Rak trzustki a dieta. Zasady żywieniowe i przykładowy jadłospis

Rak trzustki jest groźnym i bezlitosnym nowotworem. 90% chorych nie przeżywa roku od diagnozy, a jedynie 4-5% osób dożywa 5 lat. (1) Na początku przebiega bezobjawowo. Utrudnia to szybkie wykrycie, dlatego najczęściej jest diagnozowany już w zaawansowanym stadium. (2)

Objawy towarzyszące są zależne od umiejscowienia i wielkości nowotworu. Problemy, z którymi pacjenci będą się mierzyć przy wsparciu dietetyka to:

• Nudności
• Wymioty
• Utrata łaknienia
• Biegunki tłuszczowe
• Patologiczna nietolerancja glukozy
• Żółtaczka (2)

90% pacjentów doświadcza utraty masy ciała. Rak trzustki upośledza funkcję wydzielniczą i endokrynną. Zaburzone jest wchłanianie składników odżywczych z przewodu pokarmowego. Objawia się to niezamierzoną utratą masy ciała, odwodnieniami, biegunkami tłuszczowymi, bólem w nadbrzuszu. Zaburzenia hormonalne prowadzą do cukrzycy. (3) Często opcje leczenia są ograniczone ze względu na stopień zaawansowania i przerzuty nowotworu. (2) Interwencja żywieniowa jest niesamowicie ważna dla poprawy jakości życia pacjenta. (3)

Terapia enzymami 

Jedną z głównych przyczyn niedożywienia u chorych na raka trzustki jest PEI — zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki. (3) Jest to stan, w którym trzustka nie produkuje wystarczającej ilości enzymów potrzebnych do trawienia pokarmu. (4) PEI może przebiegać w wyniku raka, ale także po resekcji trzustki. Leczenie opiera się na terapii zastępczymi enzymami trzustkowymi (PERT). Wspomaga trawienie makroskładników i minimalizuje dokuczliwe objawy, takie jak biegunka tłuszczowa, czy ból w nadbrzuszu. (3)

Dawka powinna być dobierana do pacjenta indywidualnie przez lekarza. Należy zaczynać od niskich wartości, zwiększając co kilka dni. Naszym celem będzie poprawa wchłaniania żywności — czego skutkiem będzie zmniejszenie objawów: konsystencji stolca, bólu w nadbrzuszu. Musimy wziąć pod uwagę również zawartość tłuszczu w diecie pacjenta. Podczas suplementacji enzymami nie ma potrzeby ograniczenia ilości tłuszczu w diecie. Nie powinno się przekraczać dawki 10 000 jednostek lipazy/kg m.c. na dzień. W przypadku posiłków należy podać 20 000 – 75 000 jednostek, w przypadku przekąsek 5 000 – 50 000. Podawanie PERT może znacząco zwiększyć długość życia pacjentów. (3)

Dieta doustna 

Dieta powinna być tak normalna, jak to możliwe. Najnowsze badania nie zalecają ograniczeń tłuszczów. (3) Należy określić ile energii potrzeba na każdy kilogram masy ciała w przedziale 25-35 kcal. (5) Posiłki powinny być spożywane często (5-6 dziennie) i w małych objętościach, ponadto powinny być zasobne kalorycznie. Nie zaleca się spożycia posiłków wysokobłonnikowych. (3) Bardzo ważne jest również wysokie spożycie białka 1-1,5 g/kg m.c.. (5) Podczas diety wysokobiałkowej, możemy zastanowić się nad wprowadzeniem proteaz. Należy również zidentyfikować niedobory witaminowe i dążyć do uzupełnienia ich. (3) 

W trakcie chemioterapii nie jedz grejpfruta i jego przetworów. Flawonoidy zawarte w owocu mogą hamować działanie leków i toksyczność terapii. (7)

Ograniczenie tłuszczów jest zalecane jedynie u chorych z ciężką biegunką tłuszczową. Zalecenia mówią o ilości poniżej 75 g/dzień. (3) Należy pamiętać, że ograniczenie tłuszczu w diecie może wiązać się z ograniczeniem spożycia kalorii. Jest to szczególnie niebezpieczne ze względu na duże ryzyko niedożywienia u chorych na raka trzustki. Ilość spożywanych kalorii musi być odpowiednio dopasowana dla każdego pacjenta. 

