Protokół żywieniowy przed operacją według standardów ERAS. Wzmocnienie efektów zabiegów chirurgicznych

Protokół Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) dotyczy kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego. Został wprowadzony przez chirurga Henrika Kehleta w latach 90. ubiegłego wieku. Na początku schemat został opracowany w odniesieniu do operacji jelita grubego. Jednak z czasem rozszerzono wytyczne dla innych zabiegów chirurgicznych. [1]

Protokół ERAS — Enhanced Recovery After Surgery obejmuje szereg interwencji przed przyjęciem do szpitala. Mają one charakter przedoperacyjny, śródoperacyjny i pooperacyjny. Wyróżnia się poszczególne zalecenia dotyczące żywienia w chirurgii ogólnej i populacjach subspecjalistycznych (kardiologia, choroby płuc i przełyku). [2]

Ponadto protokół ERAS wyraża się w multidyscyplinarnym postępowaniu okołooperacyjnym. Wdrażanie procedur tego programu poprawia efekty leczenia, zmniejsza stres fizjologiczny, łagodzi zaburzenia kataboliczne oraz pomaga utrzymać homeostazę. Postępowanie ERAS stanowi prewencję przed utratą białka i ogólnym pogorszeniem funkcji organizmu. Zastosowanie protokołu ma na celu przygotowanie organizmu do zabiegów chirurgicznych. Często pozwala skrócić czas hospitalizacji i uniknąć powikłań. [3]

Patofizjologiczna odpowiedź organizmu na operację

Operacja w organizmie wyzwala szereg fizjologicznych reakcji. Przede wszystkim powoduje uszkodzenie komórek. Interwencja chirurgiczna uruchamia odpowiedź neuroendokrynną obejmująca uwolnienie hormonów stresu, hormonu adrenokortykotropowego, kortyzolu, wazopresyny i hormonu wzrostu. Następstwem jest zwiększone zatrzymywanie wody. Zmiany nie pozostają obojętne dla homeostazy glukozy. Ujawnia się insulinooporność, a na zaawansowanym etapie hiperglikemia. [2]

Dwufazowe reakcje metaboliczne

Po przeprowadzonej operacji organizm wchodzi w dwufazową reakcję hipermetaboliczną. Najpierw następuje faza odpływu i następująca po niej faza przepływu. Tak zwany odpływ po operacji utrzymuje się 2–3 dni. Podczas tej fazy dochodzi do zmniejszenia rzutu serca, zużycia tlenu, podstawowego tempa metabolizmu i tolerancji glukozy. W fazie przepływu zwiększa się rzut serca, częstość oddechów, zużycie tlenu, hiperglikemia, katabolizm mięśni szkieletowych i ujemny bilans azotowy. W żywieniu okołooperacyjnym istotnym jest dostosowywanie zapotrzebowania na składniki odżywcze do aktualnej zmienności faz w stanie zdrowienia. [2]

Niedożywienie w warunkach okołooperacyjnych

W Narodowym Programie Poprawy Jakości Chirurgii (NSQIP) opisano niedożywienie jako jedno z niewielu głównych czynników ryzyka przedoperacyjnego, który łatwo zmodyfikować. Ponad 1 na 3 hospitalizowanych pacjentów jest niedożywionych w momencie przyjęcia do szpitala. Identyfikacja niedożywionego pacjenta chirurgicznego odgrywa kluczową rolę dla poprawy stanu odżywienia w okresie okołooperacyjnym. Największe ryzyko niedożywienia występuje w przypadku operacji onkologicznych i żołądkowo-jelitowych. Niedożywienie, które utrzymuje się długotrwale, prowadzi do zmniejszenia ilości i jakości beztłuszczowej masy ciała. Ten stan zwany jest sarkopenią. Zabieg chirurgiczny zwiększa produkcję syntezy białek ostrej fazy wątroby, białek zaangażowanych w funkcję odpornościową i białek niezbędnych do gojenia się ran. Gdy zwiększone zapotrzebowanie na białko nie zostanie uzupełnione przez jego syntezę, następuje pogłębienie sarkopenii. [4]

Najbardziej stan niedożywienia ujawnia się u pacjentów poddawanych operacjom gastroenterologicznym. Powodem jest zmniejszenie wchłaniania jelitowego (zaburzenia perystaltyki, zmiany w obrębie błony śluzowej) oraz brak łaknienia. Pacjent niedożywiony narażony zostaje na wyższy stopień nieprawidłowości w gojeniu oraz zwiększone ryzyko wystąpienia innych powikłań. [5]

Na oddziałach intensywnej terapii przeprowadzono analizę wpływu niedoborów makroskładników odżywczych na wyniki leczenia. Przeprowadzono prospektywne, obserwacyjne badanie kohortowe wśród pacjentów, którzy otrzymywali żywienie drogą dojelitową przez co najmniej 72 godziny. Grupa badana liczyła 213 osób. Niski deficyt zarówno kalorii, jak i białka dotyczył 141 pacjentów, a 42 osoby wykazywały wysoki deficyt. Niedobór makroskładników na wyższym poziomie był związany z większą liczbą powikłań (P < 0,001), oraz dłuższym czasem pobytu na OIOM-ie. [6]

