Żywienie w szpitalu. Standardy i codzienna praktyka

Żywienie kliniczne to nieodłączny element leczenia szpitalnego. Odpowiednia podaż białka, energii i mikroelementów znacząco przyspiesza rekonwalescencję, gojenie ran oraz wspiera układ odpornościowy. Metaanalizy [1] wykazały, że interwencje żywieniowe zmniejszają śmiertelność o 27–30%. Skracają czas hospitalizacji średnio o kilka dni u pacjentów niedożywionych.

Epidemiologia niedożywienia szpitalnego

W Polsce 35–55% pacjentów przy przyjęciu wymaga interwencji żywieniowej. W tym u około 30% populacji hospitalizowanej stan żywienia pogarsza się w czasie hospitalizacji [2]. W ujęciu europejskim niedożywienie występuje u średnio 12,9% hospitalizowanych pacjentów [3]. Te dane uwypuklają skalę problemu i pilną potrzebę działań w obszarze żywienia klinicznego.

W tym artykule dowiesz się między innymi:

• jakie są aktualne zasady żywienia szpitalnego (dieta doustna, dojelitowa, pozajelitowa) oraz regulacje prawne
• dokonamy oceny zmian zachodzących w ciągu ostatniej dekady, optymalność rozkładu posiłków (np. kolacja o 16:00, śniadanie dopiero o 8:00?).

Formy żywienia klinicznego

Żywienie kliniczne jest integralnym elementem opieki medycznej. Odnosi się do celowego dostarczania składników odżywczych pacjentom, którzy nie są w stanie pokryć swojego zapotrzebowania żywieniowego drogą naturalną lub wymagają wsparcia dietetycznego z powodu stanu chorobowego. W zależności od stanu klinicznego pacjenta oraz funkcji przewodu pokarmowego stosuje się różne formy żywienia: naturalne (doustne), dojelitowe oraz pozajelitowe.

Żywienie naturalne (doustne)

Podstawową i najczęściej preferowaną formą żywienia klinicznego jest doustne spożycie posiłków, dostosowane do potrzeb chorego. Dieta kliniczna może przyjmować różne formy. Mogą być to diety, takie jak dieta lekkostrawna, diabetologiczna czy wysokobiałkowa. Ich wybór zależy od jednostki chorobowej i zapotrzebowania metabolicznego [4].

W praktyce jednak pojawiają się trudności w przestrzeganiu zaleceń dietetycznych. Często obserwuje się brak elastyczności w dopasowywaniu posiłków do preferencji pacjentów. To prowadzi do obniżenia podaży energii i składników odżywczych, a także do ryzyka niedożywienia szpitalnego [5]. Z tego względu coraz większy nacisk kładzie się na indywidualizację menu. Ważne jest też zaangażowanie zespołu żywieniowego w codzienną praktykę kliniczną.

Żywienie dojelitowe

W sytuacjach, gdy żywienie doustne jest niemożliwe lub niewystarczające, a przewód pokarmowy funkcjonuje prawidłowo, stosuje się żywienie dojelitowe. Polega ono na podaży diety przemysłowej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub przez przetokę odżywczą, taką jak PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia) [6].

Korzyści płynące z żywienia dojelitowego są wielorakie. Przede wszystkim pozwala ono utrzymać integralność śluzówki jelita. Zapobiega też translokacji bakterii oraz wspiera układ odpornościowy. Ponadto skutecznie zapobiega niedożywieniu i wspomaga proces leczenia. Jest to szczególnie istotne u pacjentów przewlekle chorych oraz w okresie rekonwalescencji po zabiegach operacyjnych [7].

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe- TPN (total parenteral nutrition) stosuje się w przypadku całkowitej niewydolności przewodu pokarmowego. Najczęściej w przypadku niedrożności jelit, zespołu krótkiego jelita lub w stanach ostrych, takich jak ostre zapalenie trzustki czy ciężkie oparzenia. Podanie składników odżywczych odbywa się dożylnie [8].

