Choroba marasmus. Przyczyny, objawy i postępowanie żywieniowe

Niedożywienie typu marasmus jest jedną z częstszych przyczyn zgonów w krajach rozwijających się. W 2009 roku ponad 9 milionów dzieci zmarło z powodu chorób związanych z niedożywieniem [1]. Marasmus występuje u obu płci. Jednak w wyniku różnic kulturowych w niektórych częściach świata kobiety mogą być na niego bardziej narażone [2]. Jakie są przyczyny oraz objawy choroby marasmus? Jakie zmiany zachodzą w organizmie osoby chorej oraz jak przebiega jej leczenie? Odpowiedzi na te pytania znajdziesz w tym artykule.

Etymologia nazwy marasmus

Słowo „marasmus” to zapożyczenie łacińskie, zaczerpnięte ze starogreckiego wyrazu marasmós (μᾰρᾰσμός). Maraínein to wyraz pokrewny, który oznacza słabnąć, marnieć [3].

Marasmus to ciężka postać niedożywienia białkowo-kalorycznego

Niedożywienie białkowo-kaloryczne to termin opisujący różne rodzaje zaburzeń klinicznych wynikających z niedoboru białka i energii. Występuje najczęściej u niemowląt i małych dzieci [4].

Marasmus to postać przewlekłego niedożywienia białkowo-kalorycznego. Charakteryzuje się redukcją podskórnej tkanki tłuszczowej oraz mięśni. Masa ciała chorego na marasmus jest zredukowana o około 60% w stosunku do masy prawidłowej w danym wieku [5].

Marasmus – objawy

Marasmus objawia się poważnymi niedomogami rozwojowymi: zarówno fizycznymi, jak i umysłowymi. U małych dzieci występuje wzmożony płacz oraz apatia. Dziecko jest wychudzone, ciało wygląda na skurczone. Skóra jest sucha, pomarszczona i obwisła. Błona łącząca kości czaszki u niemowlaków (ciemiączko) jest zapadnięta z powodu odwodnienia.

W wyniki tego oczy dziecka wydają się bardzo duże. Widoczne jest wyraźne zaniknięcie pośladków i rozdęty brzuch. Masa ciała dziecka spada poniżej 60% oczekiwanej. W ostrych przypadkach występuje rażąca niedowaga w stosunku do wzrostu.

Grubość fałdu skórno-tłuszczowego, obwód ramienia oraz obwód klatki piersiowej i głowy są znacznie zredukowane. Zwykle pojawia się przewlekła wodnista biegunka. W przypadku niewystępowania biegunki oddawane stolce mają zawiesistą konsystencję.

Dziecko może wykazywać objawy anemii, takie jak osłabienie i szybkie męczenie się. Występuje bladość skóry oraz bóle głowy. Widoczne mogą być także objawy krzywicy – deformacje klatki piersiowej i czaszki, skrzywienia kręgosłupa. W ciężkich przypadkach utrata poduszek tłuszczowych w policzkach nadaje dzieciom wygląd twarzy osoby starzejącej się [6].

Marasmus na świecie

Choroba marasmus jest powszechna w krajach rozwijających się. Szczególnie w południowej Azji i na terenach położonych na południe od Sahary w Afryce [7]. Biedne rejony świata charakteryzują się niedostateczną ilością żywności, ograniczoną wiedzą na temat żywienia oraz nieodpowiednią higieną.

Marasmus najczęściej dotyka dzieci w wieku poniżej pięciu lat, szczególnie niemowlęta [8]. Jest to spowodowane wczesnym zaprzestaniem karmienia piersią. Do diety zostaje wtedy włączone mleko modyfikowane oraz inne pokarmy, najczęściej roślinne. Skutkiem jest niedostateczne przyjmowanie składników odżywczych. Powodem rozwoju stanu chorobowego może być także niepoprawne wchłanianie substancji odżywczych oraz problemy z prawidłowym trawieniem pokarmu wywołane infekcjami przewodu pokarmowego [9].