Wpływ stanu odżywienia na wyniki operacji – przegląd badań

Rola żywienia immunomodulującego 

W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Chena i in. udowodniono znaczącą rolę żywienia immunomodulującego u pacjentów poddawanych pankreatoduodenektomii. Interwencja żywieniowa w tym charakterze ograniczyła powikłania pooperacyjne, takie jak infekcje i przedłużony pobyt w szpitalu. Przedoperacyjne wsparcie żywieniowe, które opiera się na dostarczaniu składników odżywczych o działaniu immunomodulującym (arginina, kwasy tłuszczowe omega-3, nukleotydy) wzmacnia funkcje odpornościowe i wspiera utrzymanie integralności jelit. Arginina wspomaga produkcję tlenku azotu, który odgrywa znaczącą rolę w gojeniu ran. Kwasy tłuszczowe omega-3 mogą zmieniać skład błon komórkowych. Wpływają poprzez to na szlaki reakcji zapalnej i potencjalnie zmniejszają częstość występowania powikłań pooperacyjnych. [7]

Znaczenie żywienia po zabiegach gastroenterologicznych

Przeprowadzono badanie kliniczne wśród 80 pacjentów oddziału gastroenterologii chirurgicznej. Wykazano wysoki stopień interwencji żywieniowej jako czynnika optymalizacji wyników leczenia chirurgicznego. Pacjenci należeli do grupy wiekowej 40-60 lat. Ich stan odżywienia został oceniony za pomocą subiektywnej globalnej oceny (SGA). Uczestnicy cierpieli na zaburzenia wątroby i dróg żółciowych. Przebyli także operacje laparoskopowe. W grupie eksperymentalnej zanotowano skuteczność stosowania przedoperacyjnego protokołu żywieniowego. Nastąpiło zmniejszenie liczby infekcji. Odpowiednio dobrane spożycie energii podawane przez co najmniej pięć dni przyniosło korzystne skutki dla pacjentów. Zaobserwowano również możliwość wczesnego usunięcia rurki drenażowej. W badaniu dieta zasobna w białko zwiększała stężenie albumin w surowicy u pacjentów po operacji. Odpowiedni poziom albuminy stanowi uniwersalny wskaźnik stanu odżywienia pacjentów. Prawidłowo zrealizowany przedoperacyjny protokół żywieniowy zapewniał zwiększone pooperacyjne stężenie albumin. [8]

Żywienie okołooperacyjne w nowotworach ginekologicznych

Kobiety poddawane zabiegom chirurgicznym z powodu nowotworów ginekologicznych są grupą pacjentów, w której stan odżywienia stanowi podstawę powrotu do zdrowia po operacji. Istnieje możliwość optymalizacji wyników od pierwszej oceny pacjenta do pierwszych dni po operacji. Zgodnie z wytycznymi ESPEN utrata masy ciała > 10–15% w ciągu ostatnich 6 miesięcy i niskie stężenie albumin w surowicy jest powiązane z ryzykiem niedoborów żywieniowych. [8]

W populacji pacjentek na oddziałach onkologii ginekologicznej stosuje się zabiegi, które obejmują rozległe rozwarstwienie i resekcję. Powoduje to duży stres fizjologiczny organizmu. Modyfikacja żywienia przez 7–14 dni przed operacją poprawia wyniki. Dieta wysokobiałkowa może zmniejszyć częstość powikłań. [8]

W przeglądzie konsensusu Towarzystwa ERAS omówiono elementy ścieżki okołooperacyjnej opieki ginekologiczno-onkologicznej. W kilku randomizowanych badaniach udowodniono rolę żywienia okołooperacyjnego w tym obszarze. Utrzymanie stanu odżywienia na odpowiednim poziomie po operacji zrównoważyło odsetek powikłań w postaci gojenia się ran i nieszczelności zespoleń. Istotnym punktem jest zapotrzebowanie na białko w odniesieniu do pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Na oddziałach intensywnej terapii zaleca się spożycie do 2,0 g białka/kg/dzień i 25–30 kcal/kg/dzień. W okresie okołooperacyjnym żywienie immunologiczne rozszerza zakres wsparcia. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe, arginina, glutamina, przeciwutleniacze i nukleotydy mają wpływ na stan zapalny oraz gojenie pooperacyjne. W badaniu potwierdzono wyniki dotyczące znaczenia diety wzbogaconej argininą. Jej zastosowanie poprawia rozszerzenie naczyń i dotlenienie tkanek. W konsekwencji wykazuje zmniejszenie ogólnej infekcji i długość pobytu w szpitalu. Analiza wpływu przedoperacyjnej podaży węglowodanów wykazała znaczenie dla stanu organizmu. Zastosowanie napoju węglowodanowego na 2–3 godziny przed wprowadzeniem znieczulenia osłabia reakcję kataboliczną wywołaną całonocnym głodzeniem i operacją. [9]

