Wskazania do wprowadzenia suplementacji diety u dziecka

Prawidłowo zbilansowana dieta powinna zapewniać zdrowemu dziecku odpowiednie ilości poszczególnych witamin i składników mineralnych koniecznych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Nie ma więc konieczności rutynowego podawania dziecku wielu suplementów diety. Dostarczanie witamin do organizmu dziecka w postaci suplementów diety jest wskazane w stanach niedoborów poszczególnych witamin, które wynika ze zmniejszonego spożycia z powodu ograniczonej dostępności niektórych pokarmów czy niewystarczającego wchłaniania [1]. Należy pamiętać, że o zastosowaniu suplementacji decyduje lekarz na podstawie wyników badań. W ten sposób można uniknąć błędów i pogorszenia stanu zdrowia spowodowanego źle dobraną suplementacją.

Są jednak witaminy i składniki mineralne, których rutynowa suplementacja jest wskazana, ale również powinna być prowadzona pod okiem pediatry. O tych przypadkach mowa będzie poniżej.

Witamina D

Witamina D uczestniczy w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej i odgrywa kluczową rolę w procesie tworzenia tkanki kostnej. Jej niedobór może prowadzić do hipokalcemii, hipofosfatemii, krzywicy i tężyczki.

Istnieje wiele czynników ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy D u dziecka. Należą do nich:

• wcześniactwo,
• karmienie wyłącznie piersią,
• ciemny kolor skóry,
• niewystarczająca ekspozycja na słońce (nadmierne użycie filtrów przeciwsłonecznych, przebywanie w zamkniętych przestrzeniach, używanie odzieży zakrywającej większość powierzchni skóry),
• otyłość,
• przebyty objawowy niedobór witaminy D3, wymagający leczenia.

Źródłem witaminy D3 dla organizmu człowieka jest synteza skórna pod wpływem promieniowania UVB oraz niektóre pokarmy, między innymi tłuste ryby, żółtko jaja i pełnotłuste produkty mleczne. W naszym klimacie i przy obecnym trybie życia (gdzie zazwyczaj większość dnia spędzamy w zamkniętych pomieszczeniach) częste są niedobory witaminy D3. Z tego względu w celu zapobiegania krzywicy i osteomalacji zaleca się suplementację tej witaminy w formie doustnej. U niemowląt zaleca się stosowanie 400 IU u dzieci poniżej 6. miesiąca życia, pomiędzy 6. a 12. miesiącem – 400-600 IU, a powyżej 12 miesiąca życia 600-1000 IU, zwłaszcza w okresie od września do kwietnia. Każdą suplementację należy jednak zawsze skonsultować z lekarzem.

Nie ma póki co dowodów, aby dodatkowa suplementacja lub podawanie większej niż zalecana dawki witaminy D miało korzystne działanie na takie parametry zdrowotne, jak ryzyko zachorowania na infekcyjne zapalenia dróg oddechowych, choroby alergiczne, depresję, nowotwory złośliwe czy choroby układu sercowo-naczyniowego [2, 3, 4].

Witamina K

Witamina K jest niezbędna w prawidłowym procesie krzepnięcia. Jej niedobór powoduje zaburzenia objawiające się skazą krwotoczną osoczową. Do grupy zagrożonej niedoborem witaminy K należą noworodki oraz niemowlęta w pierwszych miesiącach życia karmione piersią. W zależności od wieku dziecka, w którym dochodzi do krwawienia z niedoboru witaminy K (VKDB – Vitamin K Deficiency Bleeding), wyróżnia się postać wczesną, klasyczną i późną.

Postać wczesna występuje w pierwszej dobie życia dziecka. Do czynników ryzyka należą stosowanie przez ciężarną leków przeciwpadaczkowych, doustnych antykoagulantów, tuberkulostatyków i niektórych antybiotyków.

Postać klasyczna VKDB występuje od 2. do 7. doby życia, a czynnikami ryzyka są leki stosowane przez ciężarną, poród zabiegowy, zamartwica, hipotrofia, późne rozpoczęcie karmienia piersią, wcześniactwo, zespół aspiracji smółki.

Postać późna występuje od 2. tygodnia do 6. miesiąca życia u dzieci zdrowych karmionych piersią lub u dzieci z chorobami wątroby przebiegającymi z cholestazą, z atrezją dróg żółciowych oraz u chorych na mukowiscydozę.