Suplementacja

Doustne suplementy są często stosowane przez pacjentów chorych na raka trzustki. Poprzez niski apetyt i brak dostarczania wystarczających ilości białka i energii, ONS (Oral Nutritional Supplements, pol. Doustne Suplementy Pokarmowe) stanowią idealny sposób zapobiegania niedożywieniu. Ze względu na ograniczone możliwości trawienia i wchłaniania tłuszczów zaleca się średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT). Nie wymagają one enzymów do trawienia i wchłaniania, więc są idealną alternatywą. (3) Ponadto warto wybierać doustne suplementy wzbogacone w kwasy omega-3. Badania wskazują, że mogą zapobiegać utracie masy ciała, działają również przeciwzapalnie. (6)

Żywienie poza- i dojelitowe

Pacjenci onkologiczni, którzy nie są w stanie dostarczyć odpowiedniej ilości żywności, są kwalifikowani do leczenia żywieniowego. Pierwszym etapem jest wprowadzanie doustnych suplementów przeznaczenia medycznego. Jeśli to nie przynosi pożądanych efektów, należy zastosować żywienie dojelitowe. Wymagane jest, aby układ pokarmowy był sprawny. Ostatnim etapem jest wprowadzenie żywienia pozajelitowego. W formie uzupełniającej żywienie dojelitowe lub jako jedyne źródło energii. (5)

Jak przetrwać trudne symptomy choroby i leczenia?

• Nudności i wymioty towarzyszące chemioterapii — pomocny będzie napar imbirowy, można również żuć imbir. Spożywaj posiłki na świeżym powietrzu lub w wywietrzonym pokoju. Zadbaj, aby posiłki były podawane w temperaturze pokojowej i miały przyjemny zapach i smak. Unikaj naparu z mięty i kawy.
• Brak apetytu — komponuj apetyczne posiłki i podawaj je w atrakcyjnej formie (kolorowe, apetycznie doprawione). Ważne jest, aby chory spożywał posiłki w przyjaznej atmosferze. Można podawać posiłki ostre, jeśli pacjent lubi. Ssanie kostek zamrożonych owoców stymuluje smak. Aktywność fizyczna pozytywnie stymuluje apetyt. 
• Biegunka — stosuj dietę zapierającą (lekkostrawna, m.in. marchew gotowana, mało dojrzały banan, ryż, sucharki, herbata). Nie zapomnij o odpowiednim nawodnieniu. 
• Metaliczny posmak — zamień sztućce metalowe na te z innego materiału.

We wszystkich przypadkach można zastosować leki hamujące objawy. W tym celu należy konsultować się z lekarzem. (7)

Przykładowy jadłospis 

Śniadanie: Naleśniki z twarożkiem (wzbogacone ONS)

• mąka pszenna — lekkostrawne źródło produktów zbożowych
• ONS — dobrym sposobem jest tworzenie potraw z Doustnymi Suplementami Pokarmowymi, aby były przyjemniejsze do spożycia dla pacjentów
• jajko — bogate źródło białka, folianów i witamin A i E
• olej rzepakowy — wysokokaloryczny, źródło witamin E i A, kwasów omega-3

Dodatki do naleśników:

• twaróg — bogate źródło białka, wapnia 
• jogurt naturalny — źródło wapnia, potasu, fosforu, dzikich szczepów probiotycznych bakterii 

+ owoce przetarte przez sito np. maliny, brzoskwinie, truskawki

II śniadanie: Budyń z prażonym jabłkiem

• budyń bez cukru — można przygotować go samemu ze skrobi ziemniaczanej 
• mleko — źródło wapnia i witaminy B1
• migdały w płatkach — duże ilości witamin z grupy B oraz witaminy E i A
• jabłko bez skórki — obrane owoce i warzywa będą zawierać mniejsze ilości błonnika

Obiad:

Zupa pomidorowa z ryżem (ze śmietaną, można też dodać olej, aby miała jeszcze więcej kalorii lub wzbogacić ją o ONS)

• bulion — lekkostrawny, bogaty w witaminy i składniki mineralne
• koncentrat pomidorowy — doda smaku kwaśnego i umami
• ryż — lekkostrawne źródło węglowodanów

Pierś z kurczaka z warzywami z piekarnika, pieczona w rękawie 

• pierś z kurczaka — wysokowartościowe źródło białka 
• ziemniaki — źródło witaminy C, potasu
• marchew — ma właściwości zapierające, bogata w witaminę A
• cukinia bez skórki — lekkostrawna

Podwieczorek: Jogurt z pestkami dyni

• skyr — bogate źródło białka, wapnia
• pestki dyni — bogate źródło żelaza 
• pół łyżeczki miodu — doda słodkiego smaku 
• banan — lekkostrawny, źródło potasu 

