Niedożywienie i jego pomiar u pacjentów onkologicznych

Niedożywienie to zaburzenie stanu odżywienia, które u pacjenta chorego na nowotwór występuje już w momencie rozpoznania choroby. W zależności od rodzaju nowotworu, umiejscowienia, stopnia zaawansowania, stosowanego leczenia, wyniszczenie dotyka ok. 80% pacjentów. Około 30% chorych z powodu niedożywienia umiera. Ryzyko to wzrasta, gdy u chorych na nowotwory złośliwe obserwuje się dodatkowo nietolerancje pokarmowe, alergie, stan po resekcji żołądka, przewlekle choroby zapalne, niewyrównaną cukrzycę, zespół złego wchłaniania. Wynikiem takiego stanu rzeczy jest gorsza odpowiedź na leczenie, niegojące się rany i skrócony czas przeżycia. Największy odsetek pacjentów wyniszczonych obserwuje się u chorych na nowotwór trzustki, żołądka i przełyku, jelita grubego, a następnie w kolejności u chorych na nowotwory głowy i szyi,  płuc, jajników oraz szyjki macicy.

Następstwa niedożywienia

Wyróżniamy pierwotne i wtórne następstwa niedożywienia. Zarówno jedne jak i drugie są bardzo niebezpieczne dla pacjentów. Najczęstszymi przyczynami występowania zaburzeń odżywiania  jest niedostateczne odżywianie drogą doustną. Spowodowane jest to stanem psychicznym pacjenta, odczuwanym bólem, brakiem łaknienia, niepożądanym działaniem leków. Do pierwotnych objawów niedożywienia zalicza się zmniejszenie masy ciała, masy trzustki oraz zmniejszenie produkowanych białek w organizmie.  Niedokrwistość, zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej, zaburzenie pracy układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, stłuszczenie wątroby, zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych to kolejne objawy niedożywienia. Wtórne następstwa to zaburzenia
w gojeniu się ran, wzrost częstości zakażeń, chorobowości i śmiertelności. 

Ocena niedożywienia

Jak możemy ocenić niedożywienie u pacjenta z chorobą nowotworową? Przede wszystkim należy pamiętać, że pacjenci onkologiczni już na początku choroby charakteryzują się pogorszonym stanem odżywienia. Do oceny stosuje się przesiewową oraz pogłębioną analizę. Metoda przesiewowa wykorzystuje odpowiednie formularze (w nazwach odnośniki):

• ocena ryzyka związanego z niedożywieniem NRS 2002 (Nutritional Risk Score) rekomendowany przez ESPEN (The European Society For Clinical Nutrition and Metabolism), 
• formularz subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia SGA (Subjective Global Assessment), najczęściej i najchętniej stosowany,
• NST (Nutrition Screening Tool), 
• MNA (Mini Nutritional Assessment) – dedykowany do oceny niedożywienia seniorów, ale przydatny jest także w onkologii
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), 
• NRI (Nutritional Risk Index),  
• SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionaire), 
• Prognostyczny Index Odżywienia (PNI- Prognostic Nutritional Index). 

Wspólną cechą ww. formularzy jest zebranie wywiadu żywieniowego, dokonanie pomiarów antropometrycznych, fizykalnych, ocena badań morfologicznych i biochemicznych krwi, ocena aktualnego zapotrzebowania energetycznego i jego wzrostu wynikającego z choroby. 

W wyżej wymienionych formularzach pytania się często powielają, dlatego najlepiej jest zrobić własny jeden obejmujący wszystkie zagadnienia, by nie powtarzać się w zadawaniu pytań choremu i aby czas ankietowo-pomiarowy trwał  jak najkrócej. 

Wywiad żywieniowy

Wywiad żywieniowy obejmuje m.in. ilość, skład posiłków, sposób ich spożywania (gryzienie, połykanie zmiksowanych potraw, spożywanie samodzielne, lub przy pomocy innej osoby, zjadanie porcji w całości lub w części). Analiza powinna również zawierać wywiad kliniczny (wiek, płeć, wykonywana praca, przebyte oraz obecne choroby, operacje, farmakoterapia, wahania masy ciała
– w ciągu ostatnich 6 miesięcy).  

