Cukrzyca typu 3 (wtórna). Czym jest i co należy wiedzieć o tym typie cukrzycy?

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) cukrzycą określa grupę chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią, wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny [1]. Mimo że pojęcie to kojarzymy najczęściej z cukrzycą typu 1 lub 2, warto podkreślić znaczenie cukrzycy wtórnej. Jest ona nazywana też cukrzycą typu 3 lub 3c. Szacuje się, że dotyczy ona 5-10% wszystkich diabetyków. Dane te mogą jednak znacznie różnić się od rzeczywistości. Jest to spowodowane często błędnie stawianą diagnozą przez personel medyczny [2]. Jak więc prawidłowo rozpoznać cukrzycę typu 3 i co powinniśmy o niej wiedzieć? 

Przyczyny

Według WHO cukrzyca typu 3 (wtórna) rozwinąć się może z wielu przyczyn, wśród których wyróżniono:

• Defekty genetyczne (czynności komórki β lub działania insuliny)
• Choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
• Endokrynopatie m.in. nadczynność tarczycy, zespół Cushinga
• Stosowanie niektórych leków i substancji chemicznych (kortykosteroidy, tiazydy, cytostatyki, hormony tarczycy i inne)
• Infekcje różnego pochodzenia
• Procesy immunologiczne 
• Uwarunkowania genetyczne [1]

Objawy

Objawy cukrzycy typu 3 nie różnią się od objawów występujących w pozostałych typach cukrzycy. Do najczęstszych należą:

• Wysoki poziom cukru we krwi (hiperglikemia)
• Wzmożone pragnienie
• Częste oddawanie moczu
• Infekcje układu moczowo-płciowego
• Zaburzenia widzenia
• Zmęczenie
• Senność [3]

W zależności od chorób współistniejących pojawić się mogą również inne objawy. Wśród nich są: ból brzucha, wzdęcia, biegunka czy tłuste stolce w przypadku towarzyszących cukrzycy schorzeń trzustki [4]

Diagnostyka

Do rozpoznania cukrzycy typu 3 niezbędne jest przeprowadzenie badania glukozy we krwi. Rozpoznanie cukrzycy stawiane jest w następujących sytuacjach:

• W przypadku glikemii przygodnej ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) z jednoczesnym występowaniem typowych objawów cukrzycy
• W przypadku glikemii przygodnej <200 mg/dl (≤11,1 mmol/l) i przy braku objawów lub współistnieniu objawów cukrzycę można rozpoznać na podstawie:
  • dwukrotnego oznaczenia glukozy na czczo (każde oznaczenie powinno być wykonane innego dnia), wyniki ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l) są podstawą do rozpoznania cukrzycy
  • oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c), wartość ≥6,5% (≥48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy
  • gdy wynik jedno- lub dwukrotnego pomiaru glikemii na czczo wynosi 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) lub glikemii na czczo jest poniżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub HBA_1c jest poniżej 6,5% (48 mmol/mol) u osób z uzasadnionym podejrzeniem nieprawidłowej tolerancji glukozy lub cukrzycy należy wykonać doustny test obciążenia glukozą (OGTT), glikemia w 120 minucie OGTT ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy[5]

Rozpoznanie i sklasyfikowanie pacjenta z cukrzycą typu 3 nie jest jednak łatwe. Często u pacjentów z długotrwałą cukrzycą typu 1 lub 2 pojawia się zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki. Są oni szczególnie narażeni na rozwój ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki. Co więcej, u pacjentów po przebytych epizodach zapalenia trzustki cukrzyca typu 1 lub 2 może rozwinąć się, niezależnie od zewnątrzwydzielniczej choroby trzustki [b]. Do tej pory nie pojawiły się jednak powszechnie akceptowane kryteria diagnostyczne, mogące jednoznacznie sklasyfikować cukrzycę typu 3. Uznaje się jednak, że aby postawić diagnozę, pacjent musi spełniać trzy następujące kryteria:

• Rozpoznana cukrzyca
• Potwierdzona choroba zewnątrzwydzielnicza trzustki 
• Określenie, że cukrzyca jest wtórna do zewnątrzwydzielniczej choroby trzustki [6]

Zalecane jest także oznaczenie autoprzeciwciał na komórki wysp trzustkowych, obrazowanie trzustki oraz badanie elastazy w kale [7].

