Uporczywe nudności i wymioty, które występują epizodycznie i nie są spowodowane żadną chorobą organiczną, nie zawsze oznaczają zaburzenia psychogenne. Mogą być objawem zespołu wymiotów cyklicznych (CVS) i choć czynniki emocjonalne mogą niekiedy wywoływać epizody choroby, nie są jedyną przyczyną. Właściwa diagnoza umożliwia dobranie skutecznej terapii i poprawę jakości życia pacjenta.
Spis treści:
- Czym jest zespół wymiotów cyklicznych?
- Częstość występowania
- Objawy
- Fazy choroby
- Inne dolegliwości
- Postaci choroby
- Dorośli a dzieci
- Patofizjologia
- Diagnostyka
- Leczenie
- CVS a CHS
- Podsumowanie
- Bibliografia
Czym jest zespół wymiotów cyklicznych?
CVS to rzadka nieprawidłowość układu neuroendokrynnego. [1] Jest przewlekłym zaburzeniem żołądkowo-jelitowym, występującym zarówno u dzieci, jak i dorosłych. [2] Charakteryzuje się nawracającymi epizodami intensywnych nudności i wymiotów. [3] Ma duży wpływ na jakość życia pacjenta. [1] Wiąże się z licznymi hospitalizacjami i innymi dolegliwościami współistniejącymi. [4] 1/3 pacjentów zostaje dotknięta niepełnosprawnością. [2] Często jest źle diagnozowana. Od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania schorzenia mija długi czas, [1,3] nawet 8-21 lat. [5]
Częstość występowania
CVS zwykle pojawia się w dzieciństwie i dotyka ok. 2% dzieci. [1] Nieco częściej chorują dziewczynki niż chłopcy (55:45). [4] U 61% z nich choroba ustępuje w wieku młodzieńczym. Może też występować u osób dorosłych, choć jest u nich nieco mniej powszechna. [1] Wiek dzieci w momencie rozpoznania to średnio 5 lat, natomiast osób dorosłych – 31 lat (pierwsze objawy choroby pojawiają się w wieku ok. 22 lat). [5]
Objawy CVS
CVS jest z definicji zespołem epizodycznych napadów niekontrolowanych wymiotów, które są oddzielone najczęściej okresami względnie dobrego samopoczucia. [6,2] Epizodom tym często towarzyszą inne objawy, tj. uporczywe nudności, bóle brzucha i głowy, światłowstręt oraz nadwrażliwość na dźwięki. Istnieją bodźce, które te napady wywołują. [6]
Czynniki wyzwalające napady:
- silny stres,
- niedobór snu,
- miesiączka, [5,6]
- silne emocje, np. podekscytowanie,
- infekcje,
- duże zmęczenie fizyczne,
- niektóre składniki i produkty spożywcze, np. czekolada, ser, glutaminian sodu. [5]
Fazy choroby
1. Faza międzynapadowa
Najczęściej jest bezobjawowa i może trwać nawet kilka miesięcy. [1] Niekiedy jednak w fazie tej występują różne łagodne objawy. Część pacjentów w okresach między epizodami choroby ma problemy z motoryką żołądka. U 59% chorych jest ona przyspieszona, u 27% jest prawidłowa, natomiast u 14% opróżnianie żołądka jest opóźnione. [6] Niektórzy pacjenci mogą odczuwać nudności, czy też bóle brzucha, które zazwyczaj występują po posiłkach. [5]
2. Faza prodromalna
Trwa od kilku minut do kilku godzin. Występuje tuż przed pojawieniem się wymiotów i objawia się m.in. jadłowstrętem, bladością skóry, bólem brzucha, nadmiernym poceniem się, wydzielaniem dużej ilości śliny, [1] biegunką i uderzeniami gorąca. Nie muszą występować wszystkie te symptomy jednocześnie. Często towarzyszą im również objawy paniki. [2]
