Insulinooporność u dzieci

Insulinooporność to zmniejszona wrażliwość tkanek na działanie insuliny. Organizm reaguje na to zwiększonym wydzielaniem insuliny przez trzustkę. W konsekwencji dochodzi do zakłócenia homeostazy glukozy w organizmie. W przeważającej liczbie przypadków zaburzenie to dotyka osoby z nadwagą. Wszyscy wiemy, że otyłość wśród dzieci przybiera obecnie wymiar epidemii. Insulinooporność staje się zatem powszechnym problemem naszych pociech. [1]

Czynniki predysponujące

Otyłość trzewna — brzuszna

Zarówno tkanka tłuszczowa podskórna, jak i tkanka tłuszczowa trzewna, wpływa negatywnie na wrażliwość insulinową. Oba rodzaje tkanek odpowiedzialne są za wydzielanie do krwi wolnych kwasów tłuszczowych. Prawdopodobnie zwiększona ilość tych kwasów w osoczu, wiąże się z insulinoopornością.

Dowiedziono jednak, że tkanka tłuszczowa trzewna silniej koresponduje ze zmiennymi insulinowymi, niż tkanka podskórna. Dlaczego tak się dzieje? Musimy pamiętać, że tkanka tłuszczowa to ważny narząd endokrynny. Pełni on istotne funkcje wydzielnicze i uczestniczy w regulacji narządowej.

Tkanka trzewna, w porównaniu z podskórną, w większym stopniu uwalnia interleukinę oraz inhibitor aktywatora plazminogenu – 1. Związki te są odpowiedzialne za spadek wrażliwości komórek na insulinę. [1] [2]

Pochodzenie etniczne 

Pochodzenie etniczne jest jednym z kluczowych czynników ryzyka insulinooporności u dzieci. Istnieje wiele badań potwierdzających, że dzieci rasy kaukaskiej, stosunkowo najczęściej są dotknięte tym zaburzeniem. W znacznie mniejszym stopniu dotyczy ono dzieci amerykańskich, latynoskich, indyjskich i azjatyckich. [1] 

Okres dojrzewania

Okres pokwitania młodzieży to czas fizjologicznej insulinooporności. W przypadku dziewczynek przypada on na wiek 10,5 – 13 lat. A u chłopców na 12,5 – 15 rok życia.

Właśnie wtedy w młodych organizmach dochodzi do spadku insulinowrażliwości. Za to zjawisko odpowiedzialna jest tkanka tłuszczowa. A dokładnie wzmożone lub obniżone przez nią wydzielanie niektórych związków. We krwi zwiększa się stężenie leptyny oraz somatotropiny, a zmniejsza ilość adiponektyny.

Zmiany poziomów sekrecji tych substancji, przyczyniają się do insulinooporności. Ocenia się, że w okresie dojrzewania nastolatków, wrażliwość na insulinę spada o 25, a nawet 50%. I po zakończeniu okresu pokwitania z powrotem się podnosi. [3] 

Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (PCOS) należy do najczęstszych zaburzeń hormonalnych u kobiet. I jest jednocześnie najczęstszą przyczyną żeńskiej niepłodności.

Jego rozpoznanie opiera się na wykryciu u pacjenta jednoczesnej obecności trzech objawów. Są to: hiperandrogenizm, oligoowulacja lub brak owulacji oraz policystyczne jajniki.

PCOS klinicznie ujawnia się już w okresie dojrzewania. Cechy tego schorzenia u nastolatek, są bardzo zbliżone do tych, które dotyczą dorosłych kobiet. Jednym z powikłań tej choroby jest insulinooporność. Stwierdza się ją, już we wczesnym stadium tej choroby, czyli u młodych dziewcząt.

