Dieta w refluksie żołądkowo-przełykowym

Uważa się, że objawy choroby refluksowej występują u 10–20% osób populacji krajów wysoko rozwiniętych, a częstość zachorowań na to schorzenie cały czas rośnie. Dotyczy to szczególnie kobiet w ciąży.  Znaczne nasilenie symptomów schorzenia obserwowane jest u osób po 40. roku życia, jednak coraz częściej odnotowywane są przypadki występowanie objawów u młodszych osób.

Czym jest refluks żołądkowo-przełykowy?

Zgodnie z definicją przyjętą w 2006 roku na konferencji w Montrealu, refluks żołądkowo-przełykowy (GastroEsophageal Reflux Disease, GERD) to wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku, które powoduje kłopotliwe objawy, powikłania i/lub uszkodzenie nabłonka przełyku.

Zarzucanie treści żołądkowej do przełyku obserwowane jest u wielu ludzi, szczególnie po konsumpcji obfitego, tłustego posiłku bądź wypiciu wina. Wynikiem podrażnienia ścian przełyku jest stan zapalny.

Refluks fizjologiczny i patologiczny – gdzie jest granica?

Wyróżnia się refluks żołądkowo-przełykowy fizjologiczny oraz patologiczny. Refluks fizjologiczny występuje, gdy symptomy pojawiają się rzadko, epizody refluksu są krótkie, przewód pokarmowy z zarzucanej treści jest szybko oczyszczany i nie pojawiają się dolegliwości.

Refluks żołądkowo-przełykowy patologiczny rozpoznaje się, gdy błona śluzowa przełyku narażona jest na czynność kwaśnej treści przed dłuższy czas, epizody są częste, oczyszczanie przełyku nie odbywa się w poprawny sposób, w efekcie czego dochodzi do podrażnienia i uszkodzenia.

Możliwe jest występowanie wyłącznego zarzucania treści do przełyku bądź stwierdza się jednoczesne zapalenie przełyku, będące powikłaniem refluksu.

Przyczyny choroby:

• nieprawidłowa czynność motoryczna dolnego zwieracza przełyku, tworzącego przegrodę pomiędzy przełykiem a żołądkiem. Zwiększoną częstość przemijających rozkurczów dolnego zwieracza przełyku ujawnia się częściej u osób skarżących się na zgagę w ciągu dnia.
• obniżone ciśnienie (optymalne to 30 mg Hg) w dolnym zwieraczu przełyku, które objawia się jego niewydolnością. Występuje zwykle ze współistniejącą przepukliną rozworu przełykowego przepony. U osób cierpiących na zgagę nocną częściej rozpoznaje się ten mechanizm.

Czynniki  patogenne wpływające na napięcie przełyku:

• leki,
• choroby tkanki łącznej,
• ciąża,
• otyłość.
• opóźnione oczyszczanie przełyku,
• utrudnienie opróżniania żołądka co jest skutkiem zwężania odźwiernika, zabieg operacyjny żołądka, rozciągnięcia jego ścian, zarzucanie do żołądka soli żółciowych,
• uszkodzenie mechanizmów obronnych przełyku,
• palenie tytoniu.
• pewne rodzaje pożywienia i napojów (np. kawa, alkohol).

Biorąc pod uwagę tak liczne czynniki środowiskowe w patogenezie GERD, uzasadnione wydaje się połączenie terapii leczenia farmakologicznego z zaleceniami zmiany stylu życia
i sposobu odżywiania się.

Refluks może także towarzyszyć przebiegowi niektórych schorzeń ogólnoustrojowych np. cukrzycy oraz twardzinie układowej.

Objawy choroby refluksowej

• kwaśne odbijanie,
• puste odbijanie,
• uczucie zgagi,
• dysfagia,
• zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do przełyku,
• ból i pieczenie w nadbrzuszu,
• czasami bolesne połykanie, nudności, wymioty.
• piekący ból za mostkiem,
• przewlekłe zapalenie gardła i krtani,
• zmiana barwy głosu,
• świszczący oddech,
• zapalenie dziąseł,
• ból gardła,
• chrypka,
• napadowy kaszel nocy,
• dychawica oskrzelowa.