Ze względu na wysokie ryzyko powikłań metabolicznych, infekcyjnych oraz technicznych, żywienie pozajelitowe wymaga ścisłego nadzoru specjalistów [9]. Choć TPN jest terapią ratującą życie, jej stosowanie powinno być ograniczone do uzasadnionych przypadków i odpowiednio kontrolowane.

Standardy i regulacje żywienia szpitalnego

Żywienie kliniczne podlega rygorystycznym standardom i regulacjom zarówno na poziomie międzynarodowym, jak i krajowym. Instytucje takie jak ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), a także Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego (PTŻK) oraz Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej (NCEŻ) opracowały szereg zaleceń i norm, których celem jest zapewnienie wysokiej jakości opieki żywieniowej.

Zalecenia międzynarodowe i krajowe

Zgodnie z wytycznymi ESPEN oraz ASPEN, obowiązkiem każdej placówki medycznej jest zapewnienie pacjentom oceny stanu odżywienia już w momencie przyjęcia do szpitala, a także prowadzenie odpowiedniej interwencji dietetycznej w razie potrzeby [10]. Kluczowym elementem tego procesu jest stosowanie narzędzi przesiewowych, takich jak NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), które pozwalają na szybką identyfikację pacjentów zagrożonych niedożywieniem.

Wytyczne PTŻK oraz rekomendacje NCEŻ podkreślają konieczność powołania zespołów żywieniowych w szpitalach – interdyscyplinarnych struktur składających się z lekarzy, dietetyków, farmaceutów i pielęgniarek, odpowiedzialnych za całościowe planowanie, wdrażanie i nadzór nad terapią żywieniową [11]. Zespoły te mają również obowiązek prowadzenia rzetelnej dokumentacji medycznej dotyczącej interwencji żywieniowych.

Sytuacja w Polsce: nierówności i niedociągnięcia

W wielu placówkach system opieki żywieniowej pozostaje niewystarczający. Często żywienie pacjentów realizowane jest przez zewnętrzne firmy cateringowe, których jadłospisy nie są dostosowywane do indywidualnych potrzeb chorego. Dodatkowym problemem jest brak dietetyków klinicznych na stałe zatrudnionych w szpitalach, co uniemożliwia bieżące monitorowanie i modyfikowanie terapii żywieniowej. Taka organizacja znacząco odbiega od zaleceń ESPEN, gdzie obecność dietetyka w zespole terapeutycznym uznawana jest za warunek konieczny zapewnienia efektywnego leczenia żywieniowego [12].

Wyzwania w praktyce

Pomimo istnienia wytycznych międzynarodowych i krajowych, wdrażanie skutecznej opieki żywieniowej w polskich szpitalach napotyka szereg barier. Wyzwania te mają charakter zarówno systemowy, jak i organizacyjny, co w konsekwencji przekłada się na jakość leczenia pacjentów, ryzyko niedożywienia szpitalnego oraz długość hospitalizacji.

Niedobór dietetyków klinicznych i zespołów żywieniowych

Jednym z najpoważniejszych problemów w codziennej praktyce jest chroniczny niedobór dietetyków klinicznych, szczególnie w szpitalach powiatowych i mniejszych jednostkach [4]. Brak dietetyków skutkuje niewystarczającym monitorowaniem stanu odżywienia pacjentów oraz brakiem personalizacji interwencji żywieniowych.

Choć tworzenie zespołów żywieniowych jest zalecane przez PTŻK i ESPEN, ich liczba w Polsce pozostaje niewystarczająca. W rezultacie decyzje dotyczące leczenia żywieniowego są często podejmowane przez personel niezwiązany z żywieniem klinicznym, co obniża jakość terapii [15]

Bariery logistyczne i finansowe

Ograniczenia finansowe systemu ochrony zdrowia są istotną przeszkodą w skutecznym wdrażaniu żywienia klinicznego. Brak funduszy przeznaczonych na zatrudnienie dietetyków, zakup specjalistycznych diet czy stworzenie zaplecza technicznego (np. pompy do żywienia dojelitowego) wpływa negatywnie na jakość leczenia [13].