Stopień nasilenia upośledzenia wrażliwości na insulinę u nieletnich z PCOS jest bardziej nasilony u otyłych. Szczupłe dziewczynki wykazują lepsze parametry tego hormonu. Dla nastolatek z PCOS newralgicznym momentem jest okres dojrzewania. Pojawianie się w tym czasie fizjologicznej insulinooporności, może uruchomić u nich rozwój hiperandrogenizmu oraz braku jajeczkowania. [4] [5]

Wcześniactwo i niska masa urodzeniowa

Niska masa urodzeniowa zwiększa ryzyko insulinooporności. Związane jest to z szybkim przyrostem masy ciała w okresie niemowlęcym. Przeprowadzano badania dzieci z niską masą urodzeniową.

W dniu porodu niemowlęta te miały niższy poziom insuliny niż te z właściwą masą. Jednak po upływie jednego roku życia parametry tego hormonu uległy zmianie. Pojawiła się oporność na insulinę. Jaka była tego przyczyna?

W organizmach małych noworodków po porodzie zostały uruchomione procesy nadrabiające ograniczenia wzrostu w macicy. Skutkowało to szybkim tempem przybierania na wadze. Masa ciała tych niemowląt w pierwszym roku życia przekraczała górną granicę siatki centylowej.

Zaobserwowano, że nadmierny przyrost masy ciała trwał jeszcze do trzeciego roku życia. I podczas trwania tego okresu insulinooporność wyraźnie postępowała. Po przekroczeniu wieku trzech lat przyrost masy ciała tych dzieci uległ spowolnieniu. I masa ciała badanych dzieci była już porównywalna do masy ciała rówieśników z prawidłową masą pourodzeniową. [6]

Wiele wskazuje na to, że szybki wczesny przyrost masy ciała powoduje bardziej centralne odkładanie się tłuszczu. Uważa się również, że przyczynia się to do wzrostu insulinooporności u nastolatków. Ponadto sprawia, że mają one skłonność do centralnej kumulacji tkanki tłuszczowej. [7]

Wcześniactwo. Dzieci urodzone przedwcześnie są bardziej odporne na insulinę niż niemowlęta urodzone w terminie. Przeprowadzono badania i porównano poziom insuliny we krwi pępowinowej noworodków. U wczesnych wcześniaków, był on średnio dwukrotnie wyższy niż u dzieci urodzonych w terminie. Poziom hormonu był odwrotnie związany z wiekiem ciążowym.

Tendencja ta była widoczna również we wczesnym dzieciństwie monitorowanych dzieci. U dzieci urodzonych przedwcześnie, w wieku 1,5 roku, poziom insuliny był nadal wysoki. Średnio o 1,31 krotnie wyższy, niż u tych urodzonych terminowo.

Wcześniaki bardzo często doświadczają szybkiego przyrostu masy w 1. roku życia. Podobnie jak dzieci z niską masą urodzeniową. Jednak parametry insulinowe krwi po porodzie obu tych grup różnią się od siebie. [8]

Cukrzyca ciążowa oraz obecność cukrzycy u matki przed ciążą

Dzieci urodzone przez matki z cukrzycą ciążową mają zwiększoną insulinooporność. Uważa się, że związane jest z wyższym BMI i wyższym poziomem leptyny u tych noworodków.

Problem ten dotyczy również potomstwa matek z obecnością cukrzycy jeszcze przed ciążą. Z badań wynika, że niemowlęta kobiet z hiperglikemią w ciąży mają zwiększoną ilość tkanki tłuszczowej. Dzieci te cechuje często makrosomia. Ich masa urodzeniowa przekracza 4000g. Jednak zmniejszoną insulinooporność obserwuje się również u dzieci matek cukrzycowych z właściwą masą poporodową. [9]

Choroby genetyczne

Do istotnych czynników ryzyka wystąpienia insulinooporności zaliczane są także rzadkie choroby genetyczne. Zmiany w obrębie niektórych genów odpowiadają za upośledzenie wrażliwości na insulinę. Przykładem takich nieprawidłowości może być:

• mutacja w N-acetylotransferazie-1 lub N-acetylotransferazie-2
• niskie stężenie we krwi IGF-1
• obniżenie aktywności genu zwanego substratem receptora insuliny – IRS₁
• zmniejszenie ekspresji genu i białka KLF₁₄ w tkance mięśniowej i tkance tłuszczowej [1]

Niedobór wit.B₁₂ i nadmiar kwasu foliowego

Badanie potwierdziło, że niedobór witaminy B₁₂ u matek w ciąży sprzyja rozwojowi insulinooporności u ich dzieci. Inaczej było w przypadku kwasu foliowego. Jego nadmiar wiązał się z predyspozycją do otyłości i zwiększonym ryzykiem oporności na insulinę. [10]

Bierne palenie

Dowiedziono, że istnieje związek między biernym paleniem, a insulinoopornością. Przebadano dzieci w wieku dziesięciu lat. Były one w okresie prenatalnym i poporodowym narażone na działanie dymu papierosowego.

Zaobserwowano, że u dzieci z wysoką ekspozycją nastąpił spadek insulinowrażliwości o 24%. Wzrost ilości wypalonych papierosów w otoczeniu tych dzieci powodował u nich wzrost insulinooporności. Badane parametry były jeszcze bardziej niekorzystne u potomstwa matek palących w czasie ciąży.

Ponadto dzieci narażone w życiu płodowym na działanie nikotyny, mają większe ryzyko otyłości w wieku nastoletnim. A jak wiadomo, nadwaga predysponuje dodatkowo do nasilenia insulinooporności. [11]

Stosowanie kortykosteroidów

Kortykosteroidy to hormony należące do bardzo powszechnie stosowanych leków. Ich działanie terapeutyczne jest bardzo szerokie. Wykazują skuteczne działanie przeciwzapalne, antyalergiczne i immunosupresyjne. Jednak długotrwałe stosowanie tych leków wywołuje również niepożądane skutki. Hormony te odpowiedzialne są za oporność na insulinę i otyłość brzuszną. Ich działanie uboczne wiąże się z m.in. z:

• Upośledzaniem zdolności sekrecyjnych komórek beta trzustki
• Antagonistycznym działaniem na insulinę
• Wywoływaniem insulinooporności na poziomie wątroby, mięśni szkieletowych oraz tkanki tłuszczowej
• Istotnym zwiększaniem poziomu glikemii poposiłkowej
• Stymulowaniem gromadzenia się tłuszczu trzewnego [12]

Terapia hormonem wzrostu

Terapię hormonem wzrostu-somatotropiną stosuje się najczęściej u dzieci, u których występuje jego niedobór. Ma on za zadanie stymulować wzrost małego pacjenta.

Leczenie rozpoczyna się zwykle we wczesnym dzieciństwie i trwa do osiągnięcia ostatecznego wzrostu przez nastolatka. Niestety długotrwała terapia tym hormonem prowadzi do opornosci na insulinę. W jednym z badań dowiedziono, że ten negatywny efekt był już widoczny po 12-miesięcznej kuracji. Przyczyną tego może być silne działanie lipolityczne somatotropiny. Wzrost wolnych kwasów tłuszczowych indukuje insulinooporność. [14] [13]

Niewystarczający sen

Zbyt krótki sen nastolatków stał się obecnie powszechnym problem na całym świecie. Badania pokazują, że wraz z wiekiem dzieci czas ich snu ulega stopniowemu skróceniu. Niewystarczający sen dotyczy przede wszystkim młodzieży. Przyczyn tego zjawiska jest bardzo wiele.

Natłok szkolnych obowiązków, nadmierne korzystanie z mediów elektronicznych, preferowanie późnowieczornego trybu życia, problemy zdrowotne, zła dieta. To wszystko sprawia, że nastolatkowie śpią mniej, niż powinni.

Udowodniono, że deficyt snu powoduje u nich poważne konsekwencje zdrowotne. W młodych organizmach następuje wiele zmian metabolicznych, które skutkują między innymi opornością na insulinę.

