Żywienie w oparzeniach. Jak przyspieszyć gojenie się ran?

W skali krajów europejskich częstość  urazów oparzeniowych zmniejszyła się, jednak w skali światowej wciąż pozostaje dużym problemem. Oparzeniom ulegają najczęściej małe dzieci. Oparzenie zgodnie z definicją polega na uszkodzeniu ciała (skóry oraz błon śluzowych). Do uszkodzeń tych może dojść na skutek działania:

• wysokiej temperatury (para wodna, gorące płyny, płomień, gorący tłuszcz),
• środków chemicznych (kwasy, zasady),
• promieniowania jonizującego,
• energii elektrycznej (prąd zmienny, prąd stały).

O oparzeniach

Oceny ciężkości oparzenia dokonuje się na podstawie: rozległości rany oparzeniowej (obliczana w procentach w stosunku do całej powierzchni ciała), głębokości rany (zależy od czynnika parzącego i okresu jego ekspozycji, wyróżnia się trzy warstwy rany: przekrwienia, zastoju i koagulacji), umiejscowienia uszkodzenia, wieku pacjenta, obrażeń towarzyszących oraz obecności chorób towarzyszących.

Do uszkodzeń naskórka dochodzi przy interakcji z temperaturą 42° C, natomiast nieodwracalne zmiany, martwica naskórka oraz tkanek głębszych jest realna przy temperaturze powyżej 55 ° C.

Grupując oparzenia ze względu na głębokość uszkodzeń tkanek, wyróżniamy oparzenia I, II oraz III stopnia.

Oparzenia I stopnia

Oparzenia I stopnia (powierzchniowe) charakteryzują się obrzękiem i zaczerwienieniem skóry. Obejmują tylko naskórek, są bardzo bolesne. Utrzymują się do kilku dni, następnie goją się i nie pozostawiają blizn.

Oparzenia II stopnia

Symptomami oparzeń II stopnia (częściowo głębokich) są: obrzęk, zaczerwieniania, pęcherze wypełnione płynem surowiczym, częściowa martwica skóry  z możliwością regeneracji naskórka.  Obejmują naskórek i część skóry właściwej. Czas leczenia wynosi ponad 14 dni. Przy tym rodzaju oparzenia często dokonuje się przeszczepów skórnych.

Oparzenia III stopnia

Oparzenia III stopnia (głębokie) skutkują całkowitą martwicą skóry. W wielu przypadkach dochodzi nawet do uszkodzenia tkanki tłuszczowej, mięśni oraz kości. W rezultacie oparzenia III stopnia rana martwicza skóry wysycha, jest twarda i sucha. Powstają na niej białoszare lub brunatne strupy. Oparzenie wywołuje silny ból, a samo uszkodzone miejsce w wyniku zniszczenia zakończeń nerwowych jest niewrażliwe na dotyk. Gojenie się takiej rany trwa bardzo długo. Pozostają głębokie blizny oraz trwałe przykurcze. Ten typ oparzenia bardzo często wymaga leczenia operacyjnego w postaci przeszczepu skóry.

Skrajną postacią oparzenia jest zwęglenie tkanek skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości.  Poza głębokością oparzenia istotna jest także jego rozległość. Wstrząs oparzeniowy, który uważa się za zagrożenie życia, powstaje w wyniku oparzenia 10% powierzchni ciała u dziecka, a u dorosłych – 15-20%.

Jak organizm reaguje na oparzenie?

Odpowiedź organizmu na poparzenie charakteryzuje hipermetabolizm i hiperkatabolizm. Główną rolę w hiperkatabolizmie i wzroście obrotu białek odgrywają cytokiny prozapalne (IL-6, TNF), mediatory hormonalne, utrata wody przez odparowywanie i wyciek bakterii. Zaburzenia metabolizmu są najbardziej widoczne podczas pierwszych 14 dni po oparzeniu, choć okres ten może być dłuższy z powodu powikłań. Wsparcie żywieniowe i metaboliczne to bardzo ważna część cyklu leczenia. Optymalne leczenie żywieniowe powinno być dostosowane do każdego pacjenta pod względem jakości i ilości.

Skutkami oparzenia są zmiany miejscowe oraz ogólnoustrojowe zaburzenia w postaci choroby oparzeniowej. Jej symptomami są ból, utrata osocza krwi wraz z białkiem, zatrucie organizmu produktami rozpadu białka tkankowego. W wyniku zaburzeń dojść może do pobudzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, nadczynności nadnerczy i przysadki mózgowej. Niebezpieczne dla życia są zaburzenia hemodynamiczne (mające związek z krążeniem krwi) oraz upośledzenie czynności nerek.

