Dna moczanowa (inaczej: podagra, skaza moczanowa) to choroba metaboliczna, której istotą jest odkładanie się kwasu moczowego we krwi. Kwas moczowy to końcowy produkt katabolizmu zasad purynowych, które wchodzą w skład nukleoproteidów. Jest on wydalany przez nerki.
Dna moczanowa – przyczyny schorzenia
Przyczyną schorzenia jest nadmierna produkcja kwasu moczowego z powodu wzmożonego rozpadu jąder komórkowych lub też upośledzenie procesu wydalania kwasu moczowego z organizmu z moczem. Kwas moczowy w formie kryształków, moczanów otoczonych tkanką łączną na zewnątrz, odkłada się w mięśniach, w tkance podskórnej oraz stawach. Złogi te mogą być przyczyną pojawienia się odczynu zapalnego, które powoduje degradację chrząstek i powierzchni stawowych, skutkując zapaleniem stawów. W dnie moczanowej wtórnej wzmożone wytwarzanie kwasu lub jego upośledzenie jest skutkiem inne schorzenia, np. białaczki, czerwienicy, niedokrwistości hemolitycznej, choroby nowotworowej, ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek bądź może być również wynikiem ubocznym farmakoterapii i rentgenoterapii.
Górna granica prawidłowego stężenia kwasy moczowego w surowicy krwi u mężczyzn wynosi 5,3 mg/dl, u kobiet przed menopauzą 4,0 mg/dl, a po menopauzie – 4,7 mg/dl.
Największa zapadalność na schorzenie występuje u mężczyzn między 30 a 50 rokiem życia. Kobiety chorują zwykle po menopauzie. Najczęściej są to osoby dobrze odżywione i zbudowane. Przypuszcza się, że choroba może być genetyczna (polimorfizm genów URAT1 i SLC2A9). Wzrost występowania schorzenia związany jest z podniesieniem standardu życia, wydłużeniem czasu jego trwania, modyfikacjami w żywieniu, zmianą stylu życia, przyjmowaniem leków, które mogą wpływać na wzrost stężenia kwasy moczowego we krwi (np. antybiotyki, leki moczopędne tiazydowe i pętlowe, sulfonamidy).
W licznych badaniach potwierdzono korelację między występowaniem dny moczanowej a zaburzeniami metabolicznymi należącym do zespołu X oraz innymi chorobami cywilizacyjnymi. Schorzeniu temu często towarzyszy otyłość, hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.
U pacjentów z podagrą zauważa się także skłonność do wczesnych zmian miażdżycowych.
Leczenie dny moczanowej
W terapii schorzenia działania są ukierunkowane na:
– opanowanie ostrego napadu choroby,
– zapobieganie nawrotom,
– uniknięcie nieodwracalnych powikłań stawowych i nerkowych.
Objawy
Charakterystyczne dla schorzenia jest występowanie ostrych napadów, najczęściej nocą. Epizody napadowe są nagłe, objawiają się podwyższoną temperaturą ciała, obrzękiem stawów, zaciemnieniem skóry oraz bolesnością stawu, który jest objęty chorobą. Napady zwykle ustępują po kilku dniach lub nawet tygodniach i odnawiają się po kilku miesiącach bądź latach. Objawy pierwotnie obejmują jeden staw. W okresie wyciszenia epizodów napadowych chorzy nie odczuwają żadnych symptomów. Na pojawienie się napadów wpływa: dieta obfitująca w puryny, stres, niektóre leki, a także nadmierny wysiłek fizyczny. Po wielu latach może dojść do przewlekłego wielowarstwowego zapalenia dnawego, przy którym pojawiają się także powikłania ze strony np. nerek czy układu krążenia.
Kliniczne objawy dny moczanowej mogą występować również u osób z nietolerancją fruktozy, w których organizmie stężenie kwasu moczowego we krwi wzrasta po spożyciu nawet małej dawki tego cukru. Stwierdzono, że fruktoza wzmaga degradację adeiny, co skutkuje wzrostem stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi.
Dieta przy dnie moczanowej
Leczenie dny moczanowej jest głównie farmakologiczne, jednak bardzo istotne są zmiany w sposobie życia chorego – kontrola masy ciała, odpowiednia dieta oraz ograniczenie spożycia alkoholu.
Chorzy na dnę moczanową mają bardzo często nadwagę lub są otyli. Redukcja masy ciała u niektórych pacjentów łagodzi objawy podagry. Proces zmniejszania masy ciała powinien był przeprowadzany powoli. Zaleca się, aby oprócz diety redukcyjnej wprowadzać także terapię ruchową (wskazany jest szczególnie wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu). Nagły i niekontrolowany spadek masy ciała może skutkować atakiem dny stawowej wskutek rozwoju kwasicy ketonowej. Terapię odchudzającą najkorzystniej jest rozpoczynać po stabilizacji urykemii.
