Refeeding syndrome – zespół ponownego odżywienia

Powikłania leczenia żywieniowego (ich częstość występowania, rodzaj oraz ciężkość) są zależne od stanu ogólnego chorego oraz drogi podaży składników odżywczych. Powikłania dzieli są na:

– metaboliczne (n.p. hipoglikemia, hiperglikemia, hipertriglicerydemia, powikłania niedoborowe, zaburzenia czynności wątroby, stłuszczenie wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego, zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, zespół ponownego odżywienia (ang. „refeeding syndrome”),

– septyczne (znacznie częstsze w przypadku żywienia parenteralnego niż enteralnego, są skutkiem zakażenia odcewnikowego),

– mechaniczne (mają związek z uzyskaniem dostępu do podaży składników odżywczych,  najczęściej występują: zapalenie błony śluzowej nosa, gardła, jamy ustnej, zapalenie zatok, nadżerki, perforacja przełyku, zatkanie cewnika – w przypadku drogi enteralnej; odma, zator powietrzny, zakrzepica dużych naczyń, zapalenie żył, niedrożność cewnika, przypadkowe nakłucie tętnicy podobojczykowej – w przypadku drogi parenteralnej).

Bardzo poważnym powikłaniem podczas leczenia żywieniowego, zarówno dojelitowego, jak i pozajelitowego, prowadzącym nawet do zgonu, jest zespół ponownego odżywienia (ang. „refeeding syndrome”,  tzw. „szok pokarmowy”), dotyczący głównie ciężko niedożywionych pacjentów, którzy przyjmują intensywne wsparcie żywieniowe (najczęściej w 7.–10. dniu hiperalimentacji).  Jest to zespół zaburzeń wielonarządowych ze strony układu sercowo-mięśniowego oraz metabolicznych i hematologicznych. Wynika on z niewystarczających mechanizmów adaptacyjnych w odpowiedzi na zwiększoną podaż pokarmu. Szok pokarmowy charakteryzuje się szybkim pogorszeniem stanu ogólnego, z niestabilnością hemodynamiczną, zaburzeniami rytmu serca, gazometrycznymi, oligurią, hemolizą i poważnymi zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej oraz nerwowo-mięśniowymi. Typowy jest również ostry niedobór elektrolitów (głównie fosforu, ale także potasu i magnezu), deficyt witamin B₁ i B₆ (prowadzący do porażeń, rabdomiolizy, zmian w układzie bodźcoprzewodzącym i kurczliwości mięśnia sercowego), retencja soli (skutkuje obrzękiem i niewydolnością serca), zaburzenia gospodarki glukozy oraz towarzyszące manifestacje kliniczne.  Jako najbardziej istotne objawy przedstawia się: znaczną hipofosfatemię (< 0,7 mmol/l; skutek przemieszczenia fosforanów z przestrzeni pozakomórkowej do komórek), a także hipokaliemię (< 3,8 mmol/l), hipomagnezemię (< 0,65 mmol/l), wzrost aktywności kinazy keratynowej(skutek miopatii z niedoboru fosforanów) oraz dehydrogenazy mleczanowej (jako efekt hemolizy).

Wysokie ryzyko wystąpienia zespołu ponownego odżywienia obserwuje się u chorych:

–  który stracili więcej niż 10% masy ciała w okresie 1–3 miesięcy lub 10% w okresie 6 miesięcy,

– który tracą w sposób widoczny tkankę mięśniową,

– ważących poniżej 70–80% należnej masy ciała,

–  którzy cierpią na uporczywe nudności, wymioty lub biegunki , co skutkuje ograniczeniem przyjmowania pokarmów doustnie.

– skarżących się na przewlekle kłopoty podczas przełykania.

Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia szoku pokarmowego:

– leczenie żywieniowe dojelitowe lub pozajelitowe trwające powyżej 10 dni,

– głodzenie się w okresie dłuższym niż 7 dni,

– niedożywienie,

–  niedostateczna podaż witamin, mikroelementów i elektrolitów,

– chemio- i radioterapia i jej skutki: zapalenie śluzówek (jama ustna, żołądek) nudności
i wymioty, biegunka, zaburzenia elektrolitowe,

– zespół kacheksja-anoreksja,

– obstrukcja jelit, obecność przetoki, dysfagia,

– zespoły złego wchłaniania (choroby zapalne jelit, przewlekłe zapalenie trzustki),

– leczenie operacyjne (okres pooperacyjny),

– wiek (obecność chorób towarzyszących, obniżona sprawność, depresja),

– choroby ogólnoustrojowe,

– gorączka (w tym indukowana obecnością nowotworu),

– zakażenia,

– alkoholizm,

– stosowanie dużych dawek leków moczopędnych i alkalizujących.

Powodem zaburzeń metabolicznych zespołu jest nagły dopływ dużej ilości glukozy i innych źródeł energii. Zaburzenia metaboliczne skutkują innymi komplikacjami, m.in. kardiologicznymi, neurologicznymi, hematologicznymi czy pulmonologicznymi. Hipofosfatemia i ogólnoustrojowy niedobór fosforanów silnie oddziałują na dynamizację tych dysfunkcji. Brak energii ogranicza wydolność pompy sodowo-potasowej (odpowiedzialniej za utrzymanie potencjału błonowego). Hipoalbuminemia, wynikająca z przewagi rozpadu albuminy nad jej syntezą, skutkuje przesunięciami płynowymi i nadmierną retencją płynów w organizmie. Uwidaczniają się objawy kliniczne niewydolności wielonarządowej, takie jak: niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, wzrasta ryzyko komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci sercowej. Niewydolność układu oddechowego, będąca wyrazem niedomogi ze strony przepony i innych mięśni wspierających oddychanie to wynik niedoboru energii. Występuje również anemia (na skutek niedoboru żelaza i nadmiernego rozpadu erytrocytów) . Naturalna odporność zostaje obniżona, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji infekcyjnych. Obniżona siła i wydolność mięśni oraz zanik tkanki mięśniowej to skutek rozpadu białek. Objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej mogą skutkować nawet śmiercią.

Hipofosfatemia i brak ATP prowadzą także do osłabienia siły mięśniowej (w tym mięśni międzyżebrowych i przepony), czego możliwą konsekwencją jest niewydolność oddechowa. Brak ATP może doprowadzać do rabdomiolizy z następową mioglobinurią i ostrą niewydolnością nerek, a także wzmagać rozwój tubulopatii, ponieważ nabłonek kanalików nerkowych z powodu braku nakładów energii nie może pełnić swojej funkcji resorpcyjnej lub wydzielniczej.

Ciężka hipofosfatemia występuje, gdy stężenie fosforu w surowicy nie przekracza 0,32 mmol/l. W tym przypadku pojawiają się objawy z strony układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego to pierwotnie tachykardia, następnie bradykardia, bloki przewodzenia, spadek pojemności wyrzutowej serca, a w konsekwencji -niewydolność mięśnia sercowego.  Dyselektrolitemia (w tym potasu i magnezu) skutkuje podwyższeniem ryzyka wystąpienia arytmii nadkomorowych (n.p. migotanie przedsionków). Znaczne zaburzenia elektrolitowe prowadzą do tachyarytmii, a nawet komorowych zaburzeń rytmu. Najczęstszą przyczynę zgonów u pacjentów z zespołem ponownego odżywienia stanowią arytmie komorowe manifestujące się nagłym zgonem sercowym. Zmniejszenie wytwarzania ATP, na skutek hipofosfatemii, powoduje zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego, co może objawiać się obniżoną frakcją wyrzutową lub skurczową niewydolnością serca.

Masywna rabdomioliza, zatory i niewydolność wielonarządowa (w pierwszej kolejności nerek) to możliwy efekt niedotlenienia mięśni. Powikłania neurologiczne pojawiają się dopiero przy dużym zmniejszeniu stężenia fosforu. Są to najczęściej: osłabienie mięśni, parestezje, majaczenie, paraliż, drgawki, śpiączka i drżenie zamiarowe. Słabość mięśni, nasilana dodatkowo hipokalemią
i hipomagnezemią, może doprowadzić do gorszej sprawności chorego.

