Bulimia – na czym polega, jakie ma objawy, przyczyny i jak ją leczyć

Najpopularniejsze zaburzenia behawioralne w zakresie jedzenia to anoreksja i bulimia. Są to choroby szczególnie charakterystyczne dla okresu dorastania. Powstrzymywanie się od jedzenia lub gwałtowne chudnięcie zwłaszcza u młodzieży może być pierwszym sygnałem poważnych chorób – bulimii i anoreksji.

Żarłoczność psychiczna (bulimia, bulimia nervosa, „wilczy głód”) to powtarzające się okresy żarłoczności, czyli szybkie zjadanie dużej ilości jedzenia w krótkim czasie. Rozpoznanie odbywa się na podstawie klasyfikacji ICD-10. Schorzenie charakteryzuje się poczuciem utraty kontroli nad spożywaniem jedzenia w okresie obżarstwa na skutek niepohamowanego głodu. Choroba uwarunkowana jest najczęściej zaburzeniami psychosomatycznymi. Bulimia to stałe wywoływanie u siebie wymiotów, używanie środków przeczyszczających lub odwodniających, stosowanie ścisłej diety, okresowych głodówek lub intensywnych ćwiczeń, żeby nie utyć. Jest to choroba o podłożu psychicznym, osoby cierpiące na to schorzenie czują ciągły głód, nawet bezpośrednio po jedzeniu. Zazwyczaj objadają się celowo, ponieważ po sprowokowaniu wymiotów odczują ogromną ulgę.

U osoby chorującej na bulimię masa ciała zwykle się waha, ale utrzymuje się w granicach normy. Jako naczelny symptom wymienia się występowanie minimum dwóch epizodów żarłoczności na tydzień w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Powszechne jest także ciągłe nadmierne zaangażowanie w zagadnienia związane z masą ciała i sylwetką. Bulimia może przechodzić w anoreksję lub występować z nią naprzemiennie.

Przyczyny bulimii:

– brak samoakceptacji oraz akceptacji wśród grupy rówieśniczej,

– emocjonalne zaniedbywanie dziecka w dzieciństwie,

– uszkodzenie ośrodka sytości w mózgu,

– konflikty w rodzinie,

– zaburzenia mechanizmów samoregulacji i samokontroli.

Wyróżniamy dwa typy bulimii. Pierwszy to typ przeczyszczający, który charakteryzuje się tym, że po napadzie żarłoczności prowokowane są wymioty za pomocą środków przeczyszczających, diuretyków czy lewatywy. Kolejny to typ nieprzeczyszczający – osoba chorująca na ten typ schorzenia zamiast prowokowania wymiotów ściśle przestrzega diety, ogranicza przyjmowane pokarmów do minimum, stosuje preparaty hamujące łaknienie, bądź wykonuje drastycznie wyczerpujące ćwiczenia fizyczne (m.in. bulimia sportowa).

Zmiany fizyczne i psychiczne u chorych na bulimię są bardzo liczne. Do najczęściej wymienianych należą: odwodnienie, niedobory pokarmowe prowadzące do awitaminozy, bóle głowy, nieregularne miesiączki lub ich zanik, uszkodzenia szkliwa zębów, postępująca próchnica, stany zapalne dziąseł, opuchlizna twarzy i policzków, powiększenie węzłów szyjnych, uszkodzenia śluzówki gardła, przełyku i żołądka, dyskomfort odczuwany w jamie brzusznej, zaparcia, osłabienie serca i zaburzenia rytmu serca, osłabienie ogólne układu pokarmowego, niedrożność porażenna jelit, rozciągniecie żołądka, sucha skóra, zaburzenia równowagi elektrolitowej (głównie hipochloremia oraz hipopotasemia), nasilone pragnienie i tym samym zwiększone wydalanie moczu, tężyczka, napady padaczkowe, bóle i skurcze mięśniowe, rany i blizny na rękach, omdlenia, zły nastrój, stany depresyjne, poczucie wstydu i upokorzenia, niechęć do samego siebie, ospałość, zmęczenie oraz niepokój.

Każdy pacjent chorujący na zaburzenia odżywiania wymaga indywidualnego toku leczenia i bardzo wnikliwej oceny diagnostycznej stopnia wyniszczenia fizycznego, zaburzeń patofizjologicznych, metabolicznych i psychopatologicznych. W jadłowstręcie psychicznym oraz żarłoczności psychicznej podstawowym celem w pierwszej fazie leczenia jest zapobieganie zagrożeniu życiu wynikającemu ze zmian w funkcjonowaniu organizmu związanych ze schorzeniem. Następnie dąży się do przywrócenia właściwej masy ciała, co zazwyczaj prowadzi do ogólnej poprawy stanu zdrowia, który pozwala na poddanie się terapii psychologicznej przez pacjenta.

