Dieta w jaskrze

Jaskra jest chorobą, uszkadzającą nerw wzrokowy, stopniowo doprowadzającą do pogorszenia i utraty wzroku. Rola diety w tej jednostce chorobowej nie jest dokładnie zbadana, jednak istnieją pewne czynniki, które mogą zmniejszać ryzyko jej wystąpienia i pogłębiania.

Czym jest jaskra?

Jaskrą nazywamy grupę chorób, które charakteryzują się postępującym zanikiem nerwu wzrokowego. Można ją podzielić na dwie większe grupy w zależności od tego, w jaki sposób zahamowywany jest odpływ cieczy wodnistej przez kąt przesączania. Kątem przesączania nazywamy kąt pomiędzy rogówką a tęczówką, w którym w przypadku jaskry najczęściej zahamowywany jest odpływ cieczy wodnistej, która jest niezbędna do utrzymania odpowiedniego ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz odżywiania między innymi soczewki i rogówki oka.

Osoba chora na jaskrę może całkowicie i nieodwracalnie stracić wzrok. Pierwszą grupą jest jaskra otwartego kąta, w której odpływ cieczy wodnistej jest zahamowywany z powodu zamykania się otworków beleczkowania, przez które ciecz wodnista dostaje się do krwioobiegu. Drugą grupą jest jaskra zamkniętego kąta, która charakteryzuje się zetknięciem lub zrostem tęczówki z rogówką, co skutkuje zamkniętym dostępem do drożnego beleczkowania. Do każdego z tych typów można przyporządkować kilkanaście jednostek chorobowych, które różnią się od siebie przyczyną zamknięcia otworków beleczkowania lub mechanizmem zamknięcia dostępu do siateczki beleczkowania.

Jaskra jest uważana za chorobę osób starszych, jednak występuje ona również u osób młodych. Jednym z głównych objawów jaskry są tzw. mroczki jaskrowe, jednak chorzy są bardzo często przez wiele lat nieświadomi ich istnienia i stałego powiększania się. Jest to trudne do rozpoznania również z tego względu, że przy patrzeniu oba pola widzenia nakładają się na siebie uzupełniając przy tym swoje ubytki. Według światowych statystyk więcej niż połowa chorych nie wie, że choruje na jaskrę ze względu na jej niezauważalny rozwój [1].

Czy otyłość ma wpływ na rozwój jaskry?

Jednym z czynników powiązanych z jaskrą jest występowanie otyłości. Zauważono, że u osób z BMI wskazującym na otyłość ciśnienie wewnątrzgałkowe jest często podwyższone, jednak dokładna patofizjologia tego zjawiska jest niejasna. Może to być spowodowane otyłością związaną ze stresem oksydacyjnym prowadzącym do nieprawidłowego funkcjonowania siatki pęcherzykowej czy zwiększoną zawartością tłuszczu oczodołowego utrudniającego odpływ wody. Pomimo tego, że wskaźnik BMI jest powszechnie stosowanym wskaźnikiem otyłości ma on pewne ograniczenia. Nie rozróżnia on tłuszczu od mięśni co wiąże się z tym, że nie odzwierciedla rzeczywistej ilości tkanki tłuszczowej. W związku z tym zostały zbadane również inne czynniki, które najczęściej towarzyszą otyłości. Zauważono, że osoby chorujące na cukrzycę i/lub z nadciśnieniem tętniczym miały zwiększone ryzyko rozwoju jaskry. Jednak z drugiej strony stwierdzono, że u pacjenta z hiperlipidemią istnieje mniejsze ryzyko wystąpienia jaskry, a także zmniejsza ona wpływ cukrzycy i nadciśnienia tętniczego na rozwój choroby, jeśli te czynniki współwystępują [2,3].

Warzywa i owoce

Dieta bogata w owoce i warzywa jest również bogata w przeciwutleniacze, dlatego też spekuluje się, że może ona zmniejszyć ryzyko rozwoju jaskry. Jednak ze względu na różny skład odżywczy warzyw i owoców, udowodnienie tego stwierdzenia jest utrudnione. Pomimo tego wykazano zmniejszone ryzyko wystąpienia jaskry u kobiet, których dieta była bogata w owoce oraz warzywa zawierające duże ilości witaminy A, C i karotenoidów. Dodatkowo tlenek azotu (NO) uznawany jest za związek ochrony przed rozwojem jaskry, dlatego też dieta bogata w azotany i zielone warzywa liściaste zmniejsza ryzyko jej wystąpienia.

