Kacheksja sercowa i rola dietetyka w jej terapii

Kacheksja najczęściej obserwowana jest w przebiegu chorób nowotworowych, w przypadku których znacząco pogarsza rokowania pacjentów. Jednakże nie jest to jedyna grupa schorzeń, której towarzyszyć może wyniszczenie. Przykładem pