Rola dieta bezglutenowej w zaburzeniach ze spektrum autyzmu

Jeszcze do niedawna zaburzenia ze spektrum autyzmu (autistic spectrum disorders – ASD) uważano za stosunkowo rzadkie, jednak w przeciągu ostatnich 20 lat zachorowalność zwiększyła się ponad 10-krotnie. W wynikach wieloletnich badaniach wskazuje się, iż dieta bezglutenowa może mieć korzystne znaczenie u osób z ASD [1].

Charakterystyka zaburzeń ze spektrum autyzmu

Autyzm jest zaburzeniem neurorozwojowym, które występuje najczęściej w pierwszych trzech latach życia. Cechuje się głębokimi zaburzeniami relacji społecznych oraz deficytami w komunikacji zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej. Co więcej, osoby z autyzmem charakteryzują się często stereotypowymi i powtarzającymi się wzorcami zachowania i zainteresowań [2]. Zgodnie z danymi Amerykańskiego Towarzystwa Autyzmu u 1 na 150 dzieci diagnozuje się zaburzenia ze spektrum autyzmu [3]. Szacuje się, iż w Polsce żyje około 250-350 tysięcy osób z różnymi postaciami ASD [2,3].

Właściwa diagnoza i wczesne rozpoczęcie terapii są niezwykle istotne i dają większą szansę na powodzenie leczenia. Jednak rozpoznanie autyzmu jest często bardzo skomplikowane ze względu na wiele objawów, złożony obraz kliniczny i wieloczynnikową etiologię tego zaburzenia. W Polsce do diagnostyki stosuje się klasyfikację zaburzeń ICD-10 [4]. Przypuszcza się, iż nie istnieje jeden schemat leczenia skuteczny u wszystkich chorych. Wnikliwa obserwacja może umożliwić dobranie indywidualnej psychoterapii rozwijającej umiejętności społeczne oraz komunikacyjne jedynie u części pacjentów [1]. Ponadto oszacowano, że w odniesieniu do 2 na 3 osoby z autyzmem prognozuje się bardzo niewielką szansę na poprawę [5].

U pacjentów z ASD występowanie współistniejących objawów spowodowanych chorobami układu pokarmowego ocenia się na 9-84%, a w grupach porównawczych 9-37% [6]. Obserwuje się także wzrost odsetka limfocytów śródnabłonkowych oraz odczynową hiperplazję grudek chłonnych w przewodzie pokarmowym, co jest charakterystyczne również w zakażeniach pasożytniczych, zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego, celiakii lub nadwrażliwości pokarmowej. Dysbioza i nadmierna przepuszczalność bariery jelitowej często prowadzą do wnikania toksyn środowiskowych do krwiobiegu, a w następstwie przenikanie ich przez barierę krew-mózg [6,7].

Dieta bezglutenowa – na czym polega i dla kogo jest przeznaczona

Dieta bezglutenowa jest dietą eliminacyjną polegającą na całkowitym wykluczeniu z jadłospisu zbóż (pszenicy, jęczmienia, żyta i zanieczyszczonego nimi owsa), zawierających w składzie gluten [8,9]. Najważniejszymi wskazaniami do stosowania tej diety są: celiakia, nietolerancja glutenu, alergia na gluten oraz choroba Dühringa [9]. Jednak ten sposób żywienia jest stosowany także w leczeniu innych schorzeń m.in. chorób autoimmunizacyjnych (choroby Hashimoto, cukrzycy typu 1), zespołu jelita drażliwego, schizofrenii oraz autyzmu [8,9]. Natomiast wskazania medyczne do wdrażania diety bezglutenowej w tych jednostkach chorobowych nie są jednoznaczne [9].

Dieta bezglutenowa może być prawidłowo zbilansowana i jest wtedy w zupełności pełnowartościowa. Jednak osoby decydujące się na eliminację glutenu popełniają często błędy żywieniowe, które mogą być powodem niecałkowitego wykluczenia tego składnika z jadłospisu lub prowadzić do deficytów pokarmowych. Najczęściej w diecie bezglutenowej obserwuje się niedobór witamin i składników mineralnych (witaminy D, witamin z grupy B – B9 i B12 oraz wapnia i żelaza). Dodatkowo w licznych badaniach wskazano na zmniejszony udział węglowodanów w realizacji dziennego zapotrzebowania energetycznego, natomiast zawartość białka i tłuszczu w jadłospisie jest często wyższa niż wskazana w zaleceniach dietetycznych [9].

Rola diety bezglutenowej w zaburzeniach ze spektrum autyzmu

Dotychczas proponowano leczenie żywieniowe w zaburzeniach spektrum autyzmu opierające się o wykluczanie z diety alergenów pokarmowych, stosowania probiotyków, eliminacji kazeiny i glutenu, ale również włączenia suplementacji witamin A, C, B6, B12, kwasu foliowego, magnezu czy też wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 [8]. Jedną z popularniejszych diet w terapii autyzmu stała się dieta bezglutenowa i bezkazeinowa. Stosowanie tych diet deklaruje 13% rodziców dzieci z ASD [10].