Jeśli oparzona powierzchnia ciała sięga 15–20% całkowitej powierzchni ciała, powoduje wiele zmian układowych, metabolicznych, immunologicznych oraz ogromnych strat wody. Utrata osocza, wody oraz elektrolitów z miejsc oparzonych powoduje zmniejszenie objętości krwi i może skutkować wstrząsem. W takim przypadku dochodzi do spowolnienia przepływu krwi przez tkanki i niedotlenienie serca, nerek oraz wątroby. Pojawia się także kwasica metaboliczna i oddechowa.

Z powodu niedotlenienia oraz działania antydiuretycznego hormonu tylnego płata przysadki mózgowej dochodzi do upośledzenia czynności nerek. Symptomami upośledzenia są skąpomocz oraz zatrzymanie wody w organizmie. Zaburzenia dotyczą również płuc, ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego. W przypadku oparzenia dziecka występują takie objawy jak: bladość skóry, sine wargi i paznokcie, zimny pot, szybkie i słabo wyczuwalne tętno, spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszone i płytkie oddechy, pobudzenie ruchowe bądź też apatia. Symptomy te często są dużym niebezpieczeństwem dla życia dziecka. Z powodu wzmożonego katabolizmu dojść może do obniżenia poziomu albumin i immunoglobulin we krwi oraz zmniejszenia ogólnej odporności na zakażenia. Brak łaknienia i zaburzone wchłaniania u dziecka skutkuje niedowagą, osłabieniem, apatią, niedokrwistością czy hipoproteinemią. Wszystkie te skutki mogą prowadzić do wyniszczenia organizmu.

Oparzonych dotykają również takie powikłania jak: zespół ostrej niewydolności oddechowej, posocznica czy niewydolność wielonarządowa.

Odpowiednie leczenie żywieniowe zapewnia odbudowę mięśni szkieletowych i wewnętrznych, które uległy katabolizmowi i zniszczeniu, naprawę skutków hipermetabolizmu, wsparcie układu odpornościowego, gwarancję przywrócenia prawidłowej równowagi składników odżywczych niezbędnych do właściwego gojenia się ran oraz zapewnienie odpowiedniej równowagi składników odżywczych podczas regeneracji.

Cele dietoterapii u pacjentów poparzonych

• minimalizacja odpowiedzi metabolicznej realizowana poprzez: kontrolę temperatury otoczenia, utrzymanie równowagi płynowej i elektrolitowej, złagodzenie bólu i uczucia niepokoju oraz opatrzenie ran,
• zaspokojenie potrzeb żywieniowych, czyli: optymalna podaż energii pochodzącej z pożywienia
  w celu uniknięcia ubytku masy ciała, optymalna podaż białek niezbędnych do utrzymania równowagi azotowej oraz suplementacja witamin i minerałów,
• zapobieganie powstawaniu wrzodów Curlinga poprzez podaż antacydów bądź żywienie enteralne.

Zalecenia żywieniowe u oparzonych dzieci

Zaleca się, aby terapia żywieniowa ustalana była jednostkowo dla każdego dziecka. Wybór diety i metoda żywienia (pozajelitowa, dojelitowa, przez zagłębnik lub doustnie z wykorzystaniem produktów naturalnych) są uzależnione od ogólnego stanu dziecka oraz towarzyszących zaburzeń.

U dzieci z rozległymi oparzeniami w porównaniu z innymi schorzeniami występuje największy wzrost podstawowej przemiany materii. Wartość jej zależy od oparzonej powierzchni ciała. Dzieci poparzone mają bardzo duże zapotrzebowanie na wodę. Korzystając z poniższego równania można obliczyć straty wodne:

Utrata wody (ml/h) = [25 + % powierzchni oparzonej] x powierzchnia ciała (m²)

Leczenie żywieniowe rozpoczyna się w momencie stabilizacji układu krążenia i zamknięciu obrzęków. Występuje to najczęściej w trzeciej dobie po oparzeniu. Żywienie pozajelitowe i/lub żywienie enteralne przez zagłębnik jest zalecane w ciężkich oparzeniach.

