Niedożywienie w szpitalu i metody jego oceny. Jak może pomóc dietetyk?

Odstające żebra, zapadnięte policzki, wychudzona sylwetka: tak wiele osób wyobraża sobie niedożywienie. Problem w tym, że to wyobrażenie często mija się z rzeczywistością. W warunkach szpitalnych niedożywienie nie zawsze wygląda tak samo. Czasem ukrywa się pod ubraniem, za zmęczonym spojrzeniem, a nawet w ciele osoby z nadwagą lub otyłością. I właśnie dlatego tak łatwo je przeoczyć.

Nie wystarczy spojrzeć na pacjenta i ocenić jego wygląd. W praktyce klinicznej potrzebne są dokładne i sprawdzone narzędzia, które pomagają wykryć niedożywienie i szybko zareagować. Dzięki nim dietetyk może ocenić, czy organizm pacjenta otrzymuje wystarczającą ilość składników odżywczych, nawet jeśli waga wydaje się prawidłowa.

Czym tak naprawdę jest niedożywienie?

To pytanie wydaje się proste, ale odpowiedź wcale taka łatwa nie jest. Niedożywienie nie zawsze oznacza wychudzenie. W szpitalu można spotkać pacjentów z niedożywieniem, którzy mają prawidłową wagę, a nawet nadwagę czy otyłość. Dlatego tak trudno je rozpoznać – bo nie zawsze widać je gołym okiem. Niedożywienie to nie kwestia wyglądu, ale poważny problem kliniczny, który wpływa na zdrowie, przebieg leczenia i długość pobytu w szpitalu. Szacuje się, że może dotyczyć od 30% do nawet 50% pacjentów hospitalizowanych, w zależności od wieku, choroby i oddziału. Niestety, często pozostaje niezauważone lub bagatelizowane, a jego skutki bywają bardzo poważne (Cass et al., 2022). 

W szpitalu na niedożywienie najbardziej narażone są osoby starsze, przewlekle chore i po operacjach. W grupie ryzyka znajdują się także pacjenci onkologiczni i z chorobami zapalnymi. Skutki niedożywienia są poważne. Tacy pacjenci spędzają w szpitalu średnio o 8-9 dni dłużej niż osoby dobrze odżywione (Nigatu et al., 2021). Częściej mają powikłania pooperacyjne, infekcje, a ich rany goją się wolniej. Ryzyko zgonu może być nawet dwa razy wyższe. To wszystko zwiększa koszty leczenia i obciąża system opieki zdrowotnej (Correia & Waitzberg, 2003).

Kryteria GLIM

Rola dietetyka klinicznego w szpitalu wciąż bywa niedoceniana. To jednak właśnie on najczęściej jako pierwszy dostrzega ryzyko niedożywienia. Problem nie zawsze jest oczywisty. Pacjent może mieć prawidłowy wskaźnik BMI, a mimo to stopniowo tracić masę mięśniową, siły i chęć do jedzenia. Właśnie dlatego w wielu placówkach wprowadzono kryteria GLIM, które pozwalają wyłapać nawet tak zwane „ukryte” niedożywienie.

GLIM opiera się na prostym, ale skutecznym, dwustopniowym schemacie. Pierwszy krok to szybki screening ryzyka przy przyjęciu pacjenta do szpitala. Drugi: potwierdzenie diagnozy na podstawie określonych kryteriów. Konieczne jest spełnienie co najmniej jednego kryterium fenotypowego i jednego etiologicznego. Do fenotypowych zalicza się m.in. niezamierzoną utratę masy ciała, niski BMI lub wyraźny spadek masy mięśniowej. Kryteria etiologiczne obejmują zbyt małą podaż energii lub białka, zaburzenia wchłaniania, a także obecność stanu zapalnego.

Dzięki takiemu podejściu dietetyk może rozpocząć interwencję żywieniową, zanim problem stanie się widoczny gołym okiem. W efekcie leczenie jest skuteczniejsze, a ryzyko powikłań znacznie mniejsze (Rothenberg et al., 2024).

W tym artykule pokazujemy, że niedożywienie to więcej niż niski BMI. To realny problem kliniczny. Pogarsza rokowanie, wydłuża pobyt w szpitalu i zwiększa ryzyko powikłań. Pokażemy również, jak w praktyce rozpoznać niedożywienie — od prostych skal przesiewowych po międzynarodowe kryteria GLIM.