Schorzenie może mieć postać nadżerkową (ubytek nabłonka w przełyku) oraz nienadżerkową (Non-Erosive Reflux Disease – NERD), która przechodzi z czasem w postać nadżerkową. Cechą charakterystyczną NERD jest zdecydowanie częstsze występowanie objawów pozaprzełykowych.

Co nasila objawy refluksowe?

Symptomy choroby refleksowej nasilają się szczególnie po 0,5-1 godzinę po konsumpcji posiłku oraz w pozycji schylonej i leżącej. Osoby cierpiące na schorzenie odczuwają ulgę w pozycji wyprostowanej bądź po przyjęciu środków zobojętniających kwas żołądkowy. Na nasilenie objawów mogą także wpływać leki (doustne środki antykoncepcyjne, metyloksantyny, azotany czy leki przeciwcholinergiczne).

Możliwe powikłania

W przypadku nieprawidłowej terapii choroby może dojść do rozwoju powikłań takich jak: zwężenie przełyku, krwotoki oraz krwawienia, dysfagia (trudności w połykaniu), przełyk Barretta, ciężki ból przypominający zawał serca, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, dychawica oskrzelowa (występuje duże prawdopodobieństwo powikłań tego typu, gdy treść żołądkowa dociera do układu oddechowego). O powikłaniach schorzenia mogą świadczyć również krwiste wymioty, ciemne stolce, dysfagia, niedokrwistość oraz utrata masy ciała.

Przełyk Baretta

Przełyk Baretta to patologia, w której wielowarstwowy nabłonek płaski przełyku zastąpiony zostaje przez jednowarstwowy walcowaty nabłonek jelitowy. Prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu u osób z przełykiem Barretta może być nawet 50 razy większe niż w ogólnej populacji. Chorzy z rozpoznaniem tego schorzenia wymagają stałego leczenia farmakologicznego, zmiany stylu życia i diety oraz wykonywania kontrolnych gastroskopii z pobieraniem wycinków do badania histologicznego.

Leczenie zachowawcze

Celem leczenia choroby jest złagodzenie objawów, wyleczenie stanu zapalnego przełyku, zapobieganie nawrotom choroby oraz prewencja przed rozwojem powikłań.

W pierwszej fazie choroby stosowane jest leczenie zachowawcze, głównie polegające na modyfikacji stylu życia, normalizacji masy ciała u osób z nadwagą i stosowaniu diety eliminującej symptomy. W drugiej fazie niezbędna jest farmakoterapia lekami zmniejszającymi wydzielanie żołądkowe, blokującymi receptory histaminowe, działającymi neutralizująco i osłaniająco na żołądek. W niektórych przypadkach, gdy farmakoterapia nie przynosi zamierzonych efektów, konieczne jest leczenie chirurgiczne. Zabieg chirurgiczny polega na wytworzeniu ze ściany żołądka zastawki, której zadaniem jest ochrona przed cofaniem się zawartości żołądkowej do przełyku.

Zalecenia ogólne

• należy nie wykonywać pracy w pozycji zgiętej, pochylonej, z uciskiem na brzuch,
• nie jest zalecane noszenie obcisłej bielizny, odzieży, ponieważ może ona powodować wzrost ciśnienia śródbrzusza,
• nie rekomenduje się noszenia ciężarów,
• nie należy leżeć po posiłkach, rekomendowane jest unikanie wykonywania skłonów,
• zaleca się uniesienie wezgłowia łóżka,
• nie należy także wykonywać ćwiczeń fizycznych po posiłku,
• zaleca się rezygnację z palenia tytoniu, ponieważ tytoń działa osłabiająco na napięcie dolnego zwieracza przełyku,
• szczególnie rekomendowane jest unikanie stresów,
• należy także unormować masę ciała, ponieważ otyłość wpływa na pogorszenie stanu schorzenia,
• zaleca się także unikanie potraw i napojów nasilających symptomy refluksu, szczególnie obfitych porcji, pokarmów pobudzających wydzielanie żołądkowe, uwalniających gazy w żołądku, mających w swoim składzie niestrawne cukry, ponieważ po ich spożyciu dochodzi do zwiększenia napięcia w jamie brzusznej i podrażnienia błony śluzowej przełyku.