Anemia hemolityczna to skutek zaburzonego funkcjonowania pomp błonowych oraz upośledzenia ścieżek metabolicznych (zahamowanie glikolizy) lub niedostatecznej podaży magnezu. Anemia objawia się bladością powłok, ich zażółceniem, ogólnym osłabieniem. Dodatkowo mogą się ujawniać zaburzenia immunologiczne manifestujące się podatnością na zakażenia w wyniku dysfunkcji neutrofili (upośledzona chemotaksja) oraz krwawienia (skutek skazy płytkowej). Inne objawy mogą także dotyczyć powikłań żołądkowo-jelitowych (n.p. nudności i wymioty, dysfagia, zaparcia, niedrożność porażenna jelit), kostnych (np. osteomalacja) i wielu innych.

Tiamina to istotny koenzym w metabolizmie węglowodanów. Tiamina jest kofaktorem wielu reakcji metabolicznych (n.p. cyklu Krebsa, enzymów biorących udział w przemianach węglowodanów). Niedostateczna podaż witaminy B₁ prowadzi do zaburzenia utleniania węglowodanów, co jest jednoznaczne z hamowaniem procesów szeregu energetycznego (zabezpieczające podstawowe funkcje życiowe,) oraz magazynowaniem we krwi i tkankach niecałkowicie utlenionych produktów przemiany materii. Dochodzi  wtedy do atonii przewodu pokarmowego, obniżenia wydzielania żołądkowego, nudności, wymiotów, biegunki, symptomów ze strony układu nerwowego (n.p. ból głowy, nadpobudliwość, męczliwość, bezsenność, niepokój, zaburzenia pamięci, depresja, potliwość, hipotermię, parestezja), Kolejnymi skutkami są: obniżenie napięcia mięśniowego, obwodowa polineuropatia, paraliż, atrofia mięśni kończyn i drgawki. Jedna ze skrajnych postaci niedoboru witaminy B1, odmiana „mokra” (obrzękowa) choroby beri-beri, dotyczy układu sercowo-naczyniowego , a jej symptomami są obrzęki obwodowe oraz zaburzenia rytmu serca. . Postać „sucha” choroby beri-beri objawia się zaburzeniami pamięci, obecnością patologicznych odruchów, polineuropatią czuciowo-ruchową. Niedobór tiaminy może prowadzić do zespołu Korsakowa, encefalopatii Wernickiego (charakteryzującej się zaburzeniami koordynacji ruchów, porażeniem mięśni ocznych, splątaniem) oraz działać niekorzystnie na układ sercowo-naczyniowy (obserwuje się częstoskurcz, zaburzenia przewodzenia, obniżenie ciśnienia tętniczego).

W przypadku wystąpienia zespołu ponownego odżywienia rekomendowane jest natychmiastowe przerwanie leczenia żywieniowego oraz  rozpoczęcie odpowiedniego postępowania objawowego.  Wiele sytuacji klinicznych usposabia do rozwoju  „refeeding syndrome”, ale wydaje się, że pacjenci z chorobą nowotworową są szczególnie narażeni na wystąpienie tego powikłania.

Aktualne zalecanie żywieniowe dla młodzieży z anoreksją rekomendują, aby dostarczać organizmowi początkowo małą ilość kalorii i sukcesywnie zwiększać podaż energetyczną w celu uniknięcia zespołu ponownego odżywienia.

Leczenie pacjenta  z chorobą nowotworową należy rozpocząć od oceny odżywienia. Zaleca się, aby wywiad zawierał informacje na temat zmian masy ciała, stosowanej diety, sprawności w skali ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), elementów socjalnych (n.p. spożycie alkoholu). Ważne jest prowadzenie wczesnej prewencji niedożywienia (np. używanie 5-procentowej glukozy razem
z roztworem soli fizjologicznej w przypadku diety „0”) oraz kontrola masy ciała chorych. Należy oszacować docelową masę ciała pacjenta.