Opieka okołooperacyjna w chirurgii jelita grubego

Przegląd randomizowanych badań kontrolnych obejmował porównanie grupy osób przyjmujących przedoperacyjną podaż węglowodanów z grupą, która otrzymała placebo i/lub pozostawała na czczo. W rezultacie przeanalizowano 18 badań dotyczących planowanej operacji jamy brzusznej. W podgrupie pacjentów po dużych operacjach jamy brzusznej wykazano, iż dostarczanie napojów węglowodanowych wiązało się z krótszym pobytem w szpitalu. Ponadto w mniejszej metaanalizie zbadano znaczenie wczesnego rozpoczęcia żywienia doustnego. Obejmowała siedem badań i prawie 600 pacjentów. W tej metaanalizie wczesne żywienie wiązało się ze zmniejszeniem powikłań (RR: 0,70; p = 0,04) i skróceniem pobytu w szpitalu (średnia ważona różnica: –1,58 dnia). [10]

Przygotowanie żywieniowe przed operacją

Przed operacją priorytet w przygotowaniu pacjenta stanowi regulacja chorób towarzyszących, w tym normalizacja glikemii u diabetyków, regulacja nadciśnienia tętniczego oraz wyrównanie hormonów w chorobach tarczycy. W optymalizacji stanu zdrowia szczególne miejsce zajmuje również poprawa stanu odżywienia. Dotychczas wykazano zasadność stosowania doustnych suplementów diety – ONS w diecie przedoperacyjnej. Każdy zabieg naraża organizm na pewien stopień katabolizmu, który wyraża się w spadku masy ciała. Działaniem prewencyjnym przed tymi konsekwencjami jest żywienie wzbogacane preparatami ONS. [11]

Zastosowanie napojów węglowodanowych

Opieka okołooperacyjna ma na celu maksymalne skrócenie czasu głodzenia podczas przygotowania do zabiegu. Przyjmuje się, iż przerwa w przyjmowaniu pokarmów stałych powinna trwać 6 godzin. Natomiast przyjmowanie płynów powinno być zaprzestane na 2 godziny przed zabiegiem. [12]

Kolejnym krokiem jest zalecenie podaży wysokowęglowodanowego napoju na 2–3 godziny przed operacją. Zastosowanie napoju ma znaczenie metaboliczne. Przyjęcie jego w określonych dawkach przynosi korzystne skutki dla organizmu w postaci redukcji insulinooporności, zmniejszenia glukoneogenezy, zahamowania glikogenolizy, a także osłabienia katabolizmu białek mięśni. Organizm podczas zabiegu wprowadzany jest w stan, który przypomina nieleczoną cukrzycę. Dlatego schemat wprowadzania napoju węglowodanowego harmonizuje gospodarkę węglowodanową. Przemiany anaboliczne przeważają nad przemianami katabolicznymi. Zostaje rozpoczęta faza gromadzenia cukrów. [12]

W praktyce klinicznej objętość napoju bogatowęglowodanowego powinna wynosić około 400 ml na 2–3 godzin przed planowaną operacją. W przypadku opóźnienia, pacjent musi otrzymywać co godzinę 200 ml napoju, zanim nastąpi czas do 2 godzin przed zabiegiem. [12]

Poprawa stanu odżywienia

Istotna w przygotowaniu do zabiegu jest ocena stanu odżywienia. Niedożywienie dotyczy zwłaszcza osób chorych na nowotwory. Z tego powodu ta grupa szczególnie narażona jest na zaburzenia czynności układu odpornościowego i pogarszające się wyniki leczenia. U niedożywionych osób należy wdrożyć interwencję żywieniową. Długość jej trwania powinna wynosić co najmniej 10–14 dni. Stosuje się wówczas 2–3 razy dziennie specjalistyczne preparaty zawierające makroskładniki oraz witaminy i minerały. Należą do nich między innymi Nutridrink, Impact Oral i Fresubin. [12]

Wczesne doustne przyjmowanie płynów i pokarmów

Zalecane są suplementy bogate w białko w celu zapobiegania katabolizmowi. Ponadto zgodnie z protokołem ERAS pacjentom podaje się łyki wody lub klarowną dietę płynną w dniu operacji. Zaleca się w miarę możliwy szybki powrót do regularnej, standardowej diety. Jest to szczególnie ważne po zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego. Powrót do normalnego żywienia w ciągu 24 godzin po zabiegu zmniejsza śmiertelność i poważne choroby. W okresie pooperacyjnym dieta wysokobiałkowa jest niezbędna do utrzymania beztłuszczowej masy mięśniowej. Pacjenci wykazujący prawidłową tolerancję białka powinny przyjmować wysokobiałkowe preparaty ONS dwa razy dziennie. W badaniach wykazano, iż u pacjentów poddanych operacji kolorektalnej podawanie wysokobiałkowych ONS pozwoliło osiągnąć spożycie powyżej 60% zapotrzebowania na ten składnik. Efekt był zauważalny w ciągu pierwszych 3 dni po operacji, a pobyt skrócił się o 4,4 dnia (p<0,001). [13]