Często spotykaną praktyką jest outsourcing żywienia pacjentów do zewnętrznych firm cateringowych, które dostarczają żywność zgodną z podstawowymi normami, ale rzadko dostosowaną do indywidualnych potrzeb dietetycznych chorych. Takie rozwiązania, choć tańsze dla szpitali, obniżają skuteczność interwencji żywieniowej i ograniczają możliwość szybkiej reakcji na zmieniający się stan kliniczny pacjenta [14].

System refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie przewiduje odrębnych środków na kompleksową opiekę żywieniową w standardowej hospitalizacji, co zniechęca placówki do jej rozwijania [11].

Niewystarczające monitorowanie stanu odżywienia

Pomimo dostępności narzędzi przesiewowych, takich jak NRS-2002, ocena stanu odżywienia nie jest rutynowo prowadzona we wszystkich oddziałach szpitalnych [16]. Brakuje także ustandaryzowanej dokumentacji żywieniowej i systemów informatycznych, które pozwalałyby na systematyczne rejestrowanie i analizowanie danych dotyczących odżywienia pacjentów. Trudne jest więc monitorowanie skuteczności interwencji, a także ocena skali problemu niedożywienia w skali krajowej.

Stan i zmiany systemowe

System żywienia klinicznego w Polsce przeszedł w ciągu ostatnich lat istotne przemiany. Od niedostosowanych posiłków i długich przerw między nimi, przez pilotażowe programy edukacyjne i badawcze, po systemowe inwestycje finansowe. Obserwuje się stopniową, choć wciąż niewystarczającą poprawę jakości żywienia szpitalnego.

Przeszłość: niedobory, rutyna i brak indywidualizacji

Jeszcze dekadę temu typowa dieta szpitalna w Polsce była niskoenergetyczna, pozbawiona różnorodności i niedostosowana do potrzeb pacjentów. Posiłki często składały się z „suchych” dań, a między posiłkami występowały długie przerwy, sięgające nawet 6–8 godzin [14]. Pacjenci skarżyli się na uczucie głodu, a personel medyczny rzadko traktował żywienie jako integralną część leczenia. 

Programy pilotażowe i edukacja

W ostatnich latach obserwuje się stopniową poprawę, głównie dzięki projektom pilotażowym i inicjatywom edukacyjnym. Jednym z przykładów jest program „Passport to Health”, realizowany m.in. przez Uniwersytet Zielonogórski i lokalne placówki POZ. Projekt ten ma na celu edukację zarówno pacjentów, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie prewencji niedożywienia oraz wczesnej interwencji żywieniowej. Obejmuje on m.in. obowiązkowe screeningi żywieniowe, materiały edukacyjne i wsparcie dietetyczne dla pacjentów przewlekle chorych [17].

Co więcej, uczelnie medyczne wdrażają obowiązkowe moduły z zakresu żywienia klinicznego w programach nauczania. Od 2024 roku część studentów odbywa trening praktyczny na symulatorach klinicznych, ucząc się podejmowania decyzji żywieniowych w realistycznych warunkach [18].

Systemowe inwestycje – szansa na poprawę

Znaczącym impulsem do zmian może okazać się finansowanie w ramach Krajowego Planu Odbudowy (KPO) oraz reformy systemu ochrony zdrowia wspierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Planowane inwestycje obejmują m.in. modernizację infrastruktury szpitalnej, doposażenie oddziałów żywieniowych, a także szkolenia dla kadry medycznej. Łączna kwota przeznaczona na reformę systemu zdrowia w Polsce w ramach KPO wynosi około 4,8 miliarda USD, co stwarza realną szansę na poprawę także w zakresie żywienia klinicznego [19].

Pod warunkiem właściwego rozdysponowania środków i uwzględnienia potrzeb związanych z terapią żywieniową, możliwe jest istotne podniesienie jakości opieki oraz zmniejszenie skali szpitalnego niedożywienia. Kluczowe pozostaje jednak wzmocnienie nadzoru systemowego i wymóg trwałego wdrażania standardów przez placówki.

