FHA — czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki. Dieta i suplementacja

FHA – co to takiego?

Z ang. Functional hypothalamic amenorrhea. Inaczej czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego. Polega na zahamowaniu czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej. Nie wynika z nieprawidłowości budowy anatomicznej bądź występowania choroby organicznej. Charakteryzuje się zaburzonym wydzielaniem GnRH (gonadoliberyny) przez podwzgórze oraz zahamowaniem syntezy LH (lutropiny) i FSH (folikulotropiny) w przednim płacie przysadki. W konsekwencji tych zmian następuje zatrzymanie wydzielania estradiolu przez jajniki i tym samym cyklu menstruacyjnego.  FHA jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń miesiączkowania wśród kobiet w wieku rozrodczym [1,2].

Przyczyny

Przyczyny można podzielić na 3 główne grupy:

Stres

Mechanizm, w jaki stres oddziałuje na funkcjonowanie osi HPA (podwgzórze-przysadka-jajniki) nie jest do końca poznany. Sugeruje się, że chroniczne narażenie na stres prowadzi do wzrostu koncentracji beta-endorfiny w obrębie podwzgórza. W następstwie kumulacji tego neuropeptydu zaburzone zostaje uwalnianie GnRH  i dochodzi do zahamowania sekrecji dopaminy. W rezultacie obserwuje się wzrost stężenia prolaktyny, która ponownie negatywnie wpływa na wydzielanie gonadoliberyny i błędne koło się zamyka. Podobne zjawisko obserwuje się podczas długotrwałej terapii niektórymi lekami opioidowymi lub antypsychotycznymi np. antydepresentami. Znaczne podwyższenie kortyzolu, noradrenaliny i adrealiny jest również częstym zjawiskiem obserwowanym u kobiet z FHA [1,3]. 

Zbyt niska masa ciała

Zbyt gwałtowna (>1% masy ciała w ciągu tygodnia) lub zbyt wysoka (>25% wagi wyjściowej) utraty masa ciała może być pośrednią przyczyną wystąpienia FHA. Najczęściej powodowana podejmowaniem zbyt restrykcyjnych, niedoborowych diet lub zaburzeniami odżywiania. Pacjentki z anoreksją i bulimią charakteryzują się podwyższonym stężeniem kortyzolu i obniżoną leptyną. Leptyna zwana „hormonem sytości” bezpośrednio wpływa na układ współczulny oraz zahamowuje syntezę GnRH. Wytwarzana m.in w tkance tłuszczowej warunkuje uczucie sytości, przez co jej za niski poziom objawia się nieustannym głodem [1,4].

Nadmierna aktywność fizyczna

Zatrzymanie cyklu owulacyjnego spowodowanego nadmierną aktywnością fizyczną jest konsekwencją chronicznego stresu i zbyt niskiego poziomu dostępnej energii. Względny Niedobór Energii w Sporcie (RED-s, ang. relative energy deficiency in sport) najczęściej występuje u sportowców dyscyplin wymagających niskiej masy ciała i intensywnych treningów na przykład u biegaczek długodystansowych, gimnastyczek, pływaczek czy tancerek [4].

Diagnostyka FHA

Podjęcie kroków w celu diagnostyki powinno rozpocząć się niezwłocznie, gdy brak cyklu menstruacyjnego występuje dłużej niż 3 miesiące i zostaje przeprowadzone przez lekarza ginekologii. Do podstawowych badań zalicza się m.in.:

Wywiad

Powinien zawierać pytania dotyczące diety, poziomu aktywności fizycznej, występowania kryzysów emocjonalnych czy sytuacji stresowych, a także stosowania farmakoterapii.

Badanie fizykalne

Stwierdza się występowanie męskich oraz damskich drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych. Jednocześnie obserwuje się również objawy hipoestrogenizmu 

Badania biochemiczne

Po wykluczeniu ciąży należy zwrócić uwagę na następujące parametry:

• LH
• FSH
• TSH
• Prolaktyna
• Estradiol
• Progesteron
• Testosteron [5]

Testy biochemiczne

Testy polegają na podanie odpowiednich hormonów i zaobserwowanie reakcji organizmu w wyznaczonym czasie, co pozwala określić przyczynę zatrzymania cyklu owulacyjnego. Wyróżnia się: 

• Test progesteronowy (TEST P)
• Test estrogenowo-progesteronowy (TEST  E-P)
• Test z gonadoliberyną (TEST GnRH) [1].

Brak miesiączki a konsekwencje zdrowotne

Powikłania sercowo- naczyniowe

Estrogeny regulują pracę naczyń krwionośnych m.in. poprzez aktywację śródbłonkowej syntezy tlenku azotu, co prowadzi do ich rozszerzania. Przyczynia się to np. do zahamowania rozwoju miażdżycy. Wykazano, że kobiety z zaburzeniami miesiączkowania odznaczały się wyższym ryzykiem zachorowalności na choroby układu krążenia w porównaniu do grupy kontrolnej, a ich stan zdrowotny odzwierciedlał okres menopauzalny [4,6].