3. Faza wymiotów
Zwykle rozpoczyna się we wczesnych godzinach porannych i może trwać 1-7 dni. W jej trakcie występują uporczywe nudności i wymioty. Ich częstość może wynosić do 8 razy na godzinę. [1] Odruchy wymiotne utrzymują się nawet po całkowitym opróżnieniu żołądka. Bardzo często w tej fazie występują bóle brzucha – dotyczą 70% dorosłych pacjentów. Obserwuje się także niepokój, nadwrażliwość na światło i dźwięk, silne uczucie pragnienia i migrenowe bóle głowy. Chorzy często nie są w stanie się wypowiadać i przebywają w „świadomej śpiączce”. [2] Oprócz tego dochodzi do zmian w stężeniu hormonów adrenokortykotropowego, kortyzolu i greliny. [1]
4. Faza regeneracji
Rozpoczyna się wraz z ustaniem wymiotów. Kończy się wtedy, gdy chory odzyskuje energię i apetyt (powraca do stanu wyjściowego). Trwa od kilku godzin do kilku dni. [1,2]
Dolegliwości współistniejące
Najczęstszymi dolegliwościami współistniejącymi są bóle głowy lub migreny. [6] Cierpi na nie ponad 40% pacjentów z CVS. [1] W ok. 30% przypadków towarzyszą im niepokój, stany lękowe lub stany depresyjne. [1,6] Wiele pacjentów cierpi również na obniżoną wydolność fizyczną, zespół tachykardii ortostatycznej (POTS) lub przewlekłe, codzienne nudności występujące pomiędzy epizodami, [4] a także na chorobę refluksową przełyku, zespół jelita drażliwego i cukrzycę. [5]
Postaci choroby
Cechy choroby łagodnej: brak konieczności wizyt lekarskich i hospitalizacji, występowanie poniżej 6 epizodów w ciągu roku, czas trwania epizodu krótszy niż 24 godziny, [4] szybka rekonwalescencja. [2]
Cechy choroby umiarkowanej lub ciężkiej: okazjonalne, lub częste wizyty lekarskie i/lub hospitalizacje, występowanie co najmniej 6 epizodów w ciągu roku, trwających dłużej niż 24 godziny, [4] długa rekonwalescencja. [2]
Dorośli a dzieci
U dorosłych napady CVS trwają dłużej i występują częściej niż u dzieci, a objawy są bardziej nasilone. Jednak dzieciom nieco częściej towarzyszą bóle głowy lub migreny. Częstość występowania zaburzeń lękowych i depresji jest większa w rodzinach chorych na CVS osób dorosłych. [1]
Patofizjologia
Etiologia CVS nie jest do końca znana, ale prawdopodobnie jest on spowodowany zaburzeniami w regulacji układu neuroendokrynnego. [1] Do jego rozwoju przyczyniają się czynniki:
- genetyczne,
- środowiskowe (chroniczny stres, duże trudności życiowe w dzieciństwie),
- chronobiologiczne (rytm dobowy, zaburzenia snu),
- neuroendokrynne (cykl menstruacyjny),
- emocjonalne (wysoka podatność na stres). [6]
Diagnostyka zespołu wymiotów cyklicznych
Diagnoza CVS jest bardzo trudna i często mija kilka lat, zanim zostanie postawiona. [1]
Według włoskiego badania [10] wśród klinicystów do lekarza trafiają osoby dopiero po 3-5 napadzie, jednak aż jedna czwarta jeszcze później – przyp. redakcji
Ze względu na niespecyficzne objawy, istnieje konieczność różnicowania z wieloma innymi chorobami, tj.:
- choroba wrzodowa,
- zaburzenia motoryki żołądka i dróg żółciowych,
- zapalenie trzustki,
- niedrożność jelita cienkiego,
- przewlekła rzekoma niedrożność jelit,
