Dieta ketogeniczna w ciąży – czy bezpieczna?

Dieta ketogeniczna w ciąży. Dieta ketogeniczna jest dietą wysokotłuszczową, niskowęglowodanową, o umiarkowanej ilości białka, której stosowanie prowadzi do syntezy ciał ketonowych (beta-hydroksymaślanu, acetonu, acetylooctanu). “Klasyczna” dieta ketogeniczna zakłada proporcje tłuszczu do węglowodanów i białka (łącznie) 4:1, jednakże zwiększone stężenie ketonów obserwuje się już przy spożyciu poniżej 50 g węglowodanów dziennie. Ilość węglowodanów należy dostosować do indywidualnej tolerancji pacjenta, w związku z czym proporcje makroskładników mogą wynosić odpowiednio: 60-80% dla tłuszczu, 5-20% dla węglowodanów oraz 15-20% dla białka.

Adaptacja do diety ketogenicznej

Proces adaptacji do diety ketogenicznej wynosi od dwóch do kilku tygodni, aż do osiągnięcia stężenia ciał ketonowych (głównie beta-hydroksymaślanu) w surowicy krwi w zakresie 0,5-5 mmol/L. Stan ten określany jest jako ketoza żywieniowa (nutritional ketosis) i nie należy mylić go z kwasicą ketonową obserwowaną u pacjentów z cukrzycą, w której stężenie ketonów jest znacznie wyższe (powyżej 15 mmol/L) i stanowi zagrożenie życia.

Efekty diety ketogenicznej

Mechanizm działania diety ketogenicznej nadal pozostaje niewyjaśniony, jednakże w literaturze podkreśla się jej niewątpliwy wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego. Wyniki badań dotyczących skuteczności w różnych schorzeniach neurologicznych (np. padaczka, choroba Alzheimera, zaburzenia ze spektrum autyzmu, depresja) są niejednoznaczne i powinny być traktowane z ostrożnością. Niemniej jednak, wiele z prac wskazuje na pozytywny efekt tego sposobu żywienia. Ograniczone spożycie węglowodanów na korzyść tłuszczów powoduje między innymi, że mózg zaczyna korzystać z ciał ketonowych jako głównego źródła energii.

Jedna z hipotez zakłada, że za redukcję ataków padaczkowych odpowiedzialne jest zwiększone stężenie acetonu w płynie mózgowo-rdzeniowym (z uwagi na przeciwdrgawkowe właściwości). W badaniu Dahlin i wsp. wykazano, że stosowanie diety ketogenicznej u dzieci z padaczką lekooporną skutkowało zmniejszeniem stężeń dopaminy
i serotoniny (metabolitów) w płynie mózgowo-rdzeniowym, a także stwierdzono redukcję ataków u większości badanych. Stężenie beta-hydroksymaślanu w surowicy krwi (wyznacznik ketozy) wynosiło średnio 4,2 mmol/L.

Dieta ketogeniczna w ciąży

Wciąż jednak brakuje danych o wpływie diety ketogenicznej na przebieg ciąży i rozwój płodu. Większość badań przeprowadzanych jest na zwierzętach, w związku z czym wyniki należy interpretować z dużą ostrożnością (mimo iż używa się myszy, których genom wykazuje duże podobieństwo do ludzkiego).

Padaczka

W badaniu van der Louw i wsp. opisano dwa przypadki kobiet ciężarnych chorujących na padaczkę, u których stosowanie diety ketogenicznej zmniejszyło częstotliwość ataków. U pierwszej z pacjentek stosowano jedynie dietę wysokotłuszczową, niskowęglowodanową (od 75 do 47 g/dzień wraz z przebiegiem ciąży) bez przyjmowania leków przeciwpadaczkowych. Zaobserwowano zmniejszoną częstotliwość ataków z 4 do 1 tygodniowo oraz zwiększoną ilość dni bez ataków (od 0 do 3). Stosowanie diety nie wpłynęło negatywnie na rozwój płodu i stan zdrowia dziecka, w tym funkcjonowanie układu nerwowego. W drugim przypadku natomiast, oprócz ograniczenia węglowodanów (do 30 g/dzień) konieczne było wprowadzenie farmakoterapii (lamotrygina; 300-400 mg/dzień). U pacjentki stwierdzono redukcję ataków z 8 do 2 tygodniowo (przed ciążą oraz w 40⅔ tygodniu ciąży). U noworodka zaobserwowano deformację krawędzi uszu, jednakże nie określono czy był to wynik stosowania farmakoterapii, diety czy wieku matki (37 lat przy porodzie). Rozwój neurologiczny dziecka był prawidłowy.

