Nadczynność tarczycy – dieta, objawy i postępowanie

https://dietetycy.org.pl/kofeina/

Popularne trendy żywieniowe dotyczą dietoterapii w chorobach tarczycy. Zazwyczaj skupiają się na niedoczynności i chorobie Hashimoto. Tymczasem nadczynność tarczycy również stanowi wyzwanie dla opieki zdrowotnej. Zachorowalność dotyczy ok 1-2% dorosłych Polsce [1].

Charakterystyka nadczynności tarczycy

Hormony tarczycy odgrywają kluczową rolę we wzroście, rozwoju i różnicowaniu wielu tkanek. Odpowiadają za regulację podstawowej przemiany materii, prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego oraz oddziaływają na serce, wątrobę, mięśnie szkieletowe oraz białą i brunatną tkankę tłuszczową. Znany jest wpływ tarczycy na masę ciała, poprzez regulację podstawowej przemiany materii, ale również poprzez stymulacje przyjmowania pokarmu.

Nadczynność tarczycy to stan nadmiernej syntezy i wydzielania hormonów tarczycy. Charakterystyczne objawy to:

• utrata masy ciała, pomimo zwiększonego apetytu,
• drżenie rąk, niepokój, pobudzenie, zaburzenia snu lub zmęczenie,
• nietolerancja ciepła, nadmierna potliwość i polidypsja.
• zwiększona ilość stolców, biegunka
• wytrzeszcz oczu (szczególnie przy chorobie Gravesa-Basedowa).

Choroba może przebiegać w sposób łagodny, ale niektóre przypadki prowadzą do niewydolności serca czy nerek.

W badaniach hormonalnych zazwyczaj stwierdza się podwyższone stężenia wolnych frakcji hormonów tarczycy tyroksyny (fT4), trójjodotyroniny (fT3) oraz obniżenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) oraz obecność przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO), przeciw tyreoglobulinie (anty-TG) i przeciw receptorom dla TSH (anty-TSHR).

Przyczyny nadczynności tarczycy

Główne przyczyny nadczynności to:

• wole guzkowe toksyczne – obecność jednego lub więcej guzków autonomicznych w miąższu tarczycy, które mają zdolność wytwarzania hormonów niezależnie od sprzężenia zwrotnego.

• choroba Gravesa- Basedowa – schorzenie o charakterze autoimmunologicznym. Charakteryzuje się wydzielaniem nadmiernymi ilościami hormonów przez tarczycę, w wyniku stymulacji przez immunoglobuliny klasy IgG, które naśladują fizjologiczne działania hormonu tyreotropowego wytwarzanego przez przysadkę.

Warto zwrócić uwagę również na dwie sytuacje: ciąże i podostre zapalenie tarczycy. W ciąży następuje pobudzenie tarczycy przez hormon łożyskowy hCG (szczególnie objawia się przy niepowściągliwych wymiotach ciężarnych). Natomiast początek podostrego zapalenia tarczycy charakteryzuje się cechami nadczynności tarczycy, pomimo że w dalszym przebiegu dochodzi do obniżenia lub normalizacji stężenia hormonu [1-3].

Nadczynność tarczycy – postępowanie dietetyczne

W celu interwencji dietetycznej konieczne jest uwzględnienie chorób współistniejących, a w przypadku choroby Gravesa-Basedowa warto zwrócić uwagę na obecność innych schorzeń z autoagresji takich jak celiakia.
Szczególne znaczenie ma ryzyko cukrzycy, zarówno typu 2 ze względu na często występującą insulinooporność w nadczynności tarczycy, jak i cukrzycy typu 1, jeżeli schorzenie ma podłoże autoimmunologiczne.

Dieta zależy od nasilenia objawów i sposobu leczenia i chorób towarzyszących.

Główne problemy determinujące założenia diety to zwiększenie podstawowej przemiany materii, biegunki, zaburzenia gospodarki wapniowej oraz pobudzenie. Często zalecana będzie dieta łatwo strawna, ze względu na silne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. U innych sprawdzi się dieta wegetariańska, a nawet wegańska ze względu na niską podaż jodu czy dużą obecność substancji bioaktywnych [4-6].

Podaż energii i białka

Ze względu na utratę masy ciała metabolizm konieczne jest zwiększenie podaży energii o około 20-25%. W skrajnych przypadkach nawet o 50-80%. Dlatego jadłospis powinien składać się z 6-7 posiłków o małej objętości. Realizację zapotrzebowania ułatwi wzbogacenie w dodatki o wysokiej gęstości energetycznej. Nie zaleca się jednak produktów wysokoprzetworzonych, lecz wybór orzechów, nasion, olejów, awokado i suszonych owoców. Po wyrównaniu gospodarki hormonalnej można wrócić do diety normoenergetycznej.