Marasmus u osób starszych i pacjentów onkologicznych

Marasmus zazwyczaj dotyka dzieci, jednak istnieją okoliczności, w których może to dotyczyć również dorosłych. U osób starszych może wystąpić anoreksja wieku podeszłego. Jest ona związana ze zmniejszonym spożyciem pokarmu o 30% u mężczyzn i 20% u kobiet [10].

Pojawia się w wyniku zmniejszonej satysfakcji z jedzenia spowodowanej zaburzeniami zmysłu smaku i węchu. U osób starszych spożyty pokarm szybciej dociera do końcowej części żołądka. W połączeniu ze zmniejszoną częstością wypróżnień prowadzi to do wczesnego uczucia sytości [11].

Dodatkowo depresja jest częstą przyczyną niedożywienia u osób starszych, zwłaszcza mieszkających w domach opieki [12]. U dorosłych mogą wystąpić także problemy ze wchłanianiem substancji odżywczych. Typowe przyczyny złego wchłaniania u osób dorosłych obejmują celiakię i niewydolność trzustki [13].

Niedożywienie stanowi poważny problem również u pacjentów z chorobą nowotworową. Objawy niedożywienia lub wyniszczenia występują u 30-85% chorych. Najbardziej narażeni na wyniszczenie są chorzy na nowotwory układu pokarmowego (zwłaszcza raka żołądka, przełyku oraz trzustki). Wynikiem niedożywienia jest zwiększenie liczby powikłań, w tym śmiertelności. Czas pobytu w szpitalu wydłuża się, a koszty opieki zdrowotnej znacznie rosną.

U pacjentów onkologicznych do niedożywienia dochodzi najczęściej w mechanizmie kacheksji. Jest to zespół zaburzeń powstających w wyniku ogólnoustrojowej reakcji zapalnej będącej odpowiedzią na obecność choroby nowotworowej w organizmie [14].

Zmiany fizjologiczne i metaboliczne w organizmie

Całkowita ilość wody w organizmie

Marasmus wiąże się ze wzrostem całkowitej ilości wody w organizmie. Stanowi ona duży procent masy ciała. Istnieje bezpośrednia korelacja między niedoborem masy ciała a całkowitą ilością wody w organizmie. Dzieci o największym stopniu wyniszczenia mają najwyższy całkowity poziom wody w organizmie [15].

Składniki mineralne

Poziom potasu u osób chorych spada o 10-33%. Jest on wydalany wraz ze stolcem podczas biegunek. Występują również niedobory innych składników mineralnych, takich jak sód, fosfor i wapń [16].

Białko

W ciężkich przypadkach całkowite białko może zostać zredukowane o 50%. Masa mięśniowa może być obniżona nawet o 30% [15].

Wpływ na przewód pokarmowy

Choroba marasmus wiąże się z zanikiem kosmków jelitowych, które odpowiadają za wchłanianie i trawienie składników odżywczych. Marasmus wpływa na zahamowanie wydzielania kwasu żołądkowego. Powoduje również nadmierny rozrost flory bakteryjnej w początkowym odcinku przewodu pokarmowego [6].

Odporność

Długotrwałe ograniczenie podaży kalorii powoduje zwiększoną podatność na infekcje [17]. Ograniczenie ilości spożywanych kalorii wiąże się z uszkodzeniem integralności błony śluzowej jelit. Następuje podwyższenie stężenia cytokin zapalnych. Zostaje zaburzona funkcja hormonu wzrostu. Dochodzi również do dysfunkcji limfocytów T i zmniejszonej aktywności bakteriobójczej neutrofili [18].

Pacjenci chorujący na marasmus są w szczególności narażeni na zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi. Popularne są infekcje dróg moczowych, żołądkowo-jelitowe oraz oddechowe. Jednak chorzy często nie wykazują typowych cech infekcji, takich jak gorączka. Istnieje również osłabiona odpowiedź na szczepionki bakteryjne i wirusowe [15].

Centralny układ nerwowy

Apatia i drażliwość są dobrze znanymi cechami marazmu. Mogą być związane z niskim poziomem potasu w mózgu. Poważne niedożywienie może przyczynić się do modyfikacji w obrębie mózgu oraz zmian w zachowaniu [19].

