Żywienie wcześniaków. Aktualne zalecenia

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za noworodka przedwcześnie urodzonego uważa się dziecko urodzone po ukończeniu 22. tygodnia ciąży a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, licząc od daty wystąpienia ostatniej miesiączki. Noworodek przedwcześnie urodzony charakteryzuje się niedojrzałością morfologiczną i fizjologiczną poszczególnych układów.

Na całym świecie urodzenia przedwczesne są najczęstszą przyczyną okołoporodowej zachorowalności i umieralności noworodków. Poród przedwczesny jest przyczyną zgonów, wad rozwojowych, schorzeń dróg oddechowych, chorób zakaźnych i pasożytniczych noworodków. Około 30% dzieci urodzonych przed wyznaczonym terminem obarczonych jest dodatkowymi problemami zdrowotnymi, co wiąże się z długotrwającym pobytem na oddziale noworodkowym. Znaczna część wcześniaków wymaga intensywnej opieki medycznej oraz różnorodnych interwencji specjalistycznych (pobyt na oddziałach intensywnej terapii noworodka, umieszczenie w inkubatorze i terapia oddechowa). Umieszczanie wcześniaków w inkubatorach ma na celu ochronę dziecka przed zakażeniami i wahaniami temperatur ciała.

Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia porodu przedwczesnego są:

• wiek ciężarnej (poniżej 18 roku życia oraz  powyżej 40 roku życia),
• ciąża wielopłodowa,
• poród przedwczesny w wywiadzie,
• przebyte poronienia samoistne lub indukowane,
• choroby przenoszone drogą płciową,
• ciąża wysokiego ryzyka spowodowana chorobami matki (np. cukrzyca, padaczka, nadciśnienie, choroby nerek, wady serca),
• nikotynizm, alkoholizm, narkomania,
• niski status socjoekonomiczny,
• brak stabilnej sytuacji życiowej,
• przeciążenie pracą, stres,
• nadmierny wysiłek fizyczny,
• niedostateczna opieka prenatalna.

Przedwczesne narodziny – z czym się to wiąże?

Noworodki urodzone przedwcześnie z nieprawidłowo przebiegającej ciąży czy patologicznego porodu cechuje większa zachorowalność w okresie noworodkowym. Niedobór surfaktantu powoduje niewydolność oddechową i zespół zaburzeń oddychania (ZZO). Są to najczęściej występujące problemy zdrowotne u wcześniaków.  Dysplazja oskrzelowo-płucna stanowi najczęstsze powikłanie ZZO. Często występującymi powikłaniami wcześniactwa są także leukomalacja okołokomorowa, dysplazja oskrzelowo-płucna, martwicze zapalenie jelit, retinopatia wcześniacza, zaburzenia krążenia i niedotlenienie. Ciało wcześniaka pokryte jest meszkiem. U dzieci zbyt wcześnie urodzonych zauważa się niecałkowity rozwój narządów moczowo-płciowych, a także niedorozwój paznokci.

Wcześniaki i ich żywienie

U dziecka przedwcześnie urodzonego mogą wystąpić trudności w przyjmowaniu pokarmów, co jest następstwem niedostatecznie wykształconych odruchów ssania i połykania oraz braku między nimi koordynacji.  W pierwszych dniach po urodzeniu żołądek wcześniaka ma pojemność 3-5 ml. Sok żołądkowy charakteryzuje się znikomą ilością kwasu solnego i enzymów trawiennych. Częste są także ulewania i wymioty. We krwi noworodka występuje wysokie stężenie toksycznego amoniaku, ponieważ niedobór ilościowy i zmniejszona aktywność enzymów wątrobowych biorących udział w przemianie białek ogranicza syntezę mocznika.

U dzieci zbyt wcześnie urodzonych występuje także upośledzenie trawienia tłuszczów i przyswajania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (szczególnie witaminy D, której niedobór może skutkować krzywicą). U dzieci tych stwierdza się także skłonność do niedokrwistości z powodu  niedostatecznej czynności szpiku kostnego, wątroby i śledziony oraz braku zapasów składników mineralnych takich jak żelazo i miedź.

Zmniejszenie masy ciała po urodzeniu wcześniaka jest większe niż u noworodków urodzonych w termie i wraca do normy między 20. a 30. dniem życia. Wydatek energetyczny  na podstawowe procesy życiowe jest mniejszy, natomiast wytwarzanie ciepła w organizmie jest niewystarczające. U wcześniaków zauważa się szybkie tempo wzrostu, zazwyczaj dzieci te wyrównują niedobory masy ciała i wzrostu około 12. miesiąca życia.