Demineralizacja kości

Poziom estrogenów znacząco wpływa na stan układu kostnego. Poprzez stymulacje aktywności osteoblastów, estrogeny sprzyjają tworzeniu się pewnych czynników wzrostu takich jak: transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β) i insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1). Estrogeny stymulują także absorpcję wapnia– podstawowego budulca kości. Dodatkowo podczas FHA  obserwuje się stymulację osteoklastów oraz wzrost patologicznych ilość interleukin (IL-2 i IL-6), co potęguje demineralizacje kości [6].

Problemy psychiczne

Nadmierne pobudzenie układu współczulnego, przewlekły stres, niepokój i napięcie sprzyjają zaburzeniom snu. Brak optymalnej regeneracji oraz nieustanne pobudzanie układu współczulnego może przyczynić się do wystąpienia problemów psychicznych, taki jak zaburzenia lękowe czy depresja [2,6].

Zaburzenia płodności

Brak produkcji estrogenów w jajnikach skutkuje zahamowaniem dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Brak owulacji, czyli uwolnienie komórki jajowej do jajowodu uniemożliwia proces zapłodnienia. Chociaż ten stan jest odwracalny, przywrócenie płodności jest z reguły tym dłuższy, im dłuższy był okres braku miesiączkowania [6].

Profilaktyka i leczenie

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia poznawczo-behawioralna wykazuje pozytywny wpływ na leczenie FHA. Zmiany postawy wobec diety i aktywności fizycznej, kształtowania pozytywnego obrazu swojego ciała i redukcja stresu są jednym z kluczowych narzędzi w walce z funkcjonalnym brakiem miesiączki [1,6].

Właściwe żywienie

W celu zapobiegania zaburzeniom miesiączkowania dostępna energia pochodząca z diety nie powinna być niższa niż 30 kcal/FFM (beztłuszczowa masa ciała w kg)/ dzień. 

W przypadku diagnozy FHA pierwszym krokiem jest przywrócenie odpowiedniej masy ciała. Odpowiednią kaloryczność oblicza się na podstawie wzoru: 

CPM= 45 kcal x FFM+ spalone na treningu/ na dzień

W praktyce, w przypadku pacjentki ważącej 50 kg z 18% tkanki tłuszczowej, trenującej 5 x w tygodniu, gdzie suma dodatkowo wydatkowanych na nie kalorii wynosi +/- 1000 kcal.

FFM= 50 kg x 18%= 9 kg   50 kg- 9 kg= 41 kg

CPM= 45 kcal x 41 kg + (1000 kcal/7 dni)= 1987 kcal

Zalecania sugerują zwiększenie masy ciała o 1-2 kg w stosunku do aktualnej.  5% wzrost masy masy ciała znacznie zwiększa szanse na wznowienie miesiączki i poprawą gęstości kości u pacjentek z FHA [2].

Suplementacja

Odpowiednia podaż witamin i minerałów odgrywa kluczową rolę w odżywieniu organizmu [2,7,8].

• Witamina D3 – obowiązkowa suplementacja, szczególnie w okresie jesienno-zimowym: 2000 IU/ dzień
• Wapń –  zwiększone zapotrzebowanie na główny składnik budulcowy kości, m.in. przez brak estradiolu. W przypadku niewystarczającej podaży z dietą można rozważyć suplementację: 500-1500 mg/ dzień
• Magnez – potwierdza się korzystne działanie magnezu na przewlekły stres, niepokój i depresję, będące częstymi składowymi FHA: 60-100 mg/dzień
• Żelazo – należy rozważyć suplementację w przypadku niedożywienia i niedostatecznej podaży mikroskładnika z dietą, aby uniknąć ryzyka wystąpienia anemii: 50-200 mg/ dzień
• Ashwaganda– działa korzystnie na obniżenie poziomu kortyzolu, jakość snu, uczucie niepokoju i depresję, co zwiększa prawdopodobieństwa na przywrócenie cyklu: 125-300 mg/ 2 x dzień

Hormonalna terapia zastępcza

Wielu kobietom po postawieniu diagnozy FHA przepisywana jest doustna antykoncepcja. Zastępuje ona działanie estrogenów i pobudza błonę śluzową macicy do wzrostu, a następnie do złuszczenia, co inicjuje krwawienie. Terapia ta jest jednak leczeniem objawowym i nie rozwiązuje źródła problemu. Przyjmowanie hormonów powinno być skorelowane z innymi metodami leczenia, a nie stosowane jako indywidualny złoty środek [6,7].

FHA a PCOS

Objawy w PCOS (Zespół policystycznych jajników) takie jak hipoestrogenizm i zaburzenia miesiączkowania przypominają dolegliwości towarzyszące w FHA, co może prowadzić do błędnej diagnozy.  W obu jednostkach mogą pojawić się cechy męskie m.in. nadmierne owłosienie ciała czy łysienie androgenowe lub obraz policystycznych jajników z widocznymi torbielami. Istotnym w  FHA jest zwyczajowy zanik zarówno męskich cech wyglądu, jak i torbieli jajnikowych po przywróceniu prawidłowego cyklu menstruacyjnego. 