Niedożywienie szpitalne. Definicja i klasyfikacja

Niedożywienie kojarzymy z biedą i krajami Trzeciego Świata. A jednak dotyczy pacjentów hospitalizowanych. Mimo konsumpcjonizmu i łatwego dostępu do jedzenia problem często pozostaje ukryty. Niedożywienie nie znika, bo sklepy są pełne. W szpitalach dotyka wielu pacjentów, także z prawidłową masą ciała. Niedożywienie to stan trwałego niedoboru energii lub składników odżywczych. Prowadzi do utraty masy mięśniowej, gorszej sprawności i słabszych wyników leczenia. Nie zawsze oznacza wychudzone ciało. Może dotyczyć także osób z prawidłowym BMI lub otyłością. Niedożywienie to stan, w którym organizm otrzymuje mniej energii i składników odżywczych, niż potrzebuje. Prowadzi to do zaburzenia równowagi metabolicznej i pogorszenia funkcjonowania całego ustroju. W diagnostyce klinicznej stosuje się obecnie kryteria GLIM. Aby potwierdzić rozpoznanie, należy stwierdzić co najmniej jedno kryterium fenotypowe i jedno etiologiczne (Cederholm et al., 2019).

Do kryteriów fenotypowych zaliczono niezamierzoną utratę masy ciała powyżej 5% w ciągu ostatnich 6 miesięcy. W dłuższym okresie granicą jest spadek masy ciała przekraczający 10%. Kolejnym wskaźnikiem jest niski BMI. Ważnym elementem jest także zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała, na przykład w przebiegu sarkopenii. Kryteria etiologiczne niedożywienia obejmują natomiast trzy główne mechanizmy. Pierwszy to zmniejszone spożycie pokarmu, wynikające m.in. z braku apetytu, problemów z połykaniem czy chorób przewodu pokarmowego. Drugi stanowi upośledzone wchłanianie składników odżywczych, obserwowane np. w celiakii czy chorobie Leśniowskiego-Crohna. Trzecim jest ostry lub przewlekły stan zapalny, który zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne organizmu, prowadząc do szybszej utraty energii i składników odżywczych (Cederholm et al., 2019).

Klasyfikacja niedożywienia według GLIM opiera się na wcześniejszych kryteriach opracowanych przez ESPEN. Wyróżnia trzy główne typy tego stanu. Pierwszy to niedożywienie bez stanu zapalnego. Występuje m.in. w przypadku długotrwałego głodzenia lub jadłowstrętu psychicznego. Drugi typ obejmuje niedożywienie z przewlekłym stanem zapalnym. Jest charakterystyczne dla chorób takich jak POChP, przewlekła niewydolność nerek czy schorzenia reumatyczne. Trzeci to niedożywienie z ciężkim ostrym stanem zapalnym. Może pojawić się w przebiegu sepsy, chorób nowotworowych lub po rozległych oparzeniach (Cederholm et al., 2019).

Skutki kliniczne i metaboliczne niedożywienia szpitalnego 

”Szpital to nie restauracja”: to zdanie słyszy się zaskakująco często. Skoro pacjenci mają sklepiki, a rodzina może przynieść jedzenie, problem wydaje się rozwiązany. Brzmi logicznie? Wcale nie. Takie podejście przerzuca odpowiedzialność za leczenie żywieniowe na chorego i jego bliskich, bez jakiejkolwiek kontroli nad składem i wartością odżywczą.

Przerzucenie odpowiedzialności na pacjenta i jego rodzinę to błąd, który w szpitalach zdarza się częściej, niż mogłoby się wydawać. W praktyce oznacza brak kontroli nad tym, co chory faktycznie je, i czy posiłki są dopasowane do jego stanu zdrowia. Dobrym przykładem są pacjenci z cukrzycą, którzy od bliskich dostają słodycze, drożdżówki czy przetworzone przekąski. Choć często przekazywane z troski, powodują gwałtowne wahania poziomu glukozy we krwi. Utrudnia to kontrolę cukrzycy i może prowadzić do powikłań metabolicznych. Podobnie chorzy onkologiczni, którzy otrzymują od swoich bliskich ciężkostrawne posiłki. Takie potrawy, choć przekazywane z troski, mogą nasilać nudności, obciążać układ pokarmowy i utrudniać proces regeneracji. Żywienie staje się więc nie tylko małowartościowe, ale wręcz szkodliwe.  Pogarsza wyniki leczenia, zwiększa ryzyko powikłań i wydłuża czas hospitalizacji (Barker et al., 2011).