🔎 Wczesne żywienie dojelitowe u pacjentów z ciężkimi oparzeniami znacząco obniża śmiertelność, skraca czas gojenia ran i pobytu w szpitalu, zmniejsza ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych i sepsy oraz poprawia wskaźniki odżywiania i funkcje narządów [6].

Roztwór do żywienia pozajelitowego powinien zawierać wszystkie składniki odżywcze. W rozległych oparzeniach najlepsze efekty daje leczenie żywieniowe składające się ze wczesnego żywienia pozajelitowego (2-3 doba po oparzeniu) i równoczesnego powrotu do żywienia doustnego (3-9 doba po oparzeniu). Podaż białka powinna wynosić 2,5-4 g/kg mc./dobę, co stanowi około 15-20% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Przy odpowiednio prowadzonej terapii żywieniowej rana oparzeniowa powinna zamknąć się w ciągu 6 tygodni.

W piątej i szóstej dobie po oparzeniu (trzeci i czwarty dzień żywienia pozajelitowego) występuje największe zapotrzebowanie energetyczne, a jego wartość wzrasta o około 50%.

Z uwzględnieniem czynników mających wpływ na zwiększenie zapotrzebowania energetycznego na podstawowe procesy życiowe (PPM) można obliczyć wydatek energetyczny. Do czynników tych zaliczyć można: aktywność dziecka,  temperaturę i oparzenie powierzchni ciała wyrażone
w procentach.

Wartość energetyczną roztworu do odżywiania pozajelitowego można również obliczyć na podstawie zależności wyznaczonej przez stosunek pozabiałkowych kalorii do gramów azotu. Optymalne wartości przedstawionej zależności dla dzieci mieszczą się w zakresie 150-200:1, co oznacza, że 150-200 kcal pozabiałkowych, otrzymanych z glukozy i tłuszczu przypada na 1 g azotu (co jest równoważne 6,25 g aminokwasów).

Z powodu wzmożonej lipolizy u dzieci oparzonych podaż energetyczna pochodząca z emulsji tłuszczowych podczas leczenia żywieniowego pozajelitowego nie powinna wynosić więcej niż 20-30% całkowitych pozabiałkowych kalorii.

Ze względu na stosunkowy duży ubytek azotu zapotrzebowanie na aminokwasy w żywieniu pozajelitowym wynosi około 2 g/kg mc./dobę. Dokładną dobową podaż aminokwasów oblicza się uwzględniając wiek, masę ciała dziecka i metaboliczne potrzeby związane ze wzrostem organizmu oraz trwający proces chorobowy. Zapotrzebowanie na elektrolity i sole mineralne jest ustalane na podstawie wyników badań laboratoryjnych.

Współczynnik przeliczenia wydatku energetycznego został przestawiony w poniższej tabeli:

Czynniki zwiększające podstawowy wydatek energetyczny	Współczynnik przeliczenia wydatku energetycznego
Aktywność:   – pacjent leżący nieruchomo – pacjent w łóżku, lecz aktywny – pacjent chodzący	1,1 1,2 1,3
Temperatura ciała:   – 38 C – 39 C – 40 C – 41 C	1,1 1,2 1,3 1,4
Oparzenia powierzchni ciała w procentach:   – 30-50% – 50-70% – 70-90%	1,7 1,8 2,0

Źródło:  Ciborowska  H., Rudnicka A., Żywienie człowieka zdrowego i chorego, wyd. PZWL, Warszawa, 2014.

🔎 Systematyczny przegląd i meta-analiza Wang [7] zwraca uwagę na trudności w poprawnej ocenie zapotrzebowania energetycznego pacjentów z poważnymi oparzeniami. Naukowcy ocenili dokładność równań stosowanych do oszacowania spoczynkowego wydatku energetycznego (REE) u dorosłych pacjentów z ciężkimi oparzeniami. Wyniki pokazały, że wszystkie powszechnie używane równania, w tym równanie Toronto, Harris-Benedict pomnożone przez 1.5 i Ireton-Jones, są niedokładne. Dlatego jeśli to możliwe zalecają stosowanie pośredniej kalorymetrii (IC) do dokładnych pomiarów spoczynkowego wydatku energetycznego.

