Niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Dieta i postępowanie

niealkoholowe stłuszczenie wątroby dieta

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) staje się coraz częstszym zjawiskiem wraz z rosnącą częstością występowania otyłości i innych składowych zespołu metabolicznego [1]. Ma to istotny wpływ na zdrowie publiczne, a przede wszystkim na koszty opieki zdrowotnej. Choroba ta wiąże się ze wzrostem zapotrzebowanie na przeszczepy wątroby, do których niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby jest praktycznie najczęstszym wskazaniem. Pacjenci z NAFLD z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby i zaawansowanym włóknieniem są narażeni na znacznie zwiększone ryzyko śmiertelności ogólnej oraz zachorowalności i śmiertelności specyficznej dla wątroby [2].

Czym jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby?

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest główną przyczyną przewlekłych chorób wątroby. Rozwija się ona bez znacznego spożycia alkoholu, definiowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD) jako mniej niż około 30 g/dobę dla kobiet i 40 g/dobę dla mężczyzn. NAFLD jest powszechnie kojarzona z otyłością, cukrzycą i zespołem metabolicznym, ale może dotyczyć również pacjentów nieotyłych. Spektrum choroby rozciąga się od stłuszczenia wątroby bez lub ze stanem zapalnym (NAFL) do stłuszczenia wątroby połączonego ze stanem zapalnym i uszkodzeniem komórek wątrobowych, czyli niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH), zwłóknienia i marskości wątroby [3,4].

NAFLD jest najczęstszą chorobą wątroby, występującą na całym świecie z częstością 25%. Biorąc pod uwagę trwającą epidemię otyłości, rozpoczynającą się w dzieciństwie, wzrost zachorowań na cukrzycę i inne czynniki przewiduje się, że częstość występowania NAFLD wraz z odsetkiem osób z zaawansowaną chorobą wątroby będzie nadal wzrastać [2].

Stłuszczenie wątroby występuje również w takich przypadkach, jak:

  • długotrwałe niedożywienie białkowe
  • choroba kwashiorkor związana z niedoborem b-lipoprotein i upośledzonym transportem triglicerydów z wątroby do krwi
  • długotrwałe żywienie pozajelitowe
  • zespolenie jelitowe (czczo-kręte) w leczeniu otyłości
  • choroba Wilsona
  • lipodystrofia
  • gwałtowna redukcja masy ciała
  • toksyczne działanie leków (metotreksat, kortykosteroidy, tamoksyfen, diltiazem, amiodaron, nifedypina).

Podejście terapeutyczne powinno koncentrować się na modyfikacji stylu życia. Interwencje dietetyczne i wysiłkowe pozostają pierwszą linią terapii, a badania wykazały, że zdrowa dieta i utrata masy ciała we wczesnych stadiach NAFLD mogą być wystarczające do kontrolowania progresji choroby. Niestety, pacjenci często nie stosują się do zaleceń dietetycznych.

Leczenie stłuszczenia wątroby koniecznie musi uwzględniać eliminację czynników uszkadzających. Należy regulować gospodarkę węglowodanową i zmniejszyć insulinooporność, a także stres oksydacyjny.

Wymienia się następujące zalecenia dla pacjenta:

  • Redukcja masy ciała
  • Stosowanie prawidłowej diety
  • Stosowanie leków zmniejszających insulinooporność
  • Dieta bogata w antyoksydanty
  • Leki cytoprotekcyjne [5]

Około 7% przypadków NAFLD występuje w populacji osób o prawidłowej masie ciała (BMI 20–24,9 kg/m2). W krajach azjatyckich odsetek ten jest znacznie większy. Roczną zapadalność na NAFLD ocenia się na 20–86 przypadków na 1000 osób, lecz istnieje luka między szacowaną częstością̨ występowania NAFLD a liczbą rozpoznawanych przypadków tej choroby [6].

Dieta w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby

Wiele badań sugeruje role niskokalorycznej diety oraz wybieranie zdrowej żywności jako prewencję NAFLD. Wiele badań wskazuje na dietę śródziemnomorską.  Dieta ta charakteryzuje się̨ wysokim spożyciem warzyw, owoców oraz orzechów, oliwy z oliwek, ryb oraz nabiału. Właściwości zdrowotne zawdzięcza obecności błonnika pokarmowego, witamin oraz fitofenoli [7].

Zaleca się, aby osoby z NAFLD spożywały niskokaloryczną dietę dostosowaną indywidualnie. Podaż energii powinna wynosić 1200–1500 kcal/dobę; 25–30 kcal/kg masy ciała, bazując na masie należnej lub dodając 20–40% do podstawowej przemiany materii. Deficyt 500–1000 kcal powinien spowodować utratę masy ciała w tempie 0,5–1,0 kg na tydzień.