Wiele badań wskazuje na to, że nadwaga oraz otyłość są czynnikami ryzyka choroby refluksowej przełyku oraz zmian zapalnych przełyku. Szczególnie uważa się, że otyłość wisceralna może powodować wzrost ciśnienia śródbrzusznego i zaburzać perystaltykę przełyku spowalniając jego oczyszczanie po epizodzie refluksu, a także sprzyjać pojawieniu się przepukliny rozworu przełykowego.

Dieta w refluksie

W chorobie refleksowej przełyku rekomendowana jest dieta łatwostrawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielane soku żołądkowego.

Posiłki powinno się spożywać często (5-6 razy w ciągu dnia), ale niewielkie objętościowo. Posiłki obfite powodują rozciągnięcie żołądka oraz osłabienie napięcia dolnego zwieracza przełyku, przez co zwiększa się ilość krótkotrwałych relaksacji zwieracza i zarzucanie treści żołądkowej do przełyku.

W diecie należy unikać wszystkich produktów, po których dochodzi do wystąpienia dolegliwości. Ważne jest także to, aby posiłki spożywać bez pośpiechu i w spokojnej atmosferze.

Czego nie jeść przy refluksie?

Dieta osoby cierpiącej na refluks nie powinna zawierać:

• potraw i produktów, które chory źle toleruje.
• owoców cytrusowych, soków z owoców cytrusowych, soku pomidorowego, potraw kwaśnych, warzyw cebulowych, kapusty, brukselki, fasoli, fasolki, ponieważ mogą one stymulować receptory czuciowe w zmienionej błonie śluzowej i przyczyniać się do odczuwania bólu.
• musztardy, sosów winegret, pomidorów, soku pomidorowego, ketchupu, mięty, potraw ostro przyprawianych, ostrych i pikantnych przypraw, chilli i curry, ponieważ potrawy i produkty te drażnią ścianę przełyku oraz mogą pobudzać wydzielanie soku żołądkowego.
• kawy naturalnej, alkoholu, napojów energetyzujących, napojów alkoholowych (szczególnie na bazie soków z owoców cytrusowych), ponieważ zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku, przez co kwas zarzucany zostaje do przełyku, jednocześnie drażniąc jego błonę śluzową. Białe wino bardziej niż czerwone osłabia ciśnienie dolnego zwieracza. Kofeina i etanol silnie stymulują wydzielanie kwasu żołądkowego, co jest przyczyną zgagi. Alkohol podrażnia uszkodzoną błonę śluzową przełyku.
• czekolady, wyrobów czekoladowych, kakao, ponieważ przyczyniają się do opóźniania opróżniania żołądka. Z tego samego powodu należy ograniczyć tłuszcze w diecie.
• napojów gazowych, ponieważ uwalniany gaz w żołądku powoduje zwiększenie objętości treści żołądkowej, co przyczynia się do refluksu,
• potraw tłustych: tłustego mięsa, tłustych wędlin, tłustych serów, tłustego mleka, tłustych jogurtów, kremów, smażonego mięsa, sosów do sałatek, chipsów, frytek, pączków, tłustych sosów, ponieważ zalegają długo w żołądku.
• cukierków zawierających alkohol oraz miętę, ponieważ podobnie jak alkohol działają na trzy mechanizmy: pobudzają receptory przełykowe, zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku
  i zwiększają wydzielanie żołądkowe.
• proszków do pieczenia ciast, kostek bulionowych, przypraw do zup, sosów z glutaminianem sodu, esencjonalnych wywarów z kości i mięsa oraz grzybów, ponieważ nasilają symptomy schorzenia.