Dodatkowo małoletni z ograniczonym snem spożywają więcej kalorii i tłuszczów oraz wykazują mniejszą aktywność fizyczną. Zachowania te predysponują do otyłości, a ta jak wiadomo, potęguje zjawisko insulinooporności. [15]

Hashimoto

Hashimoto jest to choroba o charakterze autoimmunologicznym. W jej przebiegu dochodzi do zapalenia trzustki. Jest najczęstszą przyczyną nabytej niedoczynności tarczycy u dzieci. Na czym polega jej mechanizm? W organizmie dochodzi do immunologicznej odpowiedzi przeciwko autoantynogenom tarczycy.

Proces ten prowadzi w konsekwencji do zapalenia i upośledzenia tarczycy. U dzieci choroba ujawnia się najczęściej we wczesnym lub środkowym okresie dojrzewania. Niektóre jej objawy prowadzą do insulinooporności. Wśród nich możemy wymienić:

• Wzrost stężenia hormonu tyreotropowego TSH i niski poziom tyroksyny T4 w surowicy
• Wysoki poziom przeciwciał przeciwtarczycowych
• Przyrost masy ciała [16] [17]

Dziedziczne lipodystrofie

Dziedziczne lipodystrofie należą do rzadkich zaburzeń. Polegają na występowaniu deficytów tkanki tłuszczowej. Braki te mogą dotyczyć poszczególnych części ciała lub całego jego obszaru. W zależności od odmiany lipodystrofia objawiają się przy narodzinach lub w późniejszym wieku. Typową i charakterystyczną cechą dla tego schorzenia jest insulinooporność, często rozwijająca się już we wczesnym dzieciństwie. [1]

Konsekwencje

Insulinooporność dzieci jest silnie związana z otyłością, będąc jej skutkiem i jednocześnie przyczyną. Oprócz tego w młodych organizmach powoduje wiele niekorzystnych i poważnych skutków zdrowotnych. Należą do nich:

Cukrzyca typu II

Insulina reguluje homeostazę glukozy w organizmie. Działa głównie na tkankę wątrobową, mięśniową i tłuszczową. W tkance wątrobowej zmniejsza produkcję glukozy i indukuje magazynowanie glikogenu. W tkance mięśniowej i tłuszczowej pomaga wychwytywać, przechowywać oraz wykorzystywać glukozę.

Gdy organizm staje się oporny na ten hormon, traci zdolność do usuwania cukru. Cukrzyca typu II rozwija się, gdy nie dochodzi do wydzielania wystarczającej ilości insuliny, niwelującej nadmiar glukozy. [1] [18]

Zespół metaboliczny

Zespół metaboliczny jest bardzo poważnym zaburzeniem. Powiązany jest z wieloma stanami chorobowymi. Uważa się, że za jego patogenezę odpowiada insulinooporność. Do głównych cech zespołu metabolicznego należą nadwaga i otyłość, nieprawidłowy metabolizm glukozy, dyslipidemia i nadciśnienie.

Szacuje się, że blisko 90% otyłych dzieci i młodzieży ma co najmniej jedną cechę tego zespołu. Diagnostyka tego zaburzenia opiera się na kilku parametrach. W jednym z badań przeanalizowano związek insulinooporności z poszczególnymi składnikami istotnymi w diagnozie zespołu metabolicznego. Ocena dotyczyła otyłych dzieci w wieku 11-13. Wzięto pod uwagę stężenie glukozy, cholesterol HDL, trójglicerydy, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi oraz obwód talii.

Wyniki były jednoznaczne. Zwiększony stopień insulinooporności zwiększał częstotliwość występowania zaburzenia każdego ze składników zespołu metabolicznego. I był przyczyną wzrostu ryzyka pojawienia się zespołu metabolicznego u przebadanych nastolatków. [19]

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest najczęstszą przyczyną chorób wątroby u dzieci. Polega na tym, że wewnątrz wątroby dochodzi do kumulacji tłuszczu. Z różnym nasileniem.

