Choroby autoimmunologiczne są coraz częściej pojawiającym się zaburzeniem funkcjonowania układu odpornościowego w dzisiejszym świecie. Choroby te charakteryzują się brakiem tolerancji na komórki i tkanki własnego organizmu. Spowodowane jest to zaburzeniem funkcjonowania limfocytów T, w wyniku czego układ odpornościowy atakuje komórki, tkanki i narządy danego organizmu [1,2].
W ich rozwoju główną rolę odgrywają dwa główne mechanizmy patomechaniczne: komórkowy i humoralny. Ich współdziałanie odpowiada za wystąpienie objawów klinicznych choroby [1].
Do najpowszechniej występujących chorób z autooagresji można zaliczyć: choroby układowe tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty, RZS), choroby skóry (bielactwo nabyte, łuszczyca), neurologiczne (stwardnienie rozsiane), czy wreszcie choroby związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem tarczycy, jak choroba Gravesa-Basedowa czy choroba Hashimoto.
Mechanizm autoagresji tarczycy
Istnieje kilka teorii wyjaśniających mechanizm powstania chorób autoimmunologicznych tarczycy. Pierwszą z nich jest tzw. teoria mimikry molekularnej, która głosi, że komórki gruczołu tarczowego i komórki patogenów są do siebie tak podobne, że układ odpornościowy nie zauważa różnicy między antygenami, a autoantygenami i wydziela przeciwko nim przeciwciała. W wyniku tych działań dochodzi do reakcji krzyżowej i wystąpienia choroby autoimmunologicznej [3].
Druga teoria to tzw. efekt sąsiedztwa, która polega na autoimmunizacji w wyniku ataku układu odpornościowego na komórki tarczycy zamiast na patogeny, które wywołały w niej infekcję [4].
Teoria reakcji autoimmunologicznej natomiast bierze pod uwagę pracę samego gruczołu tarczowego. Jego uszkodzenie wywołane jest przez efekt wydzielania wzorców molekularnych świadczących o niebezpieczeństwie lub uszkodzeniu (DAMP), co dalej prowadzi do gromadzenia i kumulowania się komórek tarczycy, które wywołują dalszy stan zapalny, a tym samym kolejne uszkodzenia [4].
Trójnogi stół autoimmunologii
Zgodnie z teorią dr Fasano z Ośrodka Badań i Leczenia Celiakii z Massechusetts aby można było mówić o chorobie autoimmunologicznej konieczne jest wystąpienie jednocześnie trzech czynników czyli tzw. ”trójnogiego stołu autoimmunologii”. Zaliczamy do niego: predyspozycję genetyczną, czynnik wyzwalający chorobę poprzez uruchomienie ekspresji genów oraz zespół nieszczelnego jelita, który to zaburza proces autoregulacji układu immunologicznego [5].
Choroba Hashimoto
Przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy, czyli choroba Hashimoto jest przewlekłą formą stanu zapalnego gruczołu tarczowego związaną z obecnością przeciwciał ATPO oraz ATG skierowanych przeciwko tyreoperoksydazie i tyreoglobulinie. Choroba ta może współtowarzyszyć niedoczynności tarczycy lub być jej czynnikiem wywoławczym (wynika to z zaburzonej produkcji hormonów tarczycy, która prowadzi do rozwoju niedoczynności) [6].
O fakcie, że niedoczynność tarczycy i choroba Hashimoto stanowią coraz większy problem zdrowotny na świecie świadczą badania epidemiologiczne przeprowadzone m.in. przez Instytut Żywności i Żywienia, które wykazały, że choroby te występują u 1-5% osób do 60 roku życia, a po tym wieku, w niektórych populacjach jej obecność stwierdza się nawet u 10% społeczeństwa [7]. Według innych badań niedoczynność tarczycy ze współwystępowaniem choroby Hashimoto dotyka nawet do
ok. 17% populacji [8].
Podstawą leczenia niedoczynności tarczycy i choroby Hashimoto jest farmakoterapia substytucyjna polegająca na podawaniu hormonów tarczycy (przede wszystkim LT4 – lewoskrętnej tyroksyny). Dawki leku ustalane są indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie wyników badań krwi. W prewencji i wspomaganiu leczenia bardzo istotną rolę odgrywa jednak również prawidłowo skomponowana dieta.