Porady dla rodzin i pacjentów

Wsparcie żywieniowe pacjentów hospitalizowanych nie ogranicza się wyłącznie do personelu medycznego – rodzina i bliscy pacjenta odgrywają istotną rolę w utrzymaniu właściwego stanu odżywienia. Coraz częściej to właśnie rodziny dostarczają dodatkowe posiłki lub przekąski, zwłaszcza w sytuacjach, gdy standardowe żywienie szpitalne nie zaspokaja indywidualnych potrzeb chorego. Warto jednak, by działania te były świadome i zgodne z zasadami żywienia klinicznego.

Co przynosić pacjentowi, a czego unikać?

W przypadku osób chorych, szczególnie hospitalizowanych na oddziałach specjalistycznych (np. hepatologicznych, chirurgicznych czy onkologicznych), warto unikać ciężkostrawnych i tłustych potraw domowych, nawet jeśli są one tradycyjnie uważane za „smaczne” czy „sycące”. Przykładowo, dania takie jak bigos, pierogi z mięsem czy smażone kotlety mogą być źle tolerowane przez pacjentów z chorobami wątroby, trzustki czy układu pokarmowego [14].

Zamiast tego, zaleca się przynoszenie lekkostrawnych przekąsek, np.:

• naturalnego jogurtu (bez dodatku cukru)
• bananów, pieczonych jabłek, musu owocowego
• gotowanego ryżu, puree z warzyw
• niskosodowych zup kremów
• specjalistycznych preparatów odżywczych (po konsultacji z dietetykiem)

Ważne jest, by przekazywać personelowi informacje o przyniesionych potrawach oraz unikać ukrytego dostarczania jedzenia, które może kolidować z leczeniem lub dietą terapeutyczną.

Wskazówki praktyczne

Aby skutecznie wspierać chorego, warto stosować się do następujących zasad:

• Podziel posiłki na małe porcje, podawane co 3-4 godziny – organizm zwykle lepiej toleruje mniejsze ilości jedzenia
• Konsultuj się z personelem medycznym – przed przyniesieniem potraw zawsze warto skonsultować się z dietetykiem, lekarzem prowadzącym
• Unikaj ryzykownych produktów – takich jak żywność niepasteryzowana, surowe jajka, tłuste sery, produkty fermentowane czy przetwory domowe niewiadomego pochodzenia [20].

Świadome zaangażowanie rodziny może istotnie poprawić przebieg leczenia, skrócić czas hospitalizacji oraz zwiększyć komfort psychiczny chorego.

Wnioski i rekomendacje

Żywienie kliniczne nie może być postrzegane jako dodatek do terapii. Powinno stanowić nieodłączny, obowiązkowy element leczenia szpitalnego. Liczne badania wykazują, że odpowiednia interwencja żywieniowa może zmniejszyć śmiertelność, skrócić czas hospitalizacji oraz poprawić jakość życia pacjentów [12,13]. 

Rekomendacje systemowe

Aby skutecznie poprawić jakość żywienia klinicznego w Polsce, niezbędne są działania wielopoziomowe:

• Obowiązkowy screening stanu odżywienia. Każdemu pacjentowi przy przyjęciu do szpitala powinien być wykonany przesiew (np. NRS-2002), a wynik odnotowany w dokumentacji medycznej
• Zatrudnienie dietetyków klinicznych na etatach szpitalnych. Brak stałej obecności dietetyka uniemożliwia personalizację terapii i skuteczne monitorowanie stanu pacjenta
• Powołanie zespołów żywieniowych. Interdyscyplinarne zespoły, obejmujące lekarzy, dietetyków, pielęgniarki i farmaceutów, powinny być standardem we wszystkich szpitalach powyżej poziomu powiatowego
• Edukacja pacjentów i ich rodzin. Wiedza na temat podstaw zdrowego żywienia i zaleceń dietetycznych powinna być elementem wypisu i leczenia poszpitalnego
• Poprawa finansowania. Konieczne jest ujęcie kosztów żywienia klinicznego w kontraktach z NFZ oraz stworzenie ścieżki refundacyjnej dla preparatów żywieniowych i pracy dietetyków

