Zaburzenia odżywiania – ewolucja zaburzeń odżywiania z perspektywy historycznej

Pierwsze wzmianki o zaburzeniach odżywiania pojawiają się już w czasach prehistorii. Po upolowaniu zwierzyny, łowcy – w ramach rekompensaty długotrwałego głodu – najadali się „na później”, ponieważ mieli w perspektywie ponowną głodówkę. W efekcie doświadczali dyskomfortu związanego z przejedzeniem. Zdecydowana większość zaburzeń z tego okresu dotyczy otyłości oraz jej postrzegania przez prymitywną ludność jako dobrostan i bogactwo, co oczywiście było związane z ograniczonym dostępem do pożywienia. Niemniej jednak, wzmianki o zachowaniach anorektycznych czy bulimicznych pojawiają się w starożytności.

Pojęcie anoreksja wywodzi się z języka greckiego i stanowi połączenie słów: an, co oznacza brak oraz óreksis, co oznacza apetyt bądź pożądanie. Natomiast bulimis, pojęcie wprowadzone przez Galena w II wieku n.e. to dosłownie byczy apetyt. Według pomysłodawcy, nieustanny głód spowodowany był sprzecznymi bodźcami wysyłanymi przez kwas żołądkowy, stymulującymi organizm do pobierania pokarmu i zahamowania uczucia sytości. Galen uzasadniał swoją koncepcję również zbyt gwałtownym trawieniem i wynikającymi z tego nieprawidłowościami, prowadzącymi do chronicznego apetytu.

Z literatury wynika, iż Grecy, a konkretnie Kreteńczycy byli w posiadaniu substancji, dzięki której mogli jeść do woli, bez obawy o sylwetkę. Jaka to była substancja? Nie wiemy. Wiemy natomiast, że ich potomkowie, tj. Spartanie, przywiązywali wręcz skrajną uwagę do smukłej sylwetki, bowiem raz w miesiącu odbywało się badanie młodych osób (nago), w celu oceny wyglądu ciała. Ci, którzy przybrali na wadze, zmuszani byli do ćwiczeń. Wnioskować można, iż takie „procedury” sprzyjały rozwojowi zaburzeń w postrzeganiu obrazu ciała i poczucia własnej wartości, zwłaszcza wśród młodych ludzi, a to zwiększało ryzyko anomalii w odżywianiu. Nadmierne przywiązywanie uwagi czy wręcz strach przed przytyciem i wytykaniem przez innych mogły stanowić czynniki ryzyka w rozwoju anoreksji i bulimii.

Kolejnym przykładem mogą być skrajne zachowania starożytnych Rzymian.  Z jednej strony, podobnie jak u Greków, otyłość nie była zjawiskiem aprobowanym. Przykładem są kobiety z wyższych warstw społecznych, które ograniczały pokarm, by być chudymi jak trzcina. Z drugiej strony zaś, Rzymianie słynęli z hedonistycznego stylu życia, nieustannych uczt oraz zamiłowania do ogromnych ilości jedzenia. Wtedy też powstały vomitoria, gdzie uczestnicy zabawy mogli zwrócić przyjęty pokarm wypełniający żołądek, by znów oddać się obżarstwu i cielesnym rozkoszom. Takie skrajne zachowania oczywiście mogły prowadzić nie tylko do zaburzeń odżywiania się i postrzegania obrazu własnego ciała, ale i wielu innych chorób, jak np. depresja, owrzodzenia przełyku wynikające z częstych wymiotów czy omdlenia.

Z kolei, do powszechnych tradycji Egipcjan należało comiesięczne oczyszczanie organizmu to za pomocą indukowanych wymiotów i biegunek. Metody te były stosowane jako terapia lecznicza w celu usunięcia toksyn.