W skład działań profilaktycznych wchodzą następujące elementy:

— kontrola stężenia elektrolitów, glukozy i parametrów nerkowych. Zaleca się, aby u każdego pacjenta zagrożonego wystąpieniem szoku pokarmowego w ciągu pierwszych 7 dni codziennie monitorować stężenie elektrolitów i glukozy, a u chorych z wysokim ryzykiem nawet dwukrotnie
w ciągu dnia;

— leczenie przeciwwymiotne i przeciwbiegunkowe, oraz inne działania mające na celu zapobieganiu utraty elektrolitów;

— suplementacja zaobserwowanych niedoborów elektrolitów, witamin, płynów. Nawet
w przypadku, gdy wyjściowe stężenia elektrolitów są prawidłowe, należy rozważyć ich suplementację
w trakcie leczenia żywieniowego ze względu na przesunięcia elektrolitowe pomiędzy przedziałami płynowymi w wyniku nasilonego metabolizmu glukozy. Najczęściej dostarczenie do organizmu elektrolitów odbywa się przez dostęp dożylny, gdyż absorpcja z przewodu pokarmowego jest upośledzona. Wcześniej obowiązujące wytyczne sugerowały wyrównanie stężenia elektrolitów
i witamin przed rozpoczęciem leczenia, co doprowadzało do wydłużenia okresu głodowania. Obecnie zaleca się jednoczesną suplementację oraz rozpoczęcie żywienia. Rekomendacje NICE (National Institute for Health and Care Excellence) zakładają dostarczenie: 2–4 mmol/kg/dzień potasu, 0,3–0,6 mmol/kg/dzień fosforu oraz 0,2 mmol/kg/dzień dożylnie lub 0,4 mmol/kg/dzień doustnie magnezu. Rekomendowana jest również suplementacja witamin, w tym szczególnie witamin B₁. Dawka tiaminy u pacjentów zagrożonych zespołem ponownego odżywiania to 50–100 mg dożylnie w bolusie lub 100 mg doustnie na dzień przez pierwsze 3–5 dni leczenia żywieniowego. W przypadku dużych niedoborów podawanie witamin powinno się rozpocząć od 200–300 mg/dz. i kontynuować przez 10 dni;

— unikanie prowadzenia agresywnego żywienia w trakcie początkowego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia szoku pokarmowego. Według niektórych źródeł można zacząć od 1000–1200 kcal/dobę i zwiększać o 200-250 kcal co 24–48 godzin do osiągnięcia wymaganego poziomu. W przypadku wysokiego ryzyka „refeeding syndrome” wartości początkowe nie mogą przekraczać 10 kcal/kg/dobę i mogą być zwiększane w okresie 4–7 dni. Przy bardzo wysokim ryzyku (wskaźnik masy ciała ≤ 14 kg/m², głodówka przez okres powyżej 14 dni), może być konieczne zmniejszenia dawki do 5 kcal/kg/dobę z jednoczesną kontrolą parametrów krwi i monitorowaniem funkcji serca.

— wdrożenie restrykcji płynów i sodu ze względu na ryzyko niewydolności serca i obrzęków płuc.

W ramach profilaktyki „refeeding syndrome” rekomenduje się podaż witamin (bardzo ważne są witaminy z grupy B, w szczególności witamina B₁) i mikroelementów. Istotna jest również kontrola gospodarki płynowej, pracy serca i wahań masy ciała pacjenta. W prewencji i leczeniu zespołu ponownego odżywienia bardzo ważną rolę odgrywa prawidłowe działanie multidyscyplinarnych zespołów żywieniowych. Jeżeli żywienie jest prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach, posiadających doświadczoną kadrę medyczną możliwe jest uniknięcie szoku pokarmowego.

Bibliografia:

1. Krawczyk J. , Świeboda-Sadlej A., Interwencje żywieniowe u chorych na nowotwory złośliwe, Współczesna Onkologia, 14, 6, 2010.
2. Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii, ViaMedica, 1,1.  2-15.
3. Jarosz M. (red), Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, Instytut Żywności
   i Żywienia, 2011.
4. Skoczeń N., Dziwota E., Błaszkiewicz P.Sz., Kardiologiczne i inne somatyczne powikłania jadłowstrętu psychicznego, Current Problems of Psychiatry, 15, 4, 2014.
5. Jakubczyk M., Czerwionka-Szaflarska M., Matczuk M., Leczenie żywieniowe w praktyce pediatrycznej, Pediatria Polska, 83, 4, 2008.
6. Püsküllüočglu M., Nieckula J., Laprus I., Zespół ponownego odżywienia u pacjentów z chorobą nowotworową, ViaMedica, 7,1, 2011.