Badania antropometryczne

Do badań antropometrycznych należą: 

1. Masa ciała (aktualna) masa ciała i niezamierzony ubytek masy ciała przekraczający 10% zwykłej masy ciała w ciągu 3 miesięcy → jest to bardzo istotny wskaźnik, gdyż pozwala przewidywać dalszy przebieg choroby. Ubytek masy ciała wyrażany jest w procentach normalnej masy ciała:
   
   Procent normalnej masy ciała = (aktualna m.c. (kg) / normalna m.c. (kg) * 100%
   Poziom ubytku masy ciała = 100% – % normalnej masy ciała.
   
2. Body Mass Index (BMI) → niedożywienie wymagające interwencji obserwuje się u chorych z BMI poniżej 18 kg/m2, u chorych powyżej 65 r.ż. – poniżej 24 kg / m2 (dotyczy zmniejszenia masy ciała > 10% w ostatnich 6 miesiącach). Należy wziąć pod uwagę wahania zmiany wskaźnika  z powodu retencji płynów w organizmie. 
   
3. Pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia (norma w przypadku kobiet 10-16,5 mm, mężczyzn 7,5-12,5 mm), 
   
4. Pomiar obwodu ramienia w połowie jego długości (norma >22 cm). 
   
   Ze wzoru:
   obwód ramienia (cm) – 3,14 x grubość fałdu skórno-tłuszczowego (mm)
   
   wyliczamy wskaźnik obwodu mięśnia ramienia, tzw. OMR.  Służy on do oceny stanu odżywienia białkowego organizmu (norma dla kobiet 23,2-20,9; dla mężczyzn 25,3-22,8). 
   
5. Pomiar obwodu łydki, pasa i bioder, pomiar obwodu kostek przy stopie (gdzie często występuje obrzęk). 

Każda wartość poniżej normy świadczy o danym stopniu niedożywienia. W przypadku pomiaru masy ciała, jeśli u pacjenta występuje wodobrzusze (puchlina brzuszna), należy dokonać pomiaru po usunięciu wody. 

Analiza składu ciała

Masę ciała, indeks masy ciała, masę tkanki tłuszczowej, tkanki beztłuszczowej, tłuszczu wisceralnego, masę tkanki mięśniowej, zawartość wody w organizmie można dokonać również analizatorem składu ciała o ile pacjent czuje się na siłach. Często zdarza się, iż będąc osłabionym nie jest w stanie ustać na urządzeniu kilku minut potrzebnych do dokonania pomiaru. 

Badania fizykalne

Podczas oceny stanu niedożywienia wykonuje się również badania fizykalne. Należy dokonać oględzin pod kątem zmian, jakie mogą wystąpić na skórze, np. suchość skóry, jej rogowacenie, łojotok, obrzęk stawów, zaniki mięśniowe, wodobrzusze, wypadanie włosów i/lub łamliwość paznokci. Należy sprawdzić stan jamy ustnej, by skontrolować, czy nie występują pleśniawki, nadżerki, itp.  Przy występowaniu tego typu zmian chory powinien udać się do lekarza – wskazane zastosowanie konkretnych środków leczniczych. Do tego momentu zaleca się stosowanie maści lub żeli przeznaczonych dla dzieci i niemowląt.

Badania biochemiczne

W przypadku badań biochemicznych sprawdza się albuminy. Wskaźnik ten jest kontrowersyjny, gdyż okres jego półtrwania wynosi 21 dni. Odzwierciedla ciężkość choroby i stan nawodnienia organizmu. Ostatnie badania wskazują, że poziom albumin spada dopiero w zaawansowanym niedożywieniu (norma 3,5-5,0 g/dl).

Transferyna (odpowiada za wiązanie i transport żelaza w osoczu krwi) jest znacznie lepszym wskaźnikiem niż poprzedni. Okres jego półtrwania wynosi ok. 8 dni, co pomaga nam śledzić rozwój niedożywienia (norma 176-315 mg/dl).