Aktualne zalecenia żywieniowe dla wcześniaków

Odpowiednie żywienie chorych noworodków jest aktualnie podstawowym elementem leczenia. Udowodniono znaczenie prawidłowego żywienia w zmniejszaniu częstości takich powikłań, jak zakażenia, dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia wcześniaków czy zaburzenia wzrastania oraz rozwoju neurologicznego i poznawczego.

🔎 W tym miejscu warto wspomnieć, że sami naukowcy potwierdzają potrzebę szeroko zakrojonych badań [8]. Wytyczne krajowe są często niepełne lub opierają się na słabej jakości dowodach. Najwięcej trudności sprawia ustalenie spójnych wytycznych oraz sposobu monitorowania odżywienia wcześniaków.

Zapotrzebowanie energetyczne noworodka urodzonego przedwcześnie zależy od dojrzałości dziecka, jego masy ciała oraz współistniejących chorób. Zaleca się taką podaż energii, która umożliwi dobowe przyrosty masy ciała równe przyrostom w życiu wewnątrzłonowym. Przyrost masy ciała dziecka w trzecim trymestrze od poczęcia wynosi około 15 g/1 kg mc/dobę. U wcześniaków występuje zwiększone zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze w przeliczeniu na 1 kg masy ciała. Pod koniec pierwszego tygodnia zaleca się około 110 kcal/1 kg mc/dobę., a pod koniec drugiego – 130 kcal/1 kg mc./dobę. Noworodek odżywiany pozajelitowo wymaga mniejszej podaży energii niż noworodek odżywiany doustnie. Zapotrzebowanie energetyczne wzrasta u dzieci z chorobami układu oddechowego, takimi jak zapalenie płuc i zespół niewydolności oddechowej.

Zapotrzebowanie na białko szacuje się na 2,5-3,5 g/1 kg mc/dobę. Do prawidłowej syntezy białka ustrojowego konieczna jest odpowiednia podaż aminokwasu cystyny, rekomenduje się natomiast ograniczenie fenyloalaniny i tyrozyny. Szkodliwe dla organizmu dziecka jest mleko z dużą zawartością kazeiny (np. mleko krowie niemodyfikowane), dlatego, że jego spożycie może skutkować zaburzeniami równowagi metabolicznej. Zapotrzebowanie na tłuszcz wynosi 3-6 g/1 kg mc/dobę. Tłuszcz z mleka kobiecego oraz tłuszcz roślinny dodawany do mleka modyfikowanego wpływa na poprawę wchłaniania w jelitach. Tłuszcz niemodyfikowanego mleka krowiego zwiększa jego wydalanie wraz z kałem. Zaleca się, aby węglowodany dostarczały w dziennej racji pokarmowej 40-45% energii (12-15 g/1 kg mc./dobę). Węglowodany złożone są źle tolerowane przez dzieci do 2 miesiąca życia z powodu niedostatecznej aktywności enzymu laktazy. Dlatego też w mlekach modyfikowanych część laktozy zostało zastąpione maltodekstrynami.

Ze względu na szybkie tempo budowy układu kostnego w trzecim trymestrze ciąży wzrasta zapotrzebowanie na wapń, fosfor i magnez. Z powodu niedojrzałego układu moczowego powinno się uwzględniać straty tych składników mineralnych z moczem. Stężenie sodu, potasu i chloru w surowicy krwi u noworodków urodzonych przedwcześnie powinno być kontrolowane codziennie przez pierwsze 3-7 dni życia lub częściej, jeśli jest to niezbędne do uzyskania stabilizacji stężeń.

Dziecko wcześnie urodzone wykazuje się także wzmożonym zapotrzebowaniem na witaminę C i D. Większe wydalanie tłuszczu z kałem prowadzi do upośledzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.  Noworodki urodzone przedwcześnie mają nie tylko niskie stężenie witaminy A w surowicy krwi, ale także niskie jej zasoby w wątrobie w porównaniu do noworodków urodzonych o czasie.

Zapotrzebowanie na wodę w pierwszej dobie życia noworodka z małą masą urodzeniową:

<1000 g – 80-120 ml/1 kg mc/dobę

1000-1500 g – 70-100 ml/1 kg mc/dobę

1500-2500 g – 60-80 ml/1 kg mc/dobę.

Rekomenduje się, aby podaż płynów zwiększać stopniowo, po 10 ml/1 kg mc./dobę, do osiągnięcia 150-180 ml/1 kg mc./dobę pod koniec pierwszego tygodnia życia. Ilość płynów ulega zmianom w zależności m.in. od stanu noworodka.

