Leczenie dietetyczne oób z cukrzycą typu 1 oraz współwystępującą celiakią

W populacji ogólnej celiakię stwierdza się u około 1%, natomiast u chorych na cukrzycę typu 1 u około 5-8%. Rozwija się najczęściej jako postać ukryta i atypowa, rzadziej jako celiakia klasyczna. Badania wykazują, że do jej rozwoju dochodzi najczęściej do 5 lat od rozpoznania cukrzycy typu 1. Obydwie choroby są narządowo swoiste, reakcja autoimmunizacyjna ma charakter komórkowy, obserwuje się destrukcję komórek oraz nacieki zaatakowanych tkanek przez komórki układu odpornościowego. Wspólnym czynnikiem w patogenezie celiakii i cukrzycy typu 1 jest obecność haplotypu HLA DQ2 oraz HLA DQ8  w układzie HLA klasy II. Obecność tych genów obserwuje się również u krewnych, u których pojawiają się wyżej wymienione choroby autoimmunologiczne. Kolejnym czynnikiem pojawiającym się w obu przypadkach jest czynnik immunologiczny, czyli udział limfocytów T w rozwoju chorób oraz czynnik środowiskowy – wpływ diety w okresie noworodkowym lub przebyte infekcje.Gluten oraz działanie toksyn wirusowych i bakteryjnych na ścianę jelita cienkiego powoduje aktywację białka zonuliny, która powoduje wzrost przepuszczalności nabłonka, a zależna jest od czynników immunologicznych. Wzmożoną aktywność zonuliny obserwuje się zarówno w celiakii (u 66% chorych), jak i cukrzycy typu 1 (u 77% chorych). Wzrost przepuszczalności ścian jelita sprzyja przedostawaniu się do krwiobiegu niedostatecznie strawionych białek, które w odpowiednich warunkach (predyspozycja genetyczna) mogą wywoływać proces zapalny i niszczenie komórek β wysp trzustkowych.

Ze względu na to, że choroba trzewna w cukrzycy często przyjmuje postać atypową, może być trudna do zdiagnozowania. Z tego powodu u dzieci chorych na cukrzycę 1 zaleca się wykonywanie przesiewowych testów serologicznych w kierunku celiakii. Choroba trzewna w tej grupie może wpływać na obniżenie zapotrzebowania na insulinę oraz spowodować hipoglikemię. Wprowadzenie diety bezglutenowej umożliwia unormowanie glikemii. Należy również ocenić stan odżywienia pacjenta, ponieważ zaburzenia wchłaniana mogą powodować niedożywienie ilościowe i jakościowe. W początkowym okresie stosowania diety bezglutenowej zaleca się również stosowanie diety bezlaktozowej. Laktoza wydzielana jest w szczytowej części kosmków jelitowych, które w trakcie przewlekłego procesu zapalnego ulegają zniszczeniu. Jest to jednak zjawisko odwracalne i po odbudowie błony komórkowej jelita cienkiego pacjent może wrócić do diety laktozowej (bezglutenowej).

Zjawisko współwystępowania celiakii z cukrzycą typu 1 może być również spowodowane źle wyrównaną cukrzycą. Badania wykazują, że przewlekła hiperglikemia zwiększa ryzyko rozwoju choroby trzewnej. Testy przeprowadzone wśród dzieci wykazały, że podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1C) koreluje dodatnio z podwyższonym mianem przeciwciał anty – tTG2 oraz anty – EMA. Przewlekła hiperglikemia powoduje wzrost poziomu produktów nieenzymatycznej glikacji białek, które mogą łączyć się ze specyficznymi receptorami w błonie makrofagów, co skutkuje wzrostem poziomu interleukin prozapalnych (stymulujących proces zapalny w błonie śluzowej jelit) i czynnika martwicy nowotworów (TNF – α). Indukuje to utajony proces zapalny organizmu, który można ocenić poprzez CRP (białko C – reaktywne). Poziom CRP koreluje dodatnio z mianem przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej oraz przeciw gliadynie (również w klasie IgA). Wszystkie te czynniki mogą wpływać na rozwój choroby trzewnej, dlatego prawidłowe wyrównanie glikemii u chorych z cukrzyca typu 1, może zredukować nie tylko ryzyko rozwoju powikłań, ale także innych chorób (w tym autoimmunizacyjnych).

Dieta dla osób chorych

Dieta dla osób chorujących zarówno na celiakię, jak i cukrzycę typu 1 musi łączyć w sobie zalecenia dietetyczne dla obu jednostek chorobowych. Podstawową żywienia osób z chorobą trzewną jest dieta bezglutenowa. Gluten jest białkiem powszechnie występującym w diecie, ze względu na to, że obecny jest w zbożach: pszenicy, jęczmieniu i życie. W Polsce zakazane jest również spożycie produktów owsianych, mimo że owies nie zawiera glutenu, może nim zostać zanieczyszczony w procesie technologicznym.  Źródłem glutenu w diecie może być również żywność wysoko przetworzona, ze względu na stosowanie go jako substancje dodatkowe (głównie wypełniające, spulchniające). Dodatkowym problemem może być fakt, że skład takich produktów nie zawsze jest jasny i czytelny dla konsumenta. Stosowanie symboli oraz brak klarownej informacji o obecności glutenu w produkcie, może spowodować nieświadome jego spożywanie przez osobę chorą. Naturalnymi produktami spożywczymi bezglutenowymi, które należy wprowadzić jako zamienniki wyżej wymienionych zbóż są: maniok, amarantus, sorgo zwyczajne, ryż, gryka zwyczajna, kukurydza zwyczajna, soczewica, soja, sorgo zwyczajne, chleb świętojański. Istnieją również produkty bezglutenowe otrzymywane ze zbóż zawierających gluten, poprzez jego eliminację w procesie technologicznym.

