Dieta w trakcie leczenia raka przełyku. Praktyczne wskazówki dla dietetyków

Rak przełyku jest wciąż jednym z najgroźniejszych nowotworów, który nie ma dobrych rokowań. Chociaż postęp w leczeniu onkologicznym jest znaczący, rak przełyku nadal stanowi duże wyzwanie medyczne. W 2018 r. przeżywalność całkowita wynosiła ok. 10%, a po resekcji przełyku ok. 15-40%. (1) Odpowiednie żywienie może znaczącą zwiększyć szansę na przeżycie pacjenta. Zmniejsza częstości powikłań, usprawnia działanie układu odpornościowego, skraca czas rekonwalescencji i gojenia się ran. (2) Wyróżniamy 3 typy raka przełyku: płaskonabłonkowy, gruczolakorak i bardzo rzadki drobnokomórkowy. (4) Konsultacja dietetyczna powinna być wprowadzana na każdym etapie leczenia i diagnozy. Edukacja i zmiany w żywieniu mogą pomóc w radzeniu sobie z objawami choroby. 

Alarmujące objawy

Niedożywienie jest rozpoznawane u 79% pacjentów z rakiem przełyku. Jest to nowotwór odznaczający się największym takim odsetkiem. (4) Jeśli zauważysz nieoczekiwaną utratę masy ciała lub osłabienie siły mięśni poinformuj o tym lekarza. Osoby chorujące mogą skarżyć się na szereg problemów utrudniających prawidłowe żywienie. Są to m.in.:

• Dysfagia 
• Ból w trakcie przełykania i utrudnione przesuwanie kąsa
• Brak apetytu i odczuwania głodu
• Refluks 
• Wzdęcia i biegunka 
• Zaburzenia wchłaniania składników mineralnych i witamin
• Zmiany w rytmie wypróżnień
• Skutki uboczne chemio- i radioterapii. (5)

Zmiany w diecie chorujących — zalecenia

Kalorie

Zalecenia mówią, że pacjenci onkologiczni powinni regularnie być oceniani pod względem stanu odżywienia. Zapotrzebowanie na energię w trakcie choroby nowotworowej wzrasta. Według zaleceń wynosi 25-30 kcal/kg masy ciała. (6) Nawet jeśli zjadasz taką samą ilość jak przed chorobą może to być za mało. Na pewno nie jest to czas na diety odchudzające. 

Białko

Zapotrzebowanie na białko jest jednym z najważniejszych aspektów żywienia w onkologii. Odpowiednia ilość (w połączeniu z aktywnością fizyczną) zapobiega utracie masy mięśniowej. Zapewnia nam to lepsze rokowanie w trakcie i po chorobie. Organizm w tym czasie potrzebuje 1-1,5 g/ kg masy ciała. (6) Badania zalecają spożycie białka pełnowartościowego (zwierzęcego) takiego jak np. chude mięsa. 

Witaminy i składniki mineralne

Wiele pacjentów onkologicznych stosuje ultrawysokie dawki witamin i składników mineralnych. Co mówią badania na ten temat? Możemy narobić nimi więcej krzywdy niż pożytku. Zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne nie wzrasta przy chorobie nowotworowej. Jednak trzeba zadbać, aby pokryć te potrzeby. Ponadto poprawnym postępowaniem jest ocena ewentualnych niedoborów i wyrównanie ich. (6,7)

Woda 

Zapotrzebowanie na płyny wzrasta do 30-40ml/ kg masy ciała (jeśli pacjent waży do 70 kg). U osób ciężko chorych wykonujemy bilans płynów. I w ten sposób ustalamy zapotrzebowanie na wodę. (7) 

Np. 70 kg * 35 ml/kg = 2450 ml = 2,45 l na dobę

Węglowodany

Nie, cukier nie karmi raka. Nie należy zmniejszać udziału węglowodanów w diecie. Organizm potrzebuje 3-4g/ kg masy ciała. Są one niezbędne tak, jak każde makroskładniki. Jedyny wyjątek stanowią pacjenci z insulinoopornością. Po zdiagnozowaniu należy zmniejszyć udział węglowodanów prostych w diecie, a zwiększyć tłuszczów. (6)