Żywienie dziecka przedwcześnie urodzonego jest podstawowym warunkiem dobrego rokowania i niezwykle trudnym zadaniem, stanowiącym jeden z kluczowych problemów leczenia i opieki nad niedojrzałym noworodkiem. Racjonalny plan żywienia wcześniaka w oddziale intensywnej terapii noworodka powinien uwzględniać ogniwa takie jak: całkowite żywienie pozajelitowe, minimalne żywienie troficzne, żywienie enteralne mieszankami żywieniowymi lub pokarmem matki przez sondę żołądkową, przez smoczek lub metodami alternatywnymi.

Po urodzeniu noworodka z mała masą urodzeniową wdraża się żywienie paraenteralne. Celem leczenia żywieniowego u noworodków urodzonych przedwcześnie lub z wewnątrzmacicznym zaburzeniem wzrastania jest osiągnięcie należnej dla wieku postkoncepcyjnego masy ciała w ciągu 14 dni życia, co oznacza uzyskanie średnich przyrostów masy ciała mniej więcej na poziomie 15 g/1 kg mc./doba. Taka strategia żywienia zapobiega opóźnionemu wzrastaniu pourodzeniowemu.

W planowaniu żywienia pozajelitowego należy uwzględnić podaż płynów, zróżnicowaną pod względem objętości, w zależności od dojrzałości noworodka. Obecnie żywienie pozajelitowe jest ogólnie dostępną i uznaną metodą leczenia żywieniowego stosowaną w przypadku, gdy podaż pokarmu drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwa, niewystarczająca lub przeciwwskazana.

Aktualnie uważa się, że żywienie pozajelitowe u wcześniaków należy rozpocząć w ciągu pierwszych 2. godzin po urodzeniu oraz kontynuować do czasu pokrycia co najmniej 75% zapotrzebowania na białko i energię drogą przewodu pokarmowego oraz stosować ponownie, jeśli żywienie enteralne jest wstrzymywane.

Europejskie rekomendacje żywienia paraenteralnego dzieci zalecają włączenie glukozy do żywienia pozajelitowego w pierwszych 2 godzinach życia. Celem takiego postępowania jest zapobieganie hipoglikemii, której ryzyko u małych wcześniaków jest duże ze względu na niewystarczające rezerwy glikogenu. Dawka początkowa glukozy wynosi 8-10 g/1 kg mc/dobę i jest zwiększana w kolejnych dobach, aby najpóźniej w 7. dniu życia ulec podwojeniu. W pierwszych dobach życia niezbędne jest monitorowanie stężenia glukozy we krwi, co 3-4 godziny. Ze względu na niski stopień mineralizacji układu kostnego oraz małe ustrojowe zapasy wapnia i fosforu u noworodków urodzonych przedwcześnie, niezwykle ważna jest również wczesna podaż wapnia (od 1. doby życia), oraz fosforu (od 3 doby życia). W żywieniu pozajelitowym podaje się także, sód, potas oraz witaminy, zarówno z grupy witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K, jak i rozpuszczalnych w wodzie.

Zbieżnie z żywieniem pozajelitowym stosuje się tzw. żywienie troficzne drogą enteralną, aby przygotować przewód pokarmowy dziecka do pełnego odżywienia generalnego. Zadaniem żywienia troficznego jest pobudzanie funkcji motorycznej i wydzielniczej przewodu pokarmowego dziecka oraz stymulacja procesów obrony i rozwoju jego błony śluzowej. Pokarm kobiecy w żywieniu troficznym jest lepiej tolerowany niż mieszanka sztuczna, co umożliwia wcześniejsze włączenie dożołądkowej podaży pokarmu i skrócenie czasu żywienia pozajelitowego.

Minimalne żywienie troficzne, polega na podaży niewielkich objętości pokarmu, zazwyczaj 15 ml/1 kg mc/dobę. Zaleca się wprowadzenie tego sposobu odżywiania najwcześniej, jak tylko jest to możliwe, po osiągnięciu względnej stabilizacji krążeniowo-oddechowej. Najkorzystniejsze jest rozpoczęcie minimalnego żywienia troficznego w ciągu pierwszych 12-48 godzin życia dziecka. Zaleca się wykorzystanie nierozcieńczonego mleka matki. Mieszanki sztuczne są zazwyczaj gorzej tolerowane. Minimalne żywienie troficzne jest przeciwwskazane w stanach takich jak: martwicze zapalenie jelit, niedrożność przewodu pokarmowego, wstrząs oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. Przy ocenie tolerancji minimalnego żywienia troficznego należy uwzględnić: zalegania treści żołądkowej przed kolejnym karmieniem, częstość i charakter oddawanych stolców, perystaltykę jelit oraz zachowanie się obwodu brzucha. Żywienie drogą enteralną należy przerwać lub zredukować w przypadku zalegania treści żołądkowej w ilości o ponad połowę większej niż objętość podanego pokarmu lub w przypadku zalegań treści patologicznych. Minimalne żywienie troficzne należy także przerwać, gdy występują wymioty, szczególnie z domieszką żółci, ulewania, wzdęcia brzucha oraz zwiększenie ilości i objętości stolców. Minimalne żywienie troficzne z czasem jest zastępowane normalnym karmieniem enteralnym, w którym dobowa dawka pokarmu wynosi 160-180 ml/1 kg mc./dobę.