PCOS zwykle powiązany jest z nadmierną masą ciała oraz insulinoopornością. W wielu przypadkach jest to pierwszy wskaźniki ułatwiający rozróżnienie tych dwóch jednostek chorobowych.

Etiologia PCOS jest inna niż FHA. Istnieje ograniczona ilość badań definiujących dokładne przyczyny choroby. Z czynników sprzyjających jej wystąpieniu wyróżnia się:

• podłoże genetyczne,
• nadmierną masę ciała,
• niską masę urodzeniową,
• nieodpowiednią dietę,
• brak aktywności fizycznej,
• ekspozycje na wysokie stężenie testosteronu w życiu płodowym.

W przypadku badań hormonalnych istnieje kilka różnic, które mogą pomóc w diagnostyce [9].

PARAMETR	FHA	PCOS
LH	zazwyczaj obniżone	zazwyczaj podwyższone lub w normie
estrogeny	zazwyczaj obniżone	zazwyczaj podwyższone lub w normie
testosteron	może być podwyższony	zazwyczaj podwyższony
insulina	zazwyczaj w normie	zazwyczaj podwyższona lub w normie
policystyczny obraz jajników	zanika zwykle po przywróceniu menstruacji	może występować nawet po przywróceniu menstruacji

Podsumowanie

Z problemami powiązanymi z menstruacją powinno się skonsultować z lekarzem ginekologii. Badania w kierunku diagnostyki czynnościowego braku miesiączki pochodzenia podwzgórzowego należy rozpocząć niezwłocznie po 3 miesiącach od zatrzymania się menstruacji i wykluczeniu innych przyczyn (np. ciąży). Obok braku miesiączki szczególną uwagę zwraca się na charakterystyczne czynniki ryzyka takie jak: nadmierna utrata masy ciała, zbyt duży deficyt kaloryczny, przewlekły stres, wysoka aktywność fizyczna. W leczeniu FHA pierwszym krokiem jest przywrócenie odpowiedniej masy ciała (często wyższej niż przed utratą miesiączki), często w połączeniu z terapią hormonalną i poznawczo-behawioralną. Najważniejsza jest jednak profilaktyka. Dbanie o właściwą podaż energetyczną diety (ok. 30 kcal/ FFM/dzień), właściwą higienę snu i unikanie nadmiernie stresowych sytuacji znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia FHA u kobiet w wieku rozrodczym.

Bibliografia:

1. Sowińska-Przepiera E.,  Andrysiak-Mamos E., Jarząbek-Bielecka G. i in.: Functional hypothalamic amenorrhoea — diagnostic challenges, monitoring, and treatment. Endokrynol Pol 2015, 66(3):252-268.
2. Ryterska K, Kordek A, Załęska P. Has Menstruation Disappeared? Functional Hypothalamic Amenorrhea-What Is This Story about? Nutrients. 2021 Aug 17;13(8):282.
3. Catherine M. Gordon, Kathryn E. Ackerman, Sarah L. Berga et al.: Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1 May 2017, 102(5): 1413-1439.
4. Dipla, K., Kraemer, R.R., Constantini, N.W. et al.: Relative energy deficiency in sports (RED-S): elucidation of endocrine changes affecting the health of males and females 2021, Hormones 20:35–47.
5. Klein DA, Poth MA.: Amenorrhea: an approach to diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013 Jun 1, 87(11):781-8.
6. Chrisandra L. Shufelt, MD, MS, Tina Torbati, BS, and Erika Dutra et al.: Hypothalamic Amenorrhea and the Long-Term Health Consequences. Semin Reprod Med. 2017 May, 35(3): 256–262.
7. Gibson M.,  Fleming  N., Zuijdwijk C. et al.: Where Have the Periods Gone? J Clin Res Pediatr Endocrinol 2020; 12(Suppl 1):18-27The Evaluation and Management of Functional Hypothalamic Amenorrhea.
8. Speers AB, Cabey KA, Soumyanath A, Wright KM. Effects of Withania somnifera (Ashwagandha) on Stress and the Stress- Related Neuropsychiatric Disorders Anxiety, Depression, and Insomnia. Curr Neuropharmacol. 2021;19(9):1468-1495
9. Robin, G., Gallo, C., Catteau-Jonard, S., Lefebvre-Maunoury, C., Pigny, P., Duhamel, A., & Dewailly, D. (2012). Polycystic Ovary-Like Abnormalities (PCO-L) in Women with Functional Hypothalamic Amenorrhea. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(11), 4236–4243.
10. SARAH L. BERGA   TAMMY L. LOUCKS. Use of Cognitive Behavior Therapy for Functional Hypothalamic Amenorrhea. Annals 31 Jan 2007.