Białko ma szczególne znaczenie, ze względu na zwiększone ryzyko niedożywienia. Ponadto zapewnia prawidłowe funkcjonowanie tarczycy. Przeciętna jego podaż powinna wynosić około 90-100 g, ale może być zwiększona do 130 g /dobę. Zalecane są źródła łatwo strawne takie jak mięso z kurczaka, indyka, jaja czy wołowina. Szczególne znaczenie ma spożycie ryb, ze względu na obecność wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Jeżeli pacjent nie odczuwa objawów ze strony przewodu pokarmowego, może spożywać nasiona roślin strączkowych, takich jak soja czy fasola. Dostarczają one również niezbędnego wapnia. Rekomendowana jest także podaż produktów mlecznych pod warunkiem niewystępowania nietolerancji laktozy [4,5,8].

Węglowodany i tłuszcze

Zalecana podaż węglowodanów stanowi 50–70% wartości energetycznej diety oraz 20-40 gramów błonnika pokarmowego. Przy biegunkach zalecane są produkty łatwostrawne, takie jak:

• produkty zbożowe: pieczywo jasne lub graham), sucharki, bułki, biszkopty; drobne kasze: i makarony,
• owoce: dojrzałe, bez skórki i pestek jabłka, morele, brzoskwinie, pomarańcze, również owoce jagodowe przetarte przez sito, musy przeciery, koktajle
• warzywa: gotowane, rozdrobnione, z: ziemniaki, marchew, buraki, szpinak, dynia, kabaczek, młoda fasolka szparagowa, zielony groszek; na surowo: różne rodzaje sałat, cykoria, pomidor bez skórki, starta marchewka

Jeżeli nie ma objawów ze strony przewodu pokarmowego, warto wybierać pełnoziarniste produkty bogate w błonnik, witaminy z grupy B i magnez [4,7,8].

Spożycie tych produktów ma znaczenie ze względu na możliwe występowanie insulinooporności i zwiększonego ryzyka cukrzycy. Praktycznie u połowy pacjentów z nadczynnością tarczycy stwierdza się zaburzenia tolerancji glukozy, a u wśród 2–3% tej grupy – cukrzycę [9].

Tłuszcz powinien dostarczyć 20–35% wartości energetycznej diety. Niezalecane są obróbki kulinarne z użyciem tłuszczu, źródłem powinny być bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe oleje, nasiona i orzechy. Szczególne należy zwrócić uwagę na siemię lniane, olej rzepakowy oraz tłuste ryby morskie. Zawierają one kwasy omega 3, które pomagają w pracy tarczycy, poprzez wpływ na układ neurologiczny i immunologiczny, zwłaszcza w chorobie i Gravesa-Basedowa [4,5,7].

Wapń, witamina D i jod

Zwiększony metabolizm i szybka utrata masy ciała, a także współwystępujące zaburzenia gospodarki wapniowej ciała koreluje ze zwiększonym ryzykiem osteopenii i osteoporozy. Dlatego też ważna będzie odpowiednia podaż wapnia.

Witamina D z kolei wykazuje działanie plejotropowe w organizmie. Bierze udział w zwiększonym wchłanianiu wapnia i mineralizacji kości. Wpływa na działanie układu immunologicznego. Jako jedyna musi być suplementowana przez wszystkich [7,9,11].

Jod bierze udział w produkcji hormonów tarczycy. Nadmiar tego pierwiastka może przyczyniać się do nadczynności lub autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Może on wynikać ze zbyt dużego spożycia ryb, owoców morza, alg, soli kuchennej i suplementów diety. Zazwyczaj nie stanowi zagrożenia hypertyreozą. Osoby z nadczynnością tarczycy powinny spożywać około 150 µg jodu, czyli tyle le wynosi zapotrzebowanie na ten pierwiastek dla osób zdrowych. Najlepiej, aby pochodził z morskich źródeł, a nie z soli kuchennej lub suplementów diety [4,5,7,12].

Selen i antyoksydanty

Jego najwyższe stężenie jest w tarczycy. Zapewnia on prawidłową syntezę, jak i metabolizm tarczycy. Podobnie jak witamina C, E i beta-karoten i polifenole ma ochronny wpływ na powstawanie wolnych rodników hydroksylowych, których jest więcej w nadczynności tarczycy.

