Niewydolność nerek to stan, w którym ten organ, stopniowo traci zdolność do skutecznego filtrowania krwi i usuwania zbędnych produktów przemiany materii. Rozwój choroby następuje stopniowo i często nie daje wyraźnych objawów. W przypadku zdiagnozowania choroby konieczna jest specjalna dieta, która minimalizuje obciążenie nerek i może spowolnić rozwój choroby [1]. O tym, jakie są zalecenia w przypadku tego schorzenia, dowiesz się w artykule.
Jak częsty jest to problem?
Szacuje się, że przewlekła niewydolność nerek dotyka 4 mln mieszkańców Polski [2].
Niewydolność nerek to poważne schorzenie, które wymaga kontroli i leczenia. Według danych WHO, choroby nerek są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie i znajdują się na dziesiątym miejscu listy, a śmiertelność nimi spowodowana z roku na rok wzrasta [3].
Jakie czynniki sprzyjają pojawieniu się choroby?
Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się niewydolności nerek jest: cukrzyca typu 2, otyłość, nadciśnienie, choroby układu krążenia oraz predyspozycje genetyczne [4].
Przyczyny i rodzaje niewydolności nerek
Według tempa rozwoju chorobę dzielimy na niewydolność nerek ostrą i przewlekłą [5].
- Ostra niewydolność nerek:
Nagła dysfunkcja nerek zazwyczaj skutkuje uszkodzeniem funkcji i struktury nefronów, przy czym liczba nefronów pozostaje niezmieniona. W zależności od stopnia zaawansowania choroby może wymagać dializ, przeszczepu lub prowadzić do śmierci z powodu niewydolności nerek. Szybkie i skuteczne wdrożenie leczenia może przyczynić się do poprawy funkcji nerek [5].
- Przewlekła niewydolność nerek:
Przewlekła niewydolność nerek to stopniowy i nieodwracalny proces, prowadzący do pogorszenia funkcji nerek, który często nie manifestuje się specyficznymi objawami. Może być spowodowana chorobami, które skutkują zmniejszeniem liczby nefronów [5],[6]. Do najczęstszych przyczyn pojawienia się schorzenia zalicza się: cukrzycę, nadciśnienie, kłębuszkowe zapalenie nerek oraz choroby cewkowo-śródmiąższowe (spowodowane przez leki lub toksyny)[7].
Wpływ stylu życia i diety na zdrowie nerek
Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są głównie choroby cywilizacyjne. Dlatego dieta i aktywność fizyczna odgrywają w tym przypadku kluczową rolę. Mogą obniżyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, otyłości oraz cukrzycy typu 2 [8],[9].
Objawy i diagnoza niewydolności nerek
Przewlekła niewydolność nerek – objawy:
- Wahania ciśnienia tętniczego, nadciśnienie
- Potrzeba częstego oddawania moczu
- Bóle głowy
- Zaburzenia widzenia
- Zespół niespokojnych nóg
- Świąd skóry
- Zadyszka po wysiłku
- Napady duszności, ból za mostkiem
- Wymioty, częsta czkawka [10]
Ostra niewydolność nerek – objawy:
- Mdłości i wymioty
- Krwawienie z przewodu pokarmowego
- Rzadsze oddawanie moczu
- Obrzęk nóg i rąk
- Zwiększenie masy ciała
- Problemy z oddychaniem
- Drżenie mięśni rąk i nóg
- Ból w okolicy lędźwiowej [10]
Metody diagnostyczne
Prawidłowe postawienie diagnozy wymaga przeprowadzenia różnych badań. Są nimi badanie ogólne moczu, morfologia krwi, jonogram. W parametrach należy oznaczyć poziom glukozy, kreatyniny, mocznika oraz wapnia. Często zlecane jest również USG nerek [7].
