Stomia. Czym jest i jakie są jej konsekwencje dla pacjenta

Słowo stomia pochodzi od greckiego słowa „stoma” czyli usta. Pierwsze doniesienia dotyczące stomii jelitowej sięgają XVIII wieku. Pomimo szalonego postępu technologii medycznej i technik chirurgicznych, rozwój chorób cywilizacyjnych sprawia, że stomia niezmiennie dotyka szerokiego grona pacjentów. Wzbudza niepokój, strach i niepewność jutra. Szacuje się, że około 700 tysięcy ludzi w Europie [1] i około 40 tysięcy w Polsce żyje ze stomią (wg danych NFZ z 2014 roku). Liczba stomików, czyli pacjentów ze stomią jest niezwykle trudna do sprecyzowania, albowiem ich wolumen zmienia się każdego dnia.

Co to jest stomia?

Stomia to chirurgicznie wytworzony otwór łączący narządy wewnętrzne z powierzchnią skóry bądź błony śluzowej. Stomia może być wyłoniona na każdej wysokości przewodu pokarmowego, układu moczowego czy układu oddechowego i od miejsca jej wyłonienia przyjmuje nazwę [2]:

1. kolostomia-jelito grube
2. ileostomia i jejunostomia-jelito cienkie
3. uretrostomia-cewka moczowa
4. duodenostomia-dwunastnica
5. nefrostomia-nerka
6. cystostomia-pęcherz moczowy
7. gastrostomia-połączenie światła żołądka ze skórą, pełni funkcję odżywczą, w przypadku gdy pacjent nie jest w stanie przyjmować pokarmu przez jamę ustną i przełyk [2]
8. tracheostomia-tchawica

Stomię możemy podzielić również na jednolufową i dwulufową. Jednolufowa, inaczej końcowa, gdy ujście przewodu pokarmowego kończy się na powłokach jamy brzusznej, a pozostała część jest wycięta lub zaszyta na ślepo. Dwulufowa, nazywana też boczną, w której jeden otwór(lufa bliższa) jest końcowym odcinkiem jelita, a drugi otwór(lufa dalsza) jest naturalną drogą do odbytu [12].

Stomia jelitowa – wskazania

Stomię jelitową wykonuje się przez wyłonienie końca jelita poprzez rozcięcie powłok brzusznych na zewnątrz jamy brzusznej, następnie wywinięcie śluzówki jelita i zeszycie jej ze skórą [3]. Śluzówka wyłonionego jelita (stomii) jest różowa i wilgotna, a przy dotyku, niebolesna. Operacje wyłonienia stomii przewodu pokarmowego skutkują brakiem lub zmniejszoną możliwością magazynowania treści jelitowej bądź kałowej i niekontrolowanym jej wydalaniem, szczególnie w początkowym okresie po wyłonieniu stomii. [2]

Powodem wyłonienia stomii jelitowej są w szczególności nowotwory jelita grubego. Wg Narodowego Funduszu Zdrowia rak jelita jest trzecim najczęściej występującym nowotworem wśród polskiej populacji. Rocznie zapada na niego około 18 tysięcy Polaków [LINK].

Pozostałe wskazania do wyłonienia stomii:

1. wrzodziejące zapalenie jelita grubego
2. wady odbytnicy i odbytu
3. choroba Leśniowskiego-Crohna
4. powikłania choroby uchyłkowej jelita grubego
5. urazy odbytnicy
6. niedokrwienie jelit
7. mnoga, rodzinna polipowatość jelita grubego [4]

Czy stomię ma się do końca życia?