Normalne żywienie dojelitowe powinno być wprowadzone u noworodków urodzonych przedwcześnie w 5.-6. dobie po rozpoczęciu żywienia troficznego. Zaleca się karmienie co 3 godziny. U noworodków o masie ciała niższej niż 750 g żywienie należy rozpocząć od podania 1 ml pokarmu, a u ważących 750g-1000 mg – od 2ml. Objętość pokarmu należy zwiększać o 10-20 ml/1 kg mc/dobę. U noworodków o masie ciała 1000-1500 g karmienie przez zgłębnik żołądkowy powinno być rozpoczęte do 48. godziny życia. Początkowo zaleca się podawanie 2 ml pokarmu co 3 godziny. Ilość pokarmu należy zwiększać o 1 ml co 8 godzin. Docelowo dąży się do osiągnięcia objętości pokarmu wynoszącej 150-160 ml/1 kg mc/dobę.

Wskazane jest jak najwcześniejsze karmienie wcześniaka po urodzeniu. Wczesne karmienie ma wpływ na lepszy rozwój psychiczny dziecka. Oddzielenie dziecka od matki z powodu niedojrzałości noworodka czy jego choroby bywa dla niej traumą, z kolei stres dotyczący zdrowia i życia dziecka może hamować laktację. Noworodki, które ukończyły 34 tydzień dobrze koordynują funkcję ssania i połykania mogą być karmione piersią. Noworodki z masą ciała mniejszą niż 1500g mają trudności w ssaniu, ale po ustabilizowaniu oddechu mogą być przystawiane do piersi w celu stymulacji laktacji oraz nauki ssania.

Karmienie naturalne

Najlepszym pokarmem dla wcześniaka jest mleko matki, ponieważ ma w swoim składzie IgA, hormony, enzymy, insulinę, peptydowe czynniki wzrostu, cytokiny. Mleko kobiece jest także bardzo dobrze przyswajalne. Pokarm ten należy podawać w postaci surowej (niegotowane, niepasteryzowane), aby nie niszczyć substancji o działaniu przeciwbakteryjnym oraz enzymów, np. lipazy. Jednak pokarm ten nie pokrywa w pełni zapotrzebowanie noworodka przedwcześnie urodzonego na energię i składniki odżywcze. W żywieniu wcześniaków najistotniejsze jest mleko matki z dodatkiem tzw. wzmacniacza, który zawiera składniki wzbogacające pokarm naturalny w białko, węglowodany, niektóre makro- i mikroskładniki oraz witaminy.  Aby rozwój dziecka był zbliżony do tempa rozwoju w łonie matki, mleko kobiece powinno być wzbogacane w energię i składniki pokarmowe specjalnym preparatem BMF (Breast Milk Fortifier). Na 100 ml ściągniętego pokarmu kobiecego dodaje się 2 torebki BMF w postaci proszku. Bebilon BMF zawiera hydrolizat białek serwatkowych i kazeinowych, polimery glukozy, wapń, fosfor, magnez, cynk, miedź, jod, mangan, sód, potas, witaminy A, D, E, K oraz witaminy z grupy B, witaminę C. Zaleca się rozpuszczanie w odciągniętym mleku (1 torebka = 2,1 g + 50 ml pokarmu) lub w przegotowanej wodzie (2,1 g+ 10 ml wody). Wzmacniacze powinno się stosować, jeśli żywienie enteralne jest dobrze tolerowane przez dziecko, a noworodek przyjmuje więcej niż 50 ml pokarmu/1 kg mc/dobę. Zaleca się stosowanie wzmacniacza do 38 tygodnia wieku od poczęcia i przekroczenia przez wcześniaka masy ciała 2500 g. Zwłaszcza w początkowym okresie stosowania wzmacniaczy u najmłodszych wcześniaków mogą wystąpić objawy nietolerancji, takie jak: ulewania, zaleganie pokarmu, wzdęcia brzucha i większa ilość luźnych stolców. W tej sytuacji należy zmniejszyć ilość wzmacniacza do poziomu tolerowanego przez dziecko. Jeżeli takie odżywianie z różnych powodów nie jest możliwe, stosuje się sztuczne mieszanki, przygotowane z myślą o noworodkach z małą masą urodzeniową.