Leczenie

Podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 2 lekiem pierwszego rzutu stosowanym w leczeniu cukrzycy wtórnej jest metformina. Często jest jednak źle tolerowana przez pacjentów, co wynika z jej działań niepożądanych. Pojawiające się bóle brzucha, nudności oraz biegunki są szczególnie uciążliwe dla pacjentów z chorobami trzustki. Udowodniono jednak, że właściwości przeciwcukrzycowe i przeciwnowotworowe metforminy mogą zmniejszać ryzyko raka trzustki nawet o 70%, co ma istotne znaczenie dla pacjentów z cukrzycą typu 3, spowodowaną przewlekłym zapaleniem trzustki [8].

Zwiększenie wydzielania insuliny wywołują również hormony jelitowe- inkretyny. Terapie oparte na inkretynach są obecnie unikane ze względu na wysokie ryzyko zapalenia trzustki oraz dużą częstotliwość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego [9]. 

Na wczesnym etapie cukrzycy wtórnej można rozważyć terapię pochodnymi sulfonylomoczniku lub glinidami, jednak mogą być one mniej skuteczne ze względu na pogorszenie funkcji komórek beta oraz wykazują ryzyko wywołania hipoglikemii [2].  

W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazaniu do stosowania metforminy zastosowany może zostać pioglitazon. Należy go jednak unikać przy niewydolności serca, raku pęcherza moczowego czy zwiększonym ryzyku złamań [7]. 

Wielu pacjentów ostatecznie wymaga leczenia insuliną. Dawkowanie jest zgodne z wytycznymi dawkowania insuliny w cukrzycy typu 1 [2]. 

Bibliografia:

1. Mastalerz-Migas, A., Czupryniak, L., Fabian, W., Kłoda, K., Kowalska, I., Ledwoch, J., Małecki, M., Strojek, K., Tomasik, T., Zozulińska-Ziółkiewicz, D. Wytyczne rozpoznawania ileczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medyczyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. LEKARZ POZ 2022,4:229-251.
2. Ewald, N., Hardt, P.D. Diagnosis and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2013,19(42):7276-7281.
3. https://www.uhhospitals.org/services/endocrinology-services/conditions-and-treatments/diabetes/conditions-and-treatments/type-3c-diabetes 
4. https://www.diabetes.org.uk/diabetes-the-basics/type-3c-diabetes 
5. Czupryniak, L. i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr. Top. Diabetes 2022,2(1):1-134.
6. Hart, P.A., Bellin, M.D., Andersen, D.K., Bradley, D., Cruz-Monserrate, Z., Forsmark, C.E., Goodarzi, M.O., Habtezion, A., Korc, M., Kudva, Y.C., Pandol, S.J., Yadav, D., Chari, S.T.; Consortium for the Study of Chronic Pancreatitis, Diabetes, and Pancreatic Cancer(CPDPC). Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016,1(3):226-237.
7. Morris, D. Recognition and management of pancreatogenic (type 3c) diabetes. Diabetes & Primary Care 2020,22:111–112.
8. Sadeghi, N., Abbruzzese, J.L., Yeung, S.C., Hassan, M., Li, D. Metformin use is associated with better survival of diabetic patients with pancreatic cancer. Clin. Cancer Res. 2012,18:2905-2912.
9. Alves, C., Batel-Marques, F., Macedo, A.F. A meta-analysis of serious adverse events reported with exenatide and liraglutide: acute pancreatitis and cancer. Diabetes Res. Clin. Pract. 2012,98:271-284.

Najczęstsze pytania