Bulimia – cele leczenia:

– pomoc w osiągnięciu odpowiedniej masy ciała,

– edukacja na temat żywienia i właściwych zachowań dotyczących odżywiania się,

– pomoc w odzyskaniu poczucia kontroli nad własnym zachowaniem związanym z odżywianiem,

– wpojenie normalnych nawyków związanych z jedzeniem i wykorzenienie niebezpiecznych metod redukcji masy ciała,

– wyjaśnienie fizycznych objawów bulimii oraz przyczyn ich występowania,

– pomoc w przyjęciu nowych postaw wobec sposobu jedzenia, sylwetki, masy ciała,

– pomoc w ograniczeniu zainteresowania sprawami jedzenia,

– pomoc w uzyskaniu panowania nad zmianami nastrojów i nauczeniu się radzenia sobie z innymi metodami niż przejadanie się,

– pomoc w unikaniu nieodpowiednich metod redukcji masy ciała,

– pomoc w rozpoznaniu przyczyn wywoływania napadów żarłoczności.

(źródło: Krawczyński M. (red.), Żywienie dzieci zdrowych i chorych, wyd. Help-med., Warszawa, 2015).

Dożywienie jest zalecane przy zaburzeniach elektrolitowych, odwodnieniu, zaburzeniu krążenia, opóźnieniu wzrastania, czynnościowej trudności z połykaniem oraz powikłaniach związanymi z wymiotami. Zapewnia ona choremu dostarczenie optymalnych ilości składników odżywczych i nawodnienie. Stan pacjenta determinuje rodzaj zalecanego dożywienia (doustne, przez sondę czy dożylnie). U chorych z wcześnie wykrytą chorobą zaleca się powrót do normalnego sposobu jedzenia.

W przypadku, gdy chory  zazwyczaj przyjmował znikomą ilość pokarmów, należy rozpocząć od diety o niskiej kaloryczności. Początkowo proponowana jest dieta 1000 kcal przez kilka dni, a następnie zwiększenie kaloryczności o 200 kcal co kilka dni. Posiłki powinny być jak najbardziej zróżnicowane i w pełni pokrywać zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Nie zaleca się nadmiernego obciążanie organizmu tłuszczami, ponieważ wychudzony organizm nie toleruje ich.  Rekomenduje się zwiększenie ilości białka w diecie ponad normę fizjologiczną w celu odbudowy ubytków mięśniowych. Należy przy tym pamiętać, że nerki są w tym momencie obciążone. Zaleca się spożywanie niegazowanej wody mineralnej.

Najbardziej optymalną metodą jest podawanie 5-6 razy dziennie posiłków, ponieważ to wpływa na uruchomienie dobowych rytmów procesów metabolicznych. Zmiana diety powinna być ustalona wspólnie przez pacjenta i dietetyka. Do przygotowania potraw wykorzystuje się wszystkie znane procesy technologiczne, czyli gotowanie, smażenie, pieczenie czy duszenie. Posiłki mogą być dobrze  przyprawione, dostosowane do preferencji smakowych pacjenta. Istotne jest uwzględnienie indywidualnych życzeń chorych. Podstawą jest, aby posiłek był podany schludnie i zachęcał do jedzenia samym swym wyglądem. Na talerzu powinno być kolorowo, ponieważ estetyka jest ważna.

Dobrym pomysłem jest również podawanie posiłków na dużych talerzach, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo zjedzenia większej ilości pożywienia w porównaniu z sytuacją, kiedy ta sama porcja byłaby podana na małym talerzu. Rola dietetyka jest równoznaczna z byciem konsultantem dla całego zespołu terapeutycznego. Jego zadania dotyczą proponowania produktów zastępczych, w razie potrzeby sugerowania pożywienia bardziej odżywczego, stopniowego zwiększania ilości spożywanego pokarmu.