Stomia może być wyłoniona na stałe lub czasowo. Stomia stała, nazywana ostateczną bądź definitywną, jest planowaną częścią zabiegu operacyjnego i dotyczy głównie pacjentów, u których usuwa się aparat zwieraczowy lub zwieracze są uszkodzone i nie można ich zrekonstruować[2,5]. Stomię czasową wykonuje się wówczas, gdy istnieją możliwości techniczne przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego po pierwotnym zabiegu resekcyjnym [4]. Stomia czasowa jest najczęściej wykonywana w przypadku urazów odbytnicy, perforacji uchyłka jelitowego, jako odbarczenie przewodu pokarmowego lub w celu przyśpieszenia gojenia zespolenia jelitowego. [6]

Konsekwencje posiadania stomii i jej powikłania

Wyłonienie stomii, podobnie jak każdy zabieg chirurgiczny, niesie za sobą ryzyko komplikacji. Powikłania chirurgiczne mogą pojawić się zaraz po zabiegu (wczesne) bądź po kilku czy kilkunastu latach (powikłania późne) [8]. Najczęściej występujące powikłania wczesne to: krwawienia, obrzęki, martwica, niedokrwienie, wciągnięcie, zakażenie czy wytworzenie przetoki okołostomijnej. Do powikłań późnych zalicza się: wypadanie stomii, przepuklinę okołostomijną oraz zwężenie odbytu brzusznego [3,5]. Powikłania ogólnoustrojowe: psychologiczne, seksualne czy metaboliczne mają największy wpływ na jakość życia stomika [7]. 

Powikłania psychologiczne

Wyłonienie stomii stanowi dla większości pacjentów, zwłaszcza w początkowym okresie, sytuację niezwykle trudną. Stomia, traktowana jako utrata narządu i kontroli wypróżnień oraz zmiana wyglądu całego ciała, wyzwala u chorych silny uraz psychiczny, zaburzenia emocjonalne z nasileniem lęku i depresji[10,11]. Kluczowym elementem decydującym o losie chorych ze stomią  jest otoczenie profesjonalną i kompleksową opieką na każdym etapie choroby, a także wsparcie i zrozumienie ze strony najbliższej rodziny.

Powikłania metaboliczne

Problemy metaboliczne wynikają głównie z utraty płynów ustrojowych oraz elektrolitów(głównie potasu i sodu) i dotyczą przede wszystkim pacjentów z ileostomią[9]. Dlatego konieczne jest picie dużej ilości płynów, co najmniej 2 litry dziennie i uzupełnianie elektrolitów [12]. Resekcja jelita krętego może wiązać się z niedoborem witaminy B12 i prowadzi do niedokrwistości megablastycznej. Niedokrwistość ta może się rozwinąć nawet kilka lat po zabiegu wyłonienia stomii. Zapasy wątrobowe tej witaminy wystarczają na okres 3-6 lat [9]. W jelicie krętym resorpcji zwrotnej ulegają także sole kwasów żółciowych, niezbędne do prawidłowego wchłaniania tłuszczów. U pacjentów, u których doszło do rozległych resekcji jelita cienkiego oraz totalnej kolektomii, pomimo, że wątroba wytwarza w takich przypadkach większą ilość soli żółciowych, dochodzi czasem do biegunek tłuszczowych[6]. 

Stomia a życie seksualne

Stomia nie jest przeciwskazaniem do kontaktów seksualnych i prokreacji. Pomimo to około 27% pacjentów ze stomią doświadcza problemów w sferze seksualnej[8]. Dotyczą one częściej mężczyzn niż kobiet i mogą mieć charakter stały lub okresowy. Najczęściej nie są związane z samym leczeniem, ale wywołane przez lęk i stres objawiają się powstrzymywaniem się od  kontaktów intymnych i spadkiem libido. Nie ma określonego czasu kiedy pacjent ze stomią może wrócić do życia seksualnego. Fundamentalne znaczenie  ma akceptacja i zrozumienie partnera lub partnerki. [6]