Do żywienia drogą doustną powraca się stopniowo po ponownej aktywności perystaltyki jelit. Najbardziej zalecane są hiperkaloryczne diety (1,5 kcal w 1ml) przemysłowe podawane doustnie lub przez zagłębnik. Największe zastosowanie mają: Nutrini MAX Energy, Nutrini Energy Multi Fibre, Nutrison Energy, Nutrison Protein Plus, Nutrison Advanced Protison, Nutridrinki, Fresubin energy DRINK, Fresubin protein energy DRINK, Resource 2.0, Resource 2.0 + Fibre, Resource Instant Protein, Protifar (używany jako dodatek do potraw) oraz Isosource Protein zalecany dla dzieci powyżej 3 roku życia.

Przy planowaniu jadłospisu należy także pamiętać o wydolności nerek, ważne jest stężenie mocznika we krwi, dobowa diureza oraz zaburzenia elektrolitów. W przypadku braku przeciwwskazań ze strony nerek zaleca się, aby dieta była bogatokaloryczna, o konsystencji płynno-papkowatej, bogata w wysokowartościowe białko, zawierające w swoim składzie aminokwasy siarkowe, takie jak metionina, cysteina i cystyna. Najlepszym źródłem tych aminokwasów są produkty nabiałowe, dlatego właśnie zaleca się włączenie do diety mleka i jego przetworów oraz jaj. W jadłospisie należy także uwzględnić stosunkowo wysoką podaż witamin i składników mineralnych (szczególnie witamin: C, B12, kwasu foliowego oraz składników mineralnych: wapnia i żelaza). Istotna jest również zwiększona podaż ciepłych napojów, takich jak:  soki owocowe i warzywne, lekko osolona
i przegotowana woda oraz herbata.

Leczenie żywieniowe – uniwersalne zasady

Realizacja zapotrzebowania płynowego jest bardzo istotna w leczeniu chorych poparzonych. Znane jest kilka wzorów pomocnych w obliczeniu zapotrzebowania płynowego dla danego pacjenta. Najczęściej korzysta się z reguły Parklanda. Wzór na zapotrzebowanie płynowe przedstawiono poniżej:

4 ml x kg m.c. x % oparzonej powierzchni ciała

W nawadnianiu stosuje się mleczanowy roztwór Ringera, natomiast nie zaleca się przetaczania koloidów w ciągu pierwszych 8–12 godzin po oparzeniu, ponieważ mogą nasilać objawy wstrząsu. Reguła Monafo rekomenduje podaż 250 mEq/l Na, 100mEq/l Cl i 150 mEq/l mleczanu, a ilość płynów jest dostosowywana w zależności od ilości wydalanego moczu. Reguła ta pozwala na przetoczenie o 20–25% mniejszej objętości płynów w porównaniu z zapotrzebowaniem obliczonym według formuły Parklanda. Istnieją także: zmodyfikowana formuła Parklanda, reguła Brooke’a, zmodyfikowana Brooke’a czy formuła Evansa– wszystkie zakładają około 2–3 ml płynów/kg mc./% oparzonej powierzchni.

Hyperkatabolizm na skutek oparzenia przyczynia się do średniej dobowej utraty azotu w ilości około 0,2 g białka/ kg mc., co może być przyczyną ubytku do 10% masy ciała w ciągu pierwszego tygodnia, a w ciągu kolejnych tygodni do 20–30% masy ciała u pacjentów bez leczenia żywieniowego. Najbardziej optymalną metodą oceny zapotrzebowania energetycznego jest kalorymetria pośrednia. Jest to jednak sposób rzadko dostępny w praktyce klinicznej. Najczęściej korzysta się z kilku wzorów umożliwiających obliczenie zapotrzebowania energetycznego. Są to m.in.:

– wzór Carlsona:

REE = (BMR × [0.89142 + 10.01335 × TBSAB]) × m² × AF

– wzór Harrisa-Benedicta:

TEE = REE x współczynnik aktywności x czynnik stresowy (1,4-1,8 dla rozległego oparzenia)

Oraz:

REE = 25 kcal/kg/day + 30-40 kcal × % TBSAB

– wzór Toronto:

TEE = – 4343 +(10,5 x % oparzonej BSA) + (0,23 x Cl) + (0,84 x REE)+(114 x T°C)-(4,5 x dni od urazu)

gdzie:

REE – spoczynkowy wydatek energetyczny

BMR – podstawowe zapotrzebowanie energetyczne

TBSAB – całkowita powierzchnia oparzona ciała

m² – całkowita powierzchnia ciała w m2

AF – czynnik aktywności = 1,25

Cl – podaż kalorii w dniu poprzednim

TEE – całkowity wydatek energetyczny

Klinicznie można zastosować również prostszą zasadę dla obliczenia całkowitego wydatku energetycznego: 30-35 kcal/1 kg mc./24 h dla oparzeń <40% całkowitej powierzchni ciała i 35-50 kcal/ 1 kg mc./24 h dla oparzeń powyżej 40% całkowitej powierzchni ciała, w zależności od stopnia oparzenia.