Niedożywienie szpitalne to nie tylko utrata kilogramów. To również utrata masy mięśniowej, która odbiera pacjentowi siłę i sprawność potrzebną do samodzielnego funkcjonowania. Osłabia odporność i zwiększa ryzyko infekcji, w tym zakażeń szpitalnych. Niedobory żywieniowe spowalniają gojenie ran i utrudniają regenerację po zabiegach oraz urazach. W skrajnych przypadkach prowadzą do kacheksji – ciężkiej, trudnej do odwrócenia postaci niedożywienia (Barker et al., 2011).

U pacjentów onkologicznych niedożywienie lub wyniszczenie dotyczy szacunkowo 30–85% chorych. U około 20% to kacheksja, a nie sam nowotwór, staje się bezpośrednią przyczyną zgonu. Innymi słowy, część zgonów wynika z niedożywienia, a nie z postępu choroby. Każdy z tych stanów: sarkopenia, kacheksja i niedożywienie, wydłuża pobyt w szpitalu. Zwiększa koszty terapii i ryzyko powikłań oraz pogarsza wyniki leczenia. W ciężkich przypadkach zwiększa także ryzyko zgonu (Ferrara et al., 2022; Barker et al., 2011).

Skale przesiewowe i narzędzia diagnostyczne stosowane przez specjalistów

Aby skutecznie leczyć niedożywienie szpitalne, trzeba je najpierw umieć rozpoznać. Brzmi to banalnie, ale w praktyce bywa niezwykle trudne. Objawy niedożywienia często rozwijają się powoli i łatwo je przeoczyć. Dlatego w placówkach medycznych stosuje się standaryzowane narzędzia przesiewowe. Pozwalają one wcześnie wykryć problem i rozpocząć leczenie żywieniowe, zanim niedożywienie wpłynie na wyniki terapii czy wydłuży pobyt w szpitalu. Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu rekomenduje kilka metod oceny ryzyka niedożywienia. Każda z nich ma inną strukturę i sposób punktacji. Wszystkie mają ten sam cel jak najszybsze rozpoznanie niedożywienia i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Przyjrzyjmy się im po kolei. 

NRS 2002

W polskich szpitalach najczęściej stosowanym narzędziem diagnostycznym jest NRS-2002. Metoda ta pozwala szybko i skutecznie ocenić ryzyko niedożywienia u osób hospitalizowanych. Procedura składa się z dwóch etapów. Najpierw przeprowadza się krótki screening przesiewowy: cztery pytania dotyczące BMI, utraty masy ciała, zmniejszenia spożycia pokarmów oraz obecności ciężkiej choroby. Już jedna odpowiedź „tak” oznacza konieczność przejścia do drugiego etapu. W drugiej części analizuję się stan odżywienia (utrata masy ciała, BMI, ograniczenie podaży energii) i ciężkość choroby (wpływ na metabolizm i zapotrzebowanie energetyczne). Każdy z nich punktuje się w skali 0-3. Pacjenci w wieku 70 lat i więcej otrzymują dodatkowy punkt. Wynik 3 lub więcej wskazuje na istotne ryzyko niedożywienia i potrzebę wdrożenia leczenia żywieniowego (Kroc et al., 2021).

MUST

W placówkach medycznych, obok skali NRS-2002, coraz częściej wykorzystuje się również narzędzie MUST. Jest ono stosowane zarówno w szpitalach, jak i w opiece ambulatoryjnej. Jego głównym zadaniem jest szybka i skuteczna identyfikacja pacjentów zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych. 