Dietoterapia choroby Hashimoto i związane z nią kontrowersje
Indywidualnie dobrana, dobrze zbilansowana dieta dostarczająca wszystkich niezbędnych makro- i mikroskładników pozwala na spowolnienie rozwijającego się stanu zapalnego, zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób dietozależnych, usprawnienie działania przyjmowanych leków oraz generalnie polepszenie samopoczucia pacjenta. Istotnym jest dostarczanie wraz z dietą składników odżywczych wykorzystywanych przez tarczycę do syntezy jej hormonów oraz unikanie niektórych produktów mogących zaburzać ten proces [9].
Dietoterapia w chorobie Hashimoto powinna zapewnić przede wszystkim odpowiedni rozkład energii w ciągu dnia (jest to istotne ze względu na konieczność utrzymania prawidłowego stężenia glukozy we krwi) oraz dostarczyć istotne składniki odżywcze, takie jak: witaminy A, C i E, witamina D3, witamina B12, jod, selen, żelazo, cynk.
Do podstawowych zaleceń żywieniowych dietoterapii choroby Hashimoto zalicza się:
- Przyjmowanie 4-5 posiłków dziennie (ostatni posiłek powinien zostać zjedzony na ok. 2-3 godziny przed snem),
- Zapewnienie odpowiedniej dobranej indywidualnie do pacjenta podaży energii w ciągu dnia,
- Dostarczanie przede wszystkim węglowodanów złożonych w postaci produktów zbożowych o niskim i średnim indeksie glikemicznym
- Dostarczanie odpowiedniej podaży białka głównie w postaci ryb morskich, nasion strączkowych i chudego mięsa
- Wybieranie dobrej jakości tłuszczu przede wszystkim pochodzenia roślinnego (ze szczególnym zwróceniem uwagi na przeciwzapalne kwasy tłuszczowe n-3 i odpowiedni stosunek kwasów n-3 do n-6)
- Spożywanie dużej ilości owoców i warzyw, które stanowią dobre źródło błonnika pokarmowego, witamin antyoksydacyjnych A,C,E oraz składników mineralnych [9,10].
Ostatnimi czasy wiedza na temat dietoterapii przy chorobie Hashimoto stała się bardzo pożądana. Na rynku pojawiło się wiele pozycji książkowych w tej tematyce, a w Internecie znaleźć można artykuły, porady, przepisy nie tylko dietetyków, czy endokrynologów, ale również osób bez wykształcenia w tym kierunku. W ten sposób wokół diety przy chorobie Hashimoto narosło sporo faktów i mitów, które mogą przyczynić się do dezorientacji pacjenta i utrudnienia mu podejmowania codziennych wyborów żywieniowych.
W tym artykule postaramy się omówić najbardziej popularne stwierdzenia dotyczące dietoterapii Hashimoto i stwierdzić czy należą one do faktów czy mitów.
Fakty i mity dietoterapii choroby Hashimoto
Gluten
Wszystkie osoby z chorobą Hashimoto muszą wyeliminować gluten z diety – MIT
To prawda, że jednym z czynników mogących wywołać toksyczne reakcje u osób chorujących na Hashimoto (lub na inne choroby autoimmunologiczne) jest gluten. Według licznych badań autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i celiakia są ściśle powiązane i współwystępują u ok. 5% dorosłych i 8% dzieci [11].
Jednak należy zwrócić uwagę na fakt, że może, ale nie musi do tego dojść. Problem ten nie tyczy się wszystkich chorych. U niektórych osób chorujących na chorobę Hashimoto – nieszczelność jelit, a więc jeden z trzech czynników wywołujących reakcję autoagresji może być wywołana przez toksyczne działanie glutenu. Jednak nie jest to żadna reguła, czasem przyczyna może być o innym nieznanym podłożu [4].
U chorego z celiakią toksyczność glutenu indukuje aktywację limfocytów T i w konsekwencji uszkodzenie enterocytów, czego efektem są zaburzenia wchłaniania. Występują u nich również podwyższone autoprzeciwciała przeciwko tTG. Wydaje się, że mogą one reagować także z transglutaminazą obecną w tarczycy i nasilać rozwój choroby Hashimoto. W wyniku stanu zapalnego błona śluzowa jelit przestaje pełnić funkcję swoistej bariery dla antygenów i substancji szkodliwych, a przepuszczalność jelit zwiększa się. W konsekwencji prowadzi to do przedostawania się do krwi nie do końca strawionych składników pokarmowych, a nawet toksyn czy drobnoustrojów. Tego rodzaju obce antygeny mogą doprowadzić do obniżenia odporności i przeciążenia układu immunologicznego, a w konsekwencji do wywołania przewlekłych chorób autoimmunologicznych jak Hashimoto [11].