Spoczynkowy wydatek energetyczny zmienia się w czasie, przy czym największe wartości utrzymują się w 2-6 tygodniu,  w zależności od ciężkości oparzenia i towarzyszących powikłań. Wpływają na niego takie czynniki jak, np.:

• wczesne usuwanie tkanek martwiczych i przeszczep skóry,
• wczesne żywienie dojelitowe,
• terapia płynowa, leczenie zakażeń i niepokoju,
• przyjmowanie środków farmakologicznych.

Wydatek energetyczny zwiększa się najbardziej w pierwszych tygodniach po oparzeniu,
w zależności od rozległości oparzenia, a następnie powoli powraca się do normy.

Ubytek białka z organizmu z powodu hyperkatabolizmu jest przede wszystkim skutkiem rozpadu mięśni szkieletowych i białek trzewnych. Istnieją przypadki, gdy żywienie nie jest wystarczającym źródłem białka, ponieważ ubytek tego składnika z organizmu jest znacznie nasilony z powodu poparzenia. Rekomenduje się podaż białka w ilości 1,3–2,0 g/kg mc./d, a ilość kalorii pozabiałkowych przypadających na 1 g azotu powinna wynosić od 80 do 120 kcal. Z powodu  zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych, nadmiernej objętości płynów oraz hyperkatabolizmu, często poziom albumin jest bardzo niski, nawet pomimo intensywnego leczenia żywieniowego. Rodzaj zastosowanych aminokwasów jest istotny, ponieważ podaż glutaminy w ilości powyżej 0,3 g/1 kg mc./d zarówno dożylnie, jak i dojelitowo, jest korzystna u pacjentów oparzonych. Glutamina pobudza regenerację błony śluzowej jelita i stymuluje układ immunologiczny. Podobne właściwości ma arginina, która ma wpływ na regenerację  tkanek. Innymi istotnymi aminokwasami w leczeniu oparzeń są metionina i prolina, których działanie polega na ograniczeniu procesów katabolicznych.

Nasilenie lipolizy pojawia się jako reakcja metaboliczna na uraz. Zaleca się, aby dobowa podaż tłuszczu była ograniczona i wynosiła około 15–20% całkowitego zapotrzebowania energetycznego. Uważa się, że większa ilość tłuszczu może wzmagać powikłania infekcyjne, podczas gdy zmniejszenie ich udziału w dobowym zapotrzebowaniu energetycznym wydaje się je ograniczać. Obecnie są prowadzane badania nad rodzajem tłuszczu, którego spożycie na najlepszy wpływ na pacjentów oparzonych. Według niektórych źródeł najkorzystniejsze jest spożywanie jednonienasyconego kwasu oleinowego. Kwasy tłuszczowe ω-3 w ilości 3–5 g/24 h wydają się również korzystne z uwagi na ich właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące.

Glukoza jest bardzo istotnym substratem, który dostarcza energię organizmowi podczas procesu gojenia się ran i stanu zapalnego. Terapia chorych oparzonych wymaga wzmożonej kontroli glikemii i dożylnej podaży insuliny, która gwarantuje utrzymanie glikemii w granicach wartości 80-150 mg/dl. Optymalna podaż glukozy to około 4–5 g glukozy /1 kg mc./dobę i wartość otrzymanej z niej energii nie powinna wynosić więcej niż 1400–1500 kcal/dzień. Minimalna ilość glukozy wynosi 2 g/1 kg mc./dobę, natomiast najwyższa wartość tolerowanej podaż glukozy, która może być wykorzystana w procesach metabolicznych przez ciężko oparzonych chorych, wynosi 7 g/kg mc./d.

