Wskazania
Gastrektomia jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na częściowym lub całkowitym usunięciu żołądka. Stosowana jest jako forma leczenia w przebiegu nowotworów żołądka. W momencie, kiedy zawodzą inne metody, gastrektomię można rozważać w ciężkich postaciach choroby wrzodowej żołądka, w perforacjach ściany, stenozie odźwiernika, a także ciężkich krwawieniach z żołądka, które nie dają się opanować innymi sposobami. Zabieg rękawowej resekcji żołądka, który możliwy jest do wykonania metodą laparoskopową, sprawdził się jako skuteczna metoda leczenia otyłości olbrzymiej.
Liczną grupę pacjentów, u których dokonuje się resekcji żołądka, stanowią osoby z nowotworem żołądka. W momencie gdy zapada decyzja o operacji, stan odżywienia pacjentów może być różny. Spotkać można osoby, u których nastąpiło pogorszenie stanu odżywienia albo już występują u nich objawy niedoborów i niedożywienia. Związane to może być z procesem nowotworowym, terapią, pobytami w szpitalu, a także z narastającymi trudnościami i dolegliwościami towarzyszącymi przyjmowaniu posiłków.
Historia
Pierwsze gastrektomie zostały wykonane jeszcze przed rokiem ’80 XIX wieku, jednak były to próby nieudane, które zakończyły się zgonem pacjenta. Jednej z takich prób podjął się polski lekarz Ludwig Rydygier. Natomiast pierwszy udany zabieg przeprowadzony został przez Theodora Billrotha w 1981 roku, a na pamiątkę tego sukcesu, operację określa się jego nazwiskiem.
Zabieg
Zabieg całkowitego lub częściowego usunięcia żołądka przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym metodą chirurgiczną. Po resekcji żołądka odtwarza się ciągłość przewodu pokarmowego, dlatego operacja jest długotrwała i wiąże się ze znaczną utratą krwi. Wykonuje się zespolenie polegające na połączeniu pozostałego kikuta żołądka bądź, przy całkowitym jego usunięciu, przełyku, z dwunastnicą. W związku z tym ryzyko pooperacyjne nie dotyczy tylko samej rany, w obrębie której może np. wystąpić krwawienie, ale również zespolenia, które może ulec rozejściu. Natomiast zagojone zespolenie, po wielu latach od zabiegu, może ulec zwężeniu. W jego obrębie możliwe są do wystąpienia zrosty i zmiany nowotworowe.
Zespół poresekcyjny żołądka
Usunięcie całości czy też znacznej części żołądka zaburza istotnie proces przyjmowania pokarmów. Przystosowanie się organizmu do zmienionej budowy przewodu pokarmowego wymaga czasu i odpowiedniego żywienia, które pozwoli uniknąć szoku pokarmowego. W początkowym etapie po operacji zmiany w żywieniu są również wymuszone przez sam zabieg, który jest obciążeniem dla organizmu i zmienia jego zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze.
Zespół objawów związany z gastrektomią można podzielić na wczesny, nazywany inaczej dumping syndrome oraz późny. W zespole dumping dolegliwości występują zwykle po 10-20 minutach od spożytego posiłku o znacznej objętości. Opierają się głównie na pojawieniu się dyskomfortu związanego z układem pokarmowym. Wystąpić mogą uczucie pełności, nudności i wymioty, biegunka, wzdęcia. Przyczyną takiego stanu jest nagłe przejście stężonej masy pokarmowej do światła jelita. Powoduje to rozciągnięcie ścian jelita i pobudza do silnego wyrzuty hormonów jelitowych. Składniki pokarmu są również czynne osmotycznie, dlatego powodują przenikanie wody do światła jelita, co narusza równowagę wodno-elektrolitową. W wyniku przemieszczania się wody następuje spadek ciśnienia tętniczego, co prowadzi do zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym. W związku z tym, mogą wystąpić omdlenia, tachykardia, wzmożona potliwość, zaburzenia widzenia. Obserwowanym objawem zmian krążenia może być zaczerwienienie lub bladość skóry. Dumping syndrome związany jest głównie z cechami fizycznymi pokarmu, natomiast za późny zespół poresekcyjny, występujący rzadziej, odpowiada specyficzny skład chemiczny spożywanych produktów.