Pielęgnacja stomii

Przez cały okres okołooperacyjny choremu towarzyszy nie tylko chirurg, ale w szczególności pielęgniarka stomijna. To ona przygotowuje pacjenta z odbytem brzusznym do życia w rodzinie, społeczeństwie i do powrotu do pracy [7,10]. Osoby ze stomią powinny jeszcze podczas pobytu w szpitalu opanować umiejętność wymiany worka stomijnego i pielęgnacji skóry. Skóra wokół worka narażona jest na ciągły kontakt z treścią jelitową lub moczem. W konsekwencji działania kwasów i enzymów trawiennych może dojść do podrażnienia skóry, powstania stanu zapalnego, owrzodzenia czy martwicy. Kluczowe w zapobieganiu powikłaniom dermatologicznym jest właściwe miejsce wyłonienia stomii, dobranie odpowiedniego, szczelnego i niealergizującego sprzętu stomijnego i należyta pielęgnacja. Prawidłowo wykonana stomia powinna znajdować się z daleka od pępka, kości łonowej i biodrowej, a także z daleka od łuku żebrowego. Na rynku dostępna jest cała gama systemów stomijnych. Wybór systemu i typu worka zależy od rodzaju stomii, wielkości, umiejscowienia, wrażliwości skóry i trybu życia pacjenta. [3,4,12].

Dieta w stomiach jelitowych

W większości przypadków osoby z wyłonioną stomią nie wymagają specjalnej diety i ograniczeń w sposobie żywienia. Niemniej jednak odpowiednio zbalansowana dieta, dostarczająca niezbędnych witamin, minerałów i odpowiedniej ilości kalorii pomoże pacjentowi uniknąć biegunek,  zaparć i gazów. Ma to niebagatelny wpływ na jakość życia stomika i jego powrót do aktywnego zawodowo i społecznie życia. Żywienie w znacznej mierze zależy od  długości usuniętego jelita i odcinka, na którym wykonano jego zespolenie ze skórą — na jelicie cienkim(ileostomią) czy na jelicie grubym (kolostomia)[12,14].

Kolostomia,  jeśli jest dobrze umiejscowiona i pielęgnowana, a chory dobrze się odżywia  niesie za sobą stosunkowo niewielkie  upośledzenie funkcji jelita grubego i jest dobrze tolerowana. Konsystencja stolca nie ulega zmianie i jest on wydalany 1-2 razy na dobę, a gazy są usuwane przez stomię. Możliwe jest nawet jego kontrolowanie dzięki irygacji, wykonywaniu gimnastyki brzucha i właściwiej diecie. Irygacja polega wprowadzeniu  kilkuset milimetrów letniej wody  przez otwór stomijny. Powtarzanie tej czynności o konkretnych porach dnia pozwala na wytworzenie odruchu regularnego wydalania kału[5,14].

Konsekwencje ileostomii są zdecydowanie bardziej dotkliwe. W tym przypadku następuje bowiem utrata funkcji, którą pełni jelito grube to jest wchłaniania wody, elektrolitów i formowania stolca. Przez ileostomię wydzielane jest nawet do ok. 1000ml półpłynnej treści, trudnej do zebrania i uszkadzającej skórę. Wydalanie treści jelitowej odbywa się bez udziału naszej woli[14]. 

Dieta w okresie pooperacyjnym

Bezpośrednio po zabiegu wyłonienia stomii pacjent powinien stopniowo i w niewielkich ilościach wprowadzać nowe pokarmy i obserwować reakcję swojego organizmu.  Gdy towarzyszą temu nudności, gazy czy uczucie przelewania w brzuchu  pacjent powinien odstawić produkt i  spróbować ponowienie po kilku dniach, zanim całkowicie wyeliminuje dany produkt z diety. Stosuje się nawet zapisywanie informacji na temat tolerancji poszczególnych produktów i liczby wypróżnień. Pacjenci z ileostomią powinni zdecydowanie ograniczyć spożywanie tłuszczów przez pierwsze kilka miesięcy, mogą bowiem wystąpić trudności z ich trawieniem. W późniejszym okresie inna część jelita przejmie czynności trawienne tłuszczów. [12,14]

Dieta po okresie rekonwalescencji

Po około 6-8 tygodniach po zabiegu osoby ze stomią mogą wrócić do regularnej diety. Pacjent powinien spożywać minimum trzy posiłki dziennie, o tych samych porach i w równych odstępach, wypijając minimum 2 litry płynów dziennie. Najlepsze efekty stomik osiąga, spożywając często niewielkie objętościowo porcje, jedząc wolno i dokładnie przeżuwając pokarm. Dieta powinna być urozmaicona i bogata w  witaminy i składniki mineralne[13,14]. 