W związku z podejrzeniem, że spożycie produktów bogatych w przeciwutleniacze może zmniejszać ryzyko wystąpienia jaskry, zastanawiano się czy przyjmowanie ich w formie suplementów będzie przynosiło taki sam efekt, jednak nadal istnieje zbyt mało rzetelnych badań na ten temat. Dotychczasowe opublikowane badania, wskazują na brak związku pomiędzy suplementacją przeciwutleniaczy a rozwojem jaskry. W przypadku witamy A i E spożycie ich w postaci suplementów nie miało żadnego wpływu na zmianę ryzyka, za to dodatkowe spożycie witaminy C było związane ze zmniejszonym prawdopodobieństwem jaskry, jednak nie korelowało to z poziomem witaminy C w surowicy.

Podejrzewano również, że zachwianie się równowagi między stosunkiem kwasów omega-3 do omega 6 może zwiększać ryzyko wystąpienia jaskry, jednak w badaniach udowodniono, że przyjmowanie suplementów kwasów omega- 3 nie przynosiło żadnych korzyści [3].

Kawa, alkohol, herbata

Wpływ kawy, herbaty i alkoholu na rozwój jaskry nie jest jeszcze dokładnie poznane, a przeprowadzone badania dają dosyć sprzeczne wyniki. U pacjentów chorych na jaskrę i spożywających regularnie kofeinę zauważono podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, jednak pomimo tego, że jest to czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia jaskry, w tym przypadku nie działa on w ten sposób [3].

Z drugiej strony, istnieją badania in vitro i in vivo w modelach zwierzęcych, które wykazały ochronne działanie kwasu chlorogenowego obecnego w kawie, który zapobiega, związanym z hipoksją, zwyrodnieniom siatkówki i neurotoksyczności glutaminianów. Postuluje się również, że kofeina ma korzystny wpływ na zmniejszenie zapalenia nerwów siatkówki i zmniejszenie utraty komórek zwojowych siatkówki [2].

W przypadku alkoholu istnieją badania wskazujące na to, że przy dużym spożyciu zmniejsza on ciśnienie wewnątrzgałkowe, jednak mechanizm tego procesu jest bardzo słabo poznany. Poza tym alkohol zwiększa przepływ krwi do głowicy nerwu wzrokowego, co jest powszechnie uznawane za mechanizm neuroprotekcyjny. Pomimo tego, większość badań zajmująca się powiązaniem alkoholu z rozwojem jaskry nie wykazała żadnego związku. Z drugiej strony dane z Framingham Eye Sudy sugerują, że istnieje pozytywny związek pomiędzy wysokim spożyciem alkoholu a jaskrą.

W przypadku herbaty istnieje bardzo mało badań dotyczących jej wpływu na rozwój jaskry, jednak jedno z nich wykazało, że spożywanie co najmniej jednej filiżanki gorącej herbaty dziennie zmniejsza prawdopodobieństwo jej wystąpienia [3,4].

Aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna przynosi wiele korzyści dla ogólnego zdrowia. Wykazano, że ćwiczenia aerobowe zmniejszają ciśnienie wewnątrzgałkowe, natomiast ćwiczenia izometryczne, takie jak podnoszenie ciężarów i wybrane postawy jogi, mogą powodować przejściowe zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeśli chodzi o związek między ćwiczeniami a częstością występowania jaskry, badanie populacyjne wykazało związek w kształcie litery U dla uczestników badania płci męskiej, u których niski i wysoki poziom intensywności podczas ćwiczeń był związany z większą częstością występowania jaskry w porównaniu z ćwiczeniami o umiarkowanej intensywności zalecanymi w wytycznych American College of Sports Medicine (ACSM). Stwierdzono również, że zdrowi uczestnicy badań o wysokim poziomie sprawności fizycznej są w stanie zmniejszyć skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego w odpowiedzi na ćwiczenia siłowe w porównaniu z uczestnikami badań o niskim poziomie sprawności fizycznej. Dodatkowo osoby ćwiczące ponad 150 minut w tygodniu rzadziej chorują na jaskrę, niż osoby, które w ogóle nie ćwiczą.