Krwawienia z niedoboru witaminy K mogą objawiać się jako krwawienia śródczaszkowe lub do innych narządów wewnętrznych, a także z pępka i ze skóry.

W celu zapobiegania VKDB wszystkie noworodki wymagają podania witaminy K w ciągu 6 godzin po urodzeniu. Zgodnie z zaleceniami preferowanym sposobem, profilaktyki jest podanie witaminy K domięśniowo w odpowiedniej dawce, bez konieczności dalszej suplementacji. Noworodki urodzone w fizjologicznym terminie otrzymują dawkę 1 mg domięśniowo, a w przypadku wcześniaków dawkę ustala się zależnie od urodzeniowej masy ciała. Takie postępowanie jest nie tylko najskuteczniejsze w profilaktyce wczesnej i późnej postaci VKDB, ale także bezpieczne i eliminuje problem nieprzestrzegania zaleceń przez rodziców, związany z profilaktyką doustną [5, 6].

W przypadku gdy rodzice nie wyrażają zgody na domięśniowe podanie dziecku witaminy K lub u dziecka występują przeciwskazania do iniekcji (np. hemofilia), dopuszczone są dwa alternatywne schematy profilaktyki doustnej:

• 3 razy 2 mg witaminy K (tuż po urodzeniu + w 4-6 dobie życia + w 4-6 tygodniu życia)
• 2 mg witaminy K wkrótce po urodzeniu + 1 mg co tydzień do końca 3 miesiąca życia.

Żelazo

U dzieci zapotrzebowanie na żelazo jest stosunkowo wysokie, a wynika to z faktu, iż są one na etapie szybkiego wzrastania i intensywnego rozwoju. Niedobór żelaza prowadzi do pojawienia się niedokrwistości, która może się wiązać między innymi z gorszymi parametrami rozwoju psychoruchowego.

W przypadku niemowląt urodzonych w fizjologicznym terminie i o prawidłowej urodzeniowej masie ciała dodatkowa suplementacja żelaza nie jest konieczna w krajach o małej częstotliwości występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza (takich jak Polska).

U niemowląt urodzonych przedwcześnie lub o niskiej masie urodzeniowej powinno się suplementować żelazo. W przypadku niemowląt o urodzeniowej masie ciała 2000-2500 g dodatkowe podawanie preparatu żelaza w dawce 1-2 mg/kg masy ciała/dobę do 6. mż. Zapobiega niedokrwistości z niedoboru żelaza, a także późniejszym zaburzeniom zachowania. Dzieciom urodzonym przedwcześnie karmionym piersią zaleca się podawanie 2 mg/kg masy ciała/dobę od 1. mż. Do momentu osiągnięcia zalecanego spożycia żelaza z pokarmów.

Po 6. miesiącu życia wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające bogate w żelazo. Należy pamiętać, że żelazo hemowe, zawarte w produktach pochodzenia zwierzęcego wchłania się lepiej niż na przykład z produktów zbożowych (np. kaszek) wzbogacanych w ten pierwiastek [7, 8].

Niezbędne Nienasycone Kwasy Tłuszczowe

W diecie bardzo ważne znaczenie mają produkty bogate w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Są to kwas α-linolenowy i linolowy. Są one prekursorami LCPUFA, w tym DHA i AA, które wchodzą w skład błon komórkowych. Pełnią one niezwykle istotną funkcję w prawidłowym rozwoju płodu i dziecka. Podstawowym źródłem omega-3 LCPUFA w diecie oprócz mleka kobiecego i mleka modyfikowanego są ryby.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami niemowlęta karmione piersią nie wymagają dodatkowej suplementacji DHA. Zaleca się natomiast aby w okresie karmienia piersią to matka stosowała dietę bogatą w kwasy omega-3 lub suplementowała DHA.

W przypadku niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym spożycie DHA z pokarmem jest niewystarczające. Dlatego zaleca się wśród tych niemowląt dodatkową suplementację. Najmniejsze zalecane spożycie DHA dla niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym określono na 100 mg/dobę.