Jakich produktów unikać przy stomii?

Stomik powinien unikać pokarmów tłustych i smażonych, jedząc głównie dania gotowane bez konserwantów i sztucznych barwników. Pacjent ze stomią powinien ograniczyć spożywanie słodyczy, zwłaszcza produktów zawierających czekoladę. Osoba z wyłonioną stomią nie powinna spożywać  ostrych przyprawy i produktów wzmagających perystaltykę jelit takich jak pieczywo razowe czy grube kasze. Pacjent powinien również unikać nadmiernej ilości owoców i warzyw, szczególnie gazotwórczych (kapusta, fasola,  bób, cebula, groch, szparagi)[13,14].

Codziennie problemy stomika

Biegunka

Biegunka niesie za sobą niebezpieczeństwo odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. Ponadto wydostająca się na zewnątrz treść jelitowa może powodować podrażnienie skóry, jej obrzęk i wielki dyskomfort dla pacjenta. W przypadku pacjenta z kolostomią o biegunce mówimy, gdy występują więcej niż trzy wyprożnienia na dobę, a konsystencja stolca staje się płynna. U osób z ileostomią z biegunką mamy do czynienia, gdy dobowa objętość stolca wynosi powyżej 1000ml. Stolec zmienia konsystencję na wodnistą, a pacjent zmuszony jest do dwukrotnie częstszej wymiany worka. Przyczyny biegunki u stomików mogą być różne, od sposobu odżywiania  przy lekkich biegunkach po zakażanie żołądkowo-jelitowe, wymagające konsultacji lekarskiej[14].

Zaparcia

O zaparciu mówimy, gdy stolec oddawany jest rzadziej niż trzy razy w tygodniu, bądź gdy jest twardy, zbity a jego wydalanie sprawia ból. Mają one najczęściej związek z niewłaściwą dietą i brakiem wysiłku fizycznego. Jeżeli zaparcia są problem nawracającym, pacjent powinien zmodyfikować dietę, spożywać pokarmy bogate w błonnik i spożywać napoje mleczne fermentowane oraz pić na czczo wodę mineralną lub wodę z miodem[12,13,14]

Wypadanie stomii

U pacjentów z ileostomią może dojść do zablokowania stomii. Zablokowanie powodują produkty, które nie ulegają całkowitemu strawieniu: seler, kokos, orzechy, fasola, kapusta, grzyby, oliwki, ananas, ogórek, suszone owoce, zielona papryka, białe części pomarańczy, kukurydza[14]. 

Gazy

Pacjent ze stomią nie kontroluje wydzielania gazów. Gazy wytwarzane są w przewodzie pokarmowym i usuwane przez stomię do woreczka. Nadmierna ich ilość jest często powodem wielkiego stresu dla stomika z powodu nieprzyjemnego zapachu i dźwięku. Na rynku dostępne są różne rozwiązania niwelujące przykry zapach i niechciane odgłosy. Osoby ze stomią powinny spożywać pokarmy powoli, aby zminimalizować  ilość połykanego  powietrza, które również jest przyczyną powstawania gazów. Przede wszystkim zaleca się  jednak unikać produktów gazotwórczych i  spożywać jak najwięcej pokarmów zmniejszających  ilość wydzielanych gazów i likwidujących ich przykry zapach, takich  jak jogurt, kefir, pietruszka czy maślanka, a także żurawina i sok żurawinowy[12,13,14].

Czy można normalnie żyć ze stomią? 

Osoby ze stomią mogą w większości przypadków normalnie żyć. Niejednokrotnie jakość ich życia znacznie wzrasta.  U większości pacjentów, możliwy jest powrót do pracy zawodowej. Przeciwskazaniem są zawody wymagające dźwigania, schylania i dużego wysiłku fizycznego. Pacjenci ze stomią  mogą prowadzić samochód i podróżować po okresie rekonwalescencji. Mogą również uprawiać sporty, łącznie z pływaniem. Przeciwskazaniem są jedynie sporty walki, które mogłyby narazić stomię na zranienie[14]. Większość pacjentów nie wymaga zmiany garderoby. Na rynku są również obecne firmy oferujące odzież i stroje kąpielowe dla stomików[5].