Kierunki modernizacji

Nowoczesna opieka żywieniowa powinna być spersonalizowana, zintegrowana i monitorowana. Oto kluczowe elementy konieczne do wdrożenia:

• Personalizowane jadłospisy. Zgodne z rozpoznaniem, stanem klinicznym i preferencjami pacjenta
• Ulepszenie godzin podaży posiłków. Skrócenie przerw między posiłkami i zapewnienie przekąsek
• Systemowy monitoring terapii żywieniowej. Rozwój dokumentacji elektronicznej, wskaźników jakości oraz rejestrów pacjentów żywionych pozajelitowo lub dojelitowo

Jeśli zmiany te zostaną konsekwentnie wdrożone, możliwe będzie nie tylko poprawienie wyników leczenia, ale także ograniczenie kosztów opieki zdrowotnej poprzez zmniejszenie liczby powikłań, rehospitalizacji i czasu hospitalizacji.

Bibliografia:

1. Cullen, M., & Stoppe, C. (2020). Clinical nutrition interventions and hospital outcomes: a meta-analysis. Clinical Nutrition, 39(1), 123–131
2. Klek, S., Sobotka, L., Górska, E., Budzyński, J., et al. (2014). Malnutrition in Poland: prevalence, screening and treatment. Journal of Clinical Nutrition, 25(2), 79–87.
3. Filipović-Grcić, J., Grgić, V., & Perišković, T. (2015). Nutritional assessment in European hospitals: a survey. Clinical Nutrition ESPEN, 10(2), e68–e73.
4. Krukowski, M., Szczepanik, A., & Jarosz, M. (2021). Żywienie kliniczne w praktyce szpitalnej. Warszawa: PZWL.
5. Norman, K., Pichard, C., Lochs, H., & Pirlich, M. (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition, 27(1), 5-15. 
6. Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., … & ESPEN. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 38(1), 48-79. 
7. Bischoff, S. C., Austin, P., Boeykens, K., Chourdakis, M., Cuerda, C., Jonkers-Schuitema, C., … & Van Gossum, A. (2022). ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clinical Nutrition, 41(2), 468-488. 
8. Pironi, L., Arends, J., Bozzetti, F., Cuerda, C., Gillanders, L., Jeppesen, P. B., … & Van Gossum, A. (2020). ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clinical Nutrition, 39(2), 612-655. 
9. Wang, Y., Wang, X., Zhang, B., Zhang, L., & Zhang, H. (2023). Parenteral nutrition and its complications: A review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 47(3), 425–434. 
10. Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., … & ESPEN. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 38(1), 48–79. 
11. PTŻK – Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego. (2023). Standardy prowadzenia żywienia klinicznego w szpitalach. Warszawa: PTŻK.
12. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S. C., … & Singer, P. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, 36(1), 49-64. 
13. Norman, K., Pichard, C., Lochs, H., & Pirlich, M. (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition, 27(1), 5–15. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2007.10.007
14. Cichocka, A., & Szczepańska, E. (2022). Żywienie kliniczne w polskich szpitalach – między teorią a praktyką. Medycyna Praktyczna, 4(1), 34–41.
15. Jachnis, A., Gawron, K., Zielińska, M., & Dąbek, A. (2023). Evaluation of the implementation of clinical nutrition teams in hospitals in Greater Poland: A regional analysis. TurnoSearch, (1), 33–41.
16. Schindler, K., Pernicka, E., Laviano, A., Howard, P., Schutz, T., Bauer, P., … & Singer, P. (2010). How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: A survey of 21,007 patients. Clinical Nutrition, 29(5), 552–559. 
17. Uniwersytet Zielonogórski. (2024). Passport to Health – program profilaktyki żywieniowej w POZ. 
18. Uniwersytet Zielonogórski. (2024). Program kształcenia w zakresie żywienia klinicznego – moduł obowiązkowy od 2024 r.. Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu.
19. U.S. Department of Commerce. (2024, March 12). Poland healthcare new funding to increase healthcare system efficiency, accessibility and quality
20. ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. (2017). Guidelines on clinical nutrition and hydration in hospital care