U dzieci w wieku 1-3 lat dodatkową suplementację DHA należy rozważyć jedynie u dzieci, które nie przyjmują w diecie zalecanej ilości LCPUFA omega-3 (150-200 mg/d), np. spożywając regularnie ryby lub inne bogate w te kwasy produkty.

Od 2. do 18. roku życia zalecenia wyglądają tak samo, jak dla populacji ogólnej – 1-2 porcje tłustych ryb w tygodniu lub ok. 250 mg/d kwasów omega-3 LCPUFA [9].

Podsumowanie

Źródłem witamin i składników mineralnych przede wszystkim powinna być prawidłowo zbilansowana dieta obfitująca w różnorodne pokarmy. Rynek farmaceutyczny jest przepełniony różnego rodzaju suplementami przeznaczonymi dla dzieci, które według producentów mają wzmocnić odporność i zapewnić prawidłowy rozwój dziecka. Jednak w większości przypadków są to produkty zbędne.

O wiele taniej i przede wszystkim zdrowiej jest postawić na urozmaiconą dietę bogatą w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste i pełnowartościowe białko, a w kwestii suplementacji diety dziecka zgłosić się do lekarza, który zleci tylko tę konieczną.

Bibliografia:

1. Martini, L., Pecoraro, L., Salvottini, C., Piacentini, G., Atkinson, R., & Pietrobelli, A. (2020). Appropriate and inappropriate vitamin supplementation in children. Journal of nutritional science, 9, e20. https://doi.org/10.1017/jns.2020.12
2. Aglipay, M., Birken, C. S., Parkin, P. C., Loeb, M. B., Thorpe, K., Chen, Y., Laupacis, A., Mamdani, M., Macarthur, C., Hoch, J. S., Mazzulli, T., Maguire, J. L., & TARGet Kids! Collaboration (2017). Effect of High-Dose vs Standard-Dose Wintertime Vitamin D Supplementation on Viral Upper Respiratory Tract Infections in Young Healthy Children. JAMA, 318(3), 245–254. https://doi.org/10.1001/jama.2017.8708
3. Braegger, C., Campoy, C., Colomb, V., Decsi, T., Domellof, M., Fewtrell, M., Hojsak, I., Mihatsch, W., Molgaard, C., Shamir, R., Turck, D., van Goudoever, J., & ESPGHAN Committee on Nutrition (2013). Vitamin D in the healthy European paediatric population. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 56(6), 692–701. https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e31828f3c05
4. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (EFSA NDA Panel), Turck, D., Bresson, J. L., Burlingame, B., Dean, T., Fairweather-Tait, S., Heinonen, M., Hirsch-Ernst, K. I., Mangelsdorf, I., McArdle, H. J., Naska, A., Nowicka, G., Pentieva, K., Sanz, Y., Siani, A., Sjödin, A., Stern, M., Tomé, D., Loveren, H. V., Vinceti, M., … Neuhäuser-Berthold, M. (2018). Update of the tolerable upper intake level for vitamin D for infants. EFSA journal. European Food Safety Authority, 16(8), e05365. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2018.5365
5. Jackowska, T. & Peregud-Pogorzelski, J. (2016). Profilaktyka krwawienia z niedoboru witaminy K. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Pediatria Polska, 91; 602-605
6. Mihatsch, W. A., Braegger, C., Bronsky, J., Campoy, C., Domellöf, M., Fewtrell, M., Mis, N. F., Hojsak, I., Hulst, J., Indrio, F., Lapillonne, A., Mlgaard, C., Embleton, N., van Goudoever, J., & ESPGHAN Committee on Nutrition (2016). Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn Infants: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 63(1), 123–129. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001232
7. Baker, R. D., Greer, F. R.& The Committee on Nutrition. (2010). Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0–3 Years of Age). Pediatrics, 126(5): 1040-1050 https://doi.org/10.1542/peds.2010-2576
8. Domellöf, M., Braegger, C., Campoy, C., Colomb, V., Decsi, T., Fewtrell, M., Hojsak, I., Mihatsch, W., Molgaard, C., Shamir, R., Turck, D., van Goudoever, J., & ESPGHAN Committee on Nutrition (2014). Iron requirements of infants and toddlers. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 58(1), 119–129. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000206
9. Czajkowski, K., Czerwonka-Szaflarska, M., Charzewska, J. i wsp. (2010). Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dekozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3. Pediatria Polska, 85, 597-603