Należy zwrócić uwagę na fakt, że jest to sytuacja bardzo indywidualna – u osób ze stwierdzoną celiakią lub nadwrażliwością na gluten, jego całkowita eliminacja z diety może spowodować, że proces destrukcji jelita zostanie zatrzymany, a po pewnym czasie kosmki jelitowe odbudują się. Wówczas problem przepuszczalności jelita zniknie, a tym samym zostanie usunięty jeden z trzech czynników wywołujących chorobę autoimmunologiczną. Dotyczy to jednak jedynie przypadków pacjentów, w których celiakia współistnieje z chorobą Hashimoto [11].
U osób, u których nietolerancja lub nadwrażliwość na gluten nie zostały stwierdzone – najprawdopodobniej przepuszczalność jelit wywołuje inny bodziec, jak chociażby alkohol, infekcje jelit, stres, toksyny, niesterydowe leki przeciwzapalne, niedobory niektórych składników odżywczych, kapsaicyna czy dysbakterioza [4]. Wówczas nie należy rezygnować z glutenu w diecie ponieważ nie przyniesie to spodziewanych rezultatów, a poprzez znaczące zmniejszenie urozmaicenia diety może wręcz zaszkodzić pacjentowi.
Podsumowując: Na dzień dzisiejszy nie ma wystarczająco dużo dowodów, aby sądzić że dieta bezglutenowa jest optymalna dla osób cierpiących na chorobę Hashimoto. Należy jednak przeprowadzić diagnostykę w kierunku celiakii, aby wykluczyć ryzyko wystąpienia tej choroby
[10, 11,12].
Nabiał
Wszystkie osoby z chorobą Hashimoto powinny wykluczyc nabiał z diety – MIT
Podobnie jak w przypadku glutenu prawdą jest, że nabiał to kolejny rodzaj pokarmu, który może wywołać reakcje nadwrażliwości u osób chorujących na Hashimoto [10].
Nietolerancja laktozy może być spowodowana brakiem lub niedoborem enzymu rozkładającego cukier mleczny – laktazy. Może to powodować objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: bóle brzucha, wzdęcia, przelewania, przyczynia się również do zmniejszenia wchłaniania niektórych leków np. tyroksyny przyjmowanej przy niedoczynności tarczycy [10].
Również nietolerancja białek mleka krowiego – kazeiny i białek serwatkowych jest stosunkowo często diagnozowana u osób z chorobą Hashimoto. W takim przypadku należy unikać lub zmniejszyć podaż produktów mlecznych, jogurtów, serów, lodów czy masła, wybierać produkty bez laktozy, stosować napoje sojowe, migdałowe, owsiane czy kokosowe stanowiące alternatywę dla mleka [4,9]
Jednak podobnie jak w przypadku glutenu – eliminacja nabiału z diety jest kwestią indywidualną. U niektórych chorych rozwiąże to problem złego samopoczucia, u innych nie. Należy wykonać w tym kierunku testy diagnostyczne, zanim całkowicie wykluczy się te produkty z diety [10].
Poza tym osoby z chorobami autoimmunologicznymi, a więc cierpiące na zespół nieszczelnego jelita, mogą być nadwrażliwe na niemal każdy pokarm, nawet bez konieczności występowania konkretnej alergii lub nietolerancji pokarmowej. W diecie takich osób należy metodą eliminacyjną doprowadzić do wykreowania indywidualnego jadłospisu bez składników mających szkodliwy wpływ na samopoczucie i stan zdrowia danej osoby.
Wykluczenie jakichkolwiek produktów z diety powinno zostać rozważone indywidualnie z wzięciem pod uwagę zarówno korzyści jak i zagrożeń, które taka eliminacja za sobą pociąga [10].
Goitrogeny (warzywa krzyżowe i soja)
Osoby z chorobą Hashimoto powinny ograniczyć spożycie warzyw krzyżowych w diecie – FAKT
Warzywa kapustne (krzyżowe), do których zaliczane są m.in: kapusta biała, kapusta włoska, brokuły, jarmuż, kalafior, rzepa, rzodkiewka, rzepak, a także inne rośliny, jak: maniok, soja, fasola, cebula i czosnek to produkty spożywcze, które powinny zostać ograniczone w diecie osób z chorobą Hashimoto [10].