Procedura badania MUST składa się z trzech prostych kroków. Najpierw ocenia się BMI pacjenta, następnie analizuje niezamierzoną utratę masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy. Na końcu sprawdza, czy ostra choroba lub uraz uniemożliwiły jedzenie przez ponad 5 dni. Każdy z parametrów jest punktowany. Suma punktów określa poziom ryzyka niedożywienia. 1 punkt oznacza ryzyko umiarkowane, a ≥2 punkty – wysokie ryzyko, wymagające pilnej interwencji żywieniowej. Maksymalny wynik w skali MUST to 6 punktów. Dzięki prostocie, szybkości wykonania i wysokiej skuteczności w wykrywaniu ryzyka niedożywienia. MUST jest jednym z najczęściej rekomendowanych narzędzi do oceny stanu odżywienia w praktyce klinicznej (BAPEN, 2003).

MNA

MNA to jedno z najlepiej przebadanych narzędzi przesiewowych w geriatrii. ESPEN rekomenduje je do oceny stanu odżywienia osób starszych w szpitalu i POZ. Narzędzie powstało w latach 90. i składa się z dwóch etapów. Najpierw wykonuje się krótki MNA. Obejmuje pytania o utratę masy ciała, apetyt, mobilność, niedawne choroby lub stres metaboliczny oraz BMI. Gdy BMI jest niedostępne, można użyć obwodu łydki. Wynik ≤ 11 pkt oznacza konieczność przejścia do pełnego MNA. Drugi etap to pełna ocena stanu odżywienia. Uwzględnia liczbę posiłków, spożycie białka, owoców, warzyw i płynów. Bierze pod uwagę choroby przewlekłe oraz samoocenę zdrowia i odżywienia. Uzupełnieniem są pomiary antropometryczne, w tym obwód ramienia i łydki, które pomagają ocenić masę mięśniową. Suma punktów daje klasyfikację: stan prawidłowy, ryzyko niedożywienia lub niedożywienie. Dzięki temu screening żywieniowy MNA szybko identyfikuje pacjentów wymagających interwencji (Guigoz, 2006).

SGA

SGA to proste i wiarygodne narzędzie do oceny stanu odżywienia oraz ryzyka niedożywienia. Składa się z dwóch części. W wywiadzie ocenia się utratę masy ciała w ostatnich miesiącach. Uwzględnia się także zmiany apetytu i spożycia. Sprawdza się objawy ze strony przewodu pokarmowego, na przykład nudności, wymioty i biegunki. Ocenia się też ogólną sprawność i aktywność pacjenta. Drugi etap to badanie fizykalne. Obejmuje ono ocenę zaniku mięśni, ubytku podskórnej tkanki tłuszczowej oraz obecności obrzęków lub wodobrzusza. Wynik klasyfikuje pacjenta do jednej z trzech grup: prawidłowe odżywienie, umiarkowane/podejrzane niedożywienie lub ciężkie niedożywienie (Duerksen et al., 2021).

GLIM

Same badania przesiewowe nie wystarczą, aby potwierdzić niedożywienie. W diagnostyce niedożywienia stosuje się obecnie kryteria GLIM, uznawane za złoty standard. Dzięki nim można nie tylko rozpoznać chorobę, ale także określić jej stopień zaawansowania i przyczynę. Aby potwierdzić diagnozę, wymagane jest spełnienie co najmniej jednego kryterium fenotypowego i jednego etiologicznego. Do fenotypowych zalicza się m.in. niezamierzoną utratę masy ciała, niski BMI oraz zmniejszoną masę lub siłę mięśniową. Kryteria etiologiczne obejmują zmniejszone spożycie lub wchłanianie składników odżywczych, a także obecność stanu zapalnego, który zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne organizmu (Cederholm et al., 2019). 