Substancje zawarte w spożywanych produktach, m.in. metyloksantyny pokarmowe, pobudzają wydzielanie kwasu solnego oraz pepsyny w żołądku. Produkty takie jak cytrusy, ostre przyprawy, kawa czy alkohol zwiększają wydzielanie kwasu solnego, a tym samym objętość treści znajdującej się w żołądku, która w sprzyjających warunkach cofa się do przełyku, drażni błonę śluzową i wywołuje zgagę. Podobne działanie obserwujemy po spożyciu pokarmów silnie kwaśnych, które istotnie nasilają objawy u pacjentów z GERD.

Działanie produktów spożywczych w refluksie żołądkowo-przełykowym:

Produkt	Stymulacja receptorów przełykowych	Obniżanie ciśnienia dolnego zwieracza przełyku	Opóźnianie opróżniania żołądka	Zwiększanie czynności wydzielniczej żołądka i inne
Kawa		✓	✓	✓
Soki z owoców cytrusowych i sok pomidorowy	✓			✓
Czekolada, wyroby czekoladowe		✓	✓
Tłuszcze		✓	✓
Ostre przyprawy	✓			✓
Napoje gazowane				✓
Alkohol	✓	✓		✓

Źródło: Ciborowska H., Rudnicka A., Dietetyka, Żywienie zdrowego i chorego człowieka, wyd. PZWL, Warszawa, 2014.

Produkty dozwolone w refluksie żołądkowo-przełykowym

Grupa produktów	Dozwolone produkty
Mleko i przetwory mleczne	Maślanka, mleko odtłuszczone (0,5% lub 1,5%), odtłuszczone mleko skondensowane, mleko sojowe, jogurty bez tłuszczu i ze zmniejszoną ilością tłuszczu, sery chude, sorbety.
Mięso i przetwory	Chude mięso, drób, ryby, jaja, produkty przygotowane bez dodatku tłuszczu.
Produkty zbożowe	Produkty i potrawy przygotowane bez dodatku tłuszczu.
Warzywa	Dozwolone jest spożywanie warzyw dobrze tolerowanych.
Owoce	Dozwolone jest spożywanie owoców dobrze tolerowanych.
Tłuszcze	Należy ograniczyć ilość dodawanego tłuszczu do potraw do 8 łyżeczek dziennie.
Napoje	Niezawierające kofeiny, herbaty ziołowe, napoje niegazowane.
Przyprawy	Można stosować przyprawy dobrze tolerowane (prewencyjnie należy wykluczyć ostre przyprawy, miętę czy ocet)

Źródło: Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Dietoterapia, wyd. PZWL, Warszawa, 2015.

U części pacjentów może dochodzić do powikłań (np. zwężenia przełyku i trudności
w połykaniu). W takiej sytuacji należy zalecić stosowanie diety papkowatej lub płynną (płynną lub płynną wzmocnioną), w zależności od stanu chorobowego. Po poszerzeniu przełyku możliwy jest powrót do ogólnych zaleceń.

Praktyczne wskazówki żywieniowe:

• Uważa się, że szklanka mleka lub wody zmniejsza objawy refluksu. Mleko neutralizuje kwaśną zawartość w przełyku, a woda oczyszcza przełyk z kwasu solnego.
• Bardzo korzystne jest łączenie herbaty, kawy, soków owocowych i warzywnych z mlekiem oraz picie wód leczniczych o zawartości soli wapnia o pH zasadowym.
• Temperatura potraw powinna być umiarkowana, aby nie podrażniać przełyku. Szczególnie zalecane są potrawy o postaci papek, aby ograniczyć żucie, ponieważ pobudzane jest w ten sposób wydzielanie żołądkowe.
• Posiłków nie powinno popijać się nadmierną ilością płynów, ponieważ zwiększa to ilość treści pokarmowej w żołądku, co ułatwia cofanie się jej.
• Ostatni posiłek powinno się spożywać na 3-4 godziny przed snem, ponieważ mechanizmy oczyszczania przełyku z zarzucanej treści pokarmowej w pozycji leżącej działają mniej sprawnie.
• Nie zaleca się także podjadania przed snem.