Suplementacja uzupełniająca przygotowanie przedoperacyjne i pooperacyjne

Funkcje glutaminy

Stężenie glutaminy w osoczu ulega obniżeniu u pacjentów w krytycznych stanach chorobowych, takich jak sepsa, oparzenia i urazy. Jej niedobór zmniejsza proliferację limfocytów oraz indukuje apoptozę w tych komórkach. Glutamina jest syntetyzowana w mięśniach szkieletowych. Ten aminokwas wykorzystują narządy limfoidalne i leukocyty. Obniżenie dostępności glutaminy w osoczu zaburza funkcje odpornościowe. Glutamina jest aktywna w obszarze ekspresji genów metabolizmu komórkowego, białek przekazujących sygnał, a także wewnątrzkomórkowych szlaków sygnałowych. Glutaminę podaje się przeważnie w wolnej postaci ( jako izolowany aminokwas) lub w postaci dipeptydowej. [14]

Pooperacyjne działanie glutaminy

W warunkach hipermetabolicznych i hiperkatabolicznych takich jak operacja i właściwa choroba źródło glutaminy ulega wyczerpaniu. Przykładem może być resekcja żołądka w grupie pacjentów ze zdiagnozowanym gruczolakiem żołądka. Objawy poboczne towarzyszące gruczolakorakowi żołądka mają postać dysfagii i utraty masy ciała. Przeprowadzono retrospektywne badanie. Okres badania trwał od stycznia 2016 r. do czerwca 2019 r. W badaniu wzięło udział 601 pacjentów. Oceniano na podstawie tomografii zmiany w obszarze mięśnia głównego lędźwiowego (PMMA) po stosowaniu okołooperacyjnej suplementacji glutaminy. Podaż aminokwasu przywrócił wczesny pooperacyjny zanik mięśnia lędźwiowo-lędźwiowego większego. Mechanizm zmniejszania atrofii głównego mięśnia lędźwiowego opiera się na anabolicznych właściwościach glutaminy. [15]

W prospektywnym randomizowanym badaniu klinicznym zastosowano suplementację glutaminą u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z nowotworami głowy i szyi. Podaż dojelitowa trwała 4 tygodnie. Grupa badana wynosiła 44 pacjentów. Stwierdzono istotne różnice w stężeniu albuminy w surowicy (p < 0,001), masie beztłuszczowej (p < 0,001) i jakości życia (p < 0,05). [16]

Zastosowanie argininy okołooperacyjnie

Dieta wzbogacana w argininę stosowana w okresie okołooperacyjnym potencjalnie poprawia wyniki leczenia nowotworu. Zbadano wpływ argininy na biomarkery odpowiedzi immunologicznej u pacjentów z nowotworami wątroby i dróg żółciowych. W randomizowanym, kontrolowanym i zaślepionym badaniu wzięło udział 45 pacjentów. Pacjentom podawano preparat zawierający suprafizjologiczną argininę trzy razy dziennie przez 5 dni. W wynikach zaobserwowano zmniejszenie mechanizmu zabijania komórek NK, które zostało zmierzone w pierwszym dniu po operacji. W porównaniu z wartością wyjściową pomiędzy kohortami kontrolnymi i eksperymentalnymi. Można uznać, że suplementacja argininą ma potencjał w zmniejszaniu pooperacyjnej cytotoksyczności komórek NK. [17]

Zbadano w jakim stopniu preparaty z argininą zmniejszają powikłania (przetoki, zakażenia ran, inne zakażenia) oraz długość pobytu w szpitalu u pacjentów poddawanych operacji raka głowy i szyi. W przeglądzie uwzględniono 6 badań. Łącznie przebadano 397 pacjentów, którzy otrzymali żywienie dojelitowe w okresie około- i pooperacyjnym z różnymi dawkami argininy. W wynikach ujawniono, iż podawanie preparatów było związane ze zmniejszeniem przetok i średnim pobytem w szpitalu. [18]

Działanie kwasów tłuszczowych omega-3 w poszczególnych sytuacjach chirurgicznych

W metaanalizie omówiono temat wpływu kwasów tłuszczowych omega-3 na stan organizmu po operacji wątroby. Przeanalizowano 5 randomizowanych badań, w których wzięło udział 722 pacjentów. Zidentyfikowano, iż podawanie okołooperacyjnie kwasów omega-3 wiązało się ze znacznie zmniejszoną częstością infekcji po operacji wątroby. Podaż była zaplanowana na 4 tygodnie. W 3 badaniach potwierdzono korzystny wpływ kwasów tłuszczowych omega-3 na regenerację wątroby i skrócenie czasu hospitalizacji. Mniejsza liczba powikłań po operacji wątroby w porównaniu z placebo stanowiła wynik istotny statystycznie (P < 0,0001). [19]