Niestety odnotowuje się tendencję wzrostową występowania tego zaburzenia u małoletnich. I jest to związane z coraz większym rozpowszechnieniem otyłości w tej grupie wiekowej. Za główną przyczynę powstawania niealkoholowego stłuszczenia wątroby uważa się insulinooporność. [20]

Miażdżyca 

U młodzieży z insulinoopornością obecne są postępujące procesy rozwoju miażdżycy. Zauważono, że stopień ich zaawansowania zależny jest od stopnia nasilenia oporności na insulinę. Podwyższeniu ulegają biomarkery odpowiadające za dysfunkcję śródbłonka naczyń. A zmniejszeniu poziomy adiponektyny, pełniące funkcję przeciwmiażdżycową. [1]

Wysoki poziom białka C-reaktywnego – CPR

Wysoki poziom białka C-reaktywnego jest wskaźnikiem stanu zapalnego organizmu. Insulinooporność związana jest ze stanem zapalnym. Powodem tego jest częste współistnienie oporności na insulinę z otyłością. Otyłość prowadzi do powstania zapalenia w tkance tłuszczowej i wątrobie.

Dzieje się tak dlatego, że komórki tkanki tłuszczowej w warunkach patologicznych produkują niektóre mediatory zapalenia. W tym CPR. Stąd otyłe osoby mają zwykle wyższe poziomy tego białka.

Do produkcji białka C-reaktywnego prowadzi również rezystyna. Jest to hormon produkowany także przez tkankę tłuszczową i uczestniczy powstawaniu insulinooporności. Przewlekły stan zapalny organizmu upośledza funkcję wydzielniczą aktywnych narządów. W konsekwencji czego  dochodzi m.in. do niedoboru produkcji insuliny. [21]

Diagnostyka

W praktyce pediatrycznej do diagnozy insulinooporności stosowane najczęściej dwie metody. Insulinooporność modelu homeostazy tzw. HOMA-IR oraz ilościowy wskaźnik kontroli wrażliwości na insulinę-QUICKI.

W przypadku obu tych metod wymagana jest jedynie pojedyncza próbka krwi. Oznacza się w niej poziom insuliny oraz glukozy na czczo. Uzyskane wartości podstawiane są do odpowiednich wzorów. W przypadku HOMA uzyskanie większej wartości wskaźnika wskazuje na większą insulinooporność. Stosując QUICKI interpretacja wyniku jest odwrotna. Niższa wartość oznacza silniejszą insulinooporność.

Dla dzieci i młodzieży nie ustalono wciąż jednoznacznych zakresów referencyjnych. Istnieje jednak badanie oceniające powiązanie wyniku HOMA-IR z ryzykiem powikłań kardiometabolicznych u dzieci. Ustalono w nim dwie wartości graniczne. Inne dla dzieci z właściwą masą ciała i oddzielne dla tych z nadwagą. Dla pierwszej grupy wartość wskaźnika wyższa niż 1,68 oznacza wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Dla drugiej grupy to samo ryzyko określa się dla wyniku HOMA-IR powyżej 3,42. [1]

Dla dzieci bez widocznych objawów ustalono jeszcze inne pomocne markery insulinooporności. Jest to stosunek stężenia trójglicerydów do stężenia cholesterolu o wysokiej gęstości HDL. Dowiedziono, że jest on silnie związany z wydzielaniem insuliny i wrażliwością na ten hormon. [22]

Profilaktyka

Profilaktyka insulinooporności u dzieci polega przede wszystkim na wyeliminowaniu głównych czynników ryzyka. Powinna się rozpocząć już na poziomie życia prenatalnego. Dotyczy to unikania otyłości matki, palenia tytoniu w czasie ciąży, niedożywienia ciężarnej i cukrzycy ciążowej. Kolejnym ważnym działaniem jest karmienie piersią niemowląt. Ma to istotny wpływ w zapobieganiu nadwagi w ich dalszym życiu. 