Dieta niskopurynowa
Dieta niskopurynowa zmniejsza stężenie moczanów we krwi oraz zapobiega ostrym atakom i przewlekłym komplikacjom dny. W planie żywieniowym należy także uwzględnić choroby współistniejące.
Istotą diety jest przede wszystkim obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Podczas leczenia schorzenia stosuje się dietę ubogopurynową. Bardzo ważny jest wybór produktów i ich przygotowanie. Osoby, które chorują na podagrę powinny unikać produktów obfitujących w związki purynowe:
– wyciągi z kości i mięsa,
– podroby
– dziczyzna,
– baranina,
– sardynki,
– śledzie,
– szproty,
– czekolada,
– herbata,
– kakao,
– soczewica,
– groch,
– fasola,
– grzyby,
– szpinak.
Produkty niezalecane przy dnie moczanowej
Tabela poniżej przedstawia przykłady produktów spożywczych o bardzo dużej, dużej oraz umiarkowanej ilości puryn.
| Ilość puryn | Produkty |
| Bardzo duża | Śledzie, wyciągi mięsne, sardynki, nerkówka, drożdże browarnicze, wędzone szproty, drożdże piekarnicze, wątroba wołowa, śledziona wieprzowa, wątroba wieprzowa, grzyby suszone |
| Duża | Sardele, boczek, fasola, soczewica, wątroba, łosoś, małże, pstrąg, indyk, cielęcina, mózg, dziczyzna |
| Umiarkowana | Kurczak, ostrygi, dorsz, łupacz, szpinak, szynka. |
Również przy dnie moczanowej nie rekomenduje się spożywania wędlin, konserw, ostrych przypraw, tłuszczów zwierzęcych (poza masłem i śmietaną), rabarbaru i alkoholu. Szczególnie niekorzystnie na organizm chorego działają potrawy zawierające dużo puryn urykogennych (adeina, guanina, hipoksantyna, ksantyna). Pacjenci, u których dodatkowo występuje ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, powinni wykluczyć ze swojej diety owoce morza (szczególnie oleiste ryby).
Produkty o niskiej zawartości związków purynowych
Produktami spożywczymi o najniższej zawartości związków purynowych są: czereśnie, wiśnie, gruszki, jabłka, porzeczki czerwone, maliny, kiwi, pomarańcze, truskawki, brzoskwinie, , pomidory, sałata, cebula, rzodkiew, ziemniaki, marchew, bakłażany, ser edamski, ser brie, jogurt 3,5% tłuszczu, twaróg, chleb pszenny.
Składniki odżywcze
Białko, witaminy, sole mineralne podawane są w normie fizjologicznej, podaż tłuszczów zmniejsza się do połowy normy, natomiast w przypadku węglowodanów rekomenduje się zwiększenie, ponieważ powodują one wzmożone wydalanie moczanów. Zalecanym źródłem białka są produkty mleczne. Szczególnie rekomenduje się mleko beztłuszczowe oraz niskotłuszczowe jogurty. Produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu mają działanie prewencyjne w przypadku dny moczanowej. Brak niekorzystnego wpływu produktów mlecznych na stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi wynika z niskiej zawartości w nich związków purynowych. Stwierdzono, że białka mleka (kazeina i laktoalbumina) działają obniżająco na stężenie kwasu moczowego we krwi poprzez zwiększenie jego wydalania z moczem. Możliwe, że witamina D odgrywa ważną rolę w profilaktycznych właściwościach mleka i jego przetworów.
Owoce i warzywa
Spożywanie owoców (zwłaszcza wiśni) oraz duża podaż białka warzyw w diecie okazują się pomocne w obniżeniu moczanów w surowicy. Należy wystrzegać się natomiast słodkich owoców i napojów słodzonych (owocowe, sportowe, woda sodowa, słodzona kawa oraz herbata), zawierających dużo fruktozy, ponieważ wysoka podaż fruktozy w diecie jest czynnikiem determinującym występowania dny moczanowej. Spożywanie witaminy C zmniejsza prawdopodobieństwo występowania podagry. Związki fenylowe zawarte w wiśniach przyczyniają się do rzadszego występowania ostrych napadów dny, a spożywanie tych owoców podczas epizodów napadowych może zredukować stan zapalny i zmniejszać dolegliwości bólowe.