W przeglądzie poddano analizie wpływ immunożywienia w składzie z omega-3 na wyniki kliniczne u pacjentów poddawanych hepatektomii. W siedmiu badaniach obejmujących 878 pacjentów wykazano zmniejszenie występowania ogólnych powikłań pooperacyjnych (p = 0,03). W zbiorczej analizie częstość występowania powikłań infekcyjnych była istotnie zmniejszona w grupie otrzymującej immunożywienie w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,0003). [20]

W 12 artykułach przeanalizowano wpływ zażywania kwasów omega-3 na odpowiedź komórek odpornościowych po operacji. Kwasy tłuszczowe omega-3 wytworzyły wyższy poziom ekspresji monocytu HLA-DR. Potwierdzono różnice w wyjściowych poziomach interleukin IL-6 i IL-10 pomiędzy grupami. Oceniono również powikłania pooperacyjne. Częstość ich występowania zbadano od momentu przyjęcia do szpitala do upływu 30 dni od operacji. Efektem było ich złagodzenie. [21]

W analizie wzięto pod uwagę 13 artykułów. Badanie obejmowało 950 pacjentów. Zastosowana dawka kwasów omega-3 wahała się od 2 g/dzień do 6,5 g/dzień. W 11 badaniach kwasy omega-3 podano drogą dojelitową. Kwas DHA hamował aktywność kaspazy-1 i interleukiny-1β (IL-1β) w makrofagach pochodzących ze szpiku kostnego. Zmniejszało się także wydzielanie interleukiny-18 (IL-18). Kwas EPA wykazywał podobne działanie. [22]

Kwestie dotyczące postu przedoperacyjnego

Główną rekomendacją zastosowania przedłużonego postu było ryzyko aspiracji do płuc po znieczuleniu oraz wystąpienia niedomykalności. Jednakże długotrwały post jest związany z zwiększoną insulinoopornością, hiperglikemią oraz metabolizmem katabolicznym. Hiperglikemia pooperacyjna jest niezależnie powiązana z utrzymaniem chorobowości. Stosowanie postu przyczynia się do zmniejszenia zapasów glikogenu w wątrobie i zwiększa stres fizjologiczny po operacji. W odniesieniu do tych faktów praktyka postu została zakwestionowana. [23]

Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) zawierało opracowanie praktycznego podejścia do postu przedoperacyjnego. Poparte analizą aktualnej literatury, opiniami ekspertów i praktyków oraz danymi dotyczącymi wykonalności klinicznej. W zaleceniach ujęto, aby przed planowym zabiegiem w znieczuleniu ogólnym, znieczuleniu przewodowym lub sedacji zabiegowej spożywać na 2 godziny przed klarowne płyny zawierające węglowodany. Węglowodany powinny być proste lub złożone. W badaniu kliniczno-kontrolnym nie wykryto różnic w zakresie niedomykalności oraz wymiotów przedoperacyjnych po podaniu płynów węglowodanowych. [24]

Zabieg chirurgiczny definiuje się jako wieloczynnikową odpowiedź fizjologiczną. W warunkach kumulacji z długotrwałym okresem postu przyczynia się do wzrostu hormonów katabolicznych, takich jak kortyzol i glukagon, a także odpowiedzi zapalnej oraz wydzielania katecholaminy. Pojawia się oporność na insulinę, podobna do tej obserwowanej w cukrzycy typu 2. Organizm jest wprowadzany w stan katabolizmu z wysokim zużyciem rezerw glikogenu przy jednoczesnej redukcji jego syntezy. W praktyce klinicznej post wynoszący około 12 godzin wzmacnia reakcje organiczne. Koreluje to z konsekwencjami klinicznymi, takimi jak dłuższy czas hospitalizacji, infekcja w miejscu operacji i powikłaniami pooperacyjnymi. Rozwiązaniem jest podawanie napojów węglowodanowych, które zmniejsza glikemię i insulinooporność. Glukoza moduluje reakcję kataboliczną i zapalną związaną z urazem chirurgicznym. [25]

Postępowanie żywieniowe w kardiochirurgii

W zastoinowej niewydolności serca (CHF) może wystąpić niedożywienie. Obserwuje się je u 50% pacjentów. W zaostrzonych stanach ujawnia się kacheksja. Niewydolność powoduje hipoperfuzję tkanek. Dochodzi również do aktywacji układu odpornościowego ze zwiększoną ekspresją cytokin prozapalnych (TNFα, IL-1, IL-6). W konsekwencji zostaje utrwalony przewlekły stan zapalny, który przyczynia się do wzmożonego katabolizmu i pojawienia się sarkopenii oraz utraty masy mięśniowej. TNFα indukuje apoptozę i proteolizę miocytów, zmniejszając syntezę albumin w wątrobie i hamując apetyt. Podobnie działają interleukiny IL-1 i IL-6. W wytycznych ERAS dotyczących kardiochirurgii zaleca się przedoperacyjne badania przesiewowe w zakresie żywienia. Propozycją jest także stosowanie przedoperacyjnie preparatów ONS u pacjentów z ciężkim niedożywieniem. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka powikłań. Zastosowanie ONS u pacjentów z niewydolnością serca zostało potwierdzone w randomizowanym badaniu pilotażowym z podwójnie ślepą próbą. Udowodniono, iż podaż ONS poprawia masę ciała i znacznie zmniejsza krążący TNFα. [26]