Należy pamiętać, że reakcja organizmu na określone pokarmy jest cechą indywidualną. Dlatego możliwa jest sytuacja, że objawy choroby pojawią się po spożyciu produktów niewymienionych wyżej. Podstawę opracowania diety dla pacjenta z chorobą refluksową przełyku powinien stanowić więc dokładny wywiad żywieniowy.

Dieta niskowęglowodanowa w refluksie

🔎 Meta-analiza badań z Nutrients [7] wskazała, że obiecującym stylem odżywiania może być dieta niskowęglowodanowa. Diety niskowęglowodanowe przynoszą w myśl wspomnianego opracowania znaczącą poprawę w leczeniu objawów choroby refluksowej przełyku. Naukowcy wskazują jednak, że wciąż potrzeba większej ilości badań randomizowanych, by potwierdzić pewność tej strategii.

Refluks u dzieci i niemowląt

Refluks żołądkowo-przełykowy to jedno z najczęściej występujących schorzeń gastrologicznych u dzieci. Ma swoje początki w okresie niemowlęcym. Występuje bardzo często u niemowląt ze względu na niedojrzałość fizjologiczną. U małych dzieci dolny zwieracz przełyku, który zapobiega cofaniu się treści pokarmowej z żołądka, jest niedojrzały i z tego powodu może dochodzić do ulewań pokarmu.  Dolny zwieracz przełyku zaczyna sprawnie funkcjonować około 12 miesiąca życia i po tym okresie ulewania powinny ustąpić. Innymi przyczynami odpływu żołądkowo-przełykowego są: zbyt duża objętość porcji pokarmu oraz nieodpowiednia pozycja niemowlęcia podczas karmienia i bezpośrednio po karmieniu.

U niemowląt z GERD wywiad wskazuje na cofanie się pokarmu, problemy z jedzeniem, grymaszenie, niewielki przyrost masy ciała lub ubytek masy ciała, wymioty i nawracające infekcje oddechowe. U dzieci starszych mogą występować: zgaga, dysfagia, odynofagia, nawracające infekcje oddechowe, słaby apetyt, wymioty i bóle brzucha. Diagnozę medyczną można potwierdzić endoskopią i pH-metrią.

Mniej charakterystycznymi objawami u niemowląt jest płacz, niepokój, dzieci często bronią przed karmieniem, ponieważ konsumpcja sprawia im ból. Stan ten prowadzi do utraty łaknienia i niedożywienia. Alarmującymi objawami są: utrudnione połykanie, niedokrwistość uporczywa z niedoborem żelaza, ciemne stolce, napady kaszlu, z towarzyszącym świstem. Na tle odpływu żołądkowo-przełykowego zdarzają się bezdechy, które mogą być przyczyną łóżeczkowej śmierci niemowląt.  Chorobami towarzyszącymi refluksowi żołądkowo-przełykowemu są schorzenia układu oddechowego, mukowiscydoza, porażenie mózgowe. U starszych dzieci może występować zwężenie przełyku.

W przypadku, gdy niemowlę karmione jest piersią nie jest konieczne przerwanie tego sposobu karmienia. Mała zawartość białka oraz przewaga białek serwatkowych nad kazeiną przyspiesza opróżnianie żołądka. Wskazane jest częstsze karmienie, posiłki powinny być o mniejszej objętości. Kiedy niemowlę jest karmione w sposób sztuczny należy umiarkowanie zagęszczać treść pokarmową klejem ryżowym (chociaż co do tej metody istnieją pewne wątpliwości, ponieważ amyloza zawarta w ryżu pod wpływem niskiego pH w żołądku ulega szybko hydrolizie, a pokarm w żołądku robi się płynny). Bardzo gęste pokarmy długo zalegają w żołądku.