Kluczowym elementem w profilaktyce jest aktywność fizyczna. W życiu dzieci powinna być ona promowana już od najmłodszych lat. W połączeniu ze zdrowym odżywianiem pozwala zapobiec nadmiernemu przyrostowi masy ciała. Która w ogromnej mierze rzutuje na obecność i stopień insulinooporności. [1]

Leczenie

Leczenie dzieci z insulinoopornością ukierunkowane jest przede wszystkim na zmianę stylu życia. Najczęściej wiąże się z koniecznością zmniejszenia nadwagi. Najistotniejszą interwencją terapeutyczną małoletnich w jest zwiększenie ich sprawności fizycznej. Dobra kondycja wiąże się z wyższą wrażliwością na insulinę. Badania potwierdzają, że nawet taka aktywność fizyczna, która nie prowadzi do redukcji masy ciała, podnosi insulinowrażliwość. Sprawne otyłe dzieci w znacznie mniejszym stopniu obarczone są ryzykiem tego zaburzenia niż otyłe i niesprawne. [23]

Najlepiej, kiedy działanie lecznicze opiera się na poprawie dwóch aspektów związanych ze stylem życia. Zwiększeniu aktywności fizycznej i modyfikacji diety dziecka. Połączenie tych działań gwarantuje najlepsze efekty w postaci obniżenia masy ciała. BMI dziecka w sposób liniowy wiąże się z ryzykiem insulinooporności. Im większe BMI, tym większy stopień upośledzenia wrażliwości na insulinę. Zmiany w żywieniu dzieci powinny dotyczyć przede wszystkim zmniejszenia spożycia tłuszczu. Wykazano, że ograniczenie tego składnika w diecie młodzieży poprawiło ich wrażliwość na insulinę. Korzystne znaczenie w obniżeniu insulinooporności ma również zwiększone spożycie pokarmów będących źródłem pełnego ziarna i błonnika. [1]

Farmakologiczne leczenie insulinooporności jest stosunkowo rzadkim działaniem terapeutycznym stosowanym u dzieci. Zostaje wdrażane jedynie w wyjątkowo uzasadnionych przypadkach. Użycie wszystkich dostępnych leków niesie ze sobą ryzyko rzadkich, ale poważnych działań niepożądanych. Dlatego terapie farmakologiczne muszą odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską i muszą uwzględniać kilka aspektów. Ewentualne współistnienie innych chorób dziecka, jego wiek i masę ciała. [1] [24]

Lekiem uznanym za bezpieczny i skuteczny dla dzieci i młodzieży jest metformina. Wpływa ona znacznie na zwiększenie insulinowrażliwości, obniża BMI i poprawia skład tkanki tłuszczowej młodych pacjentów. Terapii metforminą często towarzyszą niekorzystne objawy żołądkowo-jelitowe. Efekty uboczne można zniwelować, regulując dawkowanie leku lub stosując preparaty wspomagające. [1]

Kolejnym medykamentem wykazującym korzystne efekty lecznicze jest liraglutyd. Jest to syntetyczny analog hormonu jelitowego. Jego wpływ na poprawę wrażliwości na insulinę i BMI u nastolatków potwierdzono w badaniu. Niestety leczenie tym lekiem również wywołuje skutki uboczne. Najczęściej w postaci bóli brzucha. [1]

Do leków odchudzających dopuszczonych do stosowania u dzieci i młodzieży zalicza się sibutraminę i orsalit. Uważa się, że działanie tych preparatów może przyczynić się do poprawy insulinowrażliwości. [1]

Podsumowanie

Insulinooporność bardzo silnie powiązana jest z nadwagą. Narastający problem otyłości wśród dzieci przybiera już postać pandemiczną. Zjawisko to jest przyczyną coraz bardziej masowo występującej oporności na insulinę u najmłodszych.

Pamiętajmy, że bardzo wiele w tej kwestii mają do zrobienia dorośli. To my w ogromnej mierze jesteśmy odpowiedzialni za kształtowanie właściwego stylu życia naszych pociech. Musimy być świadomi tego, że do pewnego momentu jesteśmy dla nich wzorem do naśladowania.