Postępowanie żywieniowe w chirurgii bariatrycznej

Przed operacjami bariatrycznymi stosuje się dietę niskokaloryczną lub niskowęglowodanową. Ten sposób żywienia ma na celu zmniejszyć dodatkowo masę ciała. Otyłość to choroba, która predysponuje do wystąpienia niedoborów żywieniowych, zwłaszcza niedokrwistości, niedoboru kwasu foliowego, witaminy B12 i witaminy D. Przed przeprowadzeniem operacji dietę uzupełnia się witaminami i minerałami, tak by organizm utrzymał odpowiedni stan odżywienia do zabiegu. Po upływie 4 godzin od operacji rekomenduje się płynną dietę z uzupełnieniem wapnia, żelaza, witamin i minerałów. [26]

Okołooperacyjne wsparcie żywieniowe w onkologii

W grupie chorych na nowotwór często występuje niedożywienie. Niedożywienie stwarza ryzyko zwiększonej śmiertelności pooperacyjnej oraz dłuższej hospitalizacji. Wsparcie żywieniowe rekomenduje się pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim niedożywieniem. Także w przypadku, gdy występuje ryzyko nieotrzymania odpowiedniego żywienia doustnego przez co najmniej 7–14 dni po operacji. Zgodnie z protokołem ERAS pacjenci onkologiczni powinni być poddawani immunożywieniu. U pacjentów z niedożywieniem przewodu pokarmowego lub rakiem głowy i szyi standardem postępowania jest suplementacja immunoskładników na 5-7 dni przed planowanym zabiegiem. [26]

Okołooperacyjne wsparcie żywieniowe w operacjach kręgosłupa 

W jednym z badań klinicznych wykazano, iż zastosowanie odżywki w postaci proszku białkowego oraz węglowodanowego przed i po operacji kręgosłupa przyczyniło się do skrócenia pobytu w szpitalu, zmniejszenia częstości występowania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, a także wzrostu stężenia albumin w trzeciej dobie po operacji. [26]

Badanie ankietowe jako narzędzie oceny stopnia odżywienia

Badanie ankietowe stosuje się na początku przyjęcia do szpitala. Pomaga w szybkim procesie rozróżnić stopień niedożywienia. Rozróżnia się badanie przesiewowe (ang. screening) w celu rozpoznania ogólnego niedożywienia. Drugi rodzaj pozwala na pogłębioną analizę stopnia odżywienia (ang. assessment) pacjenta. Pytania w kwestionariuszu odnoszą się do niezamierzonej utraty masy ciała, rzeczywistej masy ciała, a także stopnia ciężkości choroby podstawowej oraz podaży pokarmów. [27]

Skala NRS

Najbardziej popularnym narzędziem oceny odżywienia jest skala NRS. Służy do oceny przesiewowej, jak i pogłębionej analizy odżywienia. W tej ankiecie uwzględnia się istotnie nasilenie ciężkości choroby. Kolejna ankieta SGA zawiera elementy wywiadu lekarskiego oraz żywieniowego. Bierze się również pod uwagę badanie fizykalne, takie jak sprawdzenie ilości podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej, ocenę mięśnia czworogłowego, naramiennego, a także obrzęki oraz wodobrzusze. [27]

Pogłębiona ocena stanu odżywienia

Wśród pacjentów u których rozpoznano ryzyko wystąpienia niedożywienia należy dokonać pogłębionej oceny stanu odżywienia. Wykonuje się to poprzez połączenie wywiadu żywieniowego, badań antropometrycznych, biochemicznych oraz immunologicznych. W wywiadzie żywieniowym zbiera się informacje dotyczące częstości i ilości przyjmowanych posiłków oraz ich powiązania z chorobą zasadniczą. [27]

Badania antropometryczne

Badania antropometryczne obejmują obliczanie wskaźnika BMI. W tym zakresie można odnotować kierunek zmiany masy ciała. Niezamierzony ubytek masy ciała w ciągu 3-6 miesięcy oraz spożycie poniżej 50% spoczynkowego zapotrzebowania sygnalizują niedożywienie. Prowadzi się także ocenę zasobu tłuszczu ustrojowego za pomocą pomiaru grubości fałdu skórno–tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym niedominującego ramienia. Ocenie może podlegać poziom białek somatycznych, czyli beztłuszczowej masy ciała. W tym przypadku pomiar obejmuje obwód ramienia oraz wyliczony na jego podstawie obwód mięśni oraz ramienia. Dość powszechnie wykorzystuje się metodę bioimpedancji bioelektrycznej. Metoda BIA pozwala ocenić zawartość tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała. W tej metodzie wykorzystuje się różnice oporności elektrycznej tkanek ciała. Określone zostają parametry: beztłuszczowa i tłuszczowa masa ciała, całkowita zawartość wody, masa komórkowa, masa pozakomórkowa, a także masa wewnątrzkomórkowa. [27]

