Dieta w stłuszczeniu i marskości wątroby

Charakterystyka stłuszczenia wątroby

Stłuszczenie wątroby jest wynikiem nagromadzenia się tłuszczu w komórkach wątroby. Dzieje się tak, gdy wątroba wytwarza lub otrzymuje większe ilości lipidów, niż jest w stanie spożytkować bądź udzielić innym narządom. Stłuszczenie wątroby występuje najczęściej w osób otyłych (BMI > 30 kg/m²), w alkoholizmie, w cukrzycy i w trakcie głodzenia.

Rozkład alkoholu dokonuje się jedynie w wątrobie i ma pierwszeństwo przed wykonywaniem przez nią innych funkcji. Gdy narząd zbyt często ma kontakt z trującymi substancjami, zaburzona zostaje jego zdolność do ich przemiany. Po przekroczeniu granicznej ilości tolerancji alkoholu (zależnej m. in. od masy ciała i płci), wątroba nie daje rady w przetwarzaniu jego nadwyżki, czego wynikiem jest toksyczne działanie alkoholu na samą wątrobę i inne organy. Działanie to spotęgowane być może dodatkowo przez różne czynniki, m. in. niedożywienie, WZW.

U osób z cukrzycą – z racji niedoborów insuliny – równowaga pomiędzy uwalnianiem tłuszczu do krwioobiegu a jego gromadzeniem w tkance tłuszczowej, ulega zachwianiu (następuje wzmożenie pierwszego z procesów). Jedna trzecia uwolnionego tłuszczu przechodzi do wątroby, która nie jest w stanie przyjąć takiej ilości – dochodzi do stłuszczenia.

U osób głodujących, na przykład w czasie drastycznych diet odchudzających, zachodzi podobny proces, jak u chorych na cukrzycę. Tłuszcz, którego ubywa z komórek tłuszczowych, przechodzi do krwi, a wraz z nią (jego jedna trzecia) do wątroby. Stanowi to poważne obciążenie dla tego organu, dlatego sprzyja powstaniu stłuszczenia.

W początkowym okresie stłuszczenie wątroby przebiega bezobjawowo. Dopiero po pewnym czasie chory odczuwa pobolewania pod prawym żebrem, wskazujące na powiększenie się narządu i ucisku na inne organy. Chorobę wykrywa się w badaniu USG bądź dzięki biopsji. Leczenie polega głównie na eliminacji czynników sprzyjających odkładaniu się tłuszczu w wątrobie, czyli m. in. na zaprzestaniu spożycia alkoholu, leczeniu cukrzycy. Wątroba – o ile nie doszło już do marskości – po pewnym okresie zregeneruje się i stłuszczenie ustąpi.

Dietoterapia stłuszczenia wątroby

W leczeniu stłuszczenia wątroby główną rolę odgrywa eliminacja czynników, które doprowadziły do powstania choroby, czyli m. in.: spożycie alkoholu, nieleczona cukrzyca, głodzenie. Nawet, jeśli przyczyną schorzenia nie było nadużywanie napojów alkoholowych, są one w czasie leczenia całkowicie zakazane.

Przestrzeganie odpowiedniej diety, lekkiej i o dużej podaży białka, sprzyja regeneracji hepatocytów i przyspiesza proces leczenia. Produkty dozwolone oraz zakazane w stłuszczeniu wątroby są praktycznie takie same, jak w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby (zob. artykuł „Część 2. Żywienie w ostrym zapaleniu wątroby i przewlekłym WZW”). Przeciwwskazane jest spożywanie posiłków: tłustych, ostrych, wzdymających, zimnych, gorących, smażonych. Wskazane zaś są potrawy: będące źródłem pełnowartościowego białka (chude mięsa, odtłuszczony nabiał, ryby), lekkostrawne, gotowane, pieczone, duszone, ciepłe.

Modyfikacje z żywieniu przeprowadza się indywidualnie, w zależności od innych schorzeń, na które pacjent cierpi. Przykładowo, u osób otyłych niezbędne jest obniżenie podaży energii, by jednocześnie była to dieta korzystna dla wątroby i sprzyjająca redukcji masy ciała. Z kolei żywienie chorujący na cukrzycę musi być tak skomponowane, by pozwalało na stabilizację poziomu glukozy we krwi. U pacjentów niedożywionych dzienna podaż energii i składników odżywczych powinna być odpowiednio wyższa, by uzupełnić ich niedobory. Właściwą dla danego pacjenta dietę – zarówno pod względem kaloryczności, jak i proporcji składników odżywczych – każdorazowo powinien ustalić lekarz, bazując na wiedzy o: współistniejących schorzeniach, czasie trwania stłuszczenia oraz stanie odżywienia pacjenta.