Powinniśmy zadbać o ich kondycję, właściwą dietę, zdrowe nawyki snu oraz edukację dotyczącą tych kwestii. Za nasze zaniechania i błędy zapłacą nasze dzieci. Zdrowiem. A przecież chcemy dla nich jak najlepiej. Każdy moment jest dobry na zmiany. Tylko nie zapomnijmy, że musimy w nich brać czynny udział. Tylko wtedy sukces będzie gwarantowany, a korzyści obopólne.

Bibliografia:

1. Tagi, V. M., Giannini, C., Chiarelli, F. (2019). Insulin Resistance in Children. Frontriers in Endocrinology. Pobrano z https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2019.00342/full
2. Brown, A. E., Walker, M. (2016).Genetics of Insulin Resistance and the Metabolic Syndrome. Pobrano z https://link.springer.com/article/10.1007/s11886-016-0755-4
3. Jørgensen, J. O. L., Nørrelund, H., Conceicao, F., Møller, N., Christiansen, J. S. (2012). Somatropin and Glucose Homeostasis. Treatments in Endocrinology. Pobrano zhttps://springer.com/article/10.2165/00024677-200201040-00004
4. Goluch-Koniuszy, Z., Salmanowicz, M. (2017). Znaczenie żywienia w fizjologicznej insulinooporności u młodzieży będącej w skoku pokwitaniowym. Pobrano z https://www.ptfarm.pl/pub/File/Bromatologia/2017/BR%201_2017%20art%2002%20s%208-16.pdf
5. Rodríguez-Morán, M., Simental-Mendía, L. E., Guerrero-Romero, F. (2017).The triglyceride and glucose index is useful for recognising insulin resistance in children. Pobrano z https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/apa.13789
6. Nader, N. S., Bahn, R. S., Johnson, M. D., Weawer, A. L., Singh, R., Kumar, S. (2010).Relationships Between Thyroid Function and Lipid Status or Insulin Resistance in a Pediatric Population. Pobrano z https://liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2010.0180
7. Bozkurt, L. Göbl, C.S., Rami-Merhar, B., Winhofer, Y., Baumgartner-Parzer, S., Schober, E., Kautzky-Willer, A. (2016).The Cross-Link between Adipokines, Insulin Resistance and Obesity in Offspring of Diabetic Pregnancies. Hormone Research in Paediatrics. Pobrano z https://www.karger.com/Article/Abstract/448076
8. Bhatia, J., Bhutta, Z. A., Kalhan, S. C.(2012).Influence of Maternal Vitamin B₁₂and Folate on Growth and Insulin Resistance in the Offspring. Pobrano z https://www.karger.com/Article/Abstract/348463
9. Hillier, T.A., Pedula, K. L., Schmidt, M. M., Mullen, J. A., Charles, M., Pettitt, D. J. (2007).Childhood Obesity and Metabolic Imprinting: The ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care. Pobrano z   https://diabetesjournals.org/care/article/30/9/2287/29335/Childhood-Obesity-and-Metabolic-ImprintingThe
10. Mericq, V., Ong, K. K., Bazaes, R., Peña, V., Avila, A., Salazar, T., Soto, N.,Iñiguez, G., Dunger, D. B. (2005). Longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion from birth to age three years in small- and appropriate-for-gestational-age children. Pobrano z https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-005-0036-z
11. Sobieska, M., Walczak, A., Samborski, W. (2012). Otyłość u dzieci – aspekt biochemiczny. Pobrano z https://jms.ump.edu.pl/uploads/2012/4/376_4_81_2012.pdf
12. Arslanian, S. A., Lewy, V. D., Danadian, K. (2001). Glucose Intolerance in Obese Adolescents with Polycystic Ovary Syndrome: Roles of Insulin Resistance and β-Cell Dysfunction and Risk of Cardiovascular Disease. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Pobrano z https://academic.oup.com/jcem/article/86/1/66/2841089