Objawy późnego zespoły poresekcyjnego występują 2-3 godziny po posiłku bogatym w cukry proste, dlatego głównymi produktami stwarzającymi ryzyko wystąpienia zespołu są owoce oraz nierozcieńczone soki. Dzieje się tak, ponieważ po resekcji żołądka, cukry proste znacznie szybciej trafiają do światła jelita, a ich ilość jest większa niż przy prawidłowym przewodzie pokarmowym. Glukoza z łatwością się wchłania, a jej szybko narastające stężenie we krwi stymuluje trzustkę do intensywnego wyrzutu insuliny. Natomiast nadmierna odpowiedz hormonalna prowadzi do stanu hipoglikemii, której objawami mogą być nudności, uczucie niepokoju i drżenie rąk oraz wrażenie pustego żołądka.
Po kilku miesiącach od zabiegu gastrektomii, przewód pokarmowy przystosowuje się do nowych warunków, jednak zdolności adaptacyjne pacjentów, ze względu na różny wiek i stan zdrowia, są odmienne, dlatego u niektórych osób okres ten może ulec wydłużeniu.
Postępowanie po gastrektomii
Bezpośrednio po zabiegu przewód pokarmowy wymaga odciążenia, aby wytworzone zespolenie nie było drażnione i mogło zacząć się goić. Przez początkowe 5-6 dni pacjent powinien być żywiony pozajelitowo. Następnie stopniowo wprowadza się płyny i kleiki z ryżu lub kaszy manny, ale przygotowane na wodzie, a nie mleku. Ponieważ jelito fizjologicznie nie jest przystosowane do przyjmowania czystej wody, płyny i kleiki powinno się podawać z dodatkiem soli. Dietę rozszerza się o przetarte owoce, które nie powinny być jednak zbyt słodkie aby uniknąć wczesnego zespołu poresekcyjnego, a następnie o delikatne przetarte warzywa, zupy, białe pieczywo. Po tygodniu można wprowadzić tłuczone ziemniaki oraz źródła pełnowartościowego białka w postaci jajka na miękko i chudego gotowanego zmielonego mięsa
Dieta po gastrektomii
Istotną zasadą diety po resekcji żołądka jest sam sposób przyjmowania posiłków. Zalecane jest częste (5-7x dziennie) spożywanie małych porcji w regularnych odstępach czasowych. Działanie takie ma na celu zapobieganie występowaniu dolegliwości takich, jak wzdęcia, nudności, bóle brzucha, które mogłyby wystąpić po bardziej obfitym posiłku. Nie obowiązuje tu zasada nie jedzenia przed snem, a nawet wskazany jest niewielki posiłek późnowieczorny lub nocny, aby uniknąć głodzenia jelita. U zdrowych osób nie dochodzi do takiej sytuacji, ponieważ rozłożone w czasie, stopniowe opróżnianie żołądka zapewnia ciągłość podaży substancji odżywczych do światła jelita, jeszcze wiele godzin po zakończeniu posiłku.
Powinno się zwrócić uwagę na odpowiednie cechy fizyczne posiłków, takie jak temperatura i konsystencja. Najlepiej jest spożywać pokarmy o temperaturze pokojowej, ponieważ skrajne temperatury działają drażniąco na śluzówkę jelita. Konsystencja powinna być papkowata, tak aby ograniczyć działanie drażniące pokarmu oraz ułatwić trawienie i zmniejszyć wydzielanie żołądkowe. Mimo zalecenia rozdrabniania, przecierania i rozgotowywania produktów, posiłek powinien być gęsty, a nie płynny, żeby wydłużyć czas jego pasażu przez jelita, co zapobiegnie biegunkom i zmaksymalizuje pozyskiwanie składników odżywczych. Z tego samego względu nie zaleca się popijania w trakcie posiłku, a same płyny najkorzystniej przyjmować w małych porcjach między posiłkami (30-60 minut przed lub po posiłku).
Podstawą diety są produkty łatwostrawne, natomiast unikać powinno się produktów pobudzających wydzielanie soku żołądkowego. Wykluczyć należy warzywa wzdymające, czyli groch, fasolę, bób, cebulę, czosnek oraz ciężkostrawne i tłuste produkty i dania, takie jak: grzyby, tłuste sosy, zupy zaprawiane śmietaną, zasmażką, baranina, gęś, kaczka, tłuste mięso wieprzowe i wołowe, kiełbasy, salami, pasztety, sery żółte i topione, twarde margaryny, czekolady, ciastka. Powinno się zrezygnować z picia kawy, kakao, alkoholu, ale również nie są wskazane bardzo słodkie soki owocowe. Nie należy sięgać po herbatki ziołowe, które stymulują żołądek do zwiększonego wydzielania.
Wpływ na wydzielanie żołądkowe mają również przyprawy. Posiłki mocno doprawione, z dodatkiem ostrych przypraw, takich jak pieprz, chili, chrzan, papryka, musztarda pobudzają wydzielanie kwasu solnego i enzymów trawiennych, dlatego nie powinny być spożywane. Smak potraw można wzbogacić przez dodatek łagodnych ziół i przypraw, takich jak koperek, majeranek, wanilia, pietruszka.