Dieta u pacjentów z objawami dysfagii 

90% osób z rakiem przełyka doświadcza problemów z przełykaniem produktów (dysfagią). (8) Głównymi przyczynami dysfagii są ból i fizyczna blokada przez guz. Przez to pacjenci nie spożywają wystarczającej ilości pokarmu. Pierwszym krokiem jest zmiana konsystencji diety. Pokarmy stałe, jak i płynne mogą być trudne do połknięcia dla pacjentów. (9) Jeśli stan pacjenta nie pozwala na przyjmowanie całkowitej objętości diety jest to sygnał alarmowy. Należy rozważyć wprowadzenie wsparcia żywieniowego, diety dojelitowej lub pozajelitowej.

Pokarmy stałe

W zależności od stopnia zaawansowania dysfagii należy: 

1. W pierwszej kolejności wprowadzać płyny i produktyłatwe do gryzienia podawane w małych kawałkach
2. Żywność rozgniecioną, miękką, wilgotną
3. O konsystencji purée,
4. Pokarmy płynne,
5. Od lekko do bardzo zagęszczonych. (10)

Płyny

Picie wody, napojów, a nawet jedzenie zupy może być problematyczne w dysfagii. Gęstsze płyny są bezpieczniejsze, ponieważ są połykane wolniej, co zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia. Do zagęszczania płynów mogą posłużyć nam zagęszczacze dostępne na rynku. Takie produkty nie zmieniają smaku, ponieważ są na bazie skrobi modyfikowanej lub gumy ksantanowej. Można również używać skrobi ziemniaczanej. (9) Należy też przygotowywać posiłki częściej i o małej objętości, aby nie podrażniać śluzówki. 

Leczenie stentami może przynieść pożądane efekty zmniejszenia dolegliwości. Nie jest to jednak leczenie nowotworu, lecz jedynie leczenie objawowe. (11)

Medyczne leczenie żywieniowe

Obejmuje 3 rodzaje:

• Podawanie doustnych suplementów diety
• Żywienie drogą dojelitową
• Żywienie drogą pozajelitową.

Pierwszym z nich są tzw. diety przemysłowe, ONS, FSMP. Podajemy je, jeśli ryzyko zachłyśnięcia się jest małe. Kontrola połykania musi nam pozwalać na spożycie tej konsystencji. (9) W innych przypadkach można również dodawać do żywności jako dodatek np. do zup. Diety przemysłowe są produktem kompleksowym, dostarczają dobrej jakości białka, witamin i składników mineralnych. Jednym słowem wszystkiego, czego potrzebuje organizm. 

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe jest ustalane przez lekarza i dietetyka. W ciężkich przypadkach zaleca się profilaktyczne żywienie dojelitowe u chorych na raka przełyku. Pomoże to utrzymać stan odżywienia i uniknąć przerwania leczenia. (6)

Omega-3

Badania zalecają suplementacje kwasów omega-3 w trakcie choroby. Można uzyskać wiele korzyści m.in.:

• Polepszenie apetytu
• Zwiększenie masy ciała
• Zmniejszenie powikłań pooperacyjnych
• Poprawa jakości życia. (6)

Dieta doustna

Zalecenia nie różnią się od diety w każdym innym rodzaju nowotworu. Należy wykluczyć spożycie produktów przetworzonych (fast foody, produkty gotowe ze sklepu). Zapewnić odpowiednią podaż białka, uwzględniać warzywa. Jeśli to możliwe zaleca się spożywanie lub miksowanie produktów takich jak:

• Jedzenie dużej ilości produktów bogatych w białko takich jak: chude mięsa, chude twarogi, ryby, jaja, jogurty
• Dużo warzyw i owoców (co najmniej 400-600g dziennie)
• Grejpfrut może nie być najlepszym owocem jeśli przyjmujesz leki lub jesteś w trakcie chemioterapii. Może wchodzić w interakcje i hamować działanie niektórych substancji.
• Dodawać tłuszcz do potraw (oleje roślinne, masło, śmietankę) – aby zwiększyć kaloryczność posiłku
• Posiłki i napoje spożywać przestudzone
• Spożywać produkty zbożowe (kasze, chleby, makarony, płatki zbożowe). Najlepszym wyborem są z pełnego przemiału, jeśli na to pozwala stan zdrowia. 
• Ograniczyć cukier (lepiej zjedz owoc)
• Jeśli warzywa strączkowe, kapustne, mleko nie powodują dolegliwości można je spożywać
• Nie spożywaj alkoholu. (12)

Podsumowanie i wnioski

Wsparcie żywieniowe może poprawić stan chorego na nowotwór przełyku. Jest to bardzo ważna część leczenia i nie może być pomijana. 