W przypadku chorych, u których przyczyną stłuszczenia wątroby jest nadużywanie alkoholu, często obserwuje się subkliniczny niedobór witamin, szczególnie tiaminy. Niedobór witaminy B₁ daje najczęściej objawy ze strony układu nerwowego – mogą pojawić się: zapalenia nerwów obwodowych, zespół Wernicke-Korsakowa, zaburzenia sercowo-naczyniowe, choroba beri-beri. Dość często występują także niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, jak również pierwiastków: cynku, magnezu i selenu.

W razie potrzeby lekarz może zdecydować o wprowadzeniu suplementacji witaminowej i/lub składnikami mineralnymi.

Przykładowy jadłospis dla pacjentów ze stłuszczeniem wątroby:

I śniadanie	płatki owsiane na mleku, banan, lekka herbata
II śniadanie	pasta z twarogu i pomidorów, tosty z pieczywa mieszanego
obiad	zupa jarzynowa, pierś z kurczaka gotowana na parze, ziemniaki z wody, surówka z marchwi i jabłka
podwieczorek	jogurt naturalny z musem owocowym
kolacja	makaron, pieczona ryba, gotowane warzywa

Marskość wątroby

Marskość wątroby to choroba przewlekła, powodowana długotrwałą obecnością schorzeń miąższu wątrobowego, spowodowanych m. in. alkoholizmem, PZW, działaniem różnych toksyn, złym sposobem odżywiania (głodówki, zbyt mała podaż pełnowartościowego białka, duża podaż tłuszczów). W marskości prawidłowa tkanka wątrobowa zastępowana jest tkanką łączną, co wpływa na stopniowe zaburzanie funkcjonowania narządu, a ostatecznie do jego niewydolności. Zdrowe komórki dosięga zwyrodnienie i martwica. Wątroba zmienia swój kształt na pofałdowany i nierówny. Z czasem utrudnione staje się prawidłowe krążenie krwi w narządzi, co prowadzi do nadciśnienia wrotnego.

Marskość wątroby często przez wiele lat przebiega bezobjawowo bądź z objawami mogącymi wskazywać także na inne choroby. Do symptomów schorzenia należą m. in.: osłabienie, brak apetytu, zaburzenia pokarmowe, zaburzenia miesiączkowania u kobiet, obniżenie popędu płciowego u mężczyzn, żółtaczka. W późniejszym okresie choroby występują: obrzęk śledziony, wodobrzusze, skłonność do krwawień i powstawania wybroczyn, obrzęki dolnych partii ciała, teleangiektazja. W zaawansowanej marskości dojść może do zaburzeń świadomości, śpiączki wątrobowej, a nawet zgonu.

Dzięki właściwemu leczeniu proces chorobowy można zatrzymać, jednak niemożliwy jest powrót na stanu sprzed choroby.

Żywienie w marskości wątroby

Marskość wątroby przebiegać może dwojako: bez powikłań (mówi się wtedy o marskości wyrównanej) bądź z komplikacjami (marskość niewyrównana). W pierwszym przypadku dieta pacjenta powinna być jak najbardziej zbliżona do żywienia racjonalnego, z wprowadzeniem modyfikacji w oparciu o indywidualną tolerancję pewnych produktów i potraw (zakazane są napoje alkoholowe). Należy mieć na uwadze, że żywienie nieracjonalne może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia chorego i powikłań.

W przypadku niewyrównanej marskości wątroby dochodzi do różnorakich zaburzeń w jej funkcjonowaniu, w efekcie czego pojawić się mogą m. in. żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia, zaburzenia metabolizmu niektórych składników odżywczych. Podczas planowania żywienia chorego konieczne jest wzięcie ich pod uwagę. Ogólne zasady diety w marskości wątroby z powikłaniami są następujące:

Potrawy dozwolone i przeciwwskazane są w zasadzie takie same, jak w przypadku chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby i stłuszczenie. Modyfikacje wprowadza się na podstawie indywidualnych reakcji pacjenta na dany produkt.