Kolejne źródła traktujące o ograniczaniu pokarmu pochodzą ze średniowiecza. W tym okresie, istotną rolę odgrywał Kościół, który przekonywał o konieczności samoumartwiania ciała, w celu pokuty za grzechy. Jednym z siedmiu grzechów głównych było obżarstwo, toteż nie było postrzegane pozytywnie, mimo iż otyłość była oznaką dobrobytu. Wielu duchownych praktykowało wszelkiego rodzaju głodówki, w związku z czym pojawiło się określenie tego zjawiska jako „jadłowstręt świętych”. Odmowa pokarmu była tłumaczona dążeniem do świętości i wynikała z posłuszeństwa Bogu. Owe „poszczenie” przybierało różne formy: od świętego Antoniego, przyjmującego pokarm raz dziennie po zachodzie słońca, przez świętego Grzegorza z Nazjanzu, który miał zwyczaj spożywać chleb podobny do błota (bardzo stęchły) aż do świętego Szymona Słupnika, który swoją głodówkę wzorował na czterdziestodniowym poście Jezusa na pustyni. Nie sposób nie wspomnieć także o świętej Katarzynie z Sieny, której głodówka doprowadziła ją do śmierci. Wywoływała także wymioty, stosując coś w rodzaju słomy, by podrażnić gardło.

W XVI wieku, Simone Porta opisał i udokumentował przypadek Niemki, która była bardzo chuda, odmawiała regularnego jedzenia, często wymiotowała po posiłkach, co można uznać za wczesny przypadek anorexia nervosa.

Warto także wspomnieć o chorobie zwanej chlorosis. Jej nazwa pochodzi od jednego z objawów, tj. zielonego koloru skóry, oprócz którego współistniały cechy charakterystyczne dla anoreksji i bulimii. Jednakże, chorobę mylnie wiązano z zaburzeniami odżywiania, bowiem spowodowana była anemią z niedoboru żelaza i dotyczyła niedożywionych dziewcząt z niższych warstw społecznych.

Na przełomie XVI i XVII wieku opisane zostały poszczące dziewczęta, świadomie ograniczające spożycie pokarmów. Głodowanie nie miało już wymiaru sakralnego, a bardziej świecki. Ciekawe jest, iż podstawą żywienia miały być krew menstruacyjna czy „odżywcze cząstki” zawarte w powietrzu natomiast „poszczące” wyglądem nie przypominały osób wyniszczonych, a zdrowych i pełnych życia. Według niektórych, był to sposób na zwrócenie na siebie uwagi, a niekiedy i otrzymywanie profitów finansowych – wielu zamożnych (w tym królów) gotowych było zapłacić, by zobaczyć „niezwykłe” dziewczęta. Jako swoista atrakcja turystyczna stanowiły raczej ciekawostkę aniżeli cud, toteż dopatrywano się u nich związku z szatanem i traktowano jak wiedźmy, czyli palono na stosie.

Pod koniec XVII wieku, angielski lekarz Richard Morton w dziele Phtisiologia seu exercitationem de phtisi ulmac (1689) (Treatise of Consumpiton) (1694), przedstawił przypadek swojej pacjentki. Występowały u niej objawy takie jak: brak apetytu i miesiączki, zaparcia, nadmierna aktywność i wyniszczenie. Leczenie zakończyło się śmiercią pacjentki. Według Mortona, kobieta chora była na gruźlicę, której nie towarzyszyła ani gorączka, ani duszność, jednakże dzisiaj wiemy, iż były to objawy typowe dla jadłowstrętu psychicznego.

Koleje bulimii w tym okresie wyglądały nieco inaczej. W 1743 roku, James wyróżnił jej dwa rodzaje: prawdziwą bulimię, charakteryzującą się utratą przytomności po epizodzie żarłoczności oraz tzw. caninus appetitus, gdzie po epizodzie następowały wymioty. Ta, mówiąc w dużym uproszczeniu „klasyfikacja” uległa zmianie w 1785 roku, kiedy wyodrębniono 3 typy bulimii. Pierwszy cechował się głodem i cyklicznymi napadami żarłoczności, drugi charakterystyczny był dla epizodu przejedzenia, po którym występowały wymioty, natomiast w trzecim przypadku, po objadaniu się następowało omdlenie. Dużym krokiem w kwestii świadomości na temat tej choroby było opublikowanie definicji w Encyclopedia Brittanica w 1795 roku. Według niej, bulimia stanowiła chorobę charakteryzującą się nieustannym pragnieniem pokarmu, z ewentualnym następstwem w postaci drgawek i omdleń. Tutaj o wymiotach zapomniano, natomiast w 1800 roku zdefiniowano bulimię jako napadowy apetyt ze zwracaniem treści pokarmowej i utratą przytomności. Oczywiście, choroba ta nie była traktowana jako odrębna jednostka lecz była uważana za pewną odmianę anoreksji.