Przekąska: wysokobiałkowe muffinki 

• olej kokosowy — łatwostrawny, źródło tłuszczów MCT
• mąka pszenna — lekkostrawne źródło węglowodanów
• miód — doda słodkiego smaku 
• jajko — bogate źródło białka, folianów i witamin A i E
• jogurt naturalny (można zamienić na ONS)— źródło wapnia, potasu, fosforu, dzikich szczepów probiotycznych bakterii 
• czekolada gorzka — bogatokalorecznie źródło magnezu
• ONS białkowy w proszku np. Nutramil Complex Protein, Protifar

Kolacja: Kanapki z guacamole 

• Chleb pszenno-żytni — bogaty w cynk
• guacamole — źródło kwasów omega-3, wysokokaloryczny
• pomidor bez skórki — źródło potasu, witamin C i z grupy B
• szynka drobiowa — bogata w białko (warto samemu upiec pierś z indyka, by ograniczyć liczbę dodatków do żywności)
• sok owocowy/owocowo-warzywny — lekkostrawny, dobre źródło witamin

Podsumowanie

Żywienie w trakcie leczenie onkologicznego raka trzustki jest wymagające. Musimy pamiętać, aby pacjent przede wszystkim był w stanie spożyć zaplanowane posiłki. Skupiamy się na pokryciu wymaganej ilości białka i kalorii, ale czasami nie jest to możliwe. Uporczywe objawy ograniczają możliwości chorych. Pamiętajmy, że dopasowujemy dietę pod pacjenta, a nie na odwrót. 

Bibliografia:

1. Cappellani A, Cavallaro A, Di Vita M, Zanghi A, Piccolo G, Lo Menzo E, Cavallaro V, Malaguarnera M, Giaquinta A, Veroux M, Cimino L, Berretta M. Diet and pancreatic cancer: many questions with few certainties. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Feb;16(2):192-206. PMID: 22428470.
2. Anna, B., Med., D. n., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, U. M. w B., Agnieszka, B., Piel., L., Absolwentka: Radomksiej Szkoły Wyższej, W. N. o Z., Magdalena, B.-K., Zdr., D. n. o, Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, U. M. w L., Anna, B., Piel., M., Uniwersytetu, A. K. P. I. stopnia W. N. o Z., Białymstoku, M. w, Chorób, O. C. O. ze S. P. L., Nowotworowych, Pododdział Chirurgii Piersi i Rekonstrukcji, B. C., Onkologii, Weronika, C., Piel., L., Absolwentka Wydziału Nauk o Zdrowiu, U. M. w B., … Lublinie. (2021). Rola zespołu interdyscyplinarnego w opiece nad pacjentami onkologicznymi. In Экономика Региона.
3. Mękal, D., Sobocki, J., Badowska-Kozakiewicz, A., Sygit, K., Cipora, E., Bandurska, E., Czerw, A., & Deptała, A. (2023). Evaluation of Nutritional Status and the Impact of Nutritional Treatment in Patients with Pancreatic Cancer. Cancers, 15(15). https://doi.org/10.3390/cancers15153816
4. Löhr, J. M., Dominguez-Munoz, E., Rosendahl, J., Besselink, M., Mayerle, J., Lerch, M. M., Haas, S., Akisik, F., Kartalis, N., Iglesias-Garcia, J., Keller, J., Boermeester, M., Werner, J., Dumonceau, J. M., Fockens, P., Drewes, A., Ceyhan, G., Lindkvist, B., Drenth, J., … Deprez, P. (2017). United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal, 5(2), 153–199. https://doi.org/10.1177/2050640616684695
5. Muscaritoli, M., Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F., Hütterer, E., Isenring, E., Kaasa, S., Krznaric, Z., Laird, B., Larsson, M., Laviano, A., Mühlebach, S., Oldervoll, L., Ravasco, P., Solheim, T. S., Strasser, F., … Bischoff, S. C. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition, 40(5), 2898–2913. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.005
6. Ying-Jie Ma, Jing Yu, Jing Xiao & Bang-Wei Cao (2015) The Consumption of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids Improves Clinical Outcomes and Prognosis in Pancreatic Cancer Patients: A Systematic Evaluation, Nutrition and Cancer, 67:1, 112-118, DOI: 10.1080/01635581.2015.976315
7. Dieta przy chemioterapii – jadłospis, dieta i porady – NCEZ. (n.d.). Dostęp: 6 kwietnia 2024