Skaza białkowa. Objawy, leczenie i wpływ diety

Rumiane policzki u dziecka to nie zawsze oznaka zdrowia. Mogą oznaczać alergię na białka mleka krowiego. Szczególnie w połączeniu z innymi objawami, tj. wysypka, czy wymioty. Zdarza się, że wywołuje nawet reakcję anafilaktyczną, która może prowadzić do śmierci. Często ma długoterminowe konsekwencje dla wzrostu i odżywiania. [1]

Częstość występowania

Częstość występowania alergii na białka mleka krowiego u dzieci żyjących w krajach europejskich wynosi ok. 2-3%. Czyni to ją najczęstszą alergią pokarmową w populacji pediatrycznej. [2] Wśród niemowląt karmionych piersią częstość występowania jest mniejsza – wynosi ok. 0,5%. [2,3]

Czynniki ryzyka

Wśród dzieci z alergią na białka mleka krowiego większość to chłopcy. Mają dwukrotnie większe ryzyko zachorowania niż dziewczynki. Natomiast w życiu dorosłym jest odwrotnie. To kobiety stanowią 80% chorych. Osoby ze skazą białkową często jednocześnie cierpią na inne choroby atopowe, tj. astma, atopowe zapalenie skóry, czy alergiczny nieżyt nosa. Ważną rolę w tej alergii odgrywają również czynniki genetyczne, chociaż dokładne mechanizmy nie są jeszcze do końca poznane.

Szacuje się, że alergia na białka mleka krowiego jest dziedziczona w 15%. [1] Najnowsze badania sugerują także, że niski poziom witaminy D we krwi należy do czynników ryzyka. Jej niedobór predysponuje do infekcji przewodu pokarmowego, co może sprzyjać rozwojowi alergii. [3]

Objawy skazy białkowej

Alergia na białka mleka krowiego objawia się na różne sposoby, ponieważ istnieje kilka jej mechanizmów, które nakładają się na siebie. [4] Odnosi się do reakcji immunologicznych, które są klasyfikowane jako IgE-zależne, IgE-niezależne lub mieszane (obejmuje zarówno mechanizmy IgE-zależne, jak i IgE-niezależne). [1,2] U dzieci, które mają skazę białkową, obserwuje się m.in.:

• słaby przyrost masy ciała,
• niechęć do jedzenia,
• drażliwość,
• nadmierną płaczliwość,
• wymioty,
• niedokrwistość,
• świszczący oddech,
• objawy skórne,
• obecność krwi i/lub śluzu w stolcu. [5]

Objawy te pojawiają się najczęściej w 1. miesiącu życia, często już w 1. tygodniu, po wprowadzeniu mleka krowiego do diety. Na niemowlęta karmione piersią mogą mieć wpływ nawet produkty mleczne spożywane przez matkę. [2]

Alergia pokarmowa IgE-zależna pojawia się wtedy, gdy adaptacyjna odpowiedź immunologiczna, która jest skuteczna w zwalczaniu pasożytów, jest skierowana przeciwko białkom pokarmowym. Narażenie na alergen natychmiast skutkuje pojawieniem się niepożądanych objawów jelitowych, skórnych lub oddechowych. Zazwyczaj rozwijają się w ciągu kilku minut od spożycia. Muszą wystąpić w ciągu dwóch godzin, aby alergię można było zaklasyfikować jako IgE-zależną.

Najcięższą reakcją, jaka może się pojawić to anafilaksja, która jest potencjalnie śmiertelna. Jednak alergia na białka mleka krowiego najczęściej daje objawy skórne (stwierdza się je w 80% przypadków). [4] Ta postać alergii występuje najczęściej – u 60% pacjentów. [1]

Objawy skazy białkowej IgE-zależnej:

• skórne: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy,
• oddechowe: trudności w oddychaniu, kaszel, świszczący oddech,
• żołądkowo-jelitowe: ból brzucha, wymioty, biegunka [1,3]

Objawy alergii IgE-niezależnych dotyczą przewodu pokarmowego i/lub skóry. [2] Istnieją trzy główne jednostki kliniczne, które do nich zaliczamy:

• zespół zapalenia jelit indukowany białkiem pokarmowym (food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES),
• alergiczne zapalenie prostnicy (food protein-induced allergic proctocolitis, FPIAP),
• enteropatia indukowana białkiem pokarmowym (food protein-induced enteropathy, FPE). [4]

Dotyczą one przewodu pokarmowego i w przeciwieństwie do objawów alergii IgE-zależnej, pojawiają się później od spożycia (w ciągu kilku godzin). [5] Alergia IgE-niezależna prawie zawsze diagnozowana jest w dzieciństwie. U dorosłych jest rozpoznawana znacznie rzadziej. [4]

FPIES. Zespół zapalenia jelit indukowany białkiem pokarmowym

FPIES daje wyłącznie objawy żołądkowo-jelitowe (wymioty z biegunką lub bez). Choroba ta w większości przypadków zanika przed ukończeniem 3. roku życia. Kryteria jej rozpoznawania to:

• wiek <9 miesięcy,
• wystąpienie objawów w ciągu 24 godzin od spożycia pokarmu zawierającego potencjalny alergen,
• wystąpienie wyłącznie objawów żołądkowo-jelitowych,
• ustąpienie objawów w ciągu 24 godzin od momentu eliminacji potencjalnego alergenu z diety. [4]

FPIAP. Alergiczne zapalenie prostnicy

FPIAP objawia się obecnością krwi w kale dziecka. Objawy ogólnoustrojowe nie występują. Jest ono spowodowane zapaleniem eozynofilowym i limfocytarnym okrężnicy i odbytnicy. Ustępuje po wyeliminowaniu mleka krowiego z diety dziecka i matki, jeśli niemowlę jest karmione piersią, i powraca po ponownym jego spożyciu. [4]

FPE. Enteropatia indukowana białkiem pokarmowym

U niemowląt cierpiących na FPE, w pierwszych miesiącach życia rozwija się przewlekła biegunka, biegunka tłuszczowa i słaby przyrost masy ciała. Obserwuje się niespecyficzny zanik kosmków jelitowych i naciek limfocytów. W celiakii również następuje zanik kosmków, ale jej odróżnienie od enteropatii zazwyczaj nie stanowi problemu, ponieważ objawy pojawiają się przed wprowadzeniem glutenu do diety. FPE również najczęściej ustępuje przed ukończeniem 3. roku życia. [4]

Alergia mieszana

Alergia mieszana daje objawy jednocześnie ze strony przewodu pokarmowego i oddechowego. Często występuje również pokrzywka lub egzema. Rozwijają się one w ciągu kilku godzin, lub nawet kilku dni. [5]

Diagnostyka

Podstawę w diagnostyce alergii na białka mleka krowiego stanowi wywiad. Jest on niezbędny, ale sam nie wystarcza do postawienia diagnozy. Celem wywiadu jest identyfikacja prawdopodobnej przyczyny objawów i podjęcie decyzji, czy jakakolwiek alergia jest prawdopodobna. Dopiero wtedy należy przeprowadzić badania.

Wykonywanie testów alergologicznych i ich interpretacja wymaga specjalistycznej wiedzy. Większość jest czuła, ale niespecyficzna. Z tego powodu bezkrytyczne testowanie dużej ilości alergenów przyniosłoby wiele wyników fałszywie dodatnich. Do testów, które są wartościowe w diagnostyce alergii, zaliczamy punktowe testy skórne i pomiar poziomu specyficznych przeciwciał IgE. Testy alternatywne, z których niektóre są łatwo dostępne publicznie, nie są szczególnie zalecane. [4]

Szczególnie trudne jest rozpoznanie alergii na białka mleka krowiego u pacjentów z objawami ze strony układu pokarmowego, ze względu na opóźnione reakcje alergiczne i brak testów diagnostycznych. Punktowe testy skórne i poziom swoistych IgE w surowicy są zwykle ujemne.