Płynna konsystencja pokarmu zwiększa ryzyko ulewań. Obecnie dostępne są preparaty wstępnie zagęszczone odpowiednie dla niemowląt z tendencją do ulewań. Są to diety polimeryczne, produkowane na bazie mleka krowiego, zawierające tzn. zagęstniki, które zwiększają gęstość preparatu i utrudniają cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku.

Mała zawartość węglowodanów w posiłkach nie jest wskazana, skrobia działa przyspieszająco na opróżnianie żołądka. Istotna jest osmolarność diety, najbardziej optymalna w granicach 280 mOSmol/l. Produkty bardzo skoncentrowane, o dużej zawartości składników prostych (aminokwasy, glukoza) opóźniają opróżnianie żołądka.

Zalecanymi mlekami modyfikowanymi dla niemowląt ze skłonności do ulewania pokarmu są: Bebiko AR, Bebiko Nutrition, Enfamil AR, Humana AR, NAN Expert AR.

Produkty przeciwwskazane u dzieci

W żywieniu dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym należy eliminować potrawy i produkty po których dziecko źle się czuje. Nie rekomenduje się wód gazowanych (uwalniają gazy w żołądku) oraz produktów wzdymających (zawierają niestrawne węglowodany). Dieta o małej zawartości błonnika powoduje zaparcia, które zwiększają napięcie w jamie brzusznej, sprzyjające refluksowi. W żywieniu niemowląt preferowane jest masło, oliwa z oliwek, olej rzepakowy bezerukowy. Mleko krowie niemodyfikowane, z przewagą kazeiny, nie jest zalecane, gdyż spowalnia opróżnianie żołądka. Objawy refluksu nasilają pokarmy powodujące zwiększone wydzielanie kwasu solnego. Najmniej korzystne działanie na objawy GERD mają: landrynki (zawierające alkohol i kwaśne kwasy owocowe), soki cytrusowe, sok pomidorowy, mięta pieprzowa, przyprawy korzenne, kawa prawdziwa, alkohol, mocna herbata.

Rekomenduje się częste posiłki, w mniejszych objętościach, do 10 razy u niemowląt, a u dzieci starszych co najmniej 5 razy w ciągu doby. Zaleca się układanie niemowlęcia na brzuszku lub w pozycji skośnej na plecach pod kątem 30 stopni. Ważne jest, aby dziecku odbiło się po posiłku. Podobnie jak w przypadku dorosłych dzieci  z refluksem żołądkowo-przełykowym nie powinny nosić ciasnej odzieży, wykonywać ćwiczeń wymagających schylania się, stania na rękach, podnoszenia ciężaru i dłuższego wysiłku.

Bibliografia:

1. Ciborowska H., Rudnicka A., Dietetyka, Żywienie zdrowego i chorego człowieka, wyd. PZWL, Warszawa, 2014.
2. Źródło: Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Dietoterapia, wyd. PZWL, Warszawa, 2015.
3. Jarosz M. (red), Praktyczny podręcznik dietetyki, wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa,
4. http://www.izz.waw.pl/pl/ee/szwajcarsko-polski-program-wspopracy-sppw/558-zywienie-w-chorobie-refluksowej
5. Dudkowiak R., Poniewierka E., Rola diety i stylu życia w leczeniu choroby refleksowej przełyku, Family Medicine & Primary Care Review, 2012, 14, 4.
6. L. Suskind D.L., Lenssen P., Algorytmy żywienia dzieci, wyd. Elsevier Urban & Partner, 2013.
7. Lakananurak, N., Pitisuttithum, P., Susantitaphong, P., Patcharatrakul, T., & Gonlachanvit, S. (2024). The Efficacy of Dietary Interventions in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Intervention Studies. Nutrients, 16(3), 464.

• Data pierwotnej publikacji: 25.06.2017
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 11.02.2024