Dieta bogata w oleje roślinne i ryby zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na dnę moczanową u ludzi. Ma również dużą rolę w profilaktyce zespołu metabolicznego.
Dieta a leki
Nie jest rekomendowane, aby rezygnować z diety na korzyść zwiększenia dawkowania inhibitorów oksydazy ksantynowej i/lub leków moczopędnych. W przypadku, gdy podagrę leczy się środkami moczopędnymi, zalecenia dietetyczne powinny zawierać także duże ilości płynów, w celu zapobiegania wytrącania się kwasu moczowego w kanalikach nerkowych. Chorzy powinni przyjmować płyny przed snem, ponieważ największe stężenie związków sprzyjających rozwojowi kamicy nerkowej stwierdza się w moczu w godzinach porannych. Zagęszczenie moczu wzrasta także po posiłkach, dlatego też nie jest rekomendowane przejadanie się i przyjmowanie płynów w każdym posiłku. W celu podwyższenia pH moczu zaleca się picie alkalicznych wód mineralnych. Pacjentom z dną moczanową zaleca się wypijanie około 3l płynów na dobę. Odwodnienie organizmu może skutkować wzrostem stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi i przyczyniać się do nasilenia dolegliwości bólowych oraz wydłużenia czasu trwania ostrego napadu podagry.
Alkohol
Nadmierne spożycie alkoholu może skutkować wzrostem stężenia kwasu moczowego we krwi i wywołać atak dny stawowej. Alkohol aktywuje metabolizm puryn oraz zwiększa stężenie kwasu mlekowego we krwi, który ma działanie hamujące na wydalanie kwasu moczowego przez nerki. Dlatego też pacjenci z podagrą powinni unikać spożywania napojów alkoholowych, szczególnie piwa, ponieważ udowodniono, że spożywanie dużej ilości piwa jest czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo występowania dny moczanowej.
Zalecenia żywieniowe
Podczas planowania diety polecane są produkty z niewielką zawartością puryn lub niezawierające ich w ogóle. Do takich produktów zalicza się: mleko, sery, jaja, w ograniczonej ilości tłuszcze (śmietana, masło), owoce, warzywa (oprócz wymienionych wyżej nasion strączkowych i szpinaku), ryż. Dopuszcza się również spożywania produktów zbożowych i mięsa (np. kurczak) w ograniczonej ilości (ok. 50 g/dobę), lecz wyłącznie mięsa gotowanego w dużej ilości wody. Z płynów zaleca się wodę przegotowaną z sokami owocowymi, kawę zbożową, herbatę owocową, ziołową, wodę mineralną alkaliczną, chude mleko, chude jogurt, kefir oraz koktajle owocowe.
Z żywienia chorego należy ponadto wyłączyć zupy i sosy na wywarach kostnych, mięsnych, grzybowych, potrawy smażone, pieczone, duszone. Potrawy należy podprawiać dekstrynami, zawiesinami z mąki oraz mleka. Warzywa i owoce podaje się w formie surówek, soków lub gotowane. Zaleca się spożywanie 4-5 posiłków na dobę. Ostatni posiłek zalecany jest do 4 godzin przed snem, w celu zapobiegania zatrzymywania się większych ilości kwasu moczowego w ciągu nocy. Podczas napadów rekomenduje się dietę bezmięsną. W tym okresie najlepsze zastosowanie ma dieta płynna, kleikowo-owocowa.
Podsumowując, ogólne zalecenia w leczeniu dny moczanowej przedstawiono poniżej:
– ograniczenie spożycia produktów obfitujących w przyswajalne związki purynowe,
– zmniejszenie spożycia alkoholu, cukru oraz słodyczy,
– spożywanie odpowiedniej ilości warzyw, owoców, mleka i przetworów mlecznych oraz olejów roślinnych i ryb,
– wypijanie dużej ilości płynów,
– dbałość o uzyskanie i utrzymanie odpowiedniej masy ciała,
– unikanie głodówek i nieracjonalnych metod odchudzania,
– unikanie intensywnego wysiłku fizycznego.
Bibliografia:
- Ciborowska H., Rudnicka A., Żywienie zdrowego i chorego człowieka, wyd. PZWL, Warszawa, 2014.
- Grzymisławski M., Gawęcki J. (red), Żywienie człowieka zdrowego i chorego, wyd. PWN, Warszawa, 2012.
- Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D., Dietoterapia, wyd. PZWL, Warszawa, 2015.
- http://www.izz.waw.pl/pl/ee/szwajcarsko-polski-program-wspopracy-sppw/566-zywienie-w-dnie-moczanowej
