Polipragmazja u osób starszych – konsekwencje zdrowotne

Wstęp

W związku z postępującym starzeniem się społeczeństwa, wzrasta liczba pacjentów stosujących leki w wieku podeszłym. Wraz z wiekiem dochodzi do wzrostu częstotliwości zachorowania na wiele chorób, co prowadzić może do wystąpienia u pacjentów zjawiska wielochorobowości oraz wielolekowości. Wiek podeszły oraz choroby współwystępujące stanowią czynniki zwiększające ilość stosowanych lekarstw. Zmiany fizjologiczne zachodzące w procesie starzenia mają także wpływ na skuteczność stosowanych leków, wpływając na ich wchłanianie, dystrybucję, metabolizm, wydalanie i farmakodynamikę. Istotny problem stanowi również dostępność suplementów diety, ziół i leków OTC, których stosowanie bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą prowadzi do zjawiska samoleczenia. Ponadto problemem jest niestosowanie się do zaleceń lekarza. Wszystkie te czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz interakcji pomiędzy lekami, mogąc prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, a nawet zagrożenia dla życia pacjenta. Zjawisko wielolekowości stanowi zatem poważny problem medycyny geriatrycznej i nie tylko [Ksiądzyna, D., Szeląg, A.; 2013].

Wielolekowość – skala problemu

Obecnie nie istnieje jednoznaczna definicja polipragmazji (wielolekowości). Mansoon i wsp. w przeglądzie systematycznym wykazali, że istnieje 99 definicji polipragmazji. Najczęściej występującą definicją wielolekowości było stosowanie przez pacjentów 5 lub więcej leków dziennie (46,4% spośród 110 uwzględnionych w badaniu artykułów) [Masnoon, N. i in.; 2017]. Polipragmazja może być również celowym zabiegiem terapeutycznym, mającym na celu wykorzystanie działania farmakologicznego różnych leków w celu spotęgowania ich efektów (addycja). Przykładem takiego działania jest addycja działania efektu hipotensyjnego inhibitorów konwertazy angiotensyny i tiazydów [Łój, P. i in.; 2018].

Wskaźnik adherence, czyli przestrzeganie zaleceń lekarskich

Według raportów FDA, 20% pacjentów stosuje leki im niezaoordynowane, 30-50% nie przestrzega zaleceń lekarskich, a około 60% ma problem z podaniem prawidłowej nazwy przyjmowanych leków [Simpson, S.H. i in.; 2006]. W celu określenia stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich stosuje się termin adherence, który mówi o tym, w jakim zakresie pacjent przestrzega zaleceń lekarza w odniesieniu do przyjmowania leków, modyfikacji stylu życia i przestrzegania diety. Szacuje się, że nawet połowa pacjentów stosujących leki przewlekle to pacjenci typu non-adherence, a ryzyko wystąpienia u nich zgonu może być dwukrotnie wyższe niż u pacjentów z wysokim stopniem adherence [Haynes, R. B. i in.; 2002].

Wyniki badań

W badaniu przeprowadzonym na 2976 pacjentach leczonych ambulatoryjnie w Stanach Zjednoczonych wykazano, że 37,1% mężczyzn i 36% kobiet w wieku 75 i więcej lat używało co najmniej pięciu leków na receptę, 46% pacjentów przyjmowało leki OTC, a 52% pacjentów przyjmowało suplementy diety [Quato, D.M i in.; 2008]. W innym badaniu, przeprowadzonym na grupie 384 pacjentów hospitalizowanych w Stanach Zjednoczonych wykazano, że 37,2% chorych przyjmowało dziewięć lub więcej leków, 41,4% od pięciu do ośmiu leków a 21,4% od jednego do czterech leków [Hajjar, E. R., i in.; 2005]. Szacuje się, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków wzrasta wraz z ich liczbą i wynosi 13% przy stosowaniu dwóch leków, 38% przy stosowaniu czterech, 82% przy stosowaniu siedmiu a przy stosowaniu ośmiu i więcej wynosi ono 100% [Rupniewska-Radłyko, A., Malec-Milewska, M.; 2016].

Skutki zdrowotne polipragmazji

Wskaźnik pDDI

Działania niepożądane spowodowane lekami występują 10-krotnie częściej u osób starszych w porównaniu z osobami młodszymi [Schäfer, I. i in.; 2010]. Łój i wsp. dokonali retrospektywnej analizy historii choroby 43 pacjentów wieku 62 ± 15 lat, hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii. Badacze dokonali oceny potencjalnych farmakodynamicznych interakcji międzylekowych (pDDI). Uwzględniono jedynie pDDI stopnia ciężkiego (interakcja może zagrażać zdrowiu i życiu) i średniego (konieczne może być monitorowanie stężenia leku lub efektu jego działania i modyfikacja dawki). Najczęstszymi pDDI były:

• wydłużenie odcinka QT (27,96 % możliwych interakcji);
• wpływ na działanie leków blokujących przewodnictwo mięśniowe (17,2 % interakcji);
• nefrotoksyczność i neurotoksyczność (13,98 % możliwych interakcji);
• bradykardia (13,98 % możliwych interakcji).

Dwa razy stwierdzono połączenie leków mogących wywołać zespół serotoninowy. Podobnie dwa razy stwierdzono równoczesne zastosowanie leków mogących prowadzić do ciężkiej hipertermii. W żadnym przypadku nie udokumentowano natomiast związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy pDDI a stanem pacjenta [Łój, P. i in.; 2018].

