Choroba Gauchera. Objawy, leczenie i terapia żywieniowa

Choroba Gauchera jest to genetyczne schorzenie wpływające na zmieszenie aktywności enzymu beta-glukocerebrozydazy. Na skutek tego nie jest możliwy rozkład glukozyloceramidu na glukozę i cerebrozyd. W związku z tym następuje spichrzanie tego związku, czyli kumulacja w tzw. komórkach Gauchera. Komórki te są rozmieszczone w całym ciele. Aczkolwiek największą ich liczbę obserwuje się w wątrobie, śledzionie i kościach. Dlatego trakcie choroby dochodzi do niekorzystnych zmian, najczęściej, w tych narządach (6).

Choroba Gauchera jest to chorobą autosomalną recesywną. Aby przekazać ją dziecku, obydwoje rodzice muszą posiadać zmiany w odpowiednim genie. Dlatego jej występowanie nie jest częste. W populacji światowej jest to od 1:40 000 do 1:60 000. Większa częstotliwość występuje wśród aszkenazyjskich Żydów (1:800) (6).

Objawy choroby Gauchera

Natężenie i występowanie objawów choroby Gauchera jest zróżnicowane. Mechanizm tej choroby polega na nadmiarze glukozyloceramidu, czyli niezbędnego składnika błon komórkowych oraz regulatorów metabolicznych. Jego nagromadzenie w organizmie, wpływa nie tylko na powiększenie narządów wewnętrznych, ale także na występowanie uczucia silnego zmęczenia. Dodatkowym niebezpiecznym objawem jest zwiększone ryzyko krwawień, co jest istotne w trakcie operacji czy zabiegów dentystycznych. Nieprawidłowe przemiany glukozyloceramdu powodują także zmianę wyglądu skóry, pojawia się tzw. rybia łuska (6,11).

Chorobę Gauchera dzielimy na trzy typy, mają one różne mechanizmy, a wraz z nimi różne objawy.

Podział choroby Gauchera

I typ nieneuropatyczny

Jest to najłagodniejszy oraz najczęściej występujący typ tej choroby. Nawet 90-95% chorych na GD w Europie i Ameryce Północnej choruje właśnie na ten typ GD. Nie obejmuje on zmian w układzie nerwowym.

Najczęściej jest diagnozowany już w dzieciństwie. Pierwszym sygnałem do przeprowadzenia dalszej diagnostyki może być pancytopenia, czyli zmniejszenie ilości krwinek czerwonych i białych oraz płytek krwi. Wynika to z zaburzenia funkcjonowania szpiku kostnego, co wpływa na zmiany produkcji krwinek oraz skrócenie ich przeżywalności (1,2). Oczywiście pancytopenia może mieć także inne przyczyny, dlatego ważna jest dalsza diagnostyka.

Oprócz zmian w szpiku kostnym następuje także powiększenie wątroby i śledziony (1).

II typ ostry neuropatyczny

Jest to najostrzejsza forma choroby. Ujawnia się we wczesnym niemowlęctwie i przeważnie kończy się śmiercią w 2. roku życia. Jest to typ choroby Gauchera, wywołujący zmiany w układzie nerwowym. Dlatego też występują dodatkowe objawy m.in. opóźnienie wzrostu i rozwoju, drgawki, niepoprawne ruchy gałek ocznych (3).

III typ podostry neuropatyczny

Rozpoczęcie choroby i jej przebieg wskazuje, że jest to łagodniejsza forma II typu. Ten typ choroby Gauchera przeważnie jest diagnozowany u kilkuletnich dzieci, ale czasami także u osób starszych. Jest możliwe wykrycie tej choroby w trakcie diagnozy choroby Parkinsona (3).

W przebiegu choroby także następują zmiany w układzie nerwowym. Dają one takie objawy jak zaburzenia wzroku, otępienie, padaczka czy zrywy miokloniczne, czyli nagłe napady skurczów mięśni (3,4).

Diagnostyka choroby Gauchera

Przeważnie diagnostyka trwa kilka lat, od pojawiania się pierwszych objawów. Warto wykonać badania, jeśli pacjent ma powiększoną wątrobę, śledzionę. Jednocześnie występuje u niego niedokrwistość i bóle kostne.

Najczęściej wykonywanym badaniem jest tzw. test „suchej krwi”. W jego trakcie mierzy się aktywność enzymu glukocerebrozydazy. To badanie można także przeprowadzić na materiale pobranym w wyniku biopsji skóry, aczkolwiek jest to rzadsza praktyka. Dodatkowo przeprowadza się test aktywności enzymu chitotriozydazy. Podwyższony wynik wskazuje na występowanie spichrzenia glukocerebrozydu. Pamiętajmy jednak, że kumulacja tego składnika może występować także w przebiegu innych chorób (7).

Jeżeli uzyskamy wyniki badań potwierdzające wystąpienie choroby Gauchera, dostaniemy skierowanie do poradni genetycznej w celu przeprowadzenia dalszych badań. Mają one na celu wskazanie typu choroby. Uzyskane wyniki pozwolą na stworzenie planu leczenia (7).