Przy uszkodzeniu nerek istotne jest regularne monitorowanie ilości wydalanego moczu. Często zaleca się jego dobową zbiórkę, która polega na zbieraniu moczu do pojemnika o objętości 2– 3l. Po 24 godzinach całość zebranego moczu dokładnie się miesza i zmierzy objętość całej zbiórki. Kolejny krok to przeniesienie do pojemnika części moczu (ok. 100 ml) i zaniesienie go do laboratorium [14]. Badanie służy do wykonywania ilościowych oznaczeń niektórych parametrów biochemicznych.
Niewielka ilość moczu (oliguria), może wynikać z problemów nerkowych lub odwodnienia. Wysoka ilość wydalanych płynów (poliuria) może być objawem cukrzycy. U osób z podejrzeniem chorób nerek ważna jest ilość dwóch substancji w moczu – albuminy (białka) i kreatyniny. Zdrowe nerki utrzymują albuminę we krwi, jednocześnie filtrując kreatyninę do moczu. Zatem w moczu powinno być bardzo mało albumin lub nie powinno być ich wcale. Obecność albuminy w moczu może oznaczać choroby nerek [15].
Przy opisywanym schorzeniu konieczne jest również kontrolowanie ilości spożywanych płynów, ponieważ zarówno przewodnienie, jak i odwodnienie stanowią poważne zagrożenie [10].
Jak wczesna diagnoza może wpłynąć na leczenie?
Wczesna diagnoza może przynieść pozytywne efekty w leczeniu niewydolności nerek. W miarę postępu choroby ryzyko chorób układu krążenia znacznie wzrasta i to ta dolegliwość zazwyczaj prowadzi do śmierci pacjenta [4]
W przypadku wykrycia choroby możliwe jest wprowadzenie diety, która może odciążyć pracę nerek i pomóc pacjentowi.
Leczenie niewydolności nerek
- Odpowiednio dopasowana dieta
Do terapii nerkozastępczych należą:
- Hemodializa
- Dializa otrzewna
- Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO)
- Automatyczna dializa otrzewnowa (ADO)
- Przeszczep nerki
Rola diety w leczeniu niewydolności nerek
Dieta odgrywa istotną rolę jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Jej celem jest łagodzenie objawów, spowolnienie postępu choroby, utrzymanie właściwego stanu odżywienia oraz zapobieganie różnym zaburzeniom metabolicznym i chorobom współistniejącym [11].
Zarządzanie współistniejącymi schorzeniami
Głównymi problemami współistniejącymi przy niewydolności nerek są zaburzenia metaboliczne oraz niedożywienie.
Zaburzenia metaboliczne:
Osoby z przewlekłą chorobą nerek (PChN) zazwyczaj zmagają się z otyłością i utratą masy mięśniowej, insulinoopornością, cukrzycą. W radzeniu sobie z tymi problemami pomoże aktywacja układu mięśniowego. Świetnym rozwiązaniem w tych przypadkach są ćwiczenia aerobowe oraz oporowe [7].
Oprócz aktywności fizycznej w tym przypadku równie ważna jest zbilansowana i zdrowa dieta o niskim indeksie glikemicznym [7].
Niedożywienie:
Niedożywienie obserwuje się u około 20% pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Największy odsetek osób z objawami niedożywienia występuje wśród pacjentów leczonych przewlekłą dializą [7]. Aby temu zapobiec, należy przeanalizować dotychczasową dietę pacjenta i zaproponować nową, zgodną z zapotrzebowaniem energetycznym danej osoby, o zbilansowanym składzie oraz z odpowiednią ilością białka [7].
Stosuje się również suplementację doustną, zwłaszcza doustne preparaty żywieniowe (ONS, ang. oral nutritional supplements) [7].
U chorych z niedożywieniem można zastosować żywienie dojelitowe (PEG, ang. percutaneous endoscopic gastrostomy), które jest rzadko stosowane [7].
Jeszcze inne rozwiązania problemu niedożywienia to: żywienie pozajelitowe, farmakoterapia, aminokwasy dootrzewnowe. Ostatni z wymienionych sposobów może być stosowany u pacjentów poddawanym dializom otrzewnowym, u których stwierdzono niedożywienie. Polega on na zastosowaniu płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy zamiast glukozy. Taka procedura umożliwia dostarczenie około 20 g aminokwasów w jednym worku dializacyjnym [7].