Rola dietetyka klinicznego

Dietetyk kliniczny to nie „specjalista od jadłospisów”. To ważny członek zespołu terapeutycznego, który prowadzi opiekę żywieniową od rozpoznania problemu po ocenę efektów. W szpitalu działa według procedur i we współpracy z lekarzem oraz pielęgniarką. Przesiew ryzyka niedożywienia (NRS-2002, MUST, MNA) wykonuje personel przyjmujący; w praktyce najczęściej pielęgniarki. Dodatni wynik uruchamia konsultację dietetyczną. Dietetyk przeprowadza pogłębioną ocenę: wywiad, analizę masy ciała, aktualnego spożycia, objawów klinicznych. Może zastosować skalę i kryteria GLIM do potwierdzenia rozpoznania (Cederholm et al., 2019). Na tej podstawie opracowuje indywidualny plan. Dobiera konsystencję posiłków, ich objętość i częstość. Gdy dieta doustna nie pokrywa potrzeb, wdraża ONS zgodnie z protokołem oddziału. Jeśli potrzebne jest żywienie dojelitowe lub pozajelitowe, dietetyk współtworzy schemat i monitorowanie. Zlecenie wydaje lekarz a pielęgniarka realizuje podaż i obserwuje tolerancję. Dietetyk natomiast monitoruje efekty i na bieżąco modyfikuje plan. Wszystkie działania dokumentuje w historii choroby. Żywienie powinno być integralną częścią terapii, a nie jej dodatkiem (Cederholm et al., 2019; Singer et al., 2019).

Kluczowym elementem pracy dietetyka klinicznego jest edukacja żywieniowa. Jej celem jest zapewnienie ciągłości leczenia niedożywienia po wypisie ze szpitala. Dietetyk wyjaśnia, jakie produkty wybierać, jak planować zbilansowane posiłki oraz kiedy stosować doustne preparaty odżywcze (ONS). Dietetyk pomaga również wychwycić sygnały pogarszającego się stanu odżywienia. Rodzina pacjenta dostaje konkretne, wskazówki, jak wspierać go w okresie rekonwalescencji, zachęcać do regularnych posiłków i chronić przed nawrotem niedożywienia (Cederholm et al., 2017; Singer et al., 2019).

Tak wygląda model rekomendowany przez ESPEN. W polskich realiach jest jednak zupełnie inaczej. W wielu szpitalach dietetyk kliniczny w ogóle nie pracuje. Tam, gdzie jest zatrudniony, często obsługuje kilka oddziałów naraz. Przesiewy niedożywienia bywają wykonywane wybiórczo lub wcale. Zdarza się, że rola dietetyka ogranicza się do kontroli jadłospisów i pracy za biurkiem. W efekcie pacjenci z niedożywieniem nie zawsze otrzymują na czas odpowiednie leczenie żywieniowe. To zwiększa ryzyko powikłań, wydłuża pobyt w szpitalu i znacząco pogarsza rokowania pacjentów (Ostrowska et al., 2021). 

Przykładowe zalecenia żywieniowe 

Zgodnie z wytycznymi ESPEN większość pacjentów szpitalnych potrzebuje 25–30 kcal na kilogram masy ciała dziennie. W stanach takich jak sepsa, rozległe urazy czy nowotwory, zapotrzebowanie rośnie do około 35 kcal/kg/dobę (Singer et al., 2019). W praktyce zaczynamy od środka zakresu i korygujemy plan na podstawie stanu klinicznego. Celem jest pokrycie strat energii i ochrona beztłuszczowej masy ciała. Białko jest tu kluczowe, bo wspiera odbudowę tkanek, gojenie i odporność. Standardowa podaż to 1,2–1,5 g/kg masy ciała na dobę. Przy hiperkatabolizmie zwiększamy ją do 1,8–2,0 g/kg/dobę. Taka dawka skraca rekonwalescencję i ogranicza powikłania, co potwierdzają liczne badania. Dlatego białko planujemy jako pierwszy, a nie ostatni element jadłospisu. Gdy apetyt spada albo pacjent nie zjada pełnych porcji, włączamy doustne preparaty odżywcze. (Singer et al., 2019; Weimann et al., 2021).

Podsumowanie

Niedożywienie szpitalne to groźny problem kliniczny. Pogarsza rokowanie, wydłuża hospitalizację i zwiększa ryzyko powikłań. W polskich szpitalach często pozostaje nierozpoznane lub bagatelizowane, co utrudnia skuteczne leczenie. Tymczasem wczesna diagnoza i szybka interwencja żywieniowa mogą odwrócić ten proces. Kluczowe jest stosowanie narzędzi przesiewowych i kryteriów GLIM, które pozwalają precyzyjnie określić stan odżywienia pacjenta.