Wynika to z obecnych w nich substancji wolotwórczych, czyli goitrogenów. Są to związki organiczne i nieorganiczne zaburzające metabolizm jodu w organizmie, a w konsekwencji powodujące spadek aktywności sekrecyjnej tarczycy, spowolnienie lub zahamowanie syntezy tyroksyny. Prowadzi to do obniżenia poziomu trójjodotyroniny (T3) i tetrajodotyroniny (T4), zwiększenia sekrecji tyreotropiny (TSH) i przerost gruczołu tarczowego [10].
Mechanizmy ich działania są różne, od konkurowania z jodem, przez wchodzenie z nim w reakcje do związania i stworzenia formy nieaktywnej.
Faktycznie warzywa krzyżowe mogą szkodzić jeśli spożyjemy je na surowo lub w dużych ilościach każdego dnia (powyżej 500g/ dzień). Jednak tiocyjaniany oraz izotiocyjaniany pochodzące z roślin krzyżowych wykazują również bardzo korzystne dla zdrowia działanie. Wykazują bowiem efekt antynowotworowy i detoksykujący. Z tego powodu o ile nie występuje znacząca nadwrażliwość na warzywa krzyżowe – nie należy ich całkowicie wykluczać z diety, a jedynie ograniczyć ich spożycie do trzech razy w tygodniu [7, 10, 13, 16].
W celu obniżenia ryzyka działania wolotwórczego, zaleca się jednak przeprowadzanie obróbki termicznej lub fermentacji tego rodzaju produktów przed ich spożyciem [14].
Również soja zaliczana jest do żródła goitrogenów – ale podobnie jak w przypadku pozostałych warzyw krzyżowych, jej umiarkowane spożycie (ok.3 razy w tygodniu) nie powoduje żadnych negatywnych skutków zdrowotnych dla osób z chorobą Hashimoto lub niedoczynnością tarczycy.
W 2015 roku EFSA wydała nawet raport potwierdzający bezpieczeństwo spożycia soi. W licznych badaniach nie wykazano bowiem żadnych negatywnych skutków zdrowotnych soi na tkankę gruczołu tarczycy przy spożyciu izoflawonów sojowych [15].
Żywność fermentowana
Do diety osób chorujących na niedoczynność tarczycy lub Hashimoto zaleca się wprowadzenie żywności fermentowanej – FAKT
Żywność fermentowana wspomaga odtruwanie organizmu oraz zapewnia prawidłową pracę jelit dzięki naturalnym probiotykom, które się w niej znajdują. Bakterie znajdujące się w żywności tej kategorii pozwalają na zachowanie równowagi flory jelitowej (dzięki bakterii Lactobacillus acidophilus), a tym samym zapobiegają występowaniu lub eliminują takie objawy, jak: zaparcia, problemy trawienne czy niepokój. Ponadto produkty fermentowane dostarczają białka, witaminy B12 oraz pozostałych składników odżywczych, które są w łatwiejszej do strawienia postaci, ponieważ drobnoustroje już je wstępnie przetrawiły, co ma istotne znaczenie dla spowolnionego metabolizmu osób z Hashimoto [17].
Żywności fermentowanej przypisuje się również szereg innych dobroczynnych dla organizmu działań, jak działanie profilaktyczne w chorobach układu moczowego i płciowego, obniżanie frakcji LDL cholesterolu, zmniejszanie ryzyka występowania nowotworów, obniżanie pH treści jelita grubego, a także obniżanie ciśnienia krwi [17].
Mała ilość fermentowanych produktów, takich jak np. warzywa, owoce lub mleczne napoje fermentowane, wspomaga proces trawienia. Alternatywą dla zazwyczaj kiszonych produktów – kapusty lub ogórków, mogą być np. buraki, cukinia, marchew lub potrawa kimchi.
Podsumowując do każdej dobrze zbilansowanej diety warto włączyć produkty fermentowane: kiszonki lub mleczne napoje fermentowane, fermentowane zboża itd.
Jod
Przy chorobie Hashimoto należy suplementować jod – MIT
Jod jest jednym z najistotniejszych składników mineralnych potrzebnych
do prawidłowego funkcjonowania tarczycy. Mikroelement ten jest niezbędny bowiem
do syntezy jej hormonów [16].
Niedobór jodu powoduje znaczne obniżenie stężenia hormonów T3 i T4, a tym samym podwyższenie stężenia hormonu TSH, powiększenie tarczycy, powstawanie tzw. wola endemicznego oraz ograniczenie wzrostu organizmu. Ponadto deficyt tego składnika mineralnego pogłębia niedobory innych niezbędnych dla tarczycy pierwiastków, jak żelazo czy selen [16].