Dlatego zalecanym testem do diagnozowania jest dieta eliminacyjna, po której następuje doustna prowokacja. U pacjentów z alergią objawy ustępują w ciągu 2-4 tygodni na diecie niezawierającej mleka krowiego i nawracają po jego ponownym wprowadzeniu. [5]

Leczenie i dieta eliminacyjne w skazie białkowej

Jedynym dostępnym sposobem leczenia alergii na białka mleka krowiego jest zastosowanie diety eliminacyjnej, wykluczającej produkty, które ją powodują. [4] Trwają badania nad doustną immunoterapią, ale w rutynowej praktyce klinicznej jeszcze nie jest ona zalecana. [2] Po usunięciu mleka krowiego z diety objawy zaczynają ustępować w ciągu 2-6 tygodni. Można na krótko ponownie włączyć ten produkt, aby potwierdzić diagnozę. [4]

W przypadku niemowląt, karmionych piersią, również matka nie powinna spożywać produktów zawierających alergen, ale tylko wtedy, gdy zostanie potwierdzona alergiczna reakcja dziecka na pokarm. [4] Należy pamiętać, że usunięcie antygenów zawartych w pokarmie matki karmiącej, może zająć do 72 godzin. [2] W postępowaniu kluczową rolę odgrywają dietetycy, ponieważ wskazują na to, czym zastąpić eliminowane produkty i jak uniknąć niedoborów. [4] Warto rozważyć suplementację wapnia. [2]

U niemowląt karmionych mieszankami powinny być stosowane preparaty zawierające wysoko hydrolizowane białka. [4,5] Jeżeli po dwóch tygodniach ich podawania objawy nie ustępują, należy zastosować formuły oparte na aminokwasach. [4] Tak się dzieje najczęściej w przypadku alergii o ciężkim przebiegu, obarczonych wysokim ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej. [2]

Preparaty sojowe nie są polecane, ponieważ nie chronią przed rozwojem alergii. [4] Pomiędzy białkiem mleka krowiego i sojowego mogą zachodzić reakcje krzyżowe.  [2] Poza tym nie powinny być stosowane przed 6. miesiącem życia ze względu na zawartość fitoestrogenów.

Inne mleka zwierzęce, np. kozie, czy owcze, oraz napoje roślinne na bazie migdałów, czy też ryżu, również nie są zalecane. Istnieje wysokie ryzyko reakcji krzyżowych i mają niewystarczającą wartość odżywczą. [2,4] U niemowląt spożywających odpowiednią ilość specjalnych preparatów, suplementacja wapniem na ogół nie jest potrzebna. Warto jednak sprawdzić, czy istnieje taka konieczność wtedy, gdy spożycie mieszanki jest niższe niż 500 ml. [2]

Nabywanie tolerancji

Tolerancja na białka mleka krowiego rozwija się u 85-90% dzieci przed ukończeniem 3. roku życia. [3] Większe szanse na odzyskanie pełnej tolerancji mają chorzy na alergię IgE-niezależną. Nieco mniejsze są w przypadku alergii IgE-zależnej, występowania innych alergii pokarmowych, astmy i alergicznego nieżytu nosa. [2]

Większość pacjentów (ok. 70%) z alergią IgE-zależną reaguje tylko na produkty z pełnego mleka krowiego (mleko, lody, jogurty), a toleruje intensywnie podgrzewane, pieczone produkty mleczne (ciastka, babeczki). Ekspozycja na nie może prowadzić do szybszego rozwoju tolerancji na wszystkie formy mleka. [1,5

W celu sprawdzania, czy alergia ustępuje, należy przeprowadzać ponowne oceny co 6-12 miesięcy. Jeśli stwierdzi się, że można ponownie wprowadzać mleko krowie do diety, należy rozpocząć od pieczonych produktów, które je zawierają. Obróbka termiczna zmniejsza alergenność zawartych w nim białek. Jeśli są dobrze tolerowane, można stopniowo wprowadzać nowe produkty, zostawiając na koniec surowy ser i świeże mleko krowie. [2]

Skutki prowadzenie diety eliminacyjnej

Eliminacja wszystkich produktów zawierających mleko krowie, bez stosowania odpowiednich zamienników, może prowadzić do niedożywienia i/lub niedoborów różnych składników odżywczych w okresie wzrostu niemowląt i dzieci. [2]

Powoduje nie tylko ograniczony wzrost w wieku niemowlęcym i dziecięcym, lecz także utrudnia osiągnięcie odpowiedniego wzrostu w wieku dorosłym. Jest to głównie związane ze zmniejszonym spożyciem mikroelementów.