Sugeruje się, że zastosowanie diety niskowęglowodanowej przez okres około 6 miesięcy może w znaczący sposób zmniejszyć stan zapalny, stopień stłuszczenia, zmniejszenie poziomu transaminaz czy nawet poprawienie wrażliwości na insulinę. Należy zwrócić uwagę na cukry dodawane do żywności, takie jak fruktoza oraz syrop kukurydziany.

Cukier ten nasila wątrobową syntezę triglicerydów. Wykazano związek pomiędzy spożyciem fruktozy a NAFLD. Fruktoza jest cukrem prostym powszechnie występującym w produktach spożywczych, między innymi w miodzie, ale należy również do popularniejszych substancji słodzących dodawanych do żywności. Metabolizm wątrobowy spożytej fruktozy prowadzi do wzrostu ilości wewnątrzwątrobowych metabolitów węglowodanów. Działają one jako odżywcze regulatory kluczowych czynników transkrypcyjnych, włącznie z białkiem wiążącym węglowodany (ChREBP) oraz białkiem regulującym przemiany steroli (SREB1c). Stymulacja lipogenezy jest w tym mechanizmie niezależna od sygnałów insulinowych. Co istotne, fruktoza należy do związków bogatoenergetycznych. Dlatego zastosowanie diety z ograniczeniem fruktozy do 50% wartości wyjściowej przez minimum 6 miesięcy pozwala zredukować objawy NAFLD [8,9].

U osób z BMI ≥25 kg/m2 zaleca się redukcję masy ciała o ≥5%. U chorych z NASH i otyłością olbrzymią w razie nieskuteczności rozważa się operację bariatryczną. Zaleca się ograniczenie w diecie cukrów prostych i tłuszczów nasyconych na rzecz tłuszczów jedno- i wielonienasyconych. Korzystny wpływ na przebieg NAFLD może mieć picie kawy (≥2 filiżanki/d) [3].

postępowanie nafld
peogeo / 123RF

Jakie produkty wybierać?

  • Produkty spożywcze zalecane dla pacjentów z NAFLD powinny być ubogie w nasycone kwasy tłuszczowe.
  • Wskazane jest wyeliminowanie napojów bezalkoholowych bogatych w wysokofruktozowy syrop kukurydziany.
  • Mięso powinno mieć niską zawartość tłuszczu.
  • Zalecane są mięsa białe i sporadycznie czerwone.
  • Potrawy powinny być gotowane, gotowane na parze lub pieczone bez dodatku tłuszczu. Należy unikać smażenia.
  • Przeciwwskazane jest używanie śmietany lub zasmażki.
  • Należy wykluczyć jedzenie typu fast food.
  • Orzechy włoskie są zalecane dla pacjentów z NAFLD. Są one bogate w α-linolenowy kwas tłuszczowy. Spożywanie 30 g orzechów włoskich dziennie powoduje obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego i LDL.
  • Dieta powinna być bogata w owoce i warzywa, które są dobrym źródłem witamin antyoksydacyjnych (β-karotenu, witamin C i E).
    • Dobrym źródłem witaminy C są m.in. czarne porzeczki, liście pietruszki, czerwona papryka i chrzan.
    • Produkty spożywcze bogate w β-karoten to: marchew, morela suszona, liście pietruszki i liście cebuli.
    • Dobrym źródłem witaminy E są oleje roślinne, zwłaszcza olej słonecznikowy margaryny wzbogacone oraz kiełki pszenicy.
  • Zalecane jest spożywanie soku i przetworów z aronii [10].

Poza stosowaniem diety, według Zaleceń Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD z 2019 roku, zaleca się wykonywanie ćwiczeń aerobowych przez co najmniej 150 minut tygodniowo lub wydłużenie czasu przeznaczonego na aktywność fizyczną o więcej niż 60 minut na tydzień. Wykazano jednak, że umiarkowanie intensywna aktywność fizyczna szybko prowadzi do zmniejszenia zawartości lipidów w wątrobie bez względu na czas trwania samego treningu i liczbę sesji treningowych w tygodniu [6].

Kto jest najbardziej zagrożony?

Pacjenci z NAFLD są zwykle otyli, z insulinoopornością, cukrzycą typu 2, dyslipidemią, hipertriglicerydemią i nadciśnieniem tętniczym, które są czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego [11]. Otyłość jest powszechnym i dobrze udokumentowanym czynnikiem ryzyka NAFLD. Zarówno zbyt wysokie BMI, jak i otyłość trzewna są uznanymi czynnikami ryzyka NAFLD. U pacjentów z otyłością poddawanych operacjom bariatrycznym częstość występowania NAFLD może przekraczać 90%. Co więcej, insulinooporność może być również odpowiedzialna za rozwój NAFLD nawet u osób szczupłych [12,13].