Pacjenci z jaskrą barwnikową powinni być ostrożni podczas wykonywania ćwiczeń aerobowych ze względu na możliwość wystąpienia skoków ciśnienia wewnątrzgałkowego. Stosowanie okularów pływackich, które są uważane za bezpieczne u zdrowej populacji, ma również potencjał do podwyższania ciśnienia wewnątrzgałkowego i wytwarzania zaburzeń hemodynamiki oka, co może prowadzić do dalszych uszkodzeń u chorych z jaskrą. Intrygujący jest również wpływ ćwiczeń na neuroprotekcję i zdrowie psychiczne pacjentów z jaskrą. W modelach zwierzęcych wykazano, że ćwiczenia fizyczne regulują czynnik neurotroficzny pochodzący z mózgu i zwiększają funkcję mitochondriów, zmniejszając stres oksydacyjny siatkówki, co może być skuteczne w zapobieganiu utraty wzroku spowodowanej śmiercią komórek zwojów siatkówki z powodu jaskry. Ponadto, niepokój i depresja, które występują często wśród pacjentów z jaskrą, mogą być potencjalnie złagodzone za pomocą aktywności fizycznej, poprawiając w ten sposób jakość życia tych pacjentów [2].

Dieta ketogeniczna

Dieta ketogeniczna jest to dieta bogatotłuszczowa i ubogowęglowodanowa, która powoduje wytwarzanie się z tłuszczów dużej ilości ciał ketonowych [5]. W ostatnich latach dieta ketogeniczna jest coraz bardziej popularnym tematem, a jej wpływ na organizm człowieka jest badany pod względem rozwoju różnych chorób. Jej wpływ badano również w przypadku osób chorujących na jaskrę. Przykładowe mechanizmy komórkowe w aktywności diety ketogenicznej, które zostały uznane za neuroprotekcyjne zostały zidentyfikowane w badaniach neurologicznych badających m.in. jej wpływ na metabolizm energetyczny, układ GABA, toksyczność glutaminianu, mechanizmy antyoksydacyjne, programowaną śmierć komórek i procesy przeciwzapalne. Co ważne, wiele z tych mechanizmów miało również wpływ na jaskrę. W momencie, gdy te obserwacje weźmie się razem pod uwagę mogą one wskazywać na to, że dieta ketogeniczna może mieć neuroprotekcyjny wpływ w niektórych chorobach oka, między innymi w rozwoju jaskry. Jednak udowodnienie skuteczności diety ketogenicznej w tym przypadku wymagałoby przeprowadzenia badania potwierdzającego tą tezę oraz badania, w którym brała by udział duża liczba uczestników [6].

Suplementacja

W przypadku leczenia jaskry już od dłuższego czasu są znane i używane różne środki, które mają wspomóc chorych i opóźniać dalszy rozwój choroby. Pojawiają się także różne nowości, których pozytywne działanie jest lepiej lub gorzej zbadane.

Jednym z takich środków jest forskolina. Jest to związek wyizolowany z wyciągu z korzenia pokrzywy indyjskiej (Coleus forskohlii). Według licznych badań przeprowadzonych na zwierzętach i ludziach jest ona w stanie redukować ciśnienie wewnątrzgałkowe. Co ciekawe, następuje to poprzez mechanizmy, które nie są w pełni wykorzystywane przez istniejące hipotonizujące leki na jaskrę. W rzeczywistości chorzy na jaskrę, u których ciśnienie docelowe nie mogło zostać osiągnięte nawet przez połączenie trzech lub czterech leków hipotonizujących, doświadczali dalszego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego po dodaniu do terapii forskoliny doustnej. Na rynku istnieją także suplementy diety zawierające forskolinę razem z homotauryną, L-karnozyną oraz witaminami z grupy B. Wykazały one również działanie obniżające ciśnienie wewntątrzgałkowe, jednak najprawdopodobniej jest to spowodowane obecnością forskoliny w składzie.