W diecie osób chorych na cukrzycę typu 1 bardzo ważne jest, aby dostarczyć odpowiednią ilość węglowodanów, zwłaszcza złożonych, które maja niski indeks glikemiczny (IG) i chronią przed wahaniami glikemii. Na poziom IG danego produktu wpływa wiele czynników, m.in. ilość, rodzaj węglowodanów, obróbka termiczna, proces technologiczny, stopień dojrzałości (w przypadku owoców), ale również związków i innych składników odżywczych  w nim zawartych. Wśród nich ważną rolę odgrywa włókno pokarmowe (zwłaszcza rozpuszczalna frakcja – pektyny), które spowalnia trawienie skrobi. W przypadku produktów bezglutenowych, są one przeważnie wysoko przetworzone i ubogoresztkowe. Jako substytut błonnika można stosować gumę guar, jednak nie jest to powszechnie stosowane. Przetworzona żywność bezglutenowa cechuje się również gorszą proporcją amylozy do amylopektyny, które są chemicznymi formami skrobi. Zawiera więcej amylopektyny, która ze względu na swoją rozgałęzioną strukturę, jest łatwiej trawiona przez enzymy i warunkuje wyższy indeks glikemiczny produktu. Również gluten obecny w produktach zbożowych, który ma strukturę sieciową, tworzy wokół skrobi cząsteczki utrudniające dostęp enzymom. Indeks glikemiczny wybranych produktów bezglutenowych przedstawiono w tabeli.

Indeks glikemiczny wybranych produktów bezglutenowych

Nazwa produktu spożywczego	Indeks glikemiczny (%)
Makaron bezglutenowy z ryżu	51
Makaron bezglutenowy ze skrobi kukurydzianej, gotowany 8 min	54
Makaron bezglutenowy z kukurydzy	68-78*
Chleb bezglutenowy wieloziarnisty	79
Chleb bezglutenowy biały z dodatkiem skrobi pszennej bezglutenowej	80
Chleb bezglutenowy, biały, o niskim IG	53
Chleb bezglutenowy wzbogacony w błonnik, z dodatkiem skrobi pszennej bezglutenowej i łuską sojową	69
Naleśniki bezglutenowe gryczane wyrobione z mixu	102
Kukurydza	59
Kukurydza woskowa**	85
Ryż biały	69
Ryż brązowy	45
Ziemniak gotowany	101
Gryka prażona	45

*w zależności od firmy

**odmiana skrobi, zbudowana w większości z amylopektyny

Podsumowanie

Podsumowując, dieta osób chorych na cukrzycę typu 1 oraz celiakię powinna opierać się na zasadach racjonalnego odżywiania. Jadłospisy muszą być komponowane z produktów bezglutenowych. Z pożywieniem należy dostarczyć 40-50% węglowodanów, głównie w formie złożonej. Z tego powodu należy znacznie ograniczyć produkty bezglutenowe, z których gluten eliminowany jest w procesach technologicznych, a włączyć do diety naturalne produkty węglowodanowe niezawierające glutenu. Jeżeli pacjent korzysta z produktów gotowych, warto zwrócić uwagę na dodatek gumy guar oraz naturalnych mąk bezglutenowych, które obniżają indeks glikemiczny i podnoszą wartość odżywczą pożywienia.

Bibliografia:

1. Salardi S., Volta U. Zucchini S, et al. Prevalence of celiac disease in children with 1 type diabetes mellitus increased in the mid-1990s: an 18-year longitudinal study based on anti-endomysial antibodies. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 46:612-614
2. Iwanicka Z., Iwańczyk F. Częstość występowania choroby trzewnej u dzieci z cukrzycą typu 1. Diabetologia Polska. 2001. Vol 8, nr 3-4.
3. Galicka-Latała D., Zwolińska-Wcisło M., Sosin-Rudnicka P. i wsp.Ocena znaczenia współwystępowania celiakii u chorych z cukrzycą typu 1. Czy celiakia może wpływać na przebieg cukrzycy? Przegląd Lekarski; 2009,66,4.
4. Woś H., Grzybowska- Chlebowczyk U. Współwystępowanie celiakii i cukrzycy typu 1. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka. 2009. 11,3, 99-101.
5. Dudziak K., Regulska-Ilow B. Znaczenie wartości indeksów glikemicznych produktów bezglutenowych w terapii choroby trzewnej i współistniejącej cukrzycy typu 1. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2012, tom 8, nr 3.
6. Rujner J. Standardy rozpoznawania celiakii w cukrzycy typu 1. StandardyMedyczne, 2000; 2 (10): 12–14
7. Szalecki M., Ziora K., Biernacka-Florczak I. Występowanie celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Endokrynologia Pediatryczna. 2007. Vol 6, nr 2 (19).
8. Otto-Buczkowska, E. Celiakia u chorych na cukrzycę zależną od insuliny. Przegląd Lekarski. 1998. 55,6.
9. Grzenda- Adamek Z., Ciechanowska M., Nazim J. i wsp.. Występowanie celiakii u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Gastroenterologia Polska 2007, 14 (5), 333-336.
10. Myśliwiec M., Balcerska A., Zorena K. i wsp. Immunologic and Biochemical Factors of Coincident Celiac Disease and Type 1 Diabetes Mellitus in Children Codex Alimentarius: Codex standard for foods for special dietary use for persons intolerant to gluten. Res. 2008; 64: 677–681.