Wiek, płeć i pochodzenie etniczne (zwłaszcza pochodzenie latynoskie) również wiążą się z różną częstością występowania NAFLD. W wielu badaniach wykazano, że częstość występowania NAFLD wzrasta wraz z wiekiem. Prawdopodobieństwo progresji choroby do zaawansowanego włóknienia lub śmiertelności wzrasta u starszych pacjentów z NAFLD. W wielu badaniach wykazano również, że płeć męska jest czynnikiem ryzyka stłuszczenia wątroby [14].

Istnieją dane sugerujące, że niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, hipogonadyzm, bezdech senny i zespół policystycznych jajników niezależnie od otyłości są ważnymi czynnikami ryzyka obecności NAFLD [15].

Co powinno nas zaniepokoić?

Obraz kliniczny stłuszczenia wątroby jest bardzo niespecyficzny. Większość osób z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby nie ma żadnych objawów, a wyniki badań są prawidłowe. Najczęstsze skargi dotyczą bólu o charakterze ucisku w podżebrzu prawym, uczucia osłabienia i zmęczenia. Należy jednak wziąć pod uwagę inne przyczyny bólu brzucha i zmęczenia. W badaniu fizykalnym wątroba może być nieznacznie powiększona. U niektórych mogą występować plamiste, ciemne przebarwienia skóry, najczęściej na szyi i w okolicy pod pachami. W badaniach dodatkowych obserwuje się nieznaczne podwyższenie (2–3-krotne) stężenia transaminazy alaninowej i asparginowej [5, 16].

wątroba ból
Tharakorn Arunothai / 123RF

Diagnostyka

NAFLD można rozpoznać na podstawie badań obrazowych, takich jak ultrasonografia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny [1]. NAFLD może jednak występować przy prawidłowych wynikach badań krwi. . Nagromadzenie tłuszczu w wątrobie może być również spowodowane nadmiernym spożyciem alkoholu, niektórymi lekami, wirusowym zapaleniem wątroby, autoimmunologiczną chorobą wątroby, metaboliczną lub dziedziczną chorobą wątroby. Aby potwierdzić rozpoznanie NAFLD, należy wykluczyć te przyczyny stłuszczenia wątroby.

Obecnie jedynym wiarygodnym sposobem stwierdzenia, czy u danej osoby występuje niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) czy zwykłe stłuszczenie wątroby, jest biopsja wątroby. W tym zabiegu, po podaniu znieczulenia miejscowego, przez skórę wkłuwana jest mała igła w celu uzyskania małego fragmentu wątroby do oceny mikroskopowej. NASH rozpoznaje się, gdy badanie tego fragmentu wątroby pod mikroskopem wykaże oprócz zapalenia i różnego stopnia bliznowacenia także nacieki tłuszczowe w wątrobie. Jeśli obecny jest tylko tłuszcz, wówczas rozpoznaje się zwykłe stłuszczenie wątroby. Biopsja wątroby dostarcza istotnych informacji na temat stopnia bliznowacenia wątroby, który nie jest widoczny w badaniu krwi, USG czy na zdjęciu rentgenowskim [16].

Suplementy – czy naprawdę działają? 

Istnieje wiele obiecujących ziół i suplementów, które mogą być stosowane jako alternatywne leczenie NAFLD. Niektóre z nich to podstawowe składniki odżywcze, które ludzie stosują codziennie jako przyprawy w swojej diecie. Jednak twierdzenie, że powinny one być częścią leczenia NAFLD lub NASH jest przesadą. Nie ma żadnych danych klinicznych, które wspierałyby to pojęcie. Ostropest, kurkuma, resweratrol, kawa i zielona herbata były szeroko badane w populacji osób z NAFLD i nie wykazano ich toksycznego działania. Można jedynie zalecać, aby stosować je z ostrożnością. Konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia terapeutycznej roli ziół u pacjentów z NAFLD [17].

Czy Polacy są świadomi tej choroby?

Niestety nie. Z raportu IPSOS z 2019 roku wynika, że choć ponad połowa respondentów wie, że o wątrobę należy odpowiednio dbać, tylko 35% jest świadomych, że ma ona zdolność do regenerowania i odbudowywania się. Co więcej, ponad połowa badanych Polaków (56%) uważa, że ból brzucha może sygnalizować problemy z wątrobą. Objawy typowe dla chorób narządu wymienia mniej niż 45% respondentów.