Niezależnie od rozległości rany oparzeniowej dobowa podaż witamin i pierwiastków śladowych wymaga podwyższenia. Duży ubytek pierwiastków śladowych wynika z ich wysięku z sączących ran oparzeniowych. Zmiany stężeń pierwiastków śladowych wynikają również z odpowiedzi ostrej fazy powodującej obniżenie poziomu stężenia żelaza, cynku i selenu i wzrost stężenie miedzi w osoczu. Pomimo tego u pacjentów występują tkankowe niedobory miedzi, które należy uzupełniać, ponieważ ten mikroskładnik ma udział w dojrzewaniu kolagenu. Selen jest niezbędny do prawidłowej aktywności peroksydazy glutationu, cynk natomiast jest istotny w reakcjach odpornościowych oraz gojeniu się skóry. Występują także niedobory magnezu i fosforu oraz witamin z grupy B. Bardzo ważne w przypadku pacjentów z oparzeniami jest uzupełnianie witamin A i E, które biorą udział w regeneracji tkanek oraz witaminy C, która oprócz działania antyoksydacyjnego uczestniczy w syntezie kolagenu. Dzienna podaż witaminy C powinna wynosić około 1–2 g.

🔎 Suplementacja kwasów omega-3 znacząco zmniejsza ryzyko ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego oraz zespołu wielonarządowej dysfunkcji u pacjentów z ciężkimi oparzeniami. W badanaich nie wykazano różnicy w śmiertelności po 14 dniach; ze względu na ograniczoną ilość i jakość badań, wnioski te wymagają potwierdzenia w większych i bardziej rygorystycznych badaniach [5].

U pacjentów oparzonych rekomendowane jest głównie wprowadzenie wczesnego żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Żywienie pozajelitowe można rozpocząć po ustabilizowaniu stanu pacjenta i opanowaniu wstrząsu. Dożylna podaż mikroelementów jest początkowo jedynym możliwym i skutecznym sposobem ich uzupełnienia w pierwszych dwóch tygodniach po oparzeniu. Całkowite leczenie paraenteralne może być drugim wyborem, jednak jak najszybsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego jest najbardziej wskazane. Założenie sondy do żołądka ma na celu odessanie treści z żołądka i monitorowanie czynności przewodu pokarmowego. Żywienie dojelitowe może być prowadzone nawet po 6 godzinach po oparzeniu. Leczenie żywieniowe enteralne przyczynia się do obniżenia stężenia katecholamin, kortyzolu i glukagonu, zmniejsza hyperkatabolizm, pozwala na utrzymanie integralności błony śluzowej jelita, ogranicza translokację bakteryjną i ilość powikłań septycznych.

Przeciwwskazaniem do żywienia dojelitowego jest krwawienie z mnogich nadżerek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, ostrego wrzodu Curlinga oraz perforacja przewodu pokarmowego czy ciężki uraz brzucha. Żywienie eneteralne powinno rozpoczynać się od diet peptydowych lub elementarnych rozcieńczonych wodą w stosunku 1:1, a w następnej kolejności należy stopniowo zmniejszać ilość dodawanej wody. Mieszaniny żywieniowe wykorzystywane do żywienia dojelitowego dla pacjentów oparzonych powinny być bogatobiałkowe, niskoosmolarne (< 300 mOsm/l) oraz obfite w glutaminę i argininę.

Bibliografia:

1. Ciborowska , Rudnicka A., Żywienie człowieka zdrowego i chorego, wyd. PZWL, Warszawa, 2014.
2. Swora-Cwynar E., Kanikowska A., Marcinkowska E., Żywienie a oparzenia,Nowiny Lekarskie 2013, 82, 2.
3. Sobotka L. (red.), Podstawy żywienia klinicznego, wyd. PZWL, Warszawa, 2007.
4. Payne A., Barker H., Dietetyka i żywienie kliniczne, wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013, wyd.1
5. Zhou YY, Wang Y, Wang L, Jiang H. The efficacy of Omega-3 polyunsaturated fatty acids for severe burn patients: A systematic review and trial sequential meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2024 Feb;59:126-134. doi: 10.1016/j.clnesp.2023.11.019. Epub 2023 Dec 1. PMID: 38220365.
6. Yang X, Li R, Zhai J, Fan Y, Gong S, Li L, Nie X, Li W. Effects of early enteral nutrition in patients with severe burns: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2024 Feb 16;103(7):e37023. doi: 10.1097/MD.0000000000037023. PMID: 38363893; PMCID: PMC10869067.
7. Wang Y, Jiang J, Liu M, Liu H, Shen T, Han C, Wang X. Estimates of resting energy expenditure using predictive equations in adults with severe burns: A systematic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2024 Apr;48(3):267-274. doi: 10.1002/jpen.2617. Epub 2024 Feb 26. PMID: 38409876.

• Data pierwotnej publikacji artykułu: 4.01.2017
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 7.05.2024