W badaniu Elder i in. [11] wzięło udział 15 dzieci w wieku 2-16 lat ze stwierdzonymi zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Jednak nie odnotowano skuteczności w stosowaniu diety bezglutenowej i bezkazeinowej u tych pacjentów. Jednak w badaniu Knisvberg i in. [12] wykazano znaczną poprawę w funkcjonowaniu behawioralnym i poznawczym badanych, którzy stosowali dietę bezglutenową i bezkazeinowa. Zawieszenie diety powodowało natomiast regresję poprawy. W badaniach biochemicznych stwierdzono podwyższony poziom peptydów w moczu osób z ASD. W pracy Whiteley i in. [13] przebadano łącznie 522 dzieci z autyzmem. W ciągu 5 miesięcy stosowania diety bezglutenowej przeprowadzono wywiady z rodzicami i nauczycielami, raporty z obserwacji, testy psychometryczne oraz badanie moczu. Wykazano wśród badanych znaczną poprawę z testach behawioralnych. Jednak nie odnotowano spadku ilości określonych związków wydalanych z moczem w porównaniu z grupą kontrolną i grupą prowokowaną glutenem.

Pacjenci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu stanowią również grupę ryzyka rozwoju celiakii. Przeprowadzono serologiczne badania przesiewowe w kierunki tej jednostki chorobowej u dzieci z ASD. U 74 dzieci z autyzmem wyniki testów na obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych (EMA) i przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tGT) były jednak ujemne. Analiza wskazała, iż mechanizm aktywacji procesów autoimmunizacyjnych przez gluten w autyzmie nie jest potwierdzony. Jednak nie można wykluczyć przenikania składników pokarmowych przez barierę jelitową oraz wątrobową [14,15]. Natomiast w badaniu Barcia i in. [16] potwierdzono celiakię u 3,3% chorych z objawami autyzmu, wykorzystując biopsję jelita cienkiego.

Niektóre z opisywanych reakcji na dietę bezglutenową dzieci z autyzmem mogą być powiązane z wyrównaniem niedoborów pokarmowych oraz wynikać z niezdiagnozowanej nadwrażliwości na gluten i w konsekwencji zaburzeń wchłaniania. W pracy Genuis i Bouchard [16] opisano przypadek 5-letniego chłopca, u którego stwierdzono ciężką postać autyzmu. Po wstępnym badaniu rozpoznano także chorobę trzewną i niedobory różnych składników odżywczych. Wprowadzono dietę bezglutenową oraz suplementy uzupełniające występujące deficyty żywieniowe. Objawy ze strony przewodu pokarmowego całkowicie zniknęły, natomiast objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na autyzm stopniowo ustępowały. Ten przypadek jest przykładem występowania zespołu złego wchłaniania związanego z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego i sugeruje, iż w niektórych kontekstach niedobór składników żywieniowych może sprzyjać opóźnieniu w rozwoju dziecka. 

Aspekty praktyczne stosowania diety bezglutenowej w autyzmie

Przed wprowadzeniem diety bezglutenowej u każdej osoby z ASD powinny być przeprowadzone badania w kierunku celiakii, gdyż może być ona jedną z przyczyn zaburzeń psychicznych i ewentualnej nietolerancji glutenu. Dodatkowo należy szczegółowo zapoznać rodziców dzieci z ASD oraz samych pacjentów z trudnościami i obowiązkami, jakie łączą się ze stosowaniem diety bezglutenowej.

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na zawężenie często i tak ubogiej listy pokarmów akceptowanych przez osobę z ASD oraz wzrost ryzyka wystąpienia niedoborów żywieniowych. Ponadto, istotną kwestią jest wysoki koszt produktów bezglutenowych, konieczność nieustannej kontroli nad prawidłowością diety i możliwość pogłębienia społecznej stygmatyzacji przez stosowanie specjalnego sposobu żywienia.

Ważne jest także zaznaczenie potrzeby przeznaczenia dodatkowego czasu na przygotowywanie oddzielnych posiłków oraz dyspozycyjność jednej z osób do prowadzenia zapisu diety i obserwacji zmian behawioralnych osoby z autyzmem. Niezbędne jest uświadomienie rodziców o możliwości obecności glutenu w produktach, których by nie podejrzewali, ale także w preparatach ziołowych i lekach generycznych wykorzystywanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu [1].

Nie można zapomnieć, że pacjenci z ASD prezentują ograniczone preferencje kulinarne, zatem liczba akceptowanych pokarmów może być czasem bardzo krótka. Ponadto, spożywanie posiłków może być utrudnione przez nadmierną koncentrację na szczegółach, lęk przed nowościami, impulsywne powtarzanie czynności, czy też wyzwalane negatywne bodźce biologiczne ze strony przewodu pokarmowego. Do tej pory nie poznano przyczyn odrzucania niektórych produktów lub ich wybiórczego wyboru praz sposobu na skuteczne poszerzenie listy tolerowanych, bezglutenowych artykułów spożywczych [1].