- skręt jelit,
- nieprawidłowości ośrodkowego układu nerwowego,
- zaburzenia nerek,
- zaburzenia hormonalne i metaboliczne. [5]
W tym celu przeprowadza się wiele badań, w tym endoskopowych, laboratoryjnych i radiologicznych. [5] W 90% przypadków CVS patologiczne zmiany nie są widoczne w badaniach. Może to prowadzić do błędnego rozpoznania wymiotów psychogennych. [4]
Zalecenia NASPGHAN dotyczące diagnozy CVS opierają się na obecności trzech objawów ze strony:
- przewodu pokarmowego (silny ból brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego),
- metabolizmu (pojawianie się objawów na czczo, po spożyciu dużej ilości białka),
- mózgu. [4]
W celu rozpoznania CVS można zastosować również Kryteria Rzymskie IV opracowane w 2006 roku, którymi są:
- co najmniej trzy epizody wymiotów w uprzednim roku i dwa w ciągu ostatnich 6 miesięcy, występujące w odstępie co najmniej jednego tygodnia,
- brak wymiotów pomiędzy epizodami (mogą występować inne łagodniejsze objawy). [2]
Leczenie
Leczenie CVS powinno obejmować modyfikację stylu życia, psychoterapię i farmakoterapię. [4,2] Modyfikacja stylu życia obejmuje odpowiednie nawodnienie organizmu, zdrową dietę eliminującą produkty wyzwalające napady i regularne spożywanie posiłków, wdrożenie aktywności fizycznej oraz dobrą higienę snu. [6,4]
Już same te działania mogą mieć znaczący efekt terapeutyczny. Po ich wdrożeniu w życiu częstotliwość epizodów zmniejsza się u 70% dzieci. [4] Jeżeli dojdzie do napadu wymiotów, stosuje się leki przeciwwymiotne, przeciwlękowe i przeciwbólowe. [5] Aby zapobiec odwodnieniu i zaburzeniom elektrolitowym, podaje się również dożylnie roztwór glukoelektrolityczny. [7] Należy pamiętać, że aby leczenie było skuteczne, musi być spersonalizowane – dopasowane do obrazu choroby danego pacjenta. [6]
Farmakoterapia u dorosłych
Zaleca się, aby lekiem pierwszego rzutu w okresach pomiędzy epizodami była amitryptylina – lek przeciwdepresyjny. Jej zadaniem jest zapobieganie kolejnym epizodom. [2] Zmniejsza ich częstotliwość, czas trwania i intensywność. [1] W trakcie ostrych napadów zalecane jest zastosowanie antagonistów serotoniny, tj. ondansetron i/lub tryptanów w celu zniesienia objawów. [2] Skuteczny jest sumatryptan. [1]
Farmakoterapia u dzieci
Leki zapobiegające epizodom zalecane są u dzieci z częstymi (co 4-6 tygodni) lub ciężkimi (trwającymi powyżej dwóch dni lub wymagającymi hospitalizacji) epizodami. NASPGHAN zaleca zastosowanie cyproheptadyny u dzieci poniżej 5. roku życia lub amitryptyliny u dzieci powyżej 5. roku życia.
Lekiem drugiego rzutu jest propranolol. Podczas fazy prodromalnej można podać leki przeciwwymiotne lub przeciwlękowe. Czasem dzieci dobrze na nie reagują i nie dochodzi do napadu.
W trakcie epizodów, ponad połowa pacjentów wymaga nawodnienia dożylnego w warunkach szpitalnych. Oprócz tego stosuje się u nich leki przeciwwymiotne. Na nudności, które dla większości pacjentów są bardziej uciążliwe, niestety nie ma leków. W niektórych przypadkach chorych się usypia – w celu sedacji stosuje się benzodiazepiny. Po wybudzeniu objawy najczęściej ustępują.