Rozwój płodu

Z kolei, w badaniu Sussman i wsp. celem było określenie wpływu diety ketogenicznej matki na rozwój płodu. Myszy – zarówno samce, jak i samice – były żywione dietą standardową (DS) lub ketogeniczną (DK) przez 30 dni, a następnie połączone w pary (w obrębie grupy). Ciężarnym samicom nadal podawano dietę ketogeniczną (proporcje 4:1 tłuszcz do węglowodanów i białka) aż do osiągnięcia przez płód odpowiedniego wzrostu i zakończonej organogenezy, po czym uśpiono. Płody poddano dalszej analizie – odpowiednio w 13,5 oraz 17,5 dniu po zapłodnieniu. Wykazano, że embriony matek żywionych dietą ketogeniczną w porównaniu do embrionów matek żywionych dietą standardową różniły się między innymi w kwestii wielkości i objętości organów takich jak: mózg, serce, wątroba (Tabela 1). Ponadto, stwierdzono różnice względem objętości m.in.: gardła, odcinka szyjnego rdzenia kręgowego, lewej komory serca czy niektórych struktur w obrębie mózgu.

Tabela 1. Porównanie płodów matek żywionych dietą ketogeniczną (DK) w porównaniu do płodów matek żywionych dietą standardową (DS)

Parametr (wielkość/objętość)	13,5 dzień	17,5 dzień	p
Płód	większy	mniejszy	< 0.05
Mózg	mniejszy	większy	< 0.05
Serce	większe	równe*	< 0.05
Wątroba	równe	równe	> 0,05

*p > 0.05

Rozwój postnatalny

W innym badaniu, przeprowadzonym również przez Sussman i wsp., analizowano wpływ diety ketogenicznej na rozwój postnatalny. Schemat żywienia i parowania zwierząt był dokładnie taki sam jak poprzednio, z tym że w tym przypadku ciążę doprowadzono do końca. Następnie potomstwo podzielono losowo na dwie grupy, po czym uśpiono w odpowiednio 11,5 i 21,5 dniu po urodzeniu i poddano dalszej analizie. Wykazano, że u matek żywionych dietą ketogeniczną, laktacja zwiększała ryzyko kwasicy ketonowej, w wyniku której stwierdzono śmierć kilku samic. Mleko samic nie zaspokajało w wystarczającej ilości potrzeb potomstwa – zarówno w aspekcie ilościowym, jak i jakościowym – co może tłumaczyć obserwację, iż myszy były mniejsze względem karmionych mlekiem samic żywionych dietą standardową. Należy dodać, iż w celu utrzymania przy życiu zarówno samic, jak i miotu, potomstwo matek żywionych dietą ketogeniczną oddano pod opiekę samic żywionych dietą standardową. W wyniku separacji, dalszy rozwój kwasicy ketonowej został zatrzymany.

Samice karmione dietą ketogeniczną miały mniejszą masę ciała względem żywionych dietą standardową, dłużej pozostawały bez potomstwa oraz rodziły go znacznie mniej, co sugeruje obniżone możliwości reprodukcji. Mniejszą masę ciała stwierdzono również w przypadku miotu – mimo separacji i karmienia przez samice na diecie standardowej. Świadczy to o wpływie żywienia matki podczas ciąży na możliwości wzrostu postnatalnego. Niemniej jednak, wielkość mózgu miotów z obydwu grup nie różniła się istotnie statystycznie.

Autyzm

W badaniu Ruskin i wsp. wykazano pozytywny wpływ diety ketogenicznej na łagodzenie objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu. Zaburzenia ze spektrum autyzmu u potomstwa (jak również inne schorzenia neurologiczne) mogą być konsekwencją nadmiernej aktywacji układu odpornościowego matki w czasie ciąży, np. po infekcji wirusowej czy bakteryjnej. We wspomnianym badaniu, ciężarne samice zainfekowano substancją imitującą reakcję organizmu, jaką można zaobserwować podczas infekcji wirusowej (kwas poliinozynowy policytydynowy (poly I:C)). Po 5 tygodniach po porodzie, potomstwo zostało podzielone na dwie grupy – żywioną dietą standardową lub ketogeniczną (proporcja 6,6:1 – tłuszcz do węglowodanów i białka). Z obserwacji wyłączono potomstwo matek z grupy kontrolnej (niezainfekowanych), które przydzielone zostały do diety ketogenicznej. Po 8-9 tygodniach– 3-4 tygodniach stosowania diety wysokotłuszczowej – myszy uśpiono. Wykazano, że zwierzęta żywione dietą ketogeniczną, których matki zostały zainfekowane polyI:C chętniej podejmowały interakcje z innymi osobnikami, a także nie obserwowano u nich powtarzających się i stereotypowych aktywności (tu: samopielęgnacja), co odróżniało je od myszy karmionych dietą standardową.