W artykule przeglądowym autorstwa J. Kryczyk i P. Zagrodzkiego zwraca się na większą efektywność leczenia metimazolem przy jednoczesnej suplementacjami witaminą C, witaminą E, β-karoten, selenu. U tamtych pacjentów zauważono szybszy spadek stężenia wolnej tyroksyny (fT4) i wolnej trijodotyroniny (fT3) w surowicy, przy równoczesnym wzroście TSH. Przykładowe terapia składała się z leku i połączenia: selen – 60 mg, wit. C – 200 mg, wit. E – 36 mg oraz β-karoten 6 mg [7,13].

Nie można zapominać, że szkodliwy wpływ nie wynika tylko z niedoboru, ale również z nadmiaru wspomnianych substancji. Dlatego suplementacja powinna być wprowadzana na podstawie stwierdzonego niedoboru, po uzgodnieniu z lekarzem. W diecie źródłem antyoksydantów będą warzywa i owoce, przyprawy. Szczególnie bogate w przeciwutleniacze są aronia, kakao, owoce dzikiej róży, borówki amerykańskie oraz czarne porzeczki. Natomiast najwięcej selenu znajduje się w orzechach brazylijskich, łososiu, grzybach i żółtku jaja kurzego [14].

Goitrogeny

Warzywa takie jak brokuły, kalafior, kapusta, jarmuż – zmniejszają biodostępność jodu, a przez to przyczyniają się do zmniejszonej ilości hormonów produkowanych przez tarczycę [7].

Kofeina

Zaleca się unikanie kofeiny w diecie, ze względu na możliwość występowania zaburzeń rytmu serca, kłopotów z koncentracją i zaburzeń snu. Produkty niezalecane to przede wszystkim kawa, napoje energetyzujące [4,5].

Sól kuchenna

Należy do produktów przeciwwskazanych nie tylko ze względu na wzbogacenie w jod, ale również ze względu na sód. W nadczynności dochodzi podwyższenia skurczowego ciśnienia tętniczego w wyniku zmniejszenia ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, zwiększenia częstości akcji serca i zwiększenia rzutu serca [15].

Pozostałe składniki

Wymienione elementy mają szczególne znaczenie dla tarczycy, ale nie można zapominać o dostarczeniu wszystkich składników pokarmowych. Przykładowo witaminy z grupy B i magnez zapewniają prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego, a potas bierze udział w regulowaniu pracy serca, a cynk również uczestniczy w pracy układu odpornościowego [12].

Nadczynność tarczycy i dietetyczne mity

Tematyka żywności w nadczynności tarczycy nie cieszy się takim zainteresowaniem, jak innych dolegliwości wspomnianego gruczołu. Warto nawiązać do kilku mitów dietetycznych, które ze względu na autoimmunologiczny charakter schorzenia mogą dotyczyć zarówno choroby Hashimoto, jak i Gravesa- Basedowa.

W obu przypadkach może być rozważone wprowadzenie diety bezglutenowej, jednak powinno się to odbyć po dokładnej diagnostyce w kierunku celiakii. Nie zalecane jest bezpodstawne ograniczenie glutenu w chorobach z autoagresji. Szczególnie że dieta bezglutenowa może prowadzić do zachorowania na cukrzycę typu 2. Wynika to ze zmniejszonej możliwości doboru wartościowych artykułów spożywczych, szczególnie produktów zbożowych bogatych w błonnik i składniki mineralne [16].

Również nie ma konieczności eliminacji soi i innych roślin strączkowych. Mogą zostać ograniczone ze względu zwiększenie objawów ze strony przewodu pokarmowego w nadczynności tarczycy, ale nie muszą, jeżeli są dobrze tolerowane. Wspominana zasada dotyczy też mleka i przetworów mlecznych. Przeciwwskazaniem do spożycia jest wyłącznie nietolerancja laktozy lub alergia na białko mleka krowiego.

Leczenie choroby, a interakcje z żywnością

Nadczynność tarczycy, a przede wszystkim choroba Gravesa Basedowa może być leczona farmakologicznie za pomocą tyreostatyków, jodem promieniotwórczym i operacyjnie.

Najczęściej stosowanymi lekami jest Tiamazol (inna nazwa Metimazol) i Propylotiouracyl. W celu określenia dawki Tiamazolu ma znaczenie spożycie jodu, ponieważ niedobór nasila odpowiedź tarczycy na ten lek, a nadmiar ją osłabia. W przypadku propylotiouracylu jod może zmniejszać działanie supresyjne leku [17,18].

Podczas przygotowania do podania radiojodem jest konieczne odstawienie preparatów zawierających ten pierwiastek na tydzień przed tą formą leczenia. Może być konieczne stosowanie diety niskojodowej w przypadku niskojodochwytności tarczycy. Polega na dostarczeniu mniej niż 50 µg jodu/dobę. Należy ograniczyć przede wszystkim spożycie soli kuchennej (natomiast sól himalajska jest dozwolona), ryb i owoców morza, mleka i przetworów mlecznych, jaj, soi i produktów ją zawierających [19,20].

