Refluks u noworodka. Objawy, diagnostyka i leczenie

Refluks żołądkowo-przełykowy to wypływanie pokarmu z żołądka do przełyku. Mogą mu także towarzyszyć wymioty oraz cofanie się treści pokarmowej do gardła lub jamy ustnej (regurgitacje) i wypłynięcie z jamy ustnej, co jest potocznie nazywane ulewaniem. U zdrowych osób utrzymuje się maksymalnie do 3 minut i może występować wielokrotnie w ciągu dnia, najczęściej po spożytym posiłku. Nie jest to jednostka chorobowa, ale zjawisko fizjologiczne. Bardzo często występuje u noworodków i wynika z niedojrzałości przewodu pokarmowego oraz niewielkiego żołądka, który przyjmuje dość dużo jedzenia w stosunku do swojego rozmiaru. Korzystne w tym przypadku może być częstsze karmienie w mniejszych ilościach lub zagęszczanie pokarmu. Istotna jest także odpowiednia pozycja podczas jedzenia. [1-2]

Występowanie

Regurgitacje oraz ulewanie się obserwuje się nawet u 50-70% niemowląt do 3. miesiąca życia, a u dzieci około roku już tylko u 5%. Wynika z tego, że w miarę dojrzewania przewodu pokarmowego refluksy ustępują. Wielu rodziców martwi się o stan zdrowia swojego dziecka, któremu towarzyszą częste epizody ulewania. Czy w ogóle nie należy się tym przejmować? Jak wiadomo jest to dość powszechne zjawisko, ale nie należy bagatelizować sygnałów mogących świadczyć o chorobie. [1-2]

Objawy

Noworodki, u których występuje zjawisko refluksu, a prawidłowo się rozwijają i przybierają na masie oraz nie towarzyszą im inne objawy, jak: niedokrwistość, napady kaszlu czy świszczący oddech, nie wymagają leczenia. W tej sytuacji zadaniem rodziców jest stałe kontrolowanie masy ciała dziecka i obserwacja, czy nie występują objawy mogące świadczyć o chorobie refluksowej (GERD). Mamy z nią do czynienia, jeżeli cofająca się treść pokarmowa powoduje obraz kliniczny lub powikłania; najczęściej: zapalenie przełyku, jego zwężenie lub przełyk Barretta. Na jakie jeszcze symptomy choroby należy zwracać szczególną uwagę? Otóż obfite wymioty, przewlekłe rozdrażnienie, zaburzenia połykania oraz towarzyszący mu ból, brak łaknienia, nawracające zapalenie płuc, chrypa. [1-4]

Diagnostyka (laboratoryjna i obrazowa)

W diagnostyce wykorzystywanych jest wiele metod, poniżej zostanie opisane kilka z nich. Jedną z nich i zarazem najbardziej popularną jest 24-godzinna pH-metria. Polega ona na pomiarze pH w świetle przełyku, za pomocą sondy albo bezprzewodowej elektrody. Na podstawie tej metody można ustalić ilość epizodów cofania się treści pokarmowej o pH<4, więc jeżeli miałaby odczyn obojętny lub zasadowy, nie zostanie zauważona, ponieważ rejestrowany jest jedynie refluks kwaśny. Pozwala ona obliczyć więc liczbę epizodów o pH<4, trwających dłużej niż 5 minut oraz liczbę refluksów na godzinę i dobę.

Kolejną metodą jest skojarzenie pH-metrii i pomiaru impedancji wewnątrzprzełykowej. Jest skuteczniejsza niż sama pH-metriia, ponieważ wykrywane są wszystkie epizody refluksu, co jest szczególnie istotne po posiłku, kiedy cofający się pokarm nie ma kwaśnej treści. Dodatkowo wykazuje związek czasowy między objawami klinicznymi a epizodami refluksu.

Inną metodą jest manometria, podczas której określa się perystaltykę przełyku, ciśnienie w górnym i dolnym zwieraczu przełyku oraz ich koordynację w trakcie przełykania.

W badaniu endoskopowym natomiast można zaobserwować pęknięcia czy ubytki w błonie śluzowej dolnego odcinka przełyku, które są objawem choroby refleksowej. [1-2, 4]

Leczenie refluksu u noworodków

Liczbę widocznych regurgitacji i wymiotów może zmniejszyć zagęszczanie pokarmu. Postępowanie lecznicze GERD obejmuje między innymi terapię ułożeniową. Polega ona na położeniu dziecka na brzuszku i uniesienia jego górnej części ciała pod kątem 30º. Takie ułożenie może zmniejszyć częstotliwość występowania nawet o ¼. Jednak tę pozycję można stosować tylko w określonych przypadkach, ponieważ sprzyja wystąpieniu zespołu nagłej śmierci niemowlęcia.

Z tego powodu, zaleca się układanie dziecka do snu na plecach. Skuteczna może się okazać farmakoterapia. Opiera się ona na trzech grupach leków: antagoniści receptora histaminowego, inhibitory pompy protonowej i leki prokinetyczne. Warto jednak przeanalizować korzyści i ryzyko takiego leczenia, ponieważ może przynieść wiele działań ubocznych. Operacje u niemowląt należą do niezwykle rzadkich. Wskazaniem jest nieskuteczność farmakoterapii lub stan zagrażający życiu – zapalenie przełyku i przełyk Barretta oraz istotne aspiracje treści pokarmowej do płuc. [1-2,4]

Bibliografia:

1. Rosen R., Vandenplas Y., Singendonk M., Cabana M., DiLorenzo C., Gottrand F., Gupta S., Langendam M., Staiano A., Thapar N., Tipnis N., Tabbers M.(2018). Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 66(3): 516–554.
2. Stańczyk-Przyłuska A. (2014). Jak różnicować wymioty u noworodków i niemowląt? Część II. Gastroenterologiczne i alergologiczne przyczyny wymiotów. Pediatr Med Rodz, 10 (1), p. 41–44
3. Lightdale J.R., Gremse D.A. (2013) Gastroesophageal reflux: mana gement guidance for the pediatrician. Pediatrics; 131: 1684–1695.
4. Rybak A., Fyderek K., Celińska-Cedro D. (2009) Wytyczne diagnostyki i leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci. Stand. Med. Pediatr. 6: 880–888.