Kolejnym środkiem, który może pomagać w zahamowaniu rozwoju jaskry jest melatonina. Wykazano, że między innymi chroni ona komórki nabłonka ludzkiego barwnika siatkówki przed stresem oksydacyjnym. Melatonina i jej analogi wykazały również działanie hipotonizujące zarówno w modelach zwierzęcych eksperymentalnych, jak i u pacjentów chorych na jaskrę. Także hipoksja (niedotlenienie organizmu) jest związana z rozwojem jaskry. Melatonina wykazała neuroprotekcyjne działanie, które przeciwdziała śmierci komórek zwojów siatkówki wywołanej hipoksją u noworodków.

Uznając korzystne właściwości przeciwutleniające i hipotensyjne melatoniny dla oczu, badane są związki związane z melatoniną, takie jak analogi syntetyczne i specyficzni agoniści receptorów melatoninowych. Wśród analogów melatoniny, agomelatyna wzbudza obecnie zainteresowanie ze względu na swoje działanie farmakologiczne.

Forskolina i melatonina przyczyniają się jednocześnie do kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego i neuroprotekcji, w związku z czym połączenie tych cząsteczek wraz z obecnymi terapiami jaskry może prowadzić do dodatkowych korzyści dla pacjentów. Idealnie byłoby, gdyby terapia dla pacjenta jaskry obejmowała środek hipotonizujący razem z neuroprotekcyjnym, obejmującym kilka różnych molekularnych neurotoksycznych mechanizmów. Melatonina i/lub forskolina wydają się być dobrymi kandydatami do powiązania z klasycznym lekiem hipotonizującym, najlepiej brimonidyną, biorąc pod uwagę jej własne neuroprotekcyjne efekty [7].

Podsumowanie

Obecny poziom dowodów sugeruje, że dieta może mieć wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe, zapadalność i progresję jaskry. Biorąc pod uwagę zbyt małą liczbę rzetelnych badań, które można by traktować jako dowody naukowe potrzebne jest przeprowadzenie dokładniejszych, dobrze zaprojektowanych badań klinicznych. Pomimo to pacjentom chorującym na jaskrę można zalecić większe spożycie warzyw i owoców, a także zwiększenie aktywności fizycznej i utrzymanie prawidłowej masy ciała. Należy również zwrócić uwagę na spożywaną ilość kofeiny, a także zastanowić się nad możliwością wprowadzenia suplementów, takich jak forskolina i melatonina, w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy jednak pamiętać, że w przypadku tej jednostki chorobowej dieta może jedynie uzupełniać, a nie zastępować leczenie.

Bibliografia

1. https://www.mp.pl/pacjent/okulistyka/chorobyoczu/jaskra/73325,jaskra. [31.08.2020r]
2. Perez, C. I., Singh, K., & Lin, S. (2019). Relationship of lifestyle, exercise, and nutrition with glaucoma. Current opinion in ophthalmology, 30(2), 82–88
3. Al Owaifeer, A. M., & Al Taisan, A. A. (2018). The Role of Diet in Glaucoma: A Review of the Current Evidence. Ophthalmology and therapy, 7(1), 19–31.
4. Bussel, I. I., & Aref, A. A. (2014). Dietary factors and the risk of glaucoma: a review. Therapeutic advances in chronic disease, 5(4), 188–194. https://doi.org/10.1177/2040622314530181
5. https://ncez.pl/choroba-a-dieta/inne/dieta-ketogenna-. [5.07.2020]
6. Zarnowski, Tomasz et al. “A ketogenic diet may offer neuroprotection in glaucoma and mitochondrial diseases of the optic nerve.” Medical hypothesis, discovery & innovation ophthalmology journal vol. 1,3 (2012): 45-9.
7. Rusciano D, Pezzino S, Mutolo MG, Giannotti R, Librando A, Pescosolido N. Neuroprotection in Glaucoma: Old and New Promising Treatments. Adv Pharmacol Sci. 2017;