Podsumowanie

Nie ma jednoznacznych zaleceń żywieniowych w nadczynności tarczycy, ale właściwa dieta pomoże w łagodzeniu objawów oraz wpływa na efektywność leczenia. Kluczowa jest podaż energii, białka, goitrogenów, antyoksydantów oraz kontrolowane spożycie jodu i unikanie kofeiny. Brak wytycznych dotyczących suplementacji z wyjątkiem witaminy D, której zalecenie dotyczy całej populacji.

Piśmiennictwo

1. Miśkiewicz P., Bednarczuk T. (2017) Nadczynność tarczycy. Medycyna Praktyczna dla pacjenta pobrano z: https://www.mp.pl/pacjent/endokrynologia/choroby/78398,nadczynnosc-tarczycy (02.08.2020)
2. De Leo, S., Lee, S. Y., & Braverman, L. E. (2016). Hyperthyroidism. Lancet (London, (England), 388(10047), 906–918. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00278-6
3. Pałkowska-Goździk, E., Lachowicz, K., & Rosołowska-Huszcz, D. (2017). Effects of Dietary Protein on Thyroid Axis Activity. Nutrients, 10(1), 5. https://doi.org/10.3390/nu10010005
4. Tuchendler, P., & Zdrojewicz, Z. (2017). Dieta w chorobach tarczycy. Med Rodz, 20(4), 299-303.
5. Pastusiak, K., Michałowska, J., & Bogdański, P. (2018). Postępowanie dietetyczne w chorobach tarczycy. Varia Medica, 2(2), 111-115.
6. Tonstad, S., Nathan, E., Oda, K., & Fraser, G. E. (2015). Prevalence of hyperthyroidism according to type of vegetarian diet. Public health nutrition, 18(8), 1482–1487. https://doi.org/10.1017/S1368980014002183
7. Wolańska-Buzalska D., (2017). Zalecenia żywieniowe w nadczynności tarczycy. NCEŻ IŻŻ pobrano z : https://ncez.pl/choroba-a-dieta/choroby-tarczycy/zalecenia-zywieniowe-w-nadczynnosci-tarczycy (03.08.2020)
8. Włodarek D, Lange E (2014) Klasyfikacja diet. Charakterystyka diety łatwo strawnej. W: Włodarek D, Lange E., Kozłowska L., Głąbska D.(red) Dietoterapia. (s.182-186) Warszawa. PZWL.
9. Gierach, M., Gierach, J., & Junik, R. (2014). Insulinooporność a choroby tarczycy. Endokrynologia Polska, 65(I), 13-20.
10. Lisowska, K. A., & Bryl, E. (2017). Rola witaminy D w rozwoju chorób autoimmunologicznych. Advances in Hygiene & Experimental Medicine/Postepy Higieny i Medycyny Doswiadczalnej, 71.
11. Dardzińska, J., Chabaj-Kędroń, H., & Małgorzewicz, S. (2016). Osteoporoza jako choroba społeczna i cywilizacyjna–metody profilaktyki. Hygeia Public Health, 51(1), 23-30.
12. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Wierzejska R, Wojtasik A, Charzewska J, et al. Normy żywienia dla populacji Polski: Instytut Żywności i Żywienia; 2017.
13. Kryczyk, J., & Zagrodzki, P. (2013). Selen w chorobie Gravesa-Basedowa. Postepy Hig. Med. Dosw, 67, 491-498.
14. USDA database (02.08.2020)
15. Prisant, L. M., Gujral, J. S., & Mulloy, A. L. (2006). Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated systolic hypertension. The Journal of Clinical Hypertension, 8(8), 596-599.
16. American Heart Association News (2017). Low gluten diets linked to higher risk of type 2 diabetes. ScienceDaily, 9 March 2017. Pobrano z: https://newsarchive.heart.org/gluten-may-lower-risk-of-type-2-diabetes/ (31.07.2020)
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego – Tiamazol (Thyrozol) pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=21422-c (03.08.2020)
18. Propylotiouracyl. Baza leków Medyna Praktyczna dla Pacjenta pobrano z: https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=694 (03.08.2020)
19. Szczepańska, E., Jastrzębska, H., & Gietka-Czernel, M. (2016) Współczesne zasady leczenia radiojodem nadczynności tarczycy. Post N Med 2 29(12): 934-941
20. ThyCa: Thyroid Cancer Survivors’ Association(2015) Low-Iodine Diet pobrano z : https://www.thyca.org/pap-fol/lowiodinediet/#summary (03.08.2018)