Nietolerancja laktozy a alergia na białka mleka krowiego

Mimo że przyczyną obu tych schorzeń jest mleko, to wcale nie oznacza, że możemy postawić między nimi znak równania.

Jaka jest różnica między nietolerancją laktozy a alergią na białka mleka?

Pacjenci nierzadko stosują pojęcia takie jak „alergia na mleko”, „nietolerancja mleka” „nietolerancja laktozy” zamiennie. Niestety, określenia te nie są synonimami. Aby uniknąć tych błędów, wystarczy poznać mechanizmy, które są podstawowymi kryteriami do rozpoznania tych schorzeń.

Nietolerancja laktozy

Nietolerancja laktozy to zmniejszona zdolność lub brak zdolności do rozłożenia dwucukru jakim jest laktoza. Składa się ona z glukozy i galaktozy, a enzymem odpowiedzialnym za jej rozpad jest laktaza. W przypadku niedoboru laktazy, niestrawiona laktoza zaczyna fermentować w jelicie, powodując wzdęcia, gazy, biegunki, nudności, dyskomfort w brzuchu. Objawy te zwykle pojawiają się od 30 min do 2 godzin po spożyciu produktów z laktozą.

Osoby doświadczające tych symptomów mogą mieć je nasilone w różnym stopniu.

Wyróżniamy trzy rodzaje nietolerancji laktozy:

1. Wrodzony niedobór laktazy – najrzadszy rodzaj, charakteryzuje się zmniejszoną aktywnością enzymatyczną lub ogólnym jej brakiem od urodzenia.
2. Pierwotna nietolerancja laktozy lub niedobór laktazy typu dorosłego – rodząc się i spożywając pokarm matki zawierający laktozę w zdecydowanej większości jesteśmy przystosowani do jej trawienia.  W dzieciństwie lub w okresie dorastania u niektórych osób produkcja laktazy gwałtowanie spada, przez co produkty mleczne stają się trudniejsza do trawienia. Ok. 70% populacji na świecie….
3. Wtórny niedobór laktazy – stan przejściowy, przeważnie wynikający z uszkodzenia jelit, np. przebyte infekcje, alergie, celiakia (nietolerancja glutenu), choroby jelit.

Alergia

Natomiast alergia na białka mleka to jedna z najczęściej występujących alergii pokarmowych. Alergia jest nieprawidłową, immunologiczną, nadmierną reakcją ustroju przeciwko niepatogennym czynnikom zewnętrznym. Reakcje pojawiają się od 2h do nawet kilku dni po spożyciu alergizującego białka.

Większość niemowląt ma objawy tuż przed 1. miesiącem życia. Najczęstszymi objawami są: objawy skórne (często przypominające atopowe zapalenie skóry), objawy żołądkowo-jelitowe (kolki, ulewania, biegunki), objawy ze strony układu oddechowego (np. astma, bezdech senny, zapalenie gardła, nieżyt nosa). W przypadku alergii na białka mleka krowiego jest wykluczenie produktów z diety je zawierających (mleko i jego przetwory: twaróg, masło, jogurty, kefiry itd..).

Szacuje się, że nawet do 90% u dzieci do 3. roku życia objawy alergii na białka mleka ustają.

W osób, które znajdują się w pozostałych 10% objawy ulegają zmniejszeniu i większa dawka białek mleka jest potrzebna do wywołania niepożądanej reakcji.

Jak postępować w przypadku nietolerancji laktozy?

Osoby z wrodzoną nietolerancją laktazy nie powinny spożywać produktów zawierających laktozę. Przy nabytej nietolerancji laktozy zaleca się zmniejszenie spożycie produktów zawierających laktozę. Jednak nie trzeba całkowicie z nich rezygnować, gdyż dostępne informacje sugerują, że nastolatek lub dorosły może przyjąć do 12g laktozy w jednej dawce, co odpowiada ok. 240ml mleka (1 szklanka) bez żadnych objawów. Nie ma jednak dawki dotyczącej mniejszych dzieci z nietolerancją laktozy.

Gdzie znajdziemy laktozę?

Mleko

Największą zawartość laktozy będą miały świeże produkty mleczne, takie jak mleko czy napoje mleczne – jogurt, kefir (zawartość laktozy w jogurcie i kefirze jest niższa niż w mleku z powodu rozkładu laktozy przez bakterie fermentujące laktozę), śmietana … a także lody, desery mleczne, słodzone mleko skondensowane.