1. Zakazane jest spożywanie jakichkolwiek napojów alkoholowych.
2. Chory powinien spożywać od pięciu do szczęściu niedużych objętościowo, lekkostrawnych posiłków dziennie.
3. Podaż energii powinna być adekwatna do stanu odżywienia chorego – w przypadku wagi normalnej: 2500-2700 kcal, u osób niedożywionych ok. 3000 kcal, u osób z nadwagą lub otyłością – odpowiednio mniej.
4. Dieta powinna być wysokobiałkowa (jeśli objawy choroby nie nasilają się). Połowa dostarczanego białka powinna pochodzić z produktów zwierzęcych (chude mięso, nabiał).
5. Należy ograniczyć cukry proste do maksimum 70 g dziennie, na rzecz cukrów złożonych (produkty zbożowe, ziemniaki).
6. Energia z tłuszczów ma stanowić ok. 35% dostarczanej energii w ogóle. Wskazane są tłuszcze roślinne, szczególnie oleje. Z tłuszczów pochodzenia zwierzęcego dozwolone jest jedynie masło.
7. Należy dbać o częste spożywanie dozwolonych warzyw i owoców, w celu dostarczania witamin i składników mineralnych.

Dodatkowe zalecenia wprowadza się, gdy występują powikłania niewyrównanej marskości wątroby:

• encefalopatia – konieczne jest stosowanie diety ubogobiałkowej (20-40 g/dobę), jak w ostrej niewydolności nerek; niektórzy autorzy optują nawet za wprowadzeniem na 1-3 dni diety bezbiałkowej (Tacikowski 1999); gdy nastąpi poprawa stanu zdrowia pacjenta, podaż białka zwiększa się stopniowo o 10 g co trzy dni, aż do uzyskania zalecanej dawki, czyli ok. 1 g na kg należnej masy ciała na dobę;
• obrzęki i puchlina brzuszna – należy stosować dietę ubogosobową (ograniczyć podaż sodu do 1200 mg/dobę): nie dosalać potraw i unikać produktów o wysokiej zawartości sodu;
• zaburzenia przemiany miedzi lub żelaza – unikać produktów bogatych w te pierwiastki.

Propozycja jadłospisu w wyrównanej marskości wątroby:

I śniadanie	lekka herbata, kasza manna na mleku z owocami
II śniadanie	pasta twarogowo-ziołowa, pieczywo chrupkie
obiad	zupa pomidorowa, kasza kuskus, jajko sadzone (smażone bez tłuszczu), surówka z cykorii, marchwi i jabłka
podwieczorek	kefir z owocami
kolacja	cukinia faszerowana mięsem drobiowym, ryżem i warzywami

Piśmiennictwo:

1. Boroń-Kaczmarska A., Żywienie w chorobach wątroby, opr. na podst. referatów wygłoszonych podczas IV Naukowej Konferencji Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego, Szczecin, 25.05.2000 r. i zebranych w „Medical Science Monitor”, 2000, 6, supl. 1, 5-75, http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=9937&spec=38&_tc=6133CAA0191645BCA3C923DCC86AD263, dostęp 27 IX 2010.
2. Brühl W., Choroby wątroby i dróg żółciowych, tłum. J. Hornik, PZWL, Warszawa 1972.
3. Bujko J, Ogólna charakterystyka diet objętych systemem dietetyczny, [w:] tenże (red.), Podstawy dietetyki, Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2006, s. 21-42.
4. Chomicka E., Wątroba, Wydawnictwo Buchman, Warszawa 2006.
5. Hryniewiecki L, Żywienie w chorobach wątroby, [w:] J. Hasik, J. Gawęcki, Żywienie człowieka zdrowego i chorego, tom 2, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 197-186.
6. Krygier T., Gastrologia na co dzień, PZWL, Warszawa 1981.
7. Krygier T., Zawistowska Z., Żywienie w chorobach wątroby, PZWL, Warszawa 1984.
8. Tacikowski T., Żywienie a choroby wątroby, „Nowa Medycyna – Gastroenterologia i Żywienie I” (10/1999), http://www.czytelniamedyczna.pl/1419,Zywienie-a-choroby-watroby.html, dostęp 27 IX 2010.
9. Wieczorek-Chełmińska Z., Żywienie w chorobach wątroby, dróg żółciowych i trzustki, PZWL, Warszawa 2009.