W trakcie diagnostyki należy wykluczyć inne choroby spichrzeniowe, a również chłoniaka i przewleką białaczkę limfocytową. Choroby te mogą wywoływać podobne objawy (7).

W celu sprawdzenia, jakie zamiany zaszły w tkankach wątroby, śledziony, czy kości warto wykonać rezonans magnetyczny. Dodatkowymi badaniami jest EKG oraz echo serca. Przeprowadza się także diagnostykę neurologiczną. Dzięki uzyskanym wynikom możemy wprowadzić terapie lecznicze lub łagodzące zaistniałe zmiany (7).

Choroba Gauchera, a ryzyko zachowania na inne choroby

Choroba Gauchera zwiększa ryzyko wystąpienia innych chorób, są to:

Nowotwory

Pacjenci z typem I choroby Gauchera mają zwiększone o 1,7 razy ryzyko zachorowania na nowotwory. O ok. 3-12 razy większe ryzyko wystąpienia nowotworu hematologicznego. Ryzyko zachorowania na szpiczaka jest większe nawet o 25-50 razy (11). Zwiększone ryzyko zachorowania tłumaczy się występowaniem niektórych cytokin zapalnych, nieprawidłowymi odpowiedziami limfocytów. Na rozwój nowotworów ma także wpływ zaburzenie metabolizmu glukozyloceramidu wewnątrz zmiany chorobowej (9,11).

Choroba Parkinsona

Zwiększone ryzyko wystąpienia tej choroby łączy się z nagromadzeniem komórek Gauchera w istocie szarej mózgu oraz nerwach. Jest to proces neurotoksyczny, wpływa także na wystąpienie otępienia, demencji czy drgawek (6).

Osteoporoza oraz większe ryzyko złamań kości

Zmiany w kośćcu mogą się różnie objawiać, m.in. może wystąpić choroba ogniskowa kości, procesy zapalne, osteoporoza. Choroby te powodują ból, złamania, czy zniekształcenia kości (9,11). Aż u 80% wszystkich chorych na GD zauważono demineralizację i zwiększoną kruchość kości (10). Wpływa to znacząco obniżenie jakości życia.

Zmieniony metabolizm żelaza

U pacjentów może występować zmniejszona ilość ferrytyny w organizmie, a jej ilość w komórkach Gauchera jest zwiększona. Wobec czego, aby zmniejszyć ilość żelaza, jest wytwarzana hepcydyna. Wobec czego następuje pogłębienie niedoboru tego składnika. Pojawia się anemia i małopłytkowość krwi, stan taki objawia się zmęczeniem i zwiększonym ryzykiem występowania krwawień i siniaków (6).

Leczenie choroby Gauchera

W Polsce stosuje się leczenie I oraz rzadziej III typu choroby. Aktualnie są dostępne dwie metody leczenia tej choroby. Pierwsza polega na dostarczeniu enzymu imiglucerazy lub welaglucerazy, czyli analogów glukozyloceramidazy. Wpływa to na rozkład glukozyloceramidów, dzięki czemu nie dochodzi do spichrzenia i nie powstają komórki Gauchera. Drugą opcją jest zablokowanie szlaku prowadzącego do powstania glukozyloceramidu. Uzyskuje to się poprzez stosowanie inhibitora syntazy glukozyloceramidu, czyli eliglustat lub miglustat. W konsekwencji także nie dochodzi do powstania komórek Gauchera (8). To wpływa na zatrzymanie postępu zmian chorobowych.

Niestety wszystkie opisane substancje nie mają zdolności przechodzenia przez barierę krew- mózg. Wobec czego nie jest możliwe zahamowanie zmian w obrębie układu nerwowego. Z tego powodu nie leczy się pacjentów chorujących na II typ choroby Gauchera (8).

Żywienie pacjentów chorujących na chorobę Gauchera

Dotychczas nie powstały jednoznaczne zalecenia żywieniowe dla pacjentów z chorobą Gauchera. Mechanizm tej choroby prowadzi jednak do wystąpienia insulinooporności oraz zaburzeń lipidowych (6).

Z tego powodu w diecie powinny znajdować się produkty bogate w błonnik, czyli warzywa, strączki oraz pełnoziarniste produkty zbożowe. Zalecajmy, by pacjenci wybierali owoce o niskim indeksie glikemicznym, tj. jabłka, owoce jagodowe czy morele. Warto także ograniczyć ilość spożywanych owoców do 100-150g dziennie. Wykluczmy z diety cukier, słodycze, słodzone napoje, słodzony nabiał oraz suszone owoce.

Dieta powinna dostarczać także kwasy tłuszczowe n-3, znajdujące się w tranie oraz w rybach morskich. Aby, zwiększyć działanie przeciwzapalne warto zadbać o dostarczanie antyoksydantów oraz witaminy C. Włączmy do diety owoce jagodowe, czosnek, jarmuż, szpinak, paprykę czy czerwoną kapustę.