Białko serwatkowe

Dodatkowo każdy produkt wytworzony z serwatki będzie zawierał laktozę, a zaliczamy do nich wszelkiego rodzaju białka serwatkowe (WPC), izolaty białka serwatki (WPI) lub mleko w proszku.

Sery

Jeśli chodzi o sery, to najwyższą zawartość laktozy posiadają sery świeże, niedojrzewające i mogą one wywołać nieprzyjemne reakcje u osób z nietolerancją. Natomiast sery typu Gouda mają stosunkową niższą zawartość laktozy, nawet bez dojrzewania. Dzieje się to ze względu na proces produkcji- obejmuje on etap mycia twarogowego w celu obniżenia laktozy.

Najmniejsze stężenie laktozy mają sery dojrzewające: parmezan, cheddar czy ser szwajcarski.

Masło

Innym produktem mleczarskim o niskiej zawartości laktozy jest masło. Podczas produkcji masła usuwa się większość rozpuszczalnych w wodzie składników mleka, w tym laktozy, zmniejszając w ten sposób zawartość laktozy w maśle do <0,1%.

Farmaceutyki

Niektóre leki zawierają laktozę jako nośnik, ale jej ilości są na tyle małe, że nie są istotne klinicznie.

Suplementacja laktazy

Wykazano, że u dzieci i dorosłych suplementacja laktazą łagodzi objawy żołądkowo- jelitowe po spożyciu produktów zawierających laktozę.

Jednak w przypadku niemowląt, leczenie jest skuteczne tylko wtedy, gdy dodamy laktazę kilka godzin przed karmieniem lub bezpośrednio do mleka matki.

Zastosowanie probiotykoterapii

Inna strategia obejmuje probiotyki, które mogą wpłynąć na skład mikroflory jelitowej.

Spożywanie probiotyków zawierających takie szczepy jak: Lactobacillus casei Shirota i Bifidobacterium breve przez cztery tygodnie poprawiły samopoczucie, a także zmniejszyły produkcję wodoru u osób z nietolerancją laktozy. Efekty te utrzymywały się nawet do 4 tygodni po zakończeniu probiotykoterapii.

Z kolei inne badanie przeprowadzone z wykorzystaniem galaktooligosacharydu (GOS) przez 36 dni poprawiło tolerancję i trawienie laktozy. GOS wpłynął na modyfikację składu mikroflory jelitowej, zwiększając ilość bakterii fermentujących laktozę (Bifidobacterium, Daecalibacterium, Lactobacillus i Roseburia).

Jak rozpoznać nietolerancję laktozy?

Czasami nie tak łatwo zdiagnozować te przypadłości ze względu na nieswoiste objawy. W tych przypadkach mogą nam pomóc badania laboratoryjne.

Wodorowy test oddechowy

Za pomocą tego badania wykrywa się zawartość wodoru w wydychanym powietrzu po standardowej dawce laktozy. Od pacjenta pobierane są próbki oddechu co 15-30 min przez 3 godziny.

Wzrost wydychanego wodoru o ≥20 ppm od wartości początkowej uznawany jest za diagnostykę nietolerancji laktozy.

Jak przygotować się do badania?

Badanie to wykonuje się na czczo, ok. 12h po spożytej kolacji.

Nie jeść nic ciężkostrawnego dzień przed.

Przez ok. 4 tygodnie przed wykonanym badaniem nie można przyjmować antybiotyków, ze względu na możliwość nieobecności bakterii wytwarzających wodór.

Badanie nie jest refundowane przez NFZ.

Testy pH kału

Odpowiednie pH kału powinno być obojętne lub lekko zasadowe (pH 7-7,7)

Jego zakwaszenie oznacza, że nasze jelita mają problem ze strawieniem laktozy. Oprócz laktozy, za pomocą tej metody wykrywa się także inne cukry (np. glukozę, galaktozę i fruktozę).

Badanie jest refundowane przez NFZ.

Badanie genetyczne

Polega na wykryciu obecności polimorfizmu 13910C>T w rejonie promotorowym genu LCT.

Do badania genetycznego nie trzeba przygotowywać w żaden szczególny sposób – gdyż na nasz kod nie wpływają dieta, używki czy styl życia.