Ostatnią możliwością jest podanie octanu megestrolu, który poprawia apetyt [7].
Zasady dietetyczne. Dieta przy niewydolności nerek
Przy niewydolności nerek ograniczenia są związane głównie z wartością energetyczną diety, spożyciem białka, fosforu i potasu.
Zalecenia dotyczące wartości energetycznej diety:
Ze względu na to, że u dużej części osób dotkniętych schorzeniem obserwuje się niedożywienie oraz zaburzenia metaboliczne zalecenia wartości energetycznej diety są bardzo ważne. Większość dostępnych źródeł zaleca 30-35 kcal/kg/d (kiedy wartość wskaźnika BMI mieści się w granicach 20–25 kg/m2). Wartości te mogą się zmieniać w zależności od stadium choroby, wieku, płci oraz stopnienia aktywności fizycznej. Należy je uwzględnić, by zminimalizować margines błędu [7].
Ograniczenia pokarmowe: spożycie białka
W przypadku tego składnika diety ograniczenie jest konieczne ze względu na powstawanie mocznika i kreatyniny w wyniku jego przemiany. Ograniczenie wydalania tych substancji może prowadzić do gromadzenia się metabolitów w organizmie i rozwijania się stanu chorobowego spowodowanego obecnością we krwi toksyn [7].
Poziom białka w diecie zależy od stopnia uszkodzenia nerek. U osób dorosłych z przewlekłą chorobą nerek, niewymagających leczenia nerkozastępczego (PChN-Z) zaleca się 0,8 – 1,0 g/kg/d białka.
Jeżeli szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR, ang. estimated glomerular filtration rate) jest mniejszy niż 25, zaleca się 0,6-0,8 g/kg/d białka (dane Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w dziedzinie Nefrologii, ZKKM) [7]. GRF jest najważniejszym wskaźnikiem służącym do oceny czynności wydalniczej nerek.
Ważne, aby białko w diecie było o wysokiej wartości biologicznej i stanowiło 50% całości. *Przykładowe produkty: jaja, mięso, ryby, mleko oraz rośliny strączkowe.
W grupie osób hemodializowanych podaż białka powinna wynosić od 1,2 do 1,4 [g/kg należnej mc./d.]
Fosfor w diecie
W niewydolności nerek wydalanie fosforu jest ograniczone, a jego nadmiar w diecie zwiększa ryzyko zaburzeń gęstości mineralnej kości. Jest to dodatkowy problem dla osób z niewydolnością nerek, często narażonych na niedożywienie przez rekomendowaną niską podaż białka [11]. Dobrym rozwiązaniem jest spożywanie wapnia z produktów roślinnych, które w porównaniu do odzwierzęcych zawierają mniejsze ilości fosforu [11].
W większości stanowisk organizacji zdrowia zalecane spożycie fosforu mieści się w granicach 800–1000 mg/d [7].
Potas w diecie
Ograniczenie spożycia potasu w diecie następuje wraz ze zmniejszaniem ilości czynnego miąższu nerek. Kiedy rośnie ryzyko rozwoju hipokalemi lub hiperkaliemii [7]. Decyzja w sprawie ograniczenia podaży potasu powinna być konsultowana z dietetykiem oraz lekarzem. Skutkiem ograniczenia tego pierwiastka może być pogłębianie niedoborów witamin oraz innych składników mineralnych.
Rekomendacje organizacji zdrowia proponują ograniczone spożycie potasu od 2,0 do 2,5 g/d (według EDTNA/ERC) u osób dorosłych. Niektóre stanowiska naukowe zaznaczają brak wskazań ograniczenia w przypadku braku hiperkaliemii oraz we wczesnych stadiach choroby [7].
Sód w diecie
W przypadku wysokiego spożycia sodu zauważalne jest ograniczenie wydalania tego składnika, co może prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej i wodnej w organizmie [7].