Podobne wyniki uzyskano w badaniu Ahn i wsp., w którym analizowano m.in. wpływ diety ketogenicznej na występowanie zaburzeń ze spektrum autyzmu u potomstwa samic wyeksponowanych na działanie kwasu walproinowego (lek przeciwdrgawkowy). Wykazano, że szczury żywione dietą wysokotłuszczową, niskowęglowodanową (w proporcji 6:1 tłuszcz do węglowodanów i białka) chętniej podejmowały interakcje i wspólną zabawę z innymi osobnikami w porównaniu do tych żywionych dietą standardową.

Niepokój i depresja

Sussman i wsp. analizowali wpływ diety ketogenicznej matki na występowanie niepokoju i zachowań depresyjnych u potomstwa. Samice myszy żywione były dietą wysokotłuszczową (w proporcji 4:1 tłuszcz do węglowodanów i białka) przez 30 dni przed ciążą oraz podczas jej trwania. Z uwagi na szkodliwe skutki karmienia podczas stosowania diety ketogenicznej (kwasica ketonowa), potomstwo żywione było pokarmem samic z grupy kontrolnej aż do przeprowadzenia eutanazji w 21,5 lub w 90,5 dniu życia. Po 21,5 dniu życia na pozostałej grupie przeprowadzono testy obejmujące: otwarte pole, test wymuszonego pływania oraz z użyciem kół biegowych. Wykazano, że myszy z grupy “ketogenicznej” były spowolnione (tzn. spokojniejsze) w teście otwartego pola i pokonywały krótszy dystans w określonym czasie względem grupy “standardowej”, co sugeruje mniejsze odczuwanie niepokoju. Z kolei w teście z użyciem koła, samice z grupy “ketogenicznej” były bardziej aktywne, tzn. przebiegały dłuższy dystans względem grupy “standardowej”; osiągały również znacznie lepszy wynik w teście wymuszonego pływania – dłużej utrzymywały się na powierzchni i krócej trwały w bezruchu.

Czy dieta ketogeniczna w ciąży jest bezpieczna?

Dieta niskowęglowodanowa, wysokotłuszczowa niewątpliwie zyskuje na popularności – nie tylko jako element terapii, ale jako styl życia; budzi wiele kontrowersji, zwłaszcza jeżeli jej stosowanie dotyczy kobiet ciężarnych. Badania analizujące wpływ diety ketogenicznej na przebieg ciąży dotyczą głównie kobiet chorujących na padaczkę, u których istotne jest znalezienie innej formy leczenia aniżeli farmakoterapia, niekiedy szkodliwa dla płodu.

Co jednak z tymi, które świadomie podejmują żywienie low carb jako element stylu życia? Czy stosowanie diety niskowęglowodanowej powinno być “wstrzymane” na okres ciąży? Badania na zwierzętach pokazują, że niekoniecznie. Jednakże… wyniki należy interpretować ostrożnie i nie wyciągać pochopnych wniosków.

Literatura:

• • Volek J.S., Phinney S.D., The Art and Science of Low Carbohydrate Living. An Expert Guide to Making the Life-Saving Benefits of Carbohydrate Restriction Sustainable and Enjoyable, Beyond Obesity (2011), LLC.

• • Bostock E.C.S, Kirkby K.C., Taylor B.V.M., The Current Status of the Ketogenic Diet in Psychiatry. Front. Psychiatry (2017) 8:43.

• • Dahlin M., Mansson J.E., Amark P. CSF levels of dopamine and serotonin, but not norepinephrine, metabolites are influenced by the ketogenic diet in children with epilepsy. Epilepsy Research(2012) 99, 132—138

• • Sussman D. et al., Effects of a ketogenic diet during pregnancy on embryonic growth in the mouse, BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:109

• • Sussman et al., A gestational ketogenic diet alters maternal metabolic status as well as offspring physiological growth and brain structure in the neonatal mouse, BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:198

• • Sussman et al., Gestational ketogenic diet programs brain structure and susceptibility to depression & anxiety in the adult mouse offspring, Brain and Behavior, 2015; 5(2)

• • Martin K, Jackson CF, Levy RG, Cooper PN. Ketogenic diet and other dietary treatments for epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD001903.

• • J.T.M. van der Louw et al., Ketogenic diet therapy for epilepsy during pregnancy: A case series, Seizure 45 (2017) 198–201

• • Ruskin DN, Murphy MI, Slade SL, Masino SA, Ketogenic diet improves behaviors in a maternal immune activation model of autism spectrum disorder. PLoS ONE, 2017,12(2): e0171643.

• Ahn et al., The Ketogenic Diet Modifies Social and Metabolic Alterations Identified in the Prenatal Valproic Acid Model of Autism Spectrum Disorder, Dev Neurosci 2014;36:371–380