Gdzie szukać wsparcia?

Ogromne znaczenie w adaptacji chorego ma kontakt z innymi pacjentami, dotkniętymi podobnym schorzeniem. Pacjent ze stomią, obserwujący innych ludzi mających odbyt brzuszny, którzy są jednocześnie w pełni aktywni zawodowo i społecznie, zaczyna lepiej spostrzegać swoją życiową sytuację[11]. Fundacji Pol-ilko, powstała w latach osiemdziesiątych, to największa w Polsce organizacja zrzeszająca pacjentów ze stomią. W Polsce działają telefony zaufania oraz bezpłatne linie informacyjne dla osób ze stomią[7]. Z inicjatywy fundacji Stomalife stomikom wydawane są karty stomika. Karta ta ma za zadanie ułatwić osobom ze stomią podróżowanie, a w szczególności kontrole graniczne. Przetłumaczona jest na siedem języków. 

Czy sprzęt stomijny jest refundowany?

Sprzęt stomijny jest refundowany po wypisaniu recepty lub wniosku przez lekarza specjalistę bądź lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenci mogą się w niego zaopatrzyć  bezpłatnie w ramach miesięcznych limitów kwotowych.

Podsumowanie

Stomia i jej pielęgnacja wydawać się może herkulesowym wyzwaniem dla każdego pacjenta, któremu ma zostać albo właśnie została wyłoniona. Zmienia bowiem bezpowrotnie życie codzienne i wprowadza ograniczenia trudne do zaakceptowania dla zdrowego człowieka. Jednak dla wielu osób, latami cierpiących z powodu nawracających biegunek, bólów brzucha czy wymiotów, jest nie dylematem, ale nadzieją na powrót do normalnego życia. Dla innych jest szansą, by zachować to, co, dla każdego człowieka bezcenne – życie!

Bibliografia:

1. Goodman W., Downing , Allsop, M. et al.Quality of life profiles and their association with clinical and demographic characteristics and physical activity in people with a stoma: a latent profile analysis. Qual Life Res 31, 2435–2444 (2022).
2. Snarska J., Doroszkiewicz E., Chorzy ze stomią, Gastrenterologia praktyczna 2011,6(13), 23-29
3. Szczepkowski M. Dobra stomia. Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 240-250
4. Jańczak D. Stomia. Chirurgia po dyplomie, 4, 2018
5. Szewczyk J., Bajon A., Opieka pielęgniarska w okresie okołooperacyjnym na pacjentem z wyłonioną stomią jelitową, Polski Merkuriusz Lekarski 2009, 26:155-575
6. Bazaliński D., Barańska B., Cipora E. Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności. Medycyna Rodzinna 3/2006, s. 58-63
7. Kołodziejczak M., Opieka nad pacjentem ze stomią, Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 32-26
8. Pachocka L., Urbanik A., Stomia jelitowa, epiedemiologia, rys historyczny, zasady wyłaniania i rodzaje stomii jelitowych, Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 586-590
9. Konturek S., Fizjologia człowieka t. V Układ trawienny i wydzielanie wewnętrzne. Uniwersytet Jagieloński, Kraków 2000
10. Pyć M., Standard opieki pielęgniarskiej nad chorym ze stomią. Medycyna Ogólna, 2008, 14(XLIII),2
11. Gęsicka K., Rychlewska M., Siemianowska T., Ocena jakości życia pacjentów z kolostomią. Innowacje w pielęgniarstwie i naukach o zdrowiu,2(4) 2019
12. Kozłowski T., Wilkołaska E., Poradnik dla osób ze stomią, Centrum Onkologii Ziemii Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, Lublin 2012
13. Akbulut G., Nutrition in Stoma Patients: A Practical view od dietary Therapy. International Journal of Hematology and Oncology, 2011, 1, volume 21, 61-66
14. Jarosz M., Żywienie chorych ze stomia., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007