Program karmienia przez sondę powinien być zastosowany w przypadku, kiedy stan fizyczny pacjenta wymaga natychmiastowego dożywienia i jeśli dożywanie nie może być doustne. Program ten powinien być prowadzony przy współpracy całego zespołu terapeutycznego, ponieważ celem tego programu jest przekonanie pacjenta do podjęcia odpowiedniej diety, czyli 2000-3000 kcal dziennie. Decyzja o sondzie powinna być pozostawiona pacjentowi lub jego opiekunom. W przypadku wyraźniej odmowy należy zaproponować alternatywne karmienie dożylne. Wówczas wszystkie składniki odżywcze dostarczane są do układu krwionośnego. Plusem tej metody jest szybkie nawodnienie, przywrócenie równowagi elektrolitowej, minusem zaś możliwość stosowania tego sposobu karmienia tylko przez krótki czas i to tylko w warunkach oddziału szpitalnego.

Powszechnie znany jest fakt, że zaburzenia odżywiania szczególnie u dzieci i młodzieży charakteryzują się złożoną patogenezą, a terapia wymaga czasu i często nie przynosi wymaganych efektów. Z tego powodu niezbędne jest utworzenie zintegrowanego i wieloaspektowego programu terapeutycznego.

Części składowe zintegrowanego i wieloaspektowego programu leczenia anoreksji i bulimii:

– stworzenie terapeutycznego przymierza,

– edukacja rodziców oraz innych członków rodziny,

– rozważanie możliwości hospitalizacji i ewentualna hospitalizacja,

– obliczenie odpowiedniego przyrostu masy ciała,

– praca z rodziną lub poradnictwo rodzinne, rozważanie spraw związanych ze szkołą,

– praca nad powrotem do prawidłowych nawyków żywieniowych,

– terapia kognitywno-behawioralna,

– terapia psychodynamiczna,

– praca w grupie,

– fizykoterapia i gimnastyka

– farmakoterpia.

(źródło: Krawczyński M. (red.), Żywienie dzieci zdrowych i chorych, wyd. Help-med., Warszawa, 2015).

Zaburzenia odżywiania w postaci anoreksji oraz bulimii charakteryzują się długim procesem leczenia. Istotne jest wczesne rozpoznanie choroby. Tylko u ¼ chorujących dziewcząt stwierdza się trwałe wyleczenie bez nawrotów. Wśród zaburzeń i chorób psychicznych anoreksja jest bardzo częstą przyczyną zgonów, których powodem są powikłania somatyczne układu krążenia lub powikłania psychiczne (samobójstwa). Podobnie w przypadku bulimii rokowania wyleczalności są uzależnione od czasu rozpoznania i podjęcia leczenia. Ryzyko zagrożenia życia w tej chorobie jest mniejsze. Jednak istotnym czynnikiem ryzyka jest niedobór elektrolitów (szczególnie potasu i chloru), wynikający z prowokowania wymiotów i stosowania środków przeczyszczających.

Ogromny procent pacjentek w trakcie trwania choroby ma objawy obu zaburzeń. Leczenie jadłowstrętu psychicznego i bulimii psychicznej może być prowadzone na różnych poziomach organizacyjnych opieki psychiatrycznej w zależności od nasilenia zaburzeń, stopnia utraty masy ciała i stanu fizycznego chorego.

Stopnie pomocy w oparciu o konsensus postępowania przyjęty przez amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne:

Poziom 1: leczenie ambulatoryjne

Poziom 2: intensywne leczenie ambulatoryjne

Poziom 3: częściowa hospitalizacja (odział dzienny)

Poziom 4: leczenie rezydencyjne

Poziom 5: leczenie szpitalne.

(źródło: Krawczyński M. (red.), Żywienie dzieci zdrowych i chorych, wyd. Help-med., Warszawa, 2015).

Bibliografia:

1. Gertig H., Gawęcki J., Żywienie człowieka – słownik terminologiczny, wyd. PWN, Warszawa, 2014.
2. Krawczyński M. (red.), Żywienie dzieci zdrowych i chorych, wyd. Help-med., Warszawa, 2015.
3. Bilikiewicz A. (red.), Psychiatria – podręcznik dla studentów medycyny, wyd. PZWL, Warszawa, 2006.
4. Mikołajczyk E., Samochowiec J., Cechy osobowości u pacjentek z zaburzeniami odżywiania, Psychiatria, 1, 2, 2004.
5. Wojtyła A., Biliński P., Bojar I., Zaburzenia odżywiania u polskich gimnazjalistów, Problemy Higieny i Epidemiologii, 92, 2, 2011.
6. Nowogrodzka A., Piasecki B., Zaburzenia odżywiania – różnice międzypłciowe, Nowiny Lekarskie, 81, 4, 2012.
7. Szpytman A., Brukwicka I., Kopański Z., O bulimii historycznie i współcześnie, Journal of Clinical Healthcare, 1,2016.