Jednak w chorobie Hashimoto gruczoł tarczowy nie potrafi go w pełni wykorzystać, a nadmierna ilość jodu może prowadzić do zaostrzenia reakcji autoimmunologicznej i powstania zwiększonego stanu zapalnego [9,16].
Bardzo istotnym jest więc weryfikacja czy pacjent choruje na niedoczynność tarczycy czy autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto, w tym przypadku ilość spożywanego jodu ma niebagatelne znaczenie we wspomaganiu leczenia dietą. Co ciekawe choroba Hashimoto występuje częściej na obszarach, gdzie podaż jodu jest zwiększona. Nawet niewielki wzrost spożycia jodu u osób z chorobą Hashimoto może mieć niekorzystny wpływ na stan zapalny tarczycy.
W krajach, w których wprowadzono programy profilaktyczne chorób wywołanych niedoborem jodu, polegające przede wszystkim na wzbogacaniu żywności tym pierwiastkiem, zanotowano wzrost częstotliwości występowania autoimmunologicznych chorób tarczycy. Należy również pamiętać
o fortyfikacji jodem takich produktów jak sól (w Polsce fortyfikacja obligatoryjna od 1996 roku, na 100 g soli ok. 2,3 mg jodu) czy pieczywo (w krajach skandynawskich).
Osoby chorujące na chorobę Hashimoto powinny więc nie tylko unikać suplementacji jodem, ale również starać się aby nie zwiększyć nadto jego spożycia wraz z dietą [9].
Selen
Selen jest istotnym składnikiem diety chorych na Hashimoto – FAKT
Selen to kolejny istotny pierwiastek dla osób z niedoczynnością tarczycy i chorobą Hashimoto. Największa koncentracja tego mikroelementu znajduje się właśnie w tarczycy, wynika to z faktu, że selen wchodzi w skład centrum aktywnego selenoprotein (enzymów, które biorą udział w metabolizmie hormonów tarczycowych).
Jednym z takich enzymów jest dejodynaza, która uczestniczy w przejściu tyroksyny (T4) w trójjodotyroninę (T3), która jest aktywną formą hormonu. Kolejnym enzymem, w którego skład wchodzi selen jest peroksydaza glutationowa, która wykazując działanie antyoksydacyjne, chroni tarczycę przed reaktywnymi formami tlenu [12, 16].
Jego brak lub nieodpowiednia ilość może prowadzić do uszkodzenia struktury tarczycy, zapoczątkowania lub pogłębienia procesu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Selen usprawnia działanie systemu odpornościowego oraz zmniejsza ryzyko zapalenia. Jego deficyt powoduje zmniejszenie wytwarzania i stężenia w tkankach hormonu T3, oksydatywne uszkodzenie tarczycy oraz zmniejszenie przyswajalności jodu [12,16].
Do produktów żywnościowych, które dostarczają znaczne ilości tego pierwiastka zalicza się ryby (zwłaszcza halibut i dorsz), skorupiaki, rośliny strączkowe, czosnek
i grzyby, a za najbogatsze źródło selenu uznaje się orzechy brazylijskie . W diecie Polaków źródłem selenu są przede wszystkim: mięso i jego przetwory (37%), produkty zbożowe (21%), produkty mleczne (11%) i ryby (9%) [12]. Należy jednak pamiętać o tym, że niedobory mają poważne skutki zdrowotne, ale również nadmiar może doprowadzić do nadmiernej produkcji wolnych rodników uszkadzających DNA, zwiększonego ryzyka zachorowania na stwardnienie zanikowe boczne, nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2 [7].
Oficjalnie suplementacja selenem przy ch. Hashimoto nie jest zalecana.
Orzechy brazylijskie jako źródło selenu
Bardzo często mówi się o tym, że szczególnie osoby z chorobą Hashimoto powinny spożywać orzechy brazylijskie. Jeden orzech ma dostarczać codzienną dawkę selenu. Warto jednak zwrócić uwagę na pochodzenie tych orzechów, ponieważ wbrew pozorom nie wszystkie orzechy brazylijskie pochodzą
z Brazylii. Ilość selenu, którą dostarczymy go sobie wraz z dietą, w dużej mierze jest uzależnione od pochodzenia produktów żywnościowych, które spożywamy, dokładniej rzecz biorąc chodzi o wysycenie gleby tym składnikiem [9].