Przeciwdziałanie dysfagii, spożywanie konkretnej ilości produktów może przynosić wiele korzyści. Dieta powinna być zbilansowana, zdrowa i powinna zapobiegać niedoborom pokarmowym. A co najważniejsze dopasowana do pacjenta.

Bibliografia:

1. Huang FL, Yu SJ. Esophageal cancer: Risk factors, genetic association, and treatment. Asian J Surg. 2018 May;41(3):210-215. doi: 10.1016/j.asjsur.2016.10.005. Epub 2016 Dec 13. PMID: 27986415.
2. Dawid Stańczyk, Joanna Domagalska, Aleksandra Kulik, P. N., & Zakład. (2018). PRAWIDŁOWE ŻYWIENIE W RAKU PRZEŁYKU I ŻOŁĄDKA – CZY TO KLUCZ DO SUKCESU ? Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu, 54 (Zakład Toksykologii i Ochrony Zdrowia w Środowisku Pracy, Katedra Toksykologii i Uzależnień, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach), 123–130. https://doi.org/https://doi.org/10.20883/ppnoz.2018.19
3. Michiels, Annemie, Bouche, Gauthier, Jezdic, Svetlana, Stahl, Micheal, K. D. (2012). Co to jest rak pęcherza moczowego ? Chcielibyśmy to wyjaśnić . European Society for Medical Oncology, 1–22.
4. Larrea J, Vega S, Martínez T, Torrent JM, Vega V, Núñez V. Estado nutricional y situación inmunológica de los pacientes neoplásicos [The nutritional status and immunological situation of cancer patients]. Nutr Hosp. 1992 May-Jun;7(3):178-84. Spanish. PMID: 1623048.
5. Joanna Hasson, C. & C. C. (2021). The European Oesophageal and Gastric Cancer Roadmap. March.
6. Muscaritoli, M., Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F., Hütterer, E., Isenring, E., Kaasa, S., Krznaric, Z., Laird, B., Larsson, M., Laviano, A., Mühlebach, S., Oldervoll, L., Ravasco, P., Solheim, T. S., Strasser, F., … Bischoff, S. C. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition, 40(5), 2898–2913. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.005
7. Jodkiewicz Magdalena, Żywienie w chorobach nowotworowych, ncez.gov.pl, dostęp: 5.04.2024
8. Findlay, M., Purvis, M., Venman, R., Luong, R., & Carey, S. (2020). Nutritional management of patients with oesophageal cancer throughout the treatment trajectory: benchmarking against best practice. Supportive Care in Cancer, 28(12), 5963–5971. https://doi.org/10.1007/s00520-020-05416-x
9. Kłęk Stanisław, Błażejewska-Hyżorek Beata, Czernuszenko Anna, Członkowska Anna, Gajewska Danuta, Karbowniczek Aleksandra, Kimber-Dziwisz Lilia, Ryglewicz Danuta, Sarzyńska-Długosz Iwona, Sienkiewicz-Jarosz Halina, Sobów Tomasz, Sławek Jarosław, \. (2017). Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów. Polski Przegląd Neurologiczny, 13(3), 106–119.
10. Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, Duivestein J, Kayashita J, Lecko C, Murray J, Pillay M, Riquelme L, Stanschus S. Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2017 Apr;32(2):293-314. doi: 10.1007/s00455-016-9758-y. Epub 2016 Dec 2. PMID: 27913916; PMCID: PMC5380696.
11. Bower, M. R., & Martin, R. C. G. (2009). Nutritional management during neoadjuvant therapy for esophageal cancer. Journal of Surgical Oncology, 100(1), 82–87. https://doi.org/10.1002/jso.21289
12. Sajór Iwona, Zalecenia i przeciwwskazania dietetyczne w chorobach nowotworowych, ncez.gov.pl, dostęp: 5.04.2024