Zmiany endokrynne

Marasmus może prowadzić do zaniku nadnerczy i przysadki mózgowej bez istotnego pogorszenia funkcji endokrynologicznej. Poziom kortyzolu w osoczu może być podwyższony. Powodem jest zaburzenie wiązania kortyzolu z albuminą w wyniku hipoalbuminemii. Wydzielanie insuliny w odpowiedzi na wzrost poziomu glukozy we krwi powraca do normalnego funkcjonowania po 3-6 tygodniach leczenia [20].

Marasmus a kwashiorkor. Czym się różnią?

Kwashiorkor to choroba występująca najczęściej u dzieci, których matki zaprzestały karmienia piersią [8]. Do organizmu takiego dziecka dostarczana jest odpowiednia ilość energii (szczególnie pochodząca z węglowodanów), przy jednoczesnym niedoborze białka. Kwashiorkor ma związek z dietami zawierającymi duże ilości kukurydzy, ryżu i manioku [21].

Chory na kwashiorkor ze względu na obrzęk ciała może zachować prawidłową masę ciała w stosunku do wzrostu. Dzieje się tak, ponieważ gromadzenie się płynów rekompensuje utratę tkanki tłuszczowej i mięśniowej. Zmiany skórne chorych na kwashiorkor występują na obszarach takich jak krocze, kończyny, uszy czy pachy. Ulegają one przebarwieniu, a następnie złuszczają się [22]. Obrzęk prowadzi do charakterystycznego wyglądu „okrągłej twarzy” i wzdęcia brzucha.

W marazmie nie występują oznaki kwashiorkoru. Należą do nich obrzęk, przebarwienia skóry, wypadanie oraz zaburzenia pigmentacji włosów i zapalenie kącików ust. Ciało dzieci chorujących na marasmus jest wyniszczone, zapadające się, ale nie spuchnięte. Włosy są suche i matowe, ale pozbawione przebarwień [23]. 

Niedożywienie białkowo-energetyczne może łączyć w sobie cechy zarówno marazmu, jak i kwashiorkoru. W tym przypadku dzieci ważą mniej niż 60% oczekiwanej masy ciała. Dodatkowo posiadają jedną lub więcej oznak kwashiorkoru. Zahamowanie rozwoju fizycznego dziecka będzie związane z wyniszczeniem oraz obrzękiem. Zmiany skórne będą mniej dotkliwe niż w kwashiorkorze. Wzdęcie brzucha może wystąpić w wyniku obrzęku i stłuszczenia wątroby [6].

Leczenie

Leczenie dzieli się na trzy główne fazy:

• resuscytacja
• stabilizacja
• rehabilitacja

Resuscytacja i stabilizacja

Głównymi przyczynami zgonu w chorobie marasmus są odwodnienie oraz infekcja. Dlatego głównym celem fazy resuscytacji i stabilizacji jest nawodnienie oraz zapobieganie infekcjom, które mogą rozwinąć się w sepsę. Pierwsza faza leczenia dąży również do uniknięcia powikłań takich jak zespół ponownego odżywienia. Faza trwa około tygodnia. Jest ona najtrudniejsza dla pacjentów, którzy podczas jej trwania są najbardziej wrażliwi na leczenie.

Do leczenia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej podaje się dożylnie płyny infuzyjne. Podczas leczenia dziecko powinno znajdować się w ciepłym pomieszczeniu ze względu na podatność na hipotermię. Z uwagi na nietypowe reakcje na infekcje, chore dzieci mogą nie wykazywać wyraźnych objawów wskazujących na sepsę. Po posiewie krwi u pacjentów z podejrzeniem sepsy podaje się antybiotyki [15].

Odżywienie wyniszczonego organizmu jest procesem powolnym i wymagającym ostrożności. Powinno się odbywać przy podaży kalorycznej wynoszącej 60-80% wymaganego zapotrzebowania kalorycznego. Potencjalnym ryzykiem ponownego odżywienia jest rozwój hipoglikemii. Można jej zapobiec dzięki karmieniu przed zgłębnik nosowo-żołądkowy w porach nocnych. Doustne podawanie tiaminy oraz roztworów fosforanów zapobiega rozwojowi hipofosfatemii. Niedobór tiaminy może prowadzić do encefalopatii (uszkodzenie mózgowia) lub kwasicy mleczanowej [6].