Ważnym elementem składowym z diety jest odpowiednia zawartość białka. Dobowa podaż białka powinna być na poziomie 1,5-2g białka na kg masy ciała, dlatego dieta w okresie rekonwalescencji ma charakter bogatobiałkowy, a składnik ten powinien się znaleźć w każdym posiłku. Wskazane jest, aby większą część stanowiło pełnowartościowe białko zwierzęce w postaci chudego mięsa, jaj na miękko, ryb. Nabiał może być źle tolerowany, dlatego nie zaleca się spożywania mleka, jednak można spróbować włączyć sery twarogowe, jogurty naturalne i kefiry. Ponadto u pacjentów po resekcji żołądka często występuje nietolerancja mięsa, dlatego dobrym rozwiązaniem jest zwiększenie udziału ryb w diecie, których białko jest łatwostrawne i dobrze przyswajalne. Należy jednak wziąć pod uwagę, że nietolerancja mięsa może wynikać ze złego sposobu przygotowywania posiłku. Mięso dobrze ugotowane, zmielone będzie mniejszym obciążeniem dla przewodu pokarmowego niż twarde włókniste kęsy.
W diecie łatwostrawnej ograniczeniu ulega zawartość tłuszczu do 50-70g na dobę, a w szczególności tłuszczów zwierzęcych. Stopniowo wprowadzać do diety można masło, które dzięki zawartości krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, jest łatwe do strawienia oraz niewielkie ilości olejów roślinnych. Wyłączenie ze składu posiłków tłustych mięs i nabiału jest istotne, aby zapobiec biegunkom tłuszczowym. Unikanie niewłaściwego składu kwasów tłuszczowych w posiłkach wymusza stosowanie odpowiednich technik kulinarnych, takich jak gotowanie, duszenie, pieczenie w folii. Wykluczyć należy potrawy smażone.
Zespół poresekcyjny a dieta
Dieta przy występujących zespołach poresekcyjnych może wymagać dodatkowych modyfikacji. Objawy towarzyszące dumping syndrome można zminimalizować, zwiększając ilość posiłków nawet do 7-8 na dobę i zmniejszając ich objętość. Opóźnienie pasażu pokarmu przez przewód pokarmowy można uzyskać pozostając przez pewien czas (ok. 20 minut) w pozycji leżącej po posiłku. Podobny efekt może przynieść dodatek niewielkiej ilości masła bądź olejów roślinnych do posiłku, ponieważ tłuszcz spowalnia opróżnianie żołądka. Korzystne może być zastosowanie suplementów ze średniołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi MCT, które jest dobrze tolerowane i łatwo się wchłaniają. Ponieważ występujące biegunki mogą być związane z nietolerancją laktozy, należy wykluczyć mleko i ograniczyć nabiał ze znaczną zawartością laktozy. Mechanizm występowania biegunek po spożyciu cukru mlecznego może być taki sam, jak po spożyciu innych cukrów prostych.
Niedobory
Zabieg gastrektomii prowadzi do niedoborów niektórych składników odżywczych, które widoczne są dopiero po latach. Pierwszym składnikiem, który zawsze wymaga suplementacji jest witamina B12, której zapasy zostają wyczerpane po 4- 6 latach od zabiegu. W przypadku braku odpowiedniej suplementacji drogą pozajelitową, u pacjenta rozwija się niedokrwistość. Ryzyko niedokrwistości wiąże się też z niedoborami żelaza, które obserwuje się już w ciągu 2 lat po operacji.
Podsumowanie
Dieta w okresie rekonwalescencji po zabiegu usunięcia żołądka, w szczególności w początkowym okresie po operacji, wymaga odpowiednich modyfikacji. Należy jednak pamiętać, aby zamiennie stosować różne produkty spośród dozwolonych i komponować urozmaicone posiłki. Ostrożne rozszerzanie jadłospisu połączone z obserwacją organizmu na wprowadzanie nowych składników pozwoli uniknąć przykrych dolegliwości i przyspieszy powrót do standardowego zdrowego odżywiania. Jeśli nie ma takiej konieczności – nie powinno się przedłużać stosowania diety łatwostrawnej, ponieważ dostarcza ona mało błonnika i może się przyczynić do niedoborów pokarmowych. Przy dobrej tolerancji, po okresie rekonwalescencji warto włączyć do jadłospisu grube kasze, twarde makarony, pełnoziarniste pieczywo, surowe warzywa, również strączkowe po prawidłowej obróbce kulinarnej.