Przez ponad 50 lat od początku XIX wieku głodzenie się (a w związku z tym wychudzenie) postrzegane było jako objawy histerii, przez co anoreksja zaczęła być postrzegana jako problem psychologiczny. Natomiast, w drugiej połowie tego wieku, jadłowstręt psychiczny został opisany jako jednostka chorobowa. Ważną rolę w tym temacie odegrali niezależnie od siebie: profesor Ernest Charles Lasègue z Paryża oraz Sir William W. Gull z Londynu. Pierwszy z nich wprowadził termin anorexie hysterique. Uważał, że choroba wynika z zaburzeń emocjonalnych, często ukrywanych. Pacjent cechował się niebywałym spokojem oraz nie przywiązywał uwagi do nieprzyjemności związanych z chorobą. Z kolei, Gull w swojej publikacji zaproponował termin anorexia nervosa tłumacząc, iż choroba ta odnosi się zarówno do kobiet, jak i mężczyzn (nowość) oraz jest związana bardziej z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego, aniżeli obwodowego (odniesienie do objawu Lasegue’a). Istotne jest, że obydwaj zgodnie twierdzili, iż ta jednostka związana jest z sytuacją rodzinną pacjenta.

Dodatkowo, William W. Gull dopatrzył się u swoich anorektycznych pacjentów symptomów takich jak: napadowy głód czy wymioty, co mogłoby sugerować współistnienie bulimii. Wówczas sformułowano wnioski, iż bulimia stanowi jeden z podtypów anorexia nervosa.

Pod koniec XIX wieku, francuski neurolog J. M. Charcot (nauczyciel Zygmunta Freuda) podzielał pogląd poprzedników i wprowadził innowację w leczeniu pacjenta – izolację od rodziny. Freud natomiast twierdził, iż zaburzenia odżywiania wynikają z dysfunkcji obszaru pierwotnego popędu płciowego, prowadzącej do obawy przed „oralnym zapłodnieniem” i unikaniem życia seksualnego. W 1869 roku we Francji, Blanchez sformułował pojęcie cynorexia, które opisywało swoistą powtarzalność, cykl pomiędzy napadami żarłoczności a wymiotami. Wówczas uznano także, że bulimia może współwystępować z innymi zaburzeniami. W 1894 roku pojawił się także termin polifagia, który został wprowadzony przez Soltmana i opisywał pacjenta, którego cechowało niezwykłe oburzenie, gdy był odciągany od spożywania dużych ilości jedzenia. Dodatkowo, zauważył zaburzenia w poczuciu sytości u tych osób.

Kolejnym przełomem (ale niekoniecznie rozwojowym) w diagnozie i opisie jadłowstrętu psychicznego była publikacja patologa Morrisa Simmondsa, który powiązał wychudzenie z uszkodzeniem przysadki mózgowej. Od tamtej pory pacjenci leczeni byli na „chorobę Simmonds’a”, przez co przez wiele lat, anorexia nervosa nie była powiązana z zaburzeniem psychicznym, a jako jeden z objawów dysfunkcji przysadki. Niemniej jednak, badania wykonane przez R.F. Escamilla oraz H.Lissera wykazały brak związku między wychudzeniem a dysfunkcją tego narządu. Oddzieliło to anoreksję od choroby Simmonds’a, ale nadal nie wiązało jej z zaburzeniami natury psychologicznej.

Warto wspomnieć o wpływie mody z lat 20. XX wieku. Ideałem była kobieta szczupła, a za razem seksowna, jednak miała być prosta i bez zaokrągleń – dzisiejsza „chłopczyca”. Zdecydowanie taki wizerunek wpłynął na rozwój zaburzeń odżywiania, chociażby ze względu na pragnienie osiągnięcia tej chudości, czy jak pisze Russell na podstawie jednego z pism modowych – być na kształt wydłużonego równoległoboku.

Nie sposób pominąć przypadku Ellen West leczonej przez doktora Ludwiga Binswangera. W 1944 roku opublikował przypadek pacjentki, zdiagnozowanej jako chorą na schizofrenię. West miała objawy typowe dla anoreksji, z epizodami żarłoczności, wymiotami czy stosowaniem środków przeczyszczających.

