Choroba Wilsona. Objawy, diagnostyka i zalecana dieta

Londyn, 1912 rok. Brytyjski neurolog Alexander Kinnier Wilson po raz pierwszy opisał przypadki kliniczne pacjentów, którzy według niego wykazywali objawy tej samej, dotychczas nieznanej choroby. Występujące u pacjentów zwyrodnienie soczewkowe w połączeniu z postępującą marskością wątroby były zagadką dla lekarzy. Kolejne badania pozwoliły na potwierdzenie zaburzeń metabolizmu miedzi. W nadmiarze odkładała się w mózgu oraz wątrobie, powodując patologiczne zmiany w organizmie.

Choroba Wilsona do dziś stanowi wyzwanie diagnostyczne dla wielu lekarzy. Co wiemy o niej ponad 100 lat od pierwszej diagnozy?

Choroba Wilsona – czym ona jest?

Choroba Wilsona (chW), nazywana inaczej zwyrodnieniem soczewkowo-wątrobowym, jest chorobą genetyczną, dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Przyczyna zaburzeń gospodarki miedzią tkwi w genie zlokalizowanym na 13. chromosomie [3]. Gen ten koduje białko, które pośredniczy w procesie wbudowywania miedzi w enzym aceruloplazminę oraz bierze udział w procesie wydalania miedzi do żółci. Mutacja tego genu dezaktywuje białko, co prowadzi do upośledzenia jego funkcji i w konsekwencji do nadmiernego gromadzenia miedzi w hepatocytach.

Progresywne gromadzenie miedzi w hepatocytach prowadzi do ich uszkodzenia, a następnie uwolnienia do krwiobiegu. W wyniku tego następuje dalsze uszkodzenie narządów i tkanek [3].

Częstotliwość występowania tego zespołu szacuje się na 1:30000. Najczęściej objawia się on między 5. a 35. rokiem życia. Najmłodszy pacjent zdiagnozowany z marskością wątroby jako powikłaniem choroby Wilsona miał 3 lata [2].

Kluczowe czynniki mające wpływ na czas przeżycia pacjentów to stopień zaawansowania zmian wątrobowych i neurologicznych. Ważna jest też odpowiednio dopasowana terapia farmakologiczna.

Czas przeżycia pacjentów z tym schorzeniem zbliżony jest do zdrowej populacji. Jednak pod warunkiem prowadzenia prawidłowej i skutecznej terapii farmakologicznej.

Rozpoznanie

Obraz kliniczny choroby Wilsona charakteryzuje się ogromną różnorodnością. Choroba może manifestować się u każdego pacjenta inaczej.

Wywiad lekarski jest kluczowy w podejrzeniu tego schorzenia. Rodzinne występowanie choroby może stanowić główne kryterium diagnostyczne. W celu dokładnego potwierdzenia choroby niezbędne jest jednak wykonanie badań laboratoryjnych.

Badania laboratoryjne

• Oznaczenie poziomu ceruloplazminy. Białko ostrej fazy. W przypadku chW jej wartości są zwykle obniżone.
• Oznaczenie całkowitego poziomu miedzi w surowicy krwi. Wartości obniżone. Spadek poziomu miedzi jest wyrazem spadku poziomu ceruloplazminy.
• Oznaczenie poziomu wolnej miedzi w surowicy krwi. Poziom miedzi niezwiązanej z ceruloplazminą. Jest to frakcja toksyczna, odkładająca się w tkankach.
• Wydalanie miedzi z moczem. Najlepszy i najczulszy test diagnostyczny. W przypadku pacjentów z chW wynik badania jest dwukrotnie wyższy niż norma.
• Zawartość miedzi w wątrobie. Badanie o bardzo dużej czułości, jednak jest to badanie inwazyjne. Materiał diagnostyczny pobierany jest na drodze biopsji. W przypadku chorych stężenie miedzi w tkankach jest bardzo wysokie.

Diagnostyka choroby Wilsona oferuje również badania genetyczne na obecność mutacji powodującej tę chorobę. Niestety analiza wyników może być utrudniona ze względu na pojawiające się coraz to nowsze mutacje, których jest już ponad 700.

Badania te są również dość drogie, a na ich wynik czeka się od 3 do 8 tygodni.

Sekwencjonowanie materiału genetycznego w celu wykrycia mutacji może być w przyszłości stosowane jako główne kryterium diagnostyczne, ze względu na skrócenie czasu oczekiwania na wynik oraz obniżenie cen testów [4].

Objawy choroby Wilsona

Pierwsze objawy choroby najczęściej pojawiają się między drugą a trzecią dekadą życia. Znane są również przypadki, gdy daje o sobie znać dopiero po 40. roku życia.  W historii medycyny opisano również przypadek manifestacji choroby Wilsona po 70. roku życia. Świadczy to o tym, że nie powinna być ona wykluczana jako ewentualna diagnoza ze względu na wiek pacjenta [5].

Wśród lekarzy niezajmujących się na co dzień chorobą Wilsona powszechne jest przekonanie, że zgodnie z nazwą choroby (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe) objawy kliniczne dotyczą przede wszystkim uszkodzenia wątroby i mózgu [6].

I choć u większości pacjentów choroba ma swój początek w postaci objawów wątrobowych, występują również objawy neurologiczne oraz psychiatryczne.

Pierścień Kaysera-Fleischera

Bardzo ważnym objawem chW jest pierścień Kaysera-Fleischera, czyli złocisto-brązowy pierścień na rogówce spowodowanym nadmiernym osadzaniem się miedzi.