W tej fazie leczenia duże znaczenie ma rozpoznanie zespołu ponownego odżywienia. Nieprawidłowości powstałe w jego wyniku mogą prowadzić do arytmii, osłabienia, uszkodzenia mięśni poprzecznie prążkowanych, a nawet zgonu. Podanie nadmiaru płynów fizjologicznych może skutkować ostrą niewydolnością serca i obrzękiem [24].

Rehabilitacja

Po powrocie apetytu dziecka oraz wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych i wyleczeniu sepsy można rozpocząć fazę rehabilitacji żywieniowej. Obejmuje ona stopniowy wzrost spożycia kalorii i zwiększoną aktywność ruchową. Dzieci mogą potrzebować 120-140% wymaganego spożycia kalorii, aby utrzymać tempo wzrostu podobne do ich rówieśników. Faza rehabilitacji żywieniowej może trwać od 2 do 6 tygodni. Podczas tej fazy ważne jest zachęcanie matki do interakcji z dzieckiem. Kontakt z rodzicem pomaga odwrócić opóźnienia rozwojowe [25].

Profilaktyka

Ze względu na ryzyko nawrotu, ważne jest obserwowanie pacjentów, u których wystąpiła choroba marasmus. Należy zapewnić matkom edukację w zakresie karmienia piersią i dokarmiania. Praktyczne strategie zapobiegania niedożywieniu i wystąpieniu infekcji obejmują także odpowiednie zaopatrzenie w żywność i dostarczanie nieskażonej wody pitnej. Ważne jest również zwalczanie chorób zakaźnych i zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej w krajach rozwijających się [15].

Podsumowanie

Choroba marasmus to postać przewlekłego niedożywienia wynikająca z niedoboru białka i energii. Charakteryzuje się ciężkim wyniszczeniem organizmu i redukcją tkanki tłuszczowej podskórnej oraz mięśni. Masa ciała chorego jest zredukowana o około 60% w stosunku do masy prawidłowej w danym wieku. Chory ma pomarszczoną, suchą skórę i rozdęty brzuch. Dzieci dotknięte chorobą zwykle są osłabione i obserwuje się u nich objawy apatii.

Marasmus jest powszechny w krajach rozwijających się ze względu na niedostateczną ilość żywności związaną z biedą. Na rozwój choroby wpływa także nieodpowiednia higiena wywołująca infekcje. Przyczyną niedożywienia typu marasmus jest również wczesne zaprzestanie karmienia piersią, które skutkuje niedostatecznym przyjmowaniem składników odżywczych.

Marasmus zwykle dotyka dzieci, ale może wystąpić wśród osób starszych. Szczególną grupą ryzyka są pacjenci onkologiczni. Proces leczenia obejmuje fazę resuscytacji, stabilizacji i rehabilitacji.

Bibliografia:

1. Shakur, S., Afroze, S., Shakur, S. (2018). Marasmus: An Update and Review of Literature. JSM Nutritional Disorders, 2(1), 1008 
2. Sethuraman, K., Lansdown, R., Sullivan, K. (2006). Women’s empowerment and domestic violence: the role of sociocultural determinants in maternal and child undernutrition in tribal and rural communities in South India. Food and Nutrition Bulletin, 27(2), 128-143
3. Anderson, S. (2012). Collins Concise English Dictionary. HarperCollins Publishers Limited
4. Ibrahim, M.K., Zambruni, M., Melby, C.L., Melby, P.C. (2017). Impact of Childhood Malnutrition on Host Defense and Infection. Clinical Microbiology Reviews, 30(4), 919-971
5. Ramírez Prada, D., Delgado, G., Hidalgo Patiño, C.A., Pérez-Navero, J., Gil Campos, M. (2011). Using of WHO guidelines for the management of severe malnutrition to cases of marasmus and kwashiorkor in a Colombia children’s hospital. Nutricion Hospitalaria, 26(5), 977-983
6. Grover, Z. (2009). Protein energy malnutrition. Pediatric Clinics of North America, 56(5):1055-1068
7. Schofield, C., Ashworth, A. (1996). Why have mortality rates for severe malnutrition remained so high? Bulletin of World Health Organisation, 74(2), 223-9
8. Batool, R., Butt, M.S., Sultan, M.T., Saeed, F., Naz, R. (2015). Protein-energy malnutrition: A risk factor for various ailments. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 55, 242–253
9. Müller, O., Krawinkel, M. (2005). Malnutrition and health in developing countries.Canadian Medical Association, 173(3), 279-286
10. Morley, J.E. (2010). Anorexia, weight loss, and frailty. Journal of the American Medical Directors Association, 11(4), 225-8
11. Jones, K.L., Doran, S.M., Hveem, K., Bartholomeusz, F.D., Morley, J.E., Sun, W.M., Chatterton, B.E., Horowitz, M. (1997). Relation between postprandial satiation and antral area in normal subjects. The American Journal of Clinical Nutrition, 66(1), 127-32 
12. Cabrera, M.A., Mesas, A.E., Garcia, A.R., de Andrade, S.M. (2007). Malnutrition and depression among community-dwelling elderly people. Journal of American Medical Directors Association, 8(9), 582-4
13. Morley, J.E. (2012). Undernutrition in older adults. Family Practice, 29, 89-93
14. Kłęk, S., Jankowski, M., Kruszewski, W.J., Fijuth, J., Kapała, A., Kabata, P., Wysocki, P., Krzakowski, M., Rutkowski, P. (2015). Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Journal of Oncology, 65(4), 320–337 
15. Barltrop, D., Sandhu, B.K. (1985). Marasmus—1985. Postgraduate Medical Journal, 61(720), 915-923
16. Garrow, J.S., Fletcher, K., Holliday, D. (1965). Body Composition in Severe Infantile Malnutrition. The Journal od Clinical Investigation, 44, 417-425
17. Scrimshaw, N.S. (2003). Historical concepts of interactions, synergism and antagonism between nutrition and infection. The Journal of Nutrition, 133(1), 316S-321S
18. Takele, Y., Adem, E., Getahun, M., Tajebe, F., Kiflie, A., Hailu, A., Raynes, J., Mengesha, B., Ayele, T.A., Shkedy, Z., Lemma, M., Diro, E., Toulza, F., Modolell, M., Munder, M., Müller, I., Kropf, P. (2016). Malnutrition in Healthy Individuals Results in Increased Mixed Cytokine Profiles, Altered Neutrophil Subsets and Function. PLoS One, 11(8):e0157919
19. Bhutta, Z.A., Berkley, J.A, Bandsma, R.H.J., Kerac, M., Trehan, I., Briend, A. (2017). Severe childhood malnutrition. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17067
20. Spoelstra, M.N., Mari, A., Mendel, M., Senga, E., van Rheenen, P., van Dijk, T.H., Reijngoud, D.J., Zegers, R.G., Heikens, G.T., Bandsma, R.H. (2012). Kwashiorkor and marasmus are both associated with impaired glucose clearance related to pancreatic β-cell dysfunction. Metabolism, 61(9),1224-1230
21. Edhborg, M., Seimyr, L., Lundh, W., Widstrom, A.M. (2000). Fussy child difficult parenthood? Comparisons between families with a ‘depressed’ mother and non-depressed mother 2 months postpartum. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 18, 225–238 
22. Marks, R.R., Burgy, J.R., Davis, L.S. (2019). Acute kwashiorkor in the setting of cerebral palsy and pancreatic insufficiency. Cutis, 103(1), E10-E12
23. World Health Organization (1963). Malnutrition and disease. Basic Study Series, 12. Geneva: Food and Agriculture Organisation of the United Nations
24. Pulcini, C.D., Zettle, S., Srinath, A. (2016). Refeeding Syndrome. Pediatrics in Review, 37(12), 516-523 
25. Grantham-McGregor, S., Cheung, Y.B., Cueto, S., Glewwe, P., Richter, L., Strupp, B. (2007). International Child Development Steering Group. Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. The Lancet, 369(9555), 60-70