Dietetyk kliniczny odgrywa tu kluczową rolę. Planuje i wdraża leczenie żywieniowe, monitoruje efekty i modyfikuje dietę w zależności od potrzeb. Współpraca z lekarzami i pielęgniarkami zwiększa skuteczność terapii. Niezbędna jest także edukacja pacjenta i jego rodziny, aby po wypisie potrafili utrzymać prawidłowe nawyki i zapobiegać nawrotom niedożywienia. Przestrzeganie zaleceń ESPEN i GLIM nie tylko poprawia wyniki leczenia. Skraca także czas pobytu w szpitalu i podnosi jakość opieki. Wczesne działania to szansa na lepszą rekonwalescencję i niższe koszty dla systemu ochrony zdrowia (Cass et al., 2022; Cederholm et al., 2019; Singer et al., 2019).

Bibliografia:

1. Cass, A. R., & Charlton, K. E. (2022). Prevalence of hospital-acquired malnutrition and modifiable determinants of nutritional deterioration during inpatient admissions: A systematic review of the evidence. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 35(6), 1043–1058. https://doi.org/10.1111/jhn.13009
2. Nigatu, Y. D., Gebremariam, A. D., & Tesfaye, D. Y. (2021). The effect of malnutrition at admission on length of hospital stay: A prospective observational study. Clinical Nutrition ESPEN, 41, 217–224. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2021.01.017
3. Correia, M. I. T. D., & Waitzberg, D. L. (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition, 22(3), 235–239. https://doi.org/10.1016/S0261-5614(02)00215-7
4. Rothenberg, E., Tsagari, A., Erickson, N., Katsagoni, C. N., Malone, A., de van der Schueren, M., Shaw, C., Steiber, A., Vranesic Bender, D., & Jager-Wittenaar, H. (2024). Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) for the diagnosis of malnutrition – a framework for consistent dietetic practice. Clinical Nutrition ESPEN, 60, 261–265. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2024.02.009
5. Cederholm, T., Jensen, G. L., Correia, M. I., Gonzalez, M. C., Fukushima, R., Higashiguchi, T., Adrianza de Baptista, G., Barazzoni, R., Blaauw, R., Coats, A. J. S., Crivelli, A., Evans, D. C., Gramlich, L., Fuchs-Tarlovsky, V., Keller, H., Llido, L., Malone, A., Mogensen, K. M., Morley, J. E., … Van Gossum, A. (2019). GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 43(1), 32–40. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6438340/
6. Barker, L. A., Gout, B. S., & Crowe, T. C. (2011). Hospital malnutrition: Prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. International Journal of Environmental Research and Public Health, 8(2), 514–527. https://doi.org/10.3390/ijerph8020514
7. Ferrara, M., Samaden, M., Ruggieri, E., & Vénéreau, E. (2022). Cancer cachexia as a multiorgan failure: Reconstruction of the crime scene. Frontiers in Cell and Developmental Biology, 10, 960341. https://doi.org/10.3389/fcell.2022.960341
8. Kroc, Ł., Galus, W., Słotwiński, R., Kotfis, K., & Wernio, E. (2021). Nutritional risk screening and assessment in hospitalized patients: Validation of the Polish version of the NRS-2002. Nutrients, 13(1), 161. https://doi.org/10.3390/nu13010161
9. BAPEN. (2003). Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): Full guideline and explanatory booklet and the MUST Report. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf
10. Guigoz, Y. (2006). The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? The Journal of Nutrition, Health & Aging, 10(6), 466–485. https://doi.org/10.1007/BF02986281
11. Duerksen, D. R., Laporte, M., & Jeejeebhoy, K. (2021). Evaluation of nutrition status using the Subjective Global Assessment: Malnutrition, cachexia, and sarcopenia. Nutrition in Clinical Practice, 36(5), 942–956. https://doi.org/10.1002/ncp.10613
12. Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., Hiesmayr, M., Mayer, K., Montejo, J. C., Pichard, C., Preiser, J.-C., van Zanten, A. R. H., Oczkowski, S., Szczeklik, W., & Bischoff, S. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 38(1), 48–79. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
13. Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4), 415–421. https://doi.org/10.1016/S0261-5614(03)00098-0
14. Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Laviano, A., Ljungqvist, O., Lobo, D. N., Martindale, R., Waitzberg, D., Bischoff, S. C., & Singer, P. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 40(7), 4745–4761. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.03.031