Badania biochemiczne

W badaniach laboratoryjnych przeważnie sprawdza się stężenie albumin i białka całkowitego, hemoglobiny oraz bezwzględną liczbę limfocytów. Ostatni parametr wymaga obliczeń na podstawie wyniku rozmazu krwi obwodowej. Jeśli liczba limfocytów występuje < 800/mm3 oznacza to ciężkie niedożywienie. Wśród tej grupy badań można również wykonać stężenie prealbuminy, a także transferyny. [28]

Multidyscyplinarny zespół

Bieżące wykorzystanie wytycznych ERAS w działaniu wymaga stworzenia i zorganizowania współpracy multidyscyplinarnego zespołu. Wiodącą grupę specjalistów stanowi chirurg, dedykowana pielęgniarka, asystent lekarza oraz administrator. Dopełnieniem jest rola dietetyków i fizjoterapeutów. Lekarz jako lider wyznacza cele w prowadzeniu zadań, dba o przejrzystość działania wyznaczając osiągnięcie optymalnych wyników dla pacjentów. [29]

Monitorowanie etapów hospitalizacji

Opieka nad pacjentem podzielona jest pomiędzy różne jednostki szpitalne, zaczynając od klinik ambulatoryjnych, a kończąc na sali operacyjnej. Niekiedy bardziej uważne monitorowanie dotyczy nagłej sytuacji klinicznej. Często jedna osoba nie ma możliwości opanowania długofalowej strategii. Jednakże najważniejsze jest porozumienie członków zespołu ERAS. Wspólne dążenie do efektywnej finalizacji leczenia wymaga skoordynowanej współpracy. Wyznaczanie punktów końcowych leczenia i ich osiąganie przez pacjentów na odpowiednim poziomie świadczy o sprawnym zespole. [30]

Podsumowanie

Program ERAS zrewolucjonizował system opieki okołooperacyjnej. Wprowadzanie jego strategii skutecznie zmniejsza powikłania i skraca pobyt w szpitalu. Założenia protokołu są wykorzystywane jako element składowy nowego, wielokierunkowego podejścia do zabiegów – prehabilitacji. Jej podstawę stanowią 4 elementy, w tym przygotowanie żywieniowe, szczególnie chorych niedożywionych. Medycyna okołooperacyjna zasilona metodyką ERAS staje się standardem o wysokiej skuteczności wdrażania.

Bibliografia:

1. https://www.mp.pl/eras/wytyczne/224996,podstawowe-zasady-protokolu-opieki-okolooperacyjnej-eras
2. Leo R M. Rajaraman A, Kubwimana M: Optimizing Nutritional Status of Patients Prior to Major Surgical Intervention. Methodist Debakey Cardiovasc J, 2023, ;19(4):85-96.
3. Gillis Ch, Ljungqvist O, Carli F: Prehabilitation, enhanced recovery after surgery, or both? A narrative review. British Journal of Anaesthesia, 2022, 128(3):434-448.
4. Williams GA, Molinger J, Wischmeyer PE: The malnourished surgery patient: a silent epidemic in perioperative outcomes? Current Opinion in Anesthesiology, 2019, 32(3):405-411.
5. Francuzik W, Paszkowski J, Kłęk S, Walkowiak J, Borejsza-Wysocki M, Banasiewicz T: Wpływ terapii żywieniowej w okresie okołooperacyjnym na stan odżywienia pacjentów chirurgicznych. Postępy Żywienia Klinicznego, 2019, 3.
6. Yeh D D, Fuente E, Quraishi S A, Cropano C , Kaafarani H, Lee J, King D, DeMoya M, Fagenholz P, Butler K, Chang Y, Velmahos G: Adequate Nutrition May Get You Home: Effect of Caloric/Protein Deficits on the Discharge Destination of Critically Ill Surgical Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2016, 40(1):37-44.
7. Loon M M, Goshe M, Rashid M, Shehryar A, Rehman A, Abdallah S, Baluch S K, Ahmed A, Batat H, Quinn M: Impact of Preoperative Nutritional Support on Surgical Outcomes in Gastrointestinal Surgeries: A Systematic Review. The Cureus Journal of Medical Science, 2024, 16(3).
8. Bhattacharyya A, Ramamoorthy L, Pottakkat B: Effect of Pre-operative Nutritional Protocol Implementation on Postoperative Outcomes Following Gastrointestinal Surgeries: A Randomized Clinical Trial. Journal of Caring Sciences, 2021, 13;10(4):177-183.
9. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Glaser G, Altman A, Meyer L A, Taylor J S, Iniesta M, Lasala J, Mena G, Scott M, Gillis Ch, Elias K, Wijk L, Huang J, Nelson J, Ljungqvist O, Ramirez P T, Dowdy S C: Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update. International Journal of Gynecological Cancer, 2019, 29(4):651-668.
10. Ban K A, Berian J R, Ko C: Does Implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Protocols in Colorectal Surgery Improve Patient Outcomes? Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) for Colorectal Surgery, 2019, 32(2): 109–113.
11. Szopiński J, Jakubczyk M, Różowicz A: Przygotowanie żywieniowe do operacji z powodu choroby nienowotworowej przed przyjęciem do szpitala. Przypadki Medyczne, 2014, 71:328–332. 
12. https://www.mp.pl/eras/wytyczne/126407,przygotowanie-przedoperacyjne-protokol-eras
13. Sparks L, Routt M, Villiers A D: Enhanced Recovery After Surgery. Journal of the Advanced Practitioner in Oncology, 2018, 9(5): 511–519. 
14. Cruzat V, Rogero M M, Keane K N, Curi R, Newsholme P: Glutamine: Metabolism and Immune Function, Supplementation and Clinical Translation. Nutrients, 2018, 10(11): 1564.
15. Wu J-M, Tsai H-H, Tseng S-M, Liu K-L, Lin M-T: Perioperative Glutamine Supplementation May Restore Atrophy of Psoas Muscles in Gastric Adenocarcinoma Patients Undergoing Gastrectomy. Nutrients, 2024, 16(14): 2301.
16. Azman M, Yonus M, Sulaiman S, Omar S: Enteral glutamine supplementation in surgical patients with head and neck malignancy: A randomized controlled trial. International Journal of head and neck surgery, 2015, 37(12):1799-807.
17. Behman R, Auer R C,2,3 Bubis L,1 Xu G,4 Coburn N G,1,4,5 Martel G,6,7 Hallet J, Balaa F, Law C, Bertens K,6 Khalil J A,6 Karanicolas P J: Hepatopancreaticobiliary Resection Arginine Immunomodulation (PRIMe) trial: protocol for a randomised phase II trial of the impact of perioperative immunomodulation on immune function following resection for hepatopancreaticobiliary malignancy. BMJ Open, 2024, 14(4): e072159. 
18. Vidal-Casariego A, Calleja-Fernández A, Villar-Taibo R, Kyriakos G, Ballesteros-Pomar M D: Efficacy of arginine-enriched enteral formulas in the reduction of surgical complications in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition, 2014, 33(6):951-7. 
19. Linecker M, Botea F, Raptis A, Nicolaescu D, Limani P, Alikhanov R, Kim P, Wirsching A, Kron P, Schneider M, Tschuor C, Kambakamba P, Oberkofler C, Oliveira M, Bonvini J, Efanov M, Graf R, Petrowsky H, Khatkov I, Clavien P-A, Popescu I: Perioperative omega-3 fatty acids fail to confer protection in liver surgery: Results of a multicentric, double-blind, randomized controlled trial. Journal of Hepatology, 2020, 72(3):498-505.
20. Gao B, Luo J, Liu Y, Zhong F, Yang X, Gan Y, Su S, Li B: Clinical Efficacy of Perioperative Immunonutrition Containing Omega-3-Fatty Acids in Patients Undergoing Hepatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Annals of Nutrition and Metabolism, 2020, 76(6):375-386. 
21. George J, White D, Fielding B, Scott M, Rockall T, Whyte M B: Systematic review of preoperative n-3 fatty acids in major gastrointestinal surgery. BMJ Surgery, Interventions, & Health Technologies, 2023, 23;5(1).
22. Mohsen G, Stroemer A, Mayr A, Kunsorg A, Stoppe C, Wittmann M, Velten M: Effects of Omega-3 Fatty Acids on Postoperative Inflammatory Response: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients, 2023, 15(15):3414. 
23. Bisch S, Nelson G, Altman A: Impact of Nutrition on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Gynecologic Oncology. Nutrients, 2019, 11(5): 1088. 
24. Joshi G, Abdelmalak B B, Weigel W, Harbell M W, Kuo C, Soriano S, Stricker P, Tipton T, Grant M, Marbella A, Agarkar M, Blanck J, Domino K: Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration-A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting. Anesthesiology, 2023, 1;138(2):132-151.
25. Campos S B, Barros-Neto J A, Guedes S: Pre-operative fasting: why abbreviate? Archive of „Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, 2018, 31(2):e1377.
26. Martínez-Ortega A J, Piñar-Gutiérrez A, Serrano-Aguay P, González-Navarro I, Remón-Ruíz P J, Pereira-Cunill J L, García-Luna P P: Perioperative Nutritional Support: A Review of Current Literature. Nutrients, 2022, 12;14(8):1601. 
27. Ostrowska J, Jeznach-Steinhagen A: Niedożywienie szpitalne. Metody oceny stanu odżywienia. Wybrane problemy kliniczne, 2017, 11, (2), 54–61.
28. Szopiński J, Jakubczyk M: Ocena stanu odżywienia przed zabiegiem chirurgicznym. PrzypadkiMedyczne.pl, 2013, 55:250–254.
29. Jain S N, Lamture Y, Krishna M: Enhanced Recovery After Surgery: Exploring the Advances and Strategies. The Cureus Journal of Medical Science, 2023, 15(10).
30. Ljungqvist O, Scott M, Fearon K: Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surgery, 2017, 1;152(3):292-298.