Problemem jest również diagnostyka chorób wątroby. Tylko 10% respondentów wykonywało badania w tym w kierunku w przeciągu ostatniego roku (badania krwi, USG).  Natomiast 41% nie wykonało takich badań nigdy. Aż 87% badanej grupy nie ma świadomości istnienia tej choroby. Ponadto, niepokojące jest to, że takiej odpowiedzi udzieliło 81% osób z chorobami towarzyszącymi. Świadomość funkcji i pracy wątroby nie jest powszechna, podobnie jak typowe objawów, które wskazują na jej dolegliwości.

Najgorzej jednak wypada większość wskaźników dotyczących świadomości NAFLD – samej choroby, czynników ryzyka czy chorób współtowarzyszących (tylko 13% Polaków biorących udział w badaniu wie, czym jest niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, a kolejne 15% kiedykolwiek spotkało się z tą nazwą, choć nie wie dokładnie czym ta choroba jest [18].

Podsumowanie

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby szybko staje się najbardziej widoczną chorobą wątroby na świecie. Ze względu na obserwowaną dużą liczbę osób z nadwagą i otyłością, brak aktywności fizycznej a przede wszystkim brak świadomości choroby, prawdopodobne jest, że w Polsce, jak i na świecie, zwiększy się liczba osób z NAFLD. Obecnie leczenie ogranicza się do redukcji masy ciała, zwiększenia aktywności fizycznej i odpowiedniego sposobu żywienia. Należy również pamiętać o regularnych badaniach.

Bibliografia:

  1. Neuschwander-Tetri B. A. (2017). Non-alcoholic fatty liver disease. BMC medicine, 15(1), 45
  2. Cotter, T. G., & Rinella, M. (2020). NAFLD 2020: The State of the Disease. Gastroenterology
  3. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.7.11
  4. Chen, Y. Y., & Yeh, M. M. (2021). Non-alcoholic fatty liver disease: A review with clinical and pathological correlation. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi, 120(1 Pt 1), 68–77.
  5. Bukol-Krawczyk K. (2010). Niealkoholowe stłuszczenie wątroby — leczyć czy nie leczyć? Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, 1(1), 66–72
  6. Hartleb, M., Wunsch, E., Milkiewicz, P., Drzewoski, J., Olszanecka-Glinianowicz, M., Mach, T., … & Strojek, K. (2019). Postępowanie z chorymi na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD 2019. Medycyna Praktyczna, (10).
  7. Abenavoli, L., Boccuto, L., Federico, A., Dallio, M., Loguercio, C., Di Renzo, L., & De Lorenzo, A. (2019). Diet and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: The Mediterranean Way. International journal of environmental research and public health, 16(17), 3011.
  8. Gulbicka, P., Kanikowska, A., Marciniak, M., & Grzymisławski, M. (2018). Współczesne terapie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 9, No. 4, pp. 168-174)
  9. Rusu, E., Enache, G., Jinga, M., Dragut, R., Nan, R., Popescu, H., Parpala, C., Homentcovschi, C., Nitescu, M., Stoian, M., Costache, A., Posea, M., Rusu, F., Jinga, V., Mischianu, D., & Radulian, G. (2015). Medical nutrition therapy in non-alcoholic fatty liver disease–a review of literature. Journal of medicine and life, 8(3), 258–262.
  10. Kargulewicz, A., Stankowiak-Kulpa, H., & Grzymisławski, M. (2014). Dietary recommendations for patients with nonalcoholic fatty liver disease. Przeglad gastroenterologiczny, 9(1), 18–23. https://doi.org/10.5114/pg.2014.40845
  11. Younossi, Z. M., Koenig, A. B., Abdelatif, D., Fazel, Y., Henry, L., & Wymer, M. (2016). Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology (Baltimore, Md.), 64(1), 73–84.].
  12. Chalasani, N., Younossi, Z., Lavine, J. E., Diehl, A. M., Brunt, E. M., Cusi, K., Charlton, M., & Sanyal, A. J. (2012). The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology (Baltimore, Md.), 55(6), 2005–2023.
  13. Ahmed M. (2015). Non-alcoholic fatty liver disease in 2015. World journal of hepatology, 7(11), 1450–1459.
  14. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non‐alcoholic fatty liver disease and non‐alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 274‐285
  15. Vuppalanchi, R., & Chalasani, N. (2009). Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: Selected practical issues in their evaluation and management. Hepatology (Baltimore, Md.)49(1), 306–317.
  16. https://gi.org/topics/fatty-liver-disease-nafld/#tabs2
  17. Perumpail, B. J., Li, A. A., Iqbal, U., Sallam, S., Shah, N. D., Kwong, W., Cholankeril, G., Kim, D., & Ahmed, A. (2018). Potential Therapeutic Benefits of Herbs and Supplements in Patients with NAFLD. Diseases (Basel, Switzerland)6(3), 80.
  18. Badanie IPSOS z 2019 roku https://www.ipsos.com/pl-pl/polacy-niealkoholowe-stluszczenie-watroby