13. Ciresi, A., Amato, M. C., Giordano, C. (2014).Reduction in insulin sensitivity and inadequate β-cell capacity to counteract the increase in insulin resistance in children with idiopathic growth hormone deficiency during 12 months of growth hormone treatment. The Journal of Endocrinological Investigation. Pobrano z https://springer.com/article/10.1007/s40618-014-0184-4
14. Owens, J., Au, R., Carskadon, M., Millman, R., Wolfson, A., Braverman, P. K., Adelman, W. P., Breuner, C. C., Levine, D. A., Marcell, A.V., Murray, P. J., O’Brien, R. F. (2014).Insufficient Sleep in Adolescents and Young Adults: An Update on Causes and Consequences. Pediatrics. Pobrano z https://www.publications.aap.org/pediatrics/article-split/134/3/e921/74176/Insufficient-Sleep-in-Adolescents-and-Young-Adults
15. Wang, G., Divall, S., Radovick, S. (2014). Preterm Birth and Random Plasma Insulin Levels at Birth and in Early Childhood. Pobrano z https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1829683
16. Nyström, Ch. D., Henriksson, P., Martinez-Vizcaino, V. Medrano, M., Cadenas-Sanchez, C., Arias-Palenica, N. M., Löf, M., Ruiz, J.R., Labayen, I., Sánchez-López, M., Ortega, F. B. (2017). Does Cardiorespiratory Fitness Attenuate the Adverse Effects of Severe/Morbid Obesity on Cardiometabolic Risk and Insulin Resistance in Children? A Pooled Analysis. Pobrano z https://diabetesjournals.org/care/article/40/11/1580/37007/Does-Cardiorespiratory-Fitness-Attenuate-the
17. Levy-Marchal, C., Arslanian, S., Cutfield, W., Sinaiko, A., Druet, C., Marcovecchio, M. L., Chiarelli, F. (2010). Insulin Resistance in Children: Consensus, Perspective, and Future Directions. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Pobrano z https://academic.oup.com/jcem/article/95/12/5189/2835178?login=false
18. Vukovic, R., Zeljkovic, A., Bufan, B., Spasojevic-Kalimanovska, V., Milenkovic, T., Vekic, J. (2019). Hashimoto Thyroiditis and Dyslipidemia in Childhood: A Review. Frontiers in Endocrinology. Pobrano z https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology
19. Thiering, E., Brüske, I., Kratzsch, J., Thiery, J., Sausenthaler, S., Meisinger, Ch., Koletzko, S., Bauer, C. P., Schaaf, B., Berg, A., Berdel, D., Leahmann, I., Herbarth, O., Krämer, U., Wichmann, H. E., Heinrich, J. (2011). Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and development of insulin resistance in 10 year old children. The International Journal of Hygiene and Environmental Health. Pobrano z https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1438463911000460?via%3Dihub#!
20. Hamad, D., Raman, V. (2017).Metabolic syndrome in children and adolescents. Translational Pediatrics. Pobrano z https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5682379/#
21. Juárez–López, C., Klünder- Klünder, M., Medina-Bravo, P., Madrigal- Azcárate, A., Mass-Díaz, E., Flores-Huerta, S. (2010).Insulin resistance and its association with the components of the metabolic syndrome among obese children and adolescents. Pobrano z https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-10-318
22. Pisarczyk-Wiza, D., Zozulińska-Ziółkiewicz, D. (2015). Glikokortykosteroidy a zaburzenia metabolizmu glukozy. Pobrano z https://journals.viamedica.pl/clinical_diabetology/article/view/DK.2015.0010/29346
23. De Leo, V., Musacchio, M. C., Capelli, V., Massaro, M. G., Morgante, G., Petraglia, F. (2016).Genetic, hormonal and metabolic aspects of PCOS: an update. Reproductive Biology and Endocrinology. Pobrano z https://link.springer.com/article/10.1186/s12958-016-0173-x