Prealbuminy – okres półtrwania ok. 2 dni. Zbudowane są w większości z aminokwasów egzogennych, czyli takich, których organizm nie jest
w stanie sam wytworzyć i musi dostarczyć je z pożywieniem. Zmiany i niedobory w sposobie żywienia znajdują tutaj szybsze odbicie w stężeniu krwi niż powyższe dwa wskaźniki (norma 18-45 mg/dl).

Ponadto w diagnostyce pogłębionej można posłużyć się również takimi parametrami, jak: insulinopodobny czynnik wzrostu- 1, białko wiążące retinol, białko C-reaktywne (tzw. CRP), całkowita liczba limfocytów (CLL), morfologia z rozmazem, glikemia, lipidogram, Aspat, Alat, GGTP, FA, bilirubina, diastaza, badanie ogólne moczu. .

Stosuje się również metody, jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego czy metody nuklearne.  Ze względu na ich wysoki koszt są rzadko wykonywane.

Leczenie żywieniowe

Dietoterapia,  powinna być ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta. Szczególnym niedożywieniem u osób chorych na nowotwory jest niedożywienie białkowo-energetyczne. Pojawia się najczęściej  w przypadku chemioterapii i radioterapii. Występujące objawy to: nudności, wymioty, spowolnienie perystaltyki jelit i stany zapalne przewodu pokarmowego.

W przypadku pacjentów zakwalifikowanych do ww. leczenia oraz zabiegów operacyjnych (wycinanie guza, czasem całego organu i organów sąsiadujących), zaleca się wprowadzenie właściwego postępowania żywieniowego uzupełnionego o energię i białko na min. 2 tygodnie przed zabiegiem. Istotne jest aby w przypadku chemioterapii na co najmniej 3, a najlepiej 5 dni przed i 5 dni po, nie spożywać cytrusów (w tym soków z tych owoców). Napar z dziurawca również powinien być wyeliminowany.  Zawarte ww. produktach związki wchodzą w interakcje z lekami. Po radioterapii na jamie brzusznej (nowotwór żołądka, trzustki, prostaty) często występuje zaburzenie pracy jelit. Wówczas stosujemy dietę bez surowizny (surowe warzywa i owoce), aby zapobiec zatruciom pokarmowym. Przy powyższych metodach leczenia może pojawić się nietolerancja mleka oraz różnorodnych produktów w jednym posiłku. Istotna jest obserwacja, które produkty mogą wpływać na zaburzenia perystaltyki jelit. Posiłki spożywamy w postaci zmiksowanej.

Niedożywieni pacjenci onkologiczni, narażeni są na częstsze powikłania pooperacyjne, infekcje, utrudnione gojenie się ran z powodu niskiej podaży białka i przez to gorszą tolerancję stosowanego leczenia. Chorzy z dużym niedożywieniem powinni zostać zakwalifikowani  do leczenia żywieniowego (poza- lub dojelitowego) w celu wyrównania stanu metabolicznego.

Spożywanie pokarmów  przez osoby chore na nowotwory bywa dużym wyzwaniem. Prawidłowe przeprowadzenie wywiadu i odpowiednie zbilansowanie posiłków, powinno być przeprowadzone tak, aby pokarmy te nie kojarzyły się z cierpieniem i bólem.

Źródło:

1. A. Tokajuk, H. Car, M. Z. Wojtukiewicz; „Problem niedożywienia u chorych na nowotwory”, Medycyna paliatywna w praktyce, 2015; 9,1: 23-29
2. B. Szczygieł; „Niedożywienie związane z chorobą. Występowanie, rozpoznanie”, PZWL, 2010
3. H. Ciborowska, A. Rudnicka; „Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka”, PZWL, 2012
4. K. Fizia, M. Gętek, N. Czech, M. Muc-Wierzgoń, E. Nowakowska-Zajdel; „Metody oceny stanu odżywienia u chorych na nowotwory”, Pielęgniarstwo Polskie, 2013, 2(48), 105-110
5. K. Zabłocka, J. Biernat; „Wskaźniki biochemiczne zaburzeń stanu odżywienia w chorobach nowotworowych”, Medycyna Paliatywna w praktyce, 2008; 2: 20-25