Skutki wielolekowości

Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym występującym u osób starszych związanym ze stosowaną farmakoterapią u osób starszych są upadki. Każdego roku upada około 30% osób w wieku podeszłym, a konsekwencje tego zdarzenia mają poważne skutki. Mogą one prowadzić do m.in. do depresji i obniżenia jakości życia [Gillespie, L. D. i in.; 2003]. Stwierdzono, iż ryzyko upadków wzrasta wraz z ilością przyjmowanych leków, a także jest zależne od rodzaju zastosowanego leku [Hill, K., Schwarz, J.; 2004]. Butt i wsp. przeanalizowali dane dotyczące 543 572 pacjentów w wieku > 60 r.ż., którzy rozpoczęli leczenie lekami hipotensyjnymi. Wykazano, że pacjenci leczeni wszystkimi lekami hipotensyjnymi, za wyjątkiem antagonistów angiotensyny II mieli nawet o 69% większe ryzyko poważnego upadku w ciągu pierwszych 45 dni od rozpoczęcia leczenia, natomiast w ciągu pierwszych 14 dni od rozpoczęcia leczenia ryzyko to było zwiększone o 94% niezależnie od rodzaju zastosowanych leków hipotensyjnych [Butt, D. A. i in.; 2013].

Leki o działaniu antycholinergicznym, dostępne powszechnie bez recepty, mogą wpływać niekorzystnie na funkcje poznawcze, utrudniając leczenie chorych z chorobą Parkinsona lub zaburzeniami poznawczymi. Do leków takich zalicza się m.in. leki przeciwhistaminowe (np. difenhydramina występująca w leku Apap Noc), kodeina dostępna w lekach przeciwkaszlowych bez recepty (Thiocodin, Antidol) czy loperamid stosowany w chorobach przewodu pokarmowego. Stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia majaczenia i objawów psychotycznych, zwłaszcza u chorych cierpiących na chorobę Parkinsona [Sobów, T.; 2010]

Podsumowanie

Zjawisko polipragmazji stanowi istotny problem w praktyce klinicznej. Stosowanie wielu leków przez osoby starsze (zarówno tych przepisanych przez lekarza jak i przyjmowanych na własną rękę) istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz interakcji. Kluczowe jest więc zebranie dokładnego wywiadu lekarskiego oraz edukacja pacjenta w zakresie sposobu przyjmowania zaleconych leków, jak i stosowania diety i modyfikacji stylu życia. Zadaniem dietetyka natomiast jest ocena przyjmowanych lekarstw pod kątem możliwych interakcji z żywnością.

Literatura:

1. Ksiądzyna, D., & Szeląg, A. (2013). Specyfika farmakoterapii pacjentów w podeszłym wieku. Psychogeriatria polska, 10(3), 115-126.
2. Masnoon, N., Shakib, S., Kalisch-Ellett, L., & Caughey, G. E. (2017). What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC geriatrics, 17(1), 230.
3. Łój, P., Olender, A., Ślęzak, W., & Krzych, Ł. (2018). Farmakodynamiczne interakcje międzylekowe na oddziale intensywnej terapii–obserwacje jednoośrodkowe i przegląd piśmiennictwa. In Annales Academiae Medicae Silesiensis (No. 72, pp. 53-61).
4. Simpson, S. H., Eurich, D. T., Majumdar, S. R., Padwal, R. S., Tsuyuki, R. T., Varney, J., & Johnson, J. A. (2006). A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. Bmj, 333(7557), 15.
5. Haynes, R. B., McDonald, H. P., & Garg, A. X. (2002). Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. Jama, 288(22), 2880-2883.
6. Qato, D. M., Alexander, G. C., Conti, R. M., Johnson, M., Schumm, P., & Lindau, S. T. (2008). Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States. Jama, 300(24), 2867-2878.
7. Hajjar, E. R., Hanlon, J. T., Sloane, R. J., Lindblad, C. I., Pieper, C. F., Ruby, C. M., … & Schmader, K. E. (2005). Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge. Journal of the American Geriatrics Society, 53(9), 1518-1523.
8. Rupniewska-Ładyko, A., & Malec-Milewska, M. (2016). Niektóre aspekty terapii bólu przewlekłego u osób w wieku podeszłym. Anaesthesiology & Rescue Medicine/Anestezjologia i Ratownictwo, 10(1).
9. Schäfer, I., von Leitner, E. C., Schön, G., Koller, D., Hansen, H., Kolonko, T., … & van den Bussche, H. (2010). Multimorbidity patterns in the elderly: a new approach of disease clustering identifies complex interrelations between chronic conditions. PloS one, 5(12), e15941.
10. Gillespie, L. D., Gillespie, W. J., Robertson, M. C., Lamb, S. E., Cumming, R. G., & Rowe, B. H. (2003). Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane database of systematic reviews, (4)
11. Hill, K., & Schwarz, J. (2004). Assessment and management of falls in older people. Internal medicine journal, 34(9-10), 557-564.
12. Butt, D. A., Mamdani, M., Austin, P. C., Tu, K., Gomes, T., & Glazier, R. H. (2013). The risk of falls on initiation of antihypertensive drugs in the elderly. Osteoporosis international, 24(10), 2649-2657.
13. Sobów, T. (2010). Niebezpieczeństwa polipragmazji w neurologii. Postępy Nauk Medycznych 6/2010, 483-491