Wstrząs anafilaktyczny. Objawy i sposób postępowania przy anafilaksji

Anafilaksja jest ciężką zagrażającą życiu, reakcją alergiczną. Pojawia się nagle, po kontakcie z substancją wywołującą alergię. Wstrząs anafilaktyczny ma szybki początek i może prowadzić do zgonu. Po raz pierwszy został opisany około 100 lat temu i stanowi jedno z najbardziej niepokojących zaburzeń występujących w medycynie. W ostatnich latach częstość występowania reakcji anafilaktycznej gwałtownie wzrosła. Zwiększyła się również liczba hospitalizacji z jej powodu. Rokowania w anafilaksji są wprawdzie dobre, ponieważ przypadki śmiertelne stanowią mniej, niż 1%), ale ryzyko zgonu wzrasta u osób chorujących na astmę [1].

Jakie zmiany zachodzą w organizmie w czasie wstrząsu anafilaktycznego?

Do anafilaksji, dochodzi na drodze mechanizmów alergicznych i niealergicznych. Anafilaksja o podłożu alergicznym przebiega, jako reakcja nadwrażliwości typu I, zwana również natychmiastową, w wyniku narażenia na alergen, na który pacjent jest uczulony. Wyróżniamy reakcje anafilaktyczne IgE- zależną oraz niezależną.

Pacjenci, u których doszło do IgE-zależnej reakcji immunologicznej, w pierwszej ekspozycji na alergen nie wykazują objawów klinicznych. Do wytworzenia przeciwciał IgE dochodzi w przypadku ponownego kontaktu z alergenem. Alergen stymulując reakcję IgE-zależną, powoduje pobudzenie limfocytów B i produkcję przeciwciał IgE. Przeciwciała IgE wiążą się z odpowiednimi receptorami znajdującymi się na powierzchni komórek tucznych i bazofili [2]. Powoduje to wyrzut histaminy i zwiększoną przepuszczalność komórek śródbłonka naczyń wraz z rozszerzeniem naczyń. W konsekwencji prowadzi to do:

• utraty płynów z naczyń do przestrzeni zewnątrznaczyniowej i znacznego spadku ciśnienia krwi. Jest to dominujący mechanizm powstawania anafilaksji
• granulacji komórek tucznych, co prowadzi do uwolnienia znacznych ilości histaminy do układu krążenia, która wywołuje silny skurcz mięśni gładkich
• zwiększenia przepuszczalności naczyń i poszerzenie łożyska naczyniowego

Obraz kliniczny reakcji anafilaktycznej nie jest zależny od alergicznego lub niealergicznego podłoża [3].

Przyczyny wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego

W tabeli poniżej zostały przestawione alergeny wpływające na wystąpienie reakcji anafilaktycznej [4-6]

Alergen	Przykłady
Orzechy	Orzechy włoskie, laskowe, migdały oraz orzeszki ziemne -arachidowe (należą do roślin strączkowych), brazylijskie.
Produkty żywnościowe	Mleko, jajka, ryby, ciecierzyca, owoce morza, ryby, cytrusy, łubin, gorczyca i jej pochodne, ziarna sezamu, seler zwyczajny, produkty zawierające dwutlenek siarki i siarczyny.
Przyprawy	Czosnek, pieprz czarny, cynamon, wanilia
Antybiotyki	Penicyliny, cefalosporyny, , cyprofloksacyna, wankomycyna
Inne leki	NLPZ, inhibitory ACE, żelatyny, protamina, witamina K, leki znieczulające miejscowo, leki zwiotczające, diamorfina, streptokinaza Środki kontrastowe Środki zawierające jod, fluoresceina
Inne alergeny	Henna, farby do włosów, lateks
Jad owadów	Osa, pszczoła
Alergeny wziewne	Sierść kota, psa, pyłki

Objawy wstrząsu anafilaktycznego

Anafilaksja jest reakcją typu natychmiastowego. W związku z tym pierwsze objawy pojawiają się niemal od razu, zwykle od kilku do kilkudziesięciu minut, po zetknięciu się z czynnikiem wyzwalającym. Niebezpieczeństwo anafilaksji wiąże się z jej nieprzewidywalnością. Nigdy nie wiadomo, jakie będą jej pierwsze objawy oraz jak szybko i w jakim kierunku będą się one rozwijały. Szacuje się, że po około 30 minutach od wystąpienia anafilaksji możemy obserwować maksymalne nasilenie symptomów. Objawy możemy podzielić ze względu na miejsce, w którym się ujawniają [7].

Objawy anafilaksji:

! – sygnalizuje objawy zagrażające życiu!

Pierwsza pomoc:

Anafilaksja może wystąpić w ciągu sekund lub minut od narażenia na dany alergen np. pokarmy, jad owadów. W wyniku reakcji anafilaktycznej dochodzi do nagłego spadku ciśnienia krwi i problemów z oddychaniem.