Próba eliminacyjna

Można również odstawić produkty laktozowe z diety na okres 2-3 tygodni i sprawdzić, czy objawy ustały. Po tym czasie spożyć produkt i obserwować reakcję organizmu.

Jak zdiagnozować alergię na białka mleka?

Wywiad z lekarzem

Wywiad z lekarzem powinien potwierdzić zależność między spożyciem mleka i jego przetworów z występowaniem objawów.

Najprościej zależność tę potwierdzić u najmłodszych, gdyż w tym przypadku mleko jest jedynym pokarmem. Sytuacja wydaje się być bardziej skomplikowana u dzieci starszych, które mają dietę rozszerzoną i wieloskładnikową. Dodatkowo stopień reakcji zależy także od przetworzenia produktu mlecznego: gotowanie, fermentacja, wysoka temperatura oraz całkowitej spożytej ilości.

Punktowe testy skórne

Najczęściej wykonuje się je na przedniej części przedramion. Przyjęto, że wystąpienie bąbla o średnicy powyżej 3mm jest potwierdzeniem nadwrażliwości.

Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej uznała testy skórne za złoty standard w diagnostyce alergologicznej, ze względu na łatwość wykonania badania, a także stosunkowo dużą czułość i swoistość.

Jak się przygotować?

Przed badaniem pacjent nie może spożywać leków przeciwhistaminowych oraz sedatywnych na ok. 7 dni przed wykonaniem badania, gdyż może to wpłynąć na uzyskanie fałszywie ujemnego wyniku.

Oznaczanie całkowitego stężenia IgE w surowicy

W momencie, gdy wykonanie testu skórnego jest niemożliwe do wykonania, a dodatkowo wynik nie zgadza się z wywiadem, pomocne może okazać się oznaczenie IgE w surowicy.

Testy prowokacji

Testy prowokacji są jedyną metodą diagnostyki alergii niezależnej od IgE. Powinny być wykonywane w przeznaczonych do tego placówkach opieki zdrowotnej, ze względu bezpieczeństwa, wiarygodnością, a także poprzez wyeliminowanie okoliczności zakłócających odpowiednią interpretację.

Wykonanie testów prowokacje jest konieczne w momencie, gdy występują różnice pomiędzy deklarowaną przez pacjenta częstością a rzeczywistą odpowiedzią organizmu.  

Są one również pomocne w ocenie ustępowania alergii z wiekiem, a także na ich podstawie można zdecydować o rezygnacji z diety eliminacyjnej.

Jak się przygotować?

W przypadku badania alergii na białka mleka pacjent powinien zastosować dietę eliminacyjną przez 4 tygodni.

Nieprawidłowa lub przedłużająca się w czasie diagnoza często uprzykrza życie pacjentom, poprzez ból i dyskomfort zarówno fizyczny jak i psychiczny.

Mimo że nie każdy przypadek nietolerancji czy alergii jest łatwy do zdiagnozowania, to istnieje wiele pomocnych metod, które ułatwiają nam diagnostykę i wprowadzenie odpowiednich zaleceń do stylu życia oraz diety pacjenta.

Bibliografia:

1. Bayless TM, Brown E, Paige DM. Lactase Non-persistence and Lactose Intolerance. Current Gastroenterology Reports [Internet]. 2017 [cited 2019 Mar 11];19. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s11894-017-0558-9

2. Dekker P, Koenders D, Bruins M. Lactose-Free Dairy Products: Market Developments, Production, Nutrition and Health Benefits. Nutrients. 2019;11:551.

3. Di Costanzo M, Berni Canani R. Lactose Intolerance: Common Misunderstandings. Annals of Nutrition and Metabolism. 2018;73:30–7.

4. Heine RG, AlRefaee F, Bachina P, De Leon JC, Geng L, Gong S, et al. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited. World Allergy Organization Journal [Internet]. 2017 [cited 2019 Mar 11];10. Available from: https://waojournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40413-017-0173-0

5. Podstawowe testy wykorzystywane w diagnostyce alergii IgE-zależnej i alergii kontaktowej, Iga Butrym, Sylwia Płaczkowska, Lilla Pawlik-Sobecka, Sylwia Smolińska, Diagn Lab 2017; 53(3): 169-174

6. Postępowanie diagnostyczne w alergii na białka mleka krowiego u dzieci, Anna Brębowicz, Paulina Sobkowiak, Alergia Astma Immunologia 2015, 20 (1): 17-23