Objawy wątrobowe

Pojawiają się nawet 10 lat przed wystąpieniem objawów neurologicznych [3]. Najczęstszą postacią objawów wątrobowych jest przewlekłe zapalenie wątroby z marskością. Występuje w 95% przypadków. Ponadto jako objaw wątrobowy może wystąpić również ostre zapalenie wątroby oraz piorunująca niewydolność wątroby.

Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne są bardzo różnorodne. Najpierw obserwowane są ruchy mimowolne o charakterze drżenia spoczynkowego, zamiarowego lub pozycyjnego. Często mają charakter „wing-beating” (uderzania skrzydłami) [4]. Mogą pojawić się też dyzartryczne zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, zaburzenia chodu oraz ogromne spektrum ruchów mimowolnych.

Objawy psychiatryczne

Najczęstszym problemem pacjentów z chW manifestujących objawy psychiatryczne są zaburzenia nastroju. Obserwowane są również zaburzenia funkcji poznawczych oraz pamięci.

Leczenie choroby Wilsona

Prawidłowe leczenie choroby Wilsona nie może być skuteczne bez odpowiednio dobranej farmakoterapii. Pacjentom zalecana jest dieta o niskiej zawartości miedzi. Utrzymanie jej optymalnego poziomu w organizmie nie jest możliwe. 

Leczenie farmakologiczne

Lekiem pierwszego wyboru w chorobie Wilsona jest penicylamina. Umożliwia uwalnianie miedzi z tkanek i połączeń białkowych oraz wydalanie jej z moczem. Farmakoterapia wspierana jest również przez sole cynku, których zadaniem jest zmniejszenie absorpcji miedzi z przewodu pokarmowego.

Postępowanie dietetyczne

Same zalecenia dietetyczne oraz zmiana diety nie będą w stanie wyleczyć pacjentów z chorobą Wilsona. Rekomenduje się jednak stosowanie diety zawierającej produkty z niską zawartością miedzi. Standardowa dieta dostarcza ok. 3 mg miedzi dziennie. Na początku leczenia zalecane jest ograniczenie jej spożycia poniżej 1 mg dzienne. W okresie stabilizacji poniżej 3 mg [8].

W diecie pacjentów z chorobą Wilsona kategorycznie zakazana jest czekolada oraz napoje czekoladowe. Niedozwolone są wątróbka (cielęca, jagnięca, drobiowa, wołowa) i przegrzebki. Zawierają one powyżej 3 mg miedzi na 100 g produktu.

Pacjenci muszą również zwracać uwagę na zawartość miedzi w wodach pitnych.

Tabela 1. Produkty zalecane i niezalecane w chorobie Wilsona [8].

Typ produktu	PRODUKTY DOZWOLONE	PRODUKTY NIEDOZWOLONE
Napoje	wody mineralne i gazowane, kawa i herbata, soki owocowe	napoje czekoladowe
Mięso, wędliny, podroby	drób, dziczyzna, królik, wędliny	wątróbka wieprzowa, cielęca, jagnięca, drobiowa, wołowa, kaczka
Ryby	chude i tłuste ryby, krewetki, łosoś wędzony	–
Warzywa	Zielone warzywa, pomidor, marchew	–
owoce	wszystkie dozwolone	–
Produkty zbożowe	makaron, kasza, ryż,  każdy chleb	ryż pełnoziarnisty
Produkty mleczne	mleko, sery żółte, ser biały	parmezan
Tłuszcze	wszystkie typy olejów, masła, margaryny	–

Niektóre antyoksydanty, a w szczególności witamina E, mogą wspomagać proces leczenia. Nie ma jednak jeszcze wystarczających dowodów na zwiększoną skuteczność terapii uzupełnionej suplementacją witaminą E [2]. 

Podsumowanie

Choroba Wilsona jest chorobą bardzo rzadką. Jej etiologia nie została jeszcze do końca poznana. Stąd też diagnostyka może stanowić wyzwanie dla dzisiejszej medycyny.

Należy pamiętać, że całkowite wyzdrowienie pacjenta nie jest możliwe. Prawidłowo dobrana, skuteczna farmakoterapia znacząco może poprawić komfort oraz wydłużyć czas życia pacjentów.

Polscy pacjenci chorzy na chorobę Wilsona mogą skorzystać z pomocy poradni znajdującej się w Instytucie Psychiatrii  i Neurologii w Warszawie.

Bibliografia:

1. Gitlin, D. J (2003). Wilson Disease, Gastroenterology, 125, 1868-1877.
2. European Associaton fort the Study of the Liver (2012). EASL Clinical Practice Gudelines: Wilson’s disease, Journal of Hepatology, 56, 671-685.
3. Litwin, T., Członkowska A. (2012). Choroba Wilsona- obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie, Postępy Nauk Medycznych, 25(1).
4. Członkowska, A., Litwin, T., Dusek, P. i in. (2019), Wilson disease, Nature Reviews Disease Primers, 4(1), 21
5. Bandmann, O., Weiss, H.K., Kaler, G.S., (2015). Wilson’s disease and other neurological copper disorders, Lancet Neurology, 14(1), 103-113.
6. Litwin, T., Dzieżyc, K., Karliński, M. i in. (2016). Zaburzenia psychiatryczne jako pierwszy objaw choroby Wilsona- opis przypadku, Psychiatria Polska, 50(2), 337-344.
7. Aggarwal, A., Bhatt, M., (2018). Advances in Treatment of Wilson Disease, Tremor and Other Hypoerkinetic Movements, 8.
8. Maladie de Wilson, Centre National de Référence (2011). Choroba Wilsona. Porady żywieniowe.