Jeżeli jesteś świadkiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, działaj szybko. Nie daj się wstrząsowi – czas ma znaczenie [8].

Wykonaj natychmiast następujące czynności:

1. Wezwij pogotowie ratunkowe, zadzwoń pod numer 112 lub 999.
2. Zapytaj chorego, na co choruje, czy jest na coś uczulony, jeżeli jest przytomny, przerwij narażenie na bodziec wywołujący reakcję anafilaktyczną, jeżeli jest to możliwe.
3. Jeżeli otrzymasz informację, że u chorego w przeszłości doszło do napadu anafilaktycznego, zapytaj, czy ma przy sobie adrenalinę w ampułkostrzykawce lub w autowstrzykiwaczu. Jeżeli nie może go samodzielnie wyjąć, należy podać choremu lub samodzielnie wstrzyknąć w udo danej osoby.
4. Oceń drożności dróg oddechowych, świadomość, stan skóry.
5. Ułóż pacjenta w pozycji bocznej ustalonej, aby uniknąć zadławienia przy wystąpieniu wymiotów lub w pozycji najbardziej komfortowej, jeżeli chory jest przytomny.
6. Monitoruj częstość oddechów oraz tętno.
7. Jeśli są wskazania, wykonaj resuscytację krążeniowo-oddechową.

Adrenalina ratuje życie

W przypadku wstrząsu anafilaktycznego czas odgrywa bardzo ważną rolę.  Szybkość rozpoczęcia akcji ratunkowej decyduje o zdrowiu i życiu chorego. Adrenalina jest jedynym lekiem ratującym życie przy wystąpieniu anafilaksji.

Czym jest adrenalina?

Adrenalina to hormon zaliczany do grupy katecholamin. Potocznie nazywana jest również hormonem stresu, co wynika ze wzmożonej produkcji w sytuacji stresowej, silnego pobudzenia nerwowego czy zagrożenia. Hormon ten wytwarzany jest w rdzeniu nadnerczy, ale także w części neuronów ośrodkowego układu nerwowego. Adrenalina także podnosi poziom glukozy we krwi [9,10].

Dawkowanie adrenaliny

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia wstrząsu anafilaktycznego adrenalina powinna być podawana domięśniowo jedynie w przednio-boczną część uda. Ampułkostrzykawki dostępne w Polsce najczęściej zawierają 1 mg adrenaliny z blokadą na tłoku umożliwiającą podanie jedynie dawki 0,3 mg. Po 8 minutach od domięśniowego podania adrenaliny osiągnie ona wysokie stężenie w organizmie chorego i zahamuje nasilenie objawów wstrząsu anafilaktycznego.

W zależności od odpowiedzi organizmu można powtórzyć iniekcję po 5 minutach. Ampułkostrzykawka z adrenaliną to połączenie strzykawki z ampułką z lekiem, gotowe do natychmiastowego wstrzyknięcia. Na polskim rynku dostępne są również peny, które przypominają długopis. Pen poleca się szczególnie dzieciom, jest łatwy w użyciu, umożliwia automatyczne wstrzykiwanie adrenaliny [11,12].

Należy pamiętać o tym, aby nie wstrzykiwać leku dwa lub więcej razy w to samo miejsce, ponieważ może dojść do martwicy na skutek zwężenia naczyń krwionośnych.

Kto powinien nosić adrenalinę przy sobie?

Każda osoba, wrażliwa na alergeny, u której jest ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego lub u której wystąpił w przeszłości epizod wstrząsu anafilaktycznego, musi mieć przy sobie autostrzykawkę z adrenaliną. Dodatkowo w apteczce powinny się znaleźć leki przeciwalergiczne (glikokortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe) [13].

Jak przechowywać adrenalinę

Adrenalinę należy przechowywać w lodówce (od 2 °C do 8 °C). Dopuszcza się przechowywanie leku przez okres 6 miesięcy w temperaturze poniżej 25 °C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Co zrobić, by zapobiec wystąpieniu wstrząsu?

Zapobieganie polega na rozpoznawaniu i eliminowaniu alergenów, jak również zastosowaniu środków ukierunkowanych w szczególności na konkretne czynniki wyzwalające. Ważne jest, aby opanować współistniejące choroby, które zwiększają ryzyko ciężkiej reakcji anafilaktycznej, gdy są źle kontrolowane. Należą do nich astma, choroby układu krążenia i mastocytoza lub zespół aktywacji komórek tucznych. Podawanie niektórych leków, takich jak beta-blokery, może zakłócać odpowiedź terapeutyczną na adrenalinę [14].