Ilość sodu w diecie osób chorych według danych powinno być ograniczone do ok. 2g/d [7]. Pacjenci powinni zrezygnować z dodawania soli podczas przygotowania potraw.
Unikanie sodu jest ważne w terapii nadciśnienia tętniczego.
Inne zalecenia, jakie może zasugerować dietetyk:
Poniższe zalecenia dotyczą chorych, którzy odbyli pogłębiony wywiad z lekarzem i dietetykiem na oddziale w szpitalu. Trzeba pamiętać, iż każdy przypadek należy konsultować i rozpatrywać indywidualnie z pacjentem.
- Suplementacja witaminy D, w przypadku jej niskiego stężenia [7]
- Suplementacja żelaza (jeśli stężenie ferrytyny w surowicy jest niższe niż 100 ng/ml a wysycenie transferyny wynosi poniżej 20%) [7]
- Witamina C – (poprawia przyswajalność żelaza) [7]
- Witamina B12
- Suplementacja omega 3 [7]
Równowaga płynów i elektrolitów
Ograniczenie płynów jest konieczne głównie w późnym stadium niewydolności nerek, a wybierając płyny, zaleca się wodę o niskiej zawartości sodu, szczególnie wodę źródlaną [11]. U chorych we wczesnych etapach niewydolności nerek rekomenduje się picie ok. 1,5-2 litrów dziennie [16]. U chorych przechodzących hemodializy dobowa ilość płynów powinna wynosić 1000 ml [7]. Jeżeli u pacjenta pojawiają się wymioty, gorączka bądź biegunka należy dostosować ich ilość indywidualnie z pacjentem [7].
Organizm człowieka potrzebuje wody do prawidłowego funkcjonowania, należy jednak pamiętać, że przyjmowanie zbyt dużej ilości wody może powodować obrzęk, podnosić ciśnienie krwi i może przeciążać pracę serca u osób z niewydolnością nerek [15].
Zalecane i niewskazane produkty
W tabeli poniżej zestawione zostały produkty polecane u osób z niewydolnością nerek oraz te, których należy unikać. W przypadku omawianego schorzenia z diety należy wykluczyć: alkohol, produkty z dodanym cukrem i wysokoprzetworzone.
Coraz więcej opracowań opisuje pozytywny wpływ zdrowej diety roślinnej i wegetariańskiej u osób chorych na przewlekłą niewydolność nerek, które obniżają ryzyko śmiertelności pacjentów [19].
| Produkty zalecane | Produkty niewskazane |
| woda źródlana o niskiej zawartości sodu | słodzone napoje gazowane |
| rośliny strączkowe (gotowane) | alkohol |
| orzechy | czekolada |
| nasiona | słodkie płatki śniadaniowe |
| ryby | pieczywo cukiernicze |
| warzywa np. kalafior | kakao |
| kefir | podroby |
| tofu | sól |
| mleko | paluszki / krakersy |
| wegańskie alternatywy mleka | chipsy |
| owoce np. borówki | mięso wołowe |
| białka jaj | konserwy (duża ilość soli) |
| mięso z kurczaka | wędliny |
*Opracowanie własne na podstawie: [17] Kelly J.T., Palmer S.C., Wai S.N. et al., Healthy dietary patterns and risk of mortality and ESRD in CKD: a meta-analysis of cohort studies. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 272-279, [18] https://www.chronic-kidney-disease.com/pl/, [11].
Przykładowy dzienny jadłospis:
Śniadanie: Tosty z dżemem i jogurtem
- Dżem 100% owoców – (smak według uznania) – 25 g
- Chleb – 50 g (2 kromki)
- Margaryna – 20 g (ok. 1 łyżki)
- Jogurt naturalny 2% – 150 g
Chleb można podpiec w tosterze lub na suchej patelni. Na pieczywo nałożyć margarynę, dżem i trochę jogurtu.