Z tego powodu istnieje potrzeba interwencji żywieniowej i ewentualnej suplementacji przez wykwalifikowanych pracowników u takich dzieci. [6]

Alergia na białka mleka krowiego a atopowe zapalenie skóry

Jedno z badań wykazało, że 71% dzieci z alergią na białka mleka krowiego choruje jednocześnie na atopowe zapalenie skóry i objawia się ona u nich głównie reakcjami skórnymi. [7]

Dzieci z AZS mają większe ryzyko alergii również na inne pokarmy. Dotyczy to 1/3 pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią. [7,8] Nie stwierdzono jednak wpływu obecności AZS na uzyskiwanie tolerancji na mleko wraz z wiekiem. [7]

Rola prebiotyków i probiotyków

Stosowanie prebiotyków i probiotyków może mieć znaczenie w profilaktyce i leczeniu skazy białkowej, ale nie ma wystarczająco dużo badań na ten temat. Ich rutynowe stosowanie nie jest zalecane. [5]

Profilaktyka – czy istnieje?

Ciężko jednoznacznie stwierdzić czy istnieje profilaktyka przed alergią na białka mleka krowiego, ponieważ badania nie do końca są jasne. Jednak zaleca się, aby nie unikać potencjalnego alergenu w trakcie ciąży i karmić piersią dziecko minimum do 4. miesiąca życia, a najlepiej do 6. miesiąca, jeśli tylko jest to możliwe. [2]

Podsumowanie

Alergia na białka mleka krowiego jest najczęstszą alergią pokarmową występującą u niemowląt i małych dzieci. Może nieść za sobą poważne skutki zdrowotne, jednak odpowiednio szybka diagnoza i właściwe postępowanie skutecznie im zapobiega. Eliminacja alergenu z diety i zastąpienie go odpowiednimi produktami daje szybkie efekty. Dlatego, gdy zauważymy u dzieci jakiekolwiek niepokojące objawy, powinniśmy udać się do lekarza.

Najczęściej zadawane pytania

Bibliografia:

1. Flom, J. D., & Sicherer, S. H. (2019). Epidemiology of Cow’s Milk Allergy. Nutrients, 11(5), 1051.
2. Lifschitz, C., & Szajewska, H. (2015). Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. European journal of pediatrics, 174(2), 141–150.
3. Vandenplas Y. (2017). Prevention and Management of Cow’s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients, 9(7), 731.
4. Turnbull, J. L., Adams, H. N., & Gorard, D. A. (2015). Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Alimentary pharmacology & therapeutics, 41(1), 3–25.
5. D’Auria, E., Salvatore, S., Pozzi, E., Mantegazza, C., Sartorio, M., Pensabene, L., Baldassarre, M. E., Agosti, M., Vandenplas, Y., & Zuccotti, G. (2019). Cow’s Milk Allergy: Immunomodulation by Dietary Intervention. Nutrients, 11(6), 1399.
6. Sinai, T., Goldberg, M. R., Nachshon, L., Amitzur-Levy, R., Yichie, T., Katz, Y., Monsonego-Ornan, E., & Elizur, A. (2019). Reduced Final Height and Inadequate Nutritional Intake in Cow’s Milk-Allergic Young Adults. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 7(2), 509–515.
7. Giannetti, A., Cipriani, F., Indio, V., Gallucci, M., Caffarelli, C., & Ricci, G. (2019). Influence of Atopic Dermatitis on Cow’s Milk Allergy in Children. Medicina (Kaunas, Lithuania), 55(8), 460.
8. Sicherer, S. H., Warren, C. M., Dant, C., Gupta, R. S., & Nadeau, K. C. (2020). Food Allergy from Infancy Through Adulthood. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 8(6), 1854–1864.
9. Lam, H. Y., Van Hoffen, E., Michelsen, A., Guikers, K., Van Der Tas, C. H. W., Bruijnzeel‐Koomen, C. A. F. M., & Knulst, A. C. (2008). Cow’s milk allergy in adults is rare but severe: both casein and whey proteins are involved. Clinical & Experimental Allergy, 38(6), 995-1002.