Diagnozowanie i leczenie

Jeżeli u pacjenta wystąpiły incydenty wstrząsu, to należy przeprowadzić testy na alergeny WYJĄTEK: na jad owadów błonkoskrzydłych. W przypadku testu pozytywnego przystąpić do odczulania. Najskuteczniejsze jest prowadzenie całorocznego odczulania, które polega na podskórnym podawaniu preparatów celowanych w dany alergen. Takie odczulanie trwa od 3 do 5 lat i pozwala zmniejszyć reakcje alergiczne na alergeny, w tym także na jad owadów błonkoskrzydłych [15].

Leczenie polega na podaniu adrenaliny, jeżeli doszło do wstrząsu, a następnie preparatów wziewnych, które rozszerzają oskrzela i zmniejszają obrzęk. Środki przeciwhistaminowe podaje się w kolejnym etapie leczenia. Jako ostatnie należy podać, glikokortykosteroidy, które są silnymi lekami przeciwalergicznymi, ale ich działanie jest opóźnione i długotrwałe, dzięki czemu nie są wykorzystywane do jako leki pierwszego rzutu w sytuacji zagrażającej życiu. Pacjentowi ze wstrząsem koniecznie trzeba też podać płyny oraz tlen. W żadnym wypadku jednak nie powinno się stosować glukozy, ponieważ może ona nasilić obrzęki [16,17].

Podsumowanie

Anafilaksja jest stanem zagrażającym życiu. Lekarze wszystkich specjalności mają zadanie rozpoznawania i leczenia epizodów anafilaktycznych. W związku z tym Światowa Organizacja Alergii podała kilka wytycznych w celu ułatwienia tego zadania. Staranne wywiady z pacjentem i specjalistyczne testy mające na celu identyfikację potencjalnych alergenów ma to kluczowe znaczenie w zapobieganiu takich epizodów w przyszłości. Pomiary mediatorów komórek tucznych w płynach biologicznych mogą poprawić dokładność diagnostyczną anafilaksji. Epinefryna pozostaje podstawą leczenia ostrych epizodów. Pamiętajmy, widząc w swoim otoczeniu osobę, u której podejrzewamy wstrząs anafilaktyczny, nie bójmy się nieść pomocy, bo czas ma znaczenie. Nie przechodź obojętnie, możesz uratować czyjeś życie.

Bibliografia:

1. A. Sampson, A. Muñoz-Furlong, R.L. Campbell, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol, 117 (2006); 391-397
2. E. Simons. Anaphylaxis. Allergy Clin Immunol, 125 (2010); S161-S181 Ben-Shoshan, AE Clarke, Anafilaksja: przeszłość, teraźniejszość i przyszłość.  Allergy, 66 (2011); 1–14
3. JL Kuhlen, V. Virkud. Patogeneza, nowo rozpoznane etiologie i postępowanie w idiopatycznej anafilaksji. Discov Med, 19 (2015); 137-144
4. Capps JA, Sharma V, Arkwright PD. Prevalence, outcome and pre-hospital management of anaphylaxis by first aiders and paramedical ambulance staff in Manchester,UK Resuscitation 2010.
5. Burks A. Peanut allergy. 2008;371:1538–1546
6. Warrell DA & Cox TM. Oxford Textbook of Medicine , piąte wydanie, Oxford: Oxford University Press; 2010. s. 3106–3114
7. BMJ Najlepsza praktyka. Wytyczne dotyczące anafilaksji. 2020. Dostępne pod adresem : https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/501 (dostęp: 15.04.2021)
8. Chamberlain D. Emergency medical treatment of anaphylactic reactions. Project Team of the Resuscitation Council (UK). J Accid Emerg Med1999;16(4):243-7
9. Simons FER. First‐aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837–844.
10. -Sicherer SH, Simons FER. Quandaries in prescribing an emergency action plan and self‐injectable epinephrine for first‐aid management of anaphylaxis in the community. J Allergy Clin Immunol 2005;115:575–583.
11. Turner PJ, DunnGalvin A, Hourihane JO. The emperor has no symptoms: the risks of a blanket approach to using epinephrine autoinjectors for all allergic reactions. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1143–1146. 
12. Sicherer SH, Simons FE, Sekcja Alergii i Immunologii, Amerykańska Akademia Pediatrii. Epinefryna do samodzielnego wstrzykiwania w leczeniu anafilaksji. 2007; 119 : 638–646
13. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Wchłanianie adrenaliny u dorosłych: wstrzyknięcie domięśniowe lub wstrzyknięcie podskórne. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(5): 871–873. 
14. Irani A.M., Akl E.G. Management and prevention of anaphylaxis. 2015;22:4. 
15. Anne K. Ellis, James H. Day, Diagnosis and management of anaphylaxis, CMAJ. (2003) 169(4): 307–312.
16. Lieberman P. The use of antihistamines in the prevention and treatment of anaphylaxis and anaphylactoid reactions. J Allergy Clin Immunol1990;86(4 Pt 2):684-6. 
17. Lieberman, S.F. Kemp, J. Oppenheimer, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, 115 (2005), pp. S483-S523