Jeśli epizod powoduje brak spożywania pokarmów przez dziecko przez ponad 5 dni, należy rozważyć żywienie dojelitowe lub pozajelitowe. [4]
CVS a CHS (zespół przekrwienia kannabinoidowego)
CHS, podobnie jak CVS, objawia się ciężkimi, występującymi epizodycznie wymiotami. Jedyną różnicą jest to, że jest powiązany z przewlekłym zażywaniem konopi indyjskich. [6,8] Dlatego ciężko ustalić, czy CHS jest zaburzeniem odrębnym od CVS, czy może jest jego podtypem. [6] Jednak w przypadku CHS, po zaprzestaniu zażywania konopi, następuje całkowite i trwałe ustąpienie wszystkich objawów. Wskazówką do odróżnienia tych zespołów może być również to, że migrena i zaburzenia psychiczne częściej towarzyszą CVS. [9]
Podsumowanie
CVS objawia się silnymi nudnościami i wymiotami występującymi okresowo. Diagnostyka i leczenie są trudne, ale odpowiednio dobrana terapia skutecznie redukuje objawy i poprawia jakość życia. Powinna obejmować zmianę stylu życia, farmakoterapię oraz psychoterapię. Niestety niewielu klinicystów szybko diagnozuje chorobę, ze względu na niską świadomość jej występowania i niespecyficzne objawy.
Bibliografia:
- Lee, L. Y., Abbott, L., Mahlangu, B., Moodie, S. J., & Anderson, S. (2012). The management of cyclic vomiting syndrome: a systematic review. European journal of gastroenterology & hepatology, 24(9), 1001–1006.
- Venkatesan, T., Levinthal, D. J., Tarbell, S. E., Jaradeh, S. S., Hasler, W. L., Issenman, R. M., Adams, K. A., Sarosiek, I., Stave, C. D., Sharaf, R. N., Sultan, S., & Li, B. (2019). Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 31 Suppl 2(Suppl 2), e13604.
- Sharaf, R. N., Venkatesan, T., Shah, R., Levinthal, D. J., Tarbell, S. E., Jaradeh, S. S., Hasler, W. L., Issenman, R. M., Adams, K. A., Sarosiek, I., Stave, C. D., Li, B., & Sultan, S. (2019). Management of cyclic vomiting syndrome in adults: Evidence review. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 31 Suppl 2(Suppl 2), e13605.
- Li B. (2018). Managing cyclic vomiting syndrome in children: beyond the guidelines. European journal of pediatrics, 177(10), 1435–1442.
- Hejazi, R. A., & McCallum, R. W. (2011). Review article: cyclic vomiting syndrome in adults–rediscovering and redefining an old entity. Alimentary pharmacology & therapeutics, 34(3), 263–273.
- Hasler, W. L., Levinthal, D. J., Tarbell, S. E., Adams, K. A., Li, B., Issenman, R. M., Sarosiek, I., Jaradeh, S. S., Sharaf, R. N., Sultan, S., & Venkatesan, T. (2019). Cyclic vomiting syndrome: Pathophysiology, comorbidities, and future research directions. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 31 Suppl 2(Suppl 2), e13607.
- Salvatore, S., Barberi, S., Borrelli, O., Castellazzi, A., Di Mauro, D., Di Mauro, G., Doria, M., Francavilla, R., Landi, M., Martelli, A., Miniello, V. L., Simeone, G., Verduci, E., Verga, C., Zanetti, M. A., Staiano, A., & SIPPS Working Group on FGIDs (2016). Pharmacological interventions on early functional gastrointestinal disorders. Italian journal of pediatrics, 42(1), 68.
- Perisetti, A., Gajendran, M., Dasari, C. S., Bansal, P., Aziz, M., Inamdar, S., Tharian, B., & Goyal, H. (2020). Cannabis hyperemesis syndrome: an update on the pathophysiology and management. Annals of gastroenterology, 33(6), 571–578.
- Blumentrath, C. G., Dohrmann, B., & Ewald, N. (2017). Cannabinoid hyperemesis and the cyclic vomiting syndrome in adults: recognition, diagnosis, acute and long-term treatment. German medical science : GMS e-journal, 15, Doc06.
- Isoldi, S., Di Nardo, G., Mallardo, S., Parisi, P., Raucci, U., Tambucci, R., … & Borrelli, O. (2022). Cyclic vomiting syndrome in children: a nationwide survey of current practice on behalf of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (SIGENP) and Italian Society of Pediatric Neurology (SINP). Italian Journal of Pediatrics, 48(1), 1-9.
- Data pierwotnej publikacji: 16.12.2021
- Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 4.09.2022