Zapotrzebowanie osoby dorosłej na selen wynosi 55 mcg/dzień [18].
Zawartość selenu w orzechach brazylijskich pochodzących z różnych krajów Ameryki Południowej kształtuje się natomiast na poziomie:
- Orzech z Boliwii ~ 8 mcg/sztukę
- Orzech z Brazylii ~18mcg
- Orzech z Peru ~ 32 mcg
- Orzech z innych krajów Ameryki Południowej ~101 mcg [19].
Podsumowanie
Liczne fakty i mity powstałe wokół tematu dietoterapii w chorobie Hashimoto mogą uprzykrzyć życie pacjenta i sprawiać, że czuje się on zdezorientowany. Zawsze należy pamiętać o indywidualnej ocenie stanu zdrowia pacjenta, o potencjalnym wystąpieniu nietolerancji i alergii pokarmowych lub chorób współtowarzyszących. Dieta powinna zostać ułożona zgodnie z zaleceniami dietetyka i endokrynologa w oparciu o aktualne wytyczne i normy żywieniowe, a także wyniki badań diagnostycznych pacjenta.
Bibliografia:
[1] Szczeblowska D., Hebzda A., Wojtuń S.(2011). Choroby autoimmunizacyjne w praktyce lekarskiej. Pediatr Med Rodz, 7 (3), 218-222
[2] Bossowski A., Otto-Buczkowska E. Schorzenia tarczycy o podłożu autoimmunologicznym.
[3] Lis J., Jarząb A., Witkowska D.(2012). Rola mimikry molekularnej w etiologii schorzeń o charakterze autoimmunizacyjnym. Postępy Hig Med Dosw (online), 66, 475-491
[4] Wentz I.(2017) Hashimoto jak w 90 dni pozbyć się objawów i odzyskać zdrowie. Wyd. Otwarte
[5] Fasano A. (2012): Leaky gut and autoimmune diseases. Clinical Reviews in Allergy Immunology, 42(1), 71-78.
[6] Luty J., Bryl E. (2017). Choroba Hashimoto – aspect genetyczny i środowiskowy. Via Medica
[7] Jarosz M., Stolińska H., Wolańska D. (2014). Żywienie w niedoczynności tarczycy, PZWL
[8] Socha K., Dziemianowicz M., Omeljaniuk W. J., Soroczyńska J., Borawska M. H., (2012), Nawyki żywieniowe a stężenie selenu w surowicy u pacjentów z chorobą Hashimoto, Problemy Higienyi Epidemiologii, t. 93, nr 4, s. 824-827
[9] Kostiukow A., Rosołek M,. Romanowski M., Ignaszak E., Samborski W.(2018). Dieta jako istotny czynnik wspomagający leczenie choroby Hashimoto. Medyczne aspekty kosmetologii i dietetyki.
[10] Ratajczak A.E., Moszak M., Grzymisławski M.(2017). Zalecenia żywieniowe w niedoczynności tarczycy i chorobie Hashimoto.
[11] Florczyk I., Florczyk M., Junik R.(2018) Dieta bezglutenowa a choroba Hashimoto – obecny stan wiedzy. Via Medica
[12] Pastusiak K., Michałowska J., Bogdański P.(2018) Postępowanie dietetyczne w chorobach tarczycy. Via Medica
[13] Szwejda-Grzybowska J. (2011). Antykancerogenne składniki warzyw kapustnych i ich znaczenie w profilaktyce chorób nowotworowych. Bromat. Chem. Toksykol. 4, 1039-1046
[14] Morowiec M., Kozłowska K., (2010): Wpływ procesów technologicznych na zawartość tiocyjanianów w warzywach. Toksykologia Żywności – przewodnik do ćwiczeń pod red. Anny Brzozowskiej, Wyd. SGGW, Warszawa
[15] raport EFSA 2015 https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2015.4246 dostęp 21.07
[16] Zakrzewska E., Zegan M., Michota-Katulska E. (2015). Zalecenia dietetyczne w niedoczynności tarczycy przy współwystępowaniu choroby Hashimoto. Bromat.Chem.Toksykol. 2, 117-127
[17] Wyka J., i inn.(2017) Żywność fermentowana – znaczenie dla zdrowia człowieka. Acta Sci.Pol.Biotechnologia 16, 101-106
[18] Jarosz M. (2019) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. IŻŻ
[19] Parekh P.P., Khan A.R., Torres M.A., Kitto M.E.(2007) Concentrations of elenium, bariom, and radium in Brazil nuts.