Okres II wojny światowej nie sprzyjał prowadzeniu badań naukowych dotyczących zaburzeń odżywiania. Niemniej jednak, ciekawej obserwacji dokonała w klinice we Włoszech Maria Selvini – Pallazoli. Mianowicie, odnotowała brak przypadków anorexia nervosa przez wszystkie lata wojny, przy deficycie żywności itp., natomiast po jej zakończeniu, kiedy powoli wracał dobrobyt – przypadki pojawiały się od nowa.

Lata 60. XX wieku to okres niemałych przemian dotyczących zaburzeń odżywiania, a to za sprawą publikacji Hilde Bruch. Dała początek koncepcji, iż to dysfunkcja w postrzeganiu obrazu własnego ciała jest przyczyną chorób tego typu. Podzieliła anorexia nervosa na dwie jednostki: typową, podobną do dzisiejszej bulimii oraz atypową, charakteryzującą się odmową pokarmu, wynikającą z innych zaburzeń mentalnych. Pacjenci postrzegali swoją dolegliwość jako możliwość kontroli własnego ciała i niezależność. Hilde Brunch użyła określenia thin fat people, odnoszący się do pacjentów zwracających treść pokarmową po obfitym posiłku.

Bliżej współczesności, zaburzenia odżywiania stanowiły wręcz „popularne” schorzenie i uległy rozpowszechnieniu wśród adolescentów i dorosłych. Kobiecy ideał piękna w postaci Marylin Monroe został zastąpiony przez bardzo szczupłe modelki i aktorki, promujące modę na bycie chudym. Przykładem będzie lansująca dziecięcą sylwetkę modelka Twiggy.

W 1976 roku pojawiły się jedne z pierwszych kryteriów diagnostycznych anorexia nervosa, których twórcą był Feigher. Objawy obejmowały:

– początek przed 25 rokiem życia

– utrata łaknienia, której towarzyszy spadek masy ciała o min. 25% w stosunku do masy wyjściowej (obecnie spadek poniżej 85% należnej masy ciała)

– zaburzone postawy względem przyjmowania pokarmów, samego pożywienia i masy ciała oraz zniekształcenie postrzegania obrazu własnego ciała

– brak choroby somatycznej tłumaczącej pojawienie się anoreksji i spadku masy ciała

– brak zaburzenia psychicznego, szczególnie takiego jak: choroba afektywna, schizofrenia, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i nerwica fobii

– Zaistnienie co najmniej jednej z dwóch następujących objawów:

– amenorrhoea

– lanugo

– bradykardia

-okresy nadaktywności

-epizody obżarstwa

-wymioty (w tym prowokowane)

W tym samym roku Marlene Boskind – Lodahl użyła terminu bulimorexia w celu opisania zaburzeń odżywiania u osób, u których wcześniej one nie występowały. Była to grupa studentek, które cechowały: ambicja, niskie poczucie własnej wartości, obawa dotycząca relacji międzyludzkich (heteroseksualnych). Z kolei w 1979 roku G. Russell
w swojej publikacji użył po raz pierwszy terminu bulimia nervosa, jednakże wciąż podkreślany był jej związek z anoreksją, jako jedna z odmian. Znany jest objaw Russella, czyli obrażenia na grzbietowych częściach dłoni spowodowane stymulowaniem wymiotów. Zaproponował pierwsze kryteria diagnostyczne bulimia nervosa, które obejmowały objawy takie jak:

– nadmierna koncentracja uwagi na jedzeniu, co prowadzi do występujących okresowo napadów żarłoczności

– osoba chora przeciwdziała „tuczącym” skutkom jedzenia poprzez prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających, okresowe głodzenie się itp.

– chorobliwy lęk przed nadwagą

Dopiero w 1980 roku, American Medical Association zakwalifikowało bulimię jako jednostkę chorobową w klasyfikacji DSM-III. Napadowa żarłoczność stanowiła niezbędne kryterium rozpoznania

W latach 90. na rozwój zaburzeń odżywiania wyraźny wpływ miały środki masowego przekazu, trendy modowe oraz inne czynniki socjokulturowe. Ważne jest, iż zostały rozbudowane kryteria diagnostyczne zarówno anoreksji, jak i bulimii opublikowane w 1994 roku w DSM-IV. Kryteria te obowiązywały do 2013 roku. Wyróżniono wówczas dwa podtypy bulimii: typ przeczyszczający i nieprzeczyszczający. Pierwszy – jak sama nazwa wskazuje – odnosił się do zachowań kompensacyjnych po epizodzie żarłoczności, tj. prowokowania wymiotów i stosowania środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw. Drugi zaś obejmował zachowania takie jak poszczenie lub wyczerpujące ćwiczenia fizyczne.