Karmienie sztuczne

W przypadku, gdy karmienie pokarmem naturalnym nie jest możliwe należy rozpocząć karmienie sztuczne – mlekiem krowim zmodyfikowanym, przystosowanym specjalnie dla wcześniaków oraz noworodków z małą masą urodzeniową. Porównując z mlekiem modyfikowanym przeznaczonym dla noworodków urodzonych o czasie preparaty te są bardziej energetyczne (75-80 kcal w 100 ml), zawierają więcej białek serwatkowych, mniej laktozy, więcej wapnia, fosforu, witaminy D3, niacyny, kwasu foliowego, żelaza, miedzi oraz jodu. Profil witaminowo-mineralny i stosunek wapnia do fosforanu jest optymalny dla prawidłowego rozwoju dziecka. Mleka te są wzbogacane w długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które są bardzo istotne w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Preparaty linii Bebilon zawierają oligosacharydy (galaktooligosacharydy, fruktooligosacharydy) o właściwościach probiotycznych.  Wszystkie mleka dla wcześniaków są wzbogacane także w karnitynę i taurynę. Optymalny skład mleka dla dzieci wcześnie urodzonych karmionych w sposób sztuczny został określony przez Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii i Żywienia w Pediatrii (ESPGHAN) w 1987 roku.

Mieszaki mleczne dla wcześniaków

Obecnie na polskim rynku są dostępne mieszanki mleczne dla wcześniaków takie jak:

– Bebilon Nenatal Home,

– Bebilon Nenetal Premium,

– Bebilon Nental Premium z Pronutą RTF,

– Enfamil Premature,

– Premium Lipil,

– Nestle PreNAN.

Podsumowanie

Rekomendowane jest mleko matki, które podaje się doustnie lub przez sondę dożołądkową we wlewie ciągłym lub przerywanym – co 2-3 godziny, metodą kropelkową. Dzieci z zaleganiem żołądkowym lub nasilonym refluksem należy karmić dojelitowo za pomocą wlewu ciągłego.  Wczesna podaż siary w większości wypadków jest możliwa już w pierwszych sześciu godzinach życia nawet u najbardziej niedojrzałych noworodków. Siara matki wcześniaka zawiera więcej składników biologicznie czynnych niż pokarm matki noworodka urodzonego o czasie. Zawartość cytokin, chemokin i czynników troficznych jest tym wyższa, im wcześniej nastąpił poród. Szczególna rola siary jest związana z wysokim stężeniem IgA i laktoferyny, ich ochronnym działaniem lokalnym w obrębie jelit, a także wchłanianiem się do krążenia i działaniem ogólnoustrojowym.

Bibliografia:

1. Ciborowska H., Rudnicka A., Żywienie zdrowego i chorego człowieka, PZWL, Warszawa, 2014.
2. Weker H., Barańska M. (red.), Żywienie niemowląt i małych dzieci. Zasady postępowania w żywieniu zbiorowym, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, 2014.
3. Nawrocka E., Kosmalska B. (red.), Opieka neonatologiczna wcześniaków na Mazowszu, Warszawa, 2014.
4. Aftyka A., Rozalska-Walaszek I., Lesiuk W., Leczenie żywieniowe dzieci przedwcześnie urodzonych, hospitalizowanych w Oddziale Interysnwej Terapii Noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem zadań pielęgniarki, Pielęgniarstwo XXI wieku, 3,36, 2011.
5. Laskowska J., Żywienie pozajelitowe u dzieci, Farmacja Polska, 65,7, 2009.
6. Helwich E. (red.), Ocena stanu odżywienia i żywienia dzieci przedwcześnie urodzonych. Standard żywienia wcześniaków. Standardy Medyczne, 11, 2014.
7. Szajewska H., Żywienie dzieci zdrowych i chorych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, 2009.
8. Meiliana M, Alexander T, Bloomfield FH, Cormack BE, Harding JE, Walsh O, Lin L. Nutrition guidelines for preterm infants: A systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023 Oct 19. doi: 10.1002/jpen.2568. Epub ahead of print. PMID: 37855274.

• Data pierwotnej publikacji: 27.08.2021
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 26.11.2023