Przygotowania do ciąży przy cukrzycy typu 2

Leczenie cukrzycy wymaga opieki nad chorym przez różnych specjalistów. W pierwszej kolejności jest nim lekarz pierwszego kontaktu. Oczywiście pacjent taki powinien również mieć stały kontakt z diabetologiem oraz dietetykiem. Tym bardziej wymaga tego pacjentka, która planuje zajść w ciążę. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTD) zaleca, aby ciąża prowadzona była w ośrodku specjalistycznym o III° referencyjności, a w zespole tym wymienia następujących członków:

• położnika,
• diabetologa,
• neonatologa,
• pielęgniarki edukacyjnej lub dietetyka,
• okulisty.

Ciąża u kobiety z cukrzycą typu drugiego, niezależnie jak dobrze byłaby ta choroba kontrolowana, zawsze jest ciążą o podwyższonym ryzyku. Niemniej jednak kobiety te mogą bezpiecznie urodzić zdrowe dzieci. Jednak aby było to możliwe, pacjentka powinna odpowiednio wcześnie się do takiej ciąży przygotować.

Na co zwrócić uwagę?

Glikemia

Podstawowym celem przygotowania jest doprowadzenie do jak najniższych stężeń hemoglobiny glikowanej (HbA1C) przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka hipoglikemii u matki. Według American Diabetes Association (ADA) jej wartość nie powinna przekraczać więcej niż o 1% górnej granicy normy, która wynosi 6,5%. Natomiast wg PTD wartość tego parametru powinna być poniżej normy, nie wyższa niż 6,1%.
Osiągnięcie takiego stanu możliwe jest jedynie przy aktywnym uczestnictwie pacjentki w terapii, o ile nie nastąpiło ono dotychczas. Terapia obejmuje odpowiednie planowanie posiłków, samodzielne kontrolowanie poziomu glukozy, a także podawanie i modyfikacja dawek insuliny, odpowiedni wysiłek fizyczny oraz wprowadzenie technik relaksacyjnych pomagających zredukować stres i zjawisko zaprzeczenia.

Wyrównana glikemia jest niezbędnym warunkiem, aby ciąża mogła przebiec prawidłowo. Jednakże cukrzyca oprócz hiper- i hipoglikemii ma wiele innych powikłań, które mogą istotnie wpłynąć na rozwój dziecka, a także stan zdrowotny matki. Należą do nich nefropatie, retinopatie, neuropatie, choroby układu krążenia, a także stan tarczycy. W tym celu kobieta powinna przeprowadzić szeroką diagnostykę wykluczającą tego typu powikłania.

Ocena nefropatii

Ocenę nefropatii dokonuje się poprzez oszacowanie filtrowania kłębuszkowego. W tym celu oznacza się stężenia kreatyniny w surowicy oraz wielkość albuminurii. Jeśli występuje białkomocz lekarz podejmuje dalszą diagnostykę w celu oceny dobowej utraty białka. Jeśli klirens kreatyniny wynosi poniżej 40ml/min, to odradza się zachodzenie w ciążę. W leczeniu nefropatii nieraz podawane są leki hipotensyjne mimo braku manifestacji nadciśnienia tętniczego. Ponieważ blokery receptora angiotensytny oraz inhibitory konwertazy angiotensyny mają działanie teratogenne, pacjentki te, jak również te leczące nadciśnienie, powinny być poinformowane o konieczności zmiany leków. Zaleca się również, aby ciśnienie tętnicze osiągnęło wartości 130/80 mmHg.

Retinopatia i neuropatia

Ciąża dwukrotnie zwiększa ryzyko progresji retinopatii u kobiet chorych na cukrzycę. Konieczne jest zatem dokonanie pełnego badania okulistycznego przy rozszerzonych źrenicach w celu oceny stanu dna oka. Nie zaleca się zachodzenia w ciążę kobietom z proliferacyjną retinopatią, która nie poddaje się leczeniu.

Osoby chore na cukrzyce powinny regularnie być poddawane ocenie wystąpienia neuropatii (dystalnej, autonomicznej). Nie ma jednak dowodów, aby ciążą mogła wpłynąć na progresję zmian w obrębie układu nerwowego. Okresowo może pojawić się gastropareza (opóźnione opróżnianie żołądka), która może mieć niekorzystny wpływ na wyniki ciąży, a także chorobowość okołoporodową. Nie zaleca się jednak planowania dziecka w przypadku autonomicznej neuropatii z zajęciem układu bodźco-przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego.

Stan układu krążenia

Ocenie podlega również układ krążenia. W tym celu dokonywany jest dokładny wywiad związany z czynnikami ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, palenie tytoniu, hiperglikemia, zaburzenia lipidowe). Zaleca się wykonanie elektrokardiografii, w niektórych przypadkach zaś dodatkowo echokardiografii i próby wysiłkowej. Lekarz powinien również wykonać badanie oceniające szmery naczyniowe nad tętnicami szyjnymi, brzusznymi i udowymi, szmer wyrzutu z aorty oraz tętno w tętnicach stóp. Stwierdzone zaburzenia lipidowe należy wyrównać leczenie niefarmakologicznym – dietą i zmianą stylu życia. Leki służące do obniżania poziomu cholesterolu nie są wskazane w czasie ciąży. Odradza się zachodzenia w ciążę kobietom, które mają stwierdzoną chorobę wieńcową, kardiomiopatię lub przebyły zawał.

Praca tarczycy

Ostatnim istotnym w przebiegu ciąży elementem, który powinien podlegać ocenie jeszcze przed zajściem, jest praca tarczycy. W przypadku kobiet z cukrzycą typu 2 częściej stwierdza się w przebiegu ciąży występowanie niedoczynności tarczycy. W tym celu hormony tarczycy powinny być badane zarówno przed, jak i po zajściu w ciążę. ADA zaleca w ramach badań przesiewowych oznaczanie zarówno TSH, jak i przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej. PDA zaleca tylko badanie TSH. Norma przed ciążą powinna wynosić poniżej 2,5 ng/ml.
Poza powyższym standardowo zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego w ilości 0,4 mg/dzień przez co najmniej 6 tygodni przed zajściem w ciążę.

Literatura

1. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą, Ginekologia Polska, 2011, nr 6, t. 82, s. 474-479.
2. Opieka nad kobietami chorymi na cukrzycę przed zajściem w ciążę, Stanowisko American Diabetes Association, Diabetes Care 2002, 25, supl. A, s. 82-84.
3. Melissa Roman, Opieka nad kobietami chorymi na cukrzycę typu 2 w okresie przed zapłodnieniem, Diabetologia po Dyplomie, 2011, nr 1, t. 8.