Poprawę stanu zdrowia osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu jest rozwijanie umiejętności korzystania z usług gastronomicznych poza domem. Należy jednak starać się, by spożywanie posiłków „na mieście” nie było związane z ekspozycją na gluten. W tym celu powinno się wybierać lokale, które posiadają w ofercie menu opcje bezglutenowe, zawsze pytać o skład potraw oraz wybierać je ostrożnie. Najbezpieczniej jest zamawiać proste potrawy, a w przypadku wątpliwości poprosić o wymianę posiłku [1].

Podsumowanie

Pomimo wielu badań przeprowadzonych w celu ustalenia skuteczności i bezpieczeństwa stosowania diety bezglutenowej u osób ze spektrum autyzmu nadal niezbędne są dalsze, odpowiednio zaplanowane analizy dokumentujące korzyści z tego działania żywieniowego. Decyzja o włączeniu diety eliminacyjnej powinna zawsze opierać się na indywidualnej ocenie potrzeb pacjenta, które wynikają z jego stanu odżywienia i stanu zdrowia. Przed wprowadzeniem diety bezglutenowej należy także przeprowadzić badania w kierunku celiakii lub alergii pokarmowej oraz przeanalizować oczekiwane korzyści i ewentualne zagrożenie, które może nieść stosowanie diety eliminacyjnej. Aby zapewnić dziecku bezpieczeństwo podczas modyfikacji sposobu żywienia, warto skonsultować się z dietetykiem, który pomoże uniknąć niedoborów pokarmowych oraz zadba o prawidłowe prowadzenie diety bezglutenowej. Dodatkowo zaleca się, aby wszystkie dzieci z problemami neurorozwojowymi były przebadane pod kątem zaburzeń wchłaniania oraz niedoborów żywieniowych.

Piśmiennictwo:

1. K.K. Hozyasz, H. Grylicka, J. Żółkowska. Dieta bezglutenowa a leczenie zaburzeń ze spektrym autyzmu – skrótowy przegląd piśmiennictwa. Przegląd Gastroenterologiczny (2010); 5(4):195–201
2. A. Waś, P. Sobaniec, B. Kiryluk, K. Sendrowski, D. Otapowicz. Czy to autyzm? Trudności w diagnozie. Neurologia dziecięca, (2011); (20)41:105-110
3. T. Pietras, A. Witusik, P. Gałecki. Autyzm – epidemiologia, diagnoza i terapia. Continuo, Wrocław, (2010)
4. E. Pisula. Małe dziecko z autyzmem. Gdańske wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, (2005)
5. E. Pisula. Rodzice dzieci z autyzmem – przegląd najnowszych badań. Psychatr Pol, (2002); 35:59-69
6. J. Wasilewska, E. Jarocka-Cyrta, M. Kaczmarski. Patogeneza zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci z autyzmem. Pol Merkuriusz Lek, (2009); 27:40-43
7. K.L. Reichelt, A. M. Knivsberg. The possibility and probability of gut-to-brain connection in autism. Ann Clin Psychiatry, (2009); 21:205-211
8. Dittfeld, K. Gwizdek, D. Parol, M. Michalski. Dieta bezglutenowa – charakterystyka grup docelowych. Postępy Hig Med. Dosw, (2018); 72: 227-239
9. I. Rybicka, A. Gliszczyńska-Świgło. Niedobory składników odżywczych w diecie bezglutenowej. Probl Hig Epidemiol, (2016); 97(3):183-186
10. K.W. Lange, J. Hauser, A. Reissmann. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, (2015); 18:572-575
11. J.H. Elder, M. Shankar, J.Shuster, D. Theriaque, S. Burns, L. Sherriill. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. J Autism Dev Disord, (2006); 36:413-420
12. A.M. Knisvberg, K. wiig, G. Lind, M. Nodland, T.K.L. Reichel. Dietary intervention in autistic syndromes. Brain Dysfunction, (1990); 3:315-317
13. P. Whiteley, J. Rodgers, D. Savery, P. Shattock. A gluten-dree diet as and intervention for autism and associated spectrum disorders: preliminary findings. Austism, (1999); 3(1):45-65
14. J. Socha, B.Cukrowska. Badania przesiewowe w kierunku celiakii u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Przegląd Gastroenterologiczny, (2011); 6(1):55-56
15. P. Szachta, M. Frank, M. Gałęcka, I. Ignyś. Zaburzenia przewodu pokarmowego i terapia żywieniowa dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu – aktualny stan wiedzy. Pediatria Polska, (2014); 89:269-276
16. G. Barcia i in. Autism and coeliac disease. J Austism Dev Disord, (2008); 38:407-408