenia. Terapia dietą eliminacyjną skutecznie indukuje remisję u większości pacjentów. Odpowiednio zaplanowana dieta i współpraca z gastroenterologiem minimalizuje ryzyko niepowodzeń.
Bibliografia:
- Gajewski P. (red.) Interna Szczeklika 2021, Medycyna Praktyczna, 2021, 1010-1012
- Gras-Ozimek A., Skwira S., Górecka W., Małolepsza A., Eozynofilowe zapalenie przełyku – omówienie aktualnego stanu wiedzy i nowe możliwości leczenia biologicznego, Med. Og. Nauk Zdr. 2024; 30(1): 1–6. doi: 10.26444/monz/185446
- Milczarek J., Kurlenda A., Ziobro K., Ostrowski B., Eozynofilowe zapalenie przełyku – objawy, diagnostyka, leczenie, Pediatr Med Rodz 2022, 18 (4), p. 307–312
- Iwańczak B., Iwańczak F., Nowe Zalecenia Dotyczące Diagnostyki i Leczenia Eozynofilowego Zapalenia Przełyku u dzieci i Dorosłych, Dev Period Med. 2019 Jan 14;22(4):379–384. doi: 34763/devperiodmed.20182204.379384
- Wojas O., Krzych-Fałta E., Żybul P., Żalikowska-Gardocka M., Ilczuk T., Furmańczyk K., Samoliński B., The Overlap of Allergic Disorders and Upper Gastrointestinal Symptoms: Beyond Eosinophilic Esophagitis , Nutriens 2025, 17(8), 1355; https://doi.org/10.3390/nu17081355
- Rymarczyk B., Glück J., Rogala B., Udział alergii pokarmowej z uwzględnieniem cech atopii w etiopatogenezie eozynofilowego zapalenia przełyku u osób dorosłych, Alergia Astma Immunologia 2016, 21 (1): 63-68
- Clayton F., Fang J.C., Gleich G.J., Lucendo A.J., Olalla J.M., Vinson L.A., Lowichik A., Chen X., Emerson L., Cox K., O’Gorman M.A., Peterson K.A.: Eosinophilic Esophagitis in Adults Is Associated With IgG4 and Not Mediated by IgE. Gastroenterology 2014 Sep; 147(3): 602-9., doi: 10.1053/j.gastro.2014.05.036
- Przybysz A., Leczenie dietetyczne dorosłych z eozynofilowym zapaleniem przełyku, Gastroenterologia Kliniczna 2017, tom 9, nr 2, 40–44
- Trybulska-Foryś I., Toporowska-Kowalska E., Eozynofilowe zapalenie przełyku u dzieci jako problem diagnostyczny i terapeutyczny, Terapia 2/2023
- Kuźmiński A., Przybyszewska J., Bartuzi Z., Praktyczny przewodnik leczenia eozynofilowego zapalenia przełyku z uwzględnieniem leków biologicznych, Alergia Astma Immunologia 2025, 30(1): 9-16 alergia-astma-immunologia.pl
- Eozynofilowe zapalenie przełyku – wspólne wytyczne BTS i BSPGHAN – część I https://www.termedia.pl/gastroenterologia/Eozynofilowe-zapalenie-przelyku-wspolne-wytyczne-BTS-i-BSPGHAN-czesc-I,48107.html
- Taft T.H., Guadagnoli L., Edlynn E., Anxiety and Depression in Eosinophilic Esophagitis: A Scoping Review and Recommendations for Future Research, J Asthma Allergy . 2019 Dec 9;12:389–399. doi: 10.2147/JAA.S193045, PMCID: PMC6910091 PMID: 31849499
- Rooij W.E., Bennebroek Evertsz F., Lei A., BredenoordA.J., General Well-being and Coping Strategies in Adult Eosinophilic Esophagitis Patients, Journal of Neurogastroenterol Motility 2022; 28(3): 390-400 https://doi.org/10.5056/jnm21143
- Doerfler, Lam A.Y., Gonsalves N., Dietary Management of Eosinophilic Esophagitis, Gastroenterol Hepatol (NY). 2023 listopad;19 (11):680–690, PMC10882865
- Bąbik‑Bronić K., Wojtyniak K., Horvath A., Zaburzenie polegające na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów, czyli co wiemy o ARFID? Medycyna Praktyczna-pediatria 1/2023 https://www.researchgate.net/publication/368685151_Zaburzenie_polegajace_na_ograniczaniu_przyjmowania_pokarmow_czyli_co_wiemy_na_temat_ARFID
- Wolanin I., Zielonka B., Dengler B., Madej K., Wolanin M., Stachyra B., Stawikowski C., Osińska A., Kowalczyk I., Krasa A., Do the benefits outweigh the risks? Potential dangers associated with long-term therapy of proton pump inhibitors. Journal of Education, Health and Sport. 2023;26(1):63-80. eISSN 2391-8306. DOIhttp://dx.doi.org/10.12775/JEHS.2023.26.01.008
- Grzymisławski M. (red.), Dietetyka kliniczna, PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2023