Obiad: Zupa krem z kalafiora (sugerowana porcja to 300-400g)
- 1 Kalafior – 500 g
- 2-3 ziemniaki – ok. 250-300 g
- Bulion warzywny – 2 szklanki
- Śmietana 30% – 3 łyżki
- Oliwa z oliwek – 4 łyżki
- 1 średnia cebula
- 2 ząbki czosnku
- Garść pietruszki
- Przyprawy: szczypta pieprzu, gałki muszkatołowej
Sposób przygotowania: rozgrzej w garnku 2 łyżki oliwy i dodaj pokrojoną cebulę i ząbki czosnku. Kiedy cebula i czosnek będą już lekko podsmażone, dodaj umyte różyczki kalafiora. Mieszaj 3-4 minuty, po czym dodaj pokrojone i obrane ziemniaki. Dodaj bulion warzywny. Gotuj na średnim ogniu przez ok. 20 minut. Jeżeli warzywa są miękkie, odlej trochę zupy do szklanki i wymieszaj razem z trzema łyżkami śmietany, następnie wlej całość do garnka. Dodaj przyprawy i zmiksuj zupę, kiedy trochę ostygnie. Przed podaniem kremu dodaj łyżkę oliwy do miski lub talerza i posyp pietruszką.
Podwieczorek: Jabłko z miodem [20]
- 1 Jabłko – ok. 150 g
- Orzechy włoskie 20-25 g
- 1 miód pszczeli -25 g
Kolacja: tofucznica z cukinią i pomidorkami koktajlowymi
- Pół kostki tofu – 80 g
- 1 cukinia – ok. 150 g
- 1 kromka – chleba najlepiej niskobiałkowego
- Oliwa z oliwy – 2 łyżki
- Pomidory koktajlowe – 4-6 sztuk
- Czosnek w proszku, pieprz czarny, szczypta bazylii,
*jeżeli jest taka konieczność, można dodać szczyptę soli czarnej (bardzo mała)
Sposób przygotowania: rozgrzej oliwę na patelni, dodaj pokrojoną w kostkę cukinię. Kiedy cukinia będzie już delikatnie miękka, dodaj rozdrobnione tofu, podsmażaj ok. 5 minut, mieszając. Dodaj czosnek w proszku oraz pokrojone w ćwiartki pomidory koktajlowe, pieprz i bazylię.
Płyny: U chorych z restrykcjami dotyczącymi objętości płynów w ciągu dnia, zaleca się wypicie 2-3 szklanek wody źródlanej (ok. 200 ml każda).
Wpływ diety nerkowej na ogólne samopoczucie pacjentów
W wielu przypadkach u chorych występuje ograniczone spożycie pokarmów, przez jadłowstręt, związany z podwyższonym poziomem toksyn mocznicowych w organizmie. Odpowiednio zbilansowana dieta, z ograniczeniem spożycia białka, zmniejsza akumulację toksyn i może pomóc w tej dolegliwości, poprawiając apetyt pacjentów oraz ich jakość życia [7].
Przypadki, w których dieta może opóźnić postęp choroby
W badaniach osób chorych na niewydolność nerek obserwowano, jak spożycie białka wpływa na rozwój choroby. Wyniki ujawniły, że u osób spożywających mniejsze ilości białka obserwowano wolniejsze obniżenie wskaźnika eGFR (o 1,15 ml/min/1,73 m²/rok) [7]. Oznacza to, że okres leczenia zachowawczego przed wprowadzeniem terapii nerkozastępczej wydłużył się o 41% w porównaniu z osobami spożywającymi większe ilości białka [12]
Inne badanie obejmujące osoby dorosłe z przewlekłą chorobą nerek potwierdziło, że u osób spożywających mniejsze ilości białka czas rozwoju schyłkowej niewydolności nerek wydłużył się o 31% w porównaniu z tymi, które spożywały większe ilości białka [7],[13].