To dzięki tym działaniom możemy zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę oraz normalizować poziomy lipidowe. Włączajmy do diety składniki przeciwzapalne, korzystnie może to wypłynąć na stany zapalne kości, co niewątpliwie podniesie komfort życia chorego.

Dodatkowo pamiętajmy, że choroba Gauchera znacznie wpływa na osłabienie układu kostnego. Dieta powinna zawierać wystarczającą ilość wapnia oraz mniej niż 5 g sodu. Według badań większość osób chorujących na chorobę Gauchera ma niedobór witaminy D. Dlatego ważne jest zbadanie poziomu tej witaminy i uzupełnienie ewentualnych niedoborów (10). Zarówno ilość witaminy D, jak i wapnia oraz sodu wpływa na wzmocnienie kości. Dzięki czemu możemy ograniczyć występujący stan zapalny kości oraz wpłynąć na zmniejszenie liczby złamań.

Dieta powinna być dostosowywana indywidualnie do potrzeb pacjenta. Na jej założenia mogą mieć także wpływ przyjmowane leki ograniczające ilość glukozyloceramidu w organizmie. Mogą one powodować występowanie biegunek. W takich przypadkach konieczne jest unikanie w diecie spożycia cukrów oraz mleka (6).

Edukacja pacjenta i rodziny

Chorzy, a także ich rodziny, powinni być informowani o zwiększonym ryzyku wystąpienia niektórych chorób. Z tego powodu osoby te powinny być pod stałą kontrolą lekarza. Ważne jest, by lekarz wskazał objawy, które pojawiają się przy zaostrzeniu choroby. Dzięki temu można szybciej włączyć terapie medyczne, które mają na celu przedłużenie życie chorego w komforcie (9).

Rodzeństwo oraz dzieci osób chorych na chorobę Gauchera powinny mieć wykonane badanie genetyczne, jeszcze przed wystąpieniem objawów. Pomoże to nie tylko w leczeniu, ale także w planowaniu powiększenia rodziny.

Wnioski

• Choroba Gauchera jest rzadko spotykanym schorzeniem genetycznym
• Diagnostyka choroby nie jest skomplikowana, dodatkowo dzięki badaniom genetycznym możemy określić typ występującej choroby. Wpływa to na możliwości leczenia choroby Gauchera
• Istnieją terapie medyczne mogące pomóc pacjentom chorującym na GD
• Wsparcie żywieniowe przy chorobie Gauchera powinno opierać się na zaleceniach diety przeciwzapalnej. Zadbajmy, by w diecie znajdowało się pełnowartościowe białko, węglowodany o niskim indeksie glikemicznym, a także błonnik. Pamiętajmy o kwasach tłuszczowych n-3 oraz antyoksydantach.
• Koniecznie należy zadbać o odpowiednią podaż wapnia i witaminy D
• Dieta powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta
• Pacjent powinien być poinformowany o zwiększonym ryzyku wystąpienie niektórych chorób. Konieczne są częstsze kontrole oraz badania, w celu szybszego wdrożenia odpowiedniego leczenia

Bibliografia:

1. https://www.omim.org/entry/230800?search=%22gaucher%20disease%22&highlight=%22gaucher%20disease%22
2. https://podyplomie.pl/medycyna/40117,pacjent-z-pancytopenia-w-gabinecie-lekarza-rodzinnego
3. https://www.omim.org/entry/230900?search=%22gaucher%20disease%22&highlight=%22gaucher%20disease%22
4. https://neurosphera.pl/mioklonie-przyczyny-objawy-leczenie/
5. https://www.omim.org/entry/231000?search=%22gaucher%20disease%22&highlight=%22gaucher%20disease%22
6. Stirnemann J., Belmatoug N., Camou F., Serratrice Ch., Froissart R., Caillaud C., Levade T., Astudilla L., Serratrice J., Brassier A., Rose Ch., Billette de Villemeur T., Berger M. (2017) A Review of Gaucher Disease Pathophysiology, Clinical Presentation and Treatments. Int J Mol Sci, 18(2), 441
7. https://hematoonkologia.pl/info-o-chorobach/choroba-gauchera-diagnostyka
8. https://www.mp.pl/neurologia/choroby-rzadkie/choroba-gauchera/praktyka-kliniczna/293653,leczenie-choroby-gauchera
9. Stone W., Basit H., Mukkamalla S, Master S. (2023) Gaucher Disease, StatPearls
10. Barbato A., Vergatti A., Giaquinto A., Pizzulo I., Perna L., Perruolo G., Abate V., Sibilio M., Mainolfi C., Soscia E., De Filippo G., Pormisano P., Galletti F., Strazzullo P., Rendina  D. (2024) Imiglucerase, cholecalciferol, and bone-diet in skeletal health management of type I Gaucher disease patients: a pilot stude and systematic review, JBMR Plus, 8(8)
11. Sumskiene E., Machaczka M. (2017) Jak rozpoznawać i leczyć chorobę Gauchera: zarys patofizjologii, objawów klinicznych, metod diagnostycznych i leczenia. Acta Haematologica Polonica, 48, 165-173