Jak sytuacja wygląda dzisiaj? Kryteria rozpoznania obydwu zaburzeń przedstawia klasyfikacja DSM-V. Wprowadza ona zmiany dla diagnostyki zarówno anoreksji, jak i bulimii w stosunku do poprzedniej, tj. DSM-IV. W przypadku anorexia nervosa zniesiono kryterium dotyczące braku miesiączki, utrzymując jednocześnie podział na dwa podtypy (przeczyszczający i restrykcyjny). Natomiast w kontekście bulimia nervosa zrezygnowano z podziału na podtypy oraz zmieniono częstotliwość występowania epizodów żarłoczności i zachowań kompensacyjnych do co najmniej 1 razu w ciągu tygodnia przez 3 miesiące w porównaniu do poprzedniej edycji, gdzie wymagano dwóch epizodów.

Janet Jane Brumberg w swojej pracy napisała, że “W przeszłości (XIII – XVI wiek) kontrola apetytu była związana z cierpieniem i wiarą; […] dzisiaj chorzy na anoreksję dążą raczej do perfekcyjnego fizycznego piękna, kształtowanego przez społeczne wymagania, aniżeli do piękna duchowego” (“In the earlier era (13th to 16th centuries) control of appetite was linked to piety and belief; […] the modern anorectic strives for perfection in terms of society’s ideal of physical, rather than spiritual beauty.”).

Kobiety od wieków kontrolują swój apetyt. Jest to podyktowane uwarunkowaniami społecznymi i kulturowymi, aczkolwiek cechą różniącą przyczyny ograniczania pokarmu jest cel. Od aprobaty otoczenia, przez sakralny wymiar poszczenia, ucieczkę przed dojrzewaniem, zwrócenie na siebie uwagi, wreszcie do samospełnienia w postaci osiągniętego perfekcjonizmu, kontroli nad własnym życiem. Celem jest także pragnienie bycia innym, odmiennym od reszty ludzi czy udowodnienie, że ja potrafię.

Anoreksja i bulimia to – można by rzec – stale nieodkryte lądy. Naszym zadaniem dziś, jest ciągłe pokonywanie przeszkód i zawiłości, które kryją w sobie zaburzenia odżywiania, tak by jak najlepiej pomóc osobom na nie cierpiącym.

Literatura:

• American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5), Washington DC, 2013.
• Bańko, M., Wielki Słownik wyrazów obcych . Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008.
• Brumberg, J. J., Fasting girls: the history of anorexia nervosa . Vintage Books, New York 2000.
• Cassel, D. K., Gleaves, D. H.,The Encyclopedia of Obesity and Eating Disorders . New York: Facts on File, 2006.
• Józefik, B., Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.
• Knaak, S., The female body in society: a sociological interpretation of bulimia nervosa. University of Regina, Canada 1998.
• Mroczkowska, D., & Ziółkowska, B., Bulimia od A do Z. Kompendium wiedzy dla rodziców, nauczycieli i wychowawców. Warszawa, Difin SA, 2011.
• Ruggiero, G. M., Eating disorders in the Mediterranean area: an exploration in transcultural psychology. Nova Biomedical Books, New York 2003.
• Russell, G. F., Treasure, J., The Modern History of Anorexia Nervosa. An Interpretation of Why the Illness Has Changed. Annals of the New York Academy Of Sciences , 1989, s. 13-27.
• Smink, F. R., van Hoeken, D., Hoek, H. W. Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates. Current Psychiatry Reports (14), 2012, s.406-414.
• Stein, D., Laakso, W. (1988). Bulimia: A Historical Perspective. International Journal of Eating Disorder (2), 1988, s. 201-210.
• Vandereycken, W. New documentation on the famous case of 'Ellen West’. Eating Disorders Review (1), Styczeń/Luty 2003.