Wyzwania i przyszłe kierunki w dietoterapii niewydolności nerek
Aktualne wyzwania w postępowaniu dietetycznym
- Wykrywanie niewydolności nerek w zaawansowanym stadium choroby
- Brak wystarczającej ilości dietetyków klinicznych w szpitalach
- Skuteczne wdrożenie opracowanych zaleceń dotyczących żywienia zależy od efektywnej współpracy członków całego zespołu (nefrolodzy, transplantolodzy, dietetycy, pielęgniarki nefrologiczne)
- Liczba osób chorych na przewlekłą chorobę nerek to cztery miliony, co jest dużym wyzwaniem dla zespołów opieki nad pacjentami
- Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, otyłość, poziom lipidów, cukrzyca)
- Wiele rozbieżności w zaleceniach dotyczących ilości składników pokarmowych w diecie chorych (podawane przez organizacje zdrowia)
- Zła sytuacja społeczno-ekonomiczna pacjentów [7]
Podsumowanie
Niewydolność nerek dotyka około 4 milionów Polaków. W początkowych stadiach choroba często rozwija się bezobjawowo. Skoordynowana opieka specjalistów oraz zrównoważone żywienie, ze szczególnym uwzględnieniem ograniczenia spożycia białka, są kluczowe dla skutecznego leczenia pacjentów.
Bibliografia:
- https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease
- Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek — stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego’ (2019) Forum Nefrologiczne 2019, Via Medica ISSN 1899–3338, pp. 240–278.
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
- Evans M, Lewis RD, Morgan AR, Whyte MB, Hanif W, Bain SC, Davies S, Dashora U, Yousef Z, Patel DC, Strain WD. A Narrative Review of Chronic Kidney Disease in Clinical Practice: Current Challenges and Future Perspectives. Adv Ther. 2022 Jan;39(1):33-43. doi: 10.1007/s12325-021-01927-z. Epub 2021 Nov 5. PMID: 34739697; PMCID: PMC8569052.
- Patofizjologia, Dominika Kanikowska, Janusz Witowski, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2018
- Choroby nerek, Michał Myśliwiec, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2008
- Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek — stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Forum Nefrologiczne 2019, tom 12, nr 4, 240–278, Copyright © 2019 Via Medica, ISSN 1899–3338].
- Hemmingsen B, Gimenez-Perez G, Mauricio D, Roqué I Figuls M, Metzendorf MI, Richter B. Diet, physical activity or both for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in people at increased risk of developing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 4;12(12):CD003054.
- Diab A, Dastmalchi LN, Gulati M, Michos ED. A Heart-Healthy Diet for Cardiovascular Disease Prevention: Where Are We Now? Vasc Health Risk Manag. 2023 Apr 21;19:237-253. doi: 10.2147/VHRM.S379874. PMID: 37113563; PMCID: PMC10128075.
- https://www.zyciezdializa.pl/niewydolnosc-nerek-przyczyny-objawy-i-metody-leczenia
- Poradnik dietetyczny wraz z tygodniowym jadłospisem „Dieta w przewlekłej chorobie nerek w okresie przed dializacyjnym” – materiał opracowany przez dietetyka klinicznego dr n. o zdr. Hannę Stolińską
- Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W. i wsp. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Am. J. Kidney Dis. 1996; 27: 652–663.
- Fouque D., Laville M., Boissel J.P. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 19: CD001892
- Pobieranie moczu- Informacja dla pacjenta, Szpital Kliniczny im. Karola Jonshera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
- https://www.kidney.org/atoz/content/about-chronic-kidney-disease
- Światowy Dzień Nerek. Lekarze z PSK 2 na Pomorzanach przypominają: najlepsze dla zdrowia nerek, jest picie czystej wody, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczecinie
- Kelly J.T., Palmer S.C., Wai S.N. et al., Healthy dietary patterns and risk of mortality and ESRD in CKD: a meta-analysis of cohort studies. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 272-279,
- https://www.chronic-kidney-disease.com/pl/
- Adherence to Plant-Based Diets and Risk of CKD Progression and All-Cause Mortality: Findings From the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Amir, SairaChen, Jing et al. American Journal of Kidney Diseases, doi: 10.1053/j.ajkd.2023.09.020
- https://www.chronic-kidney-disease.com/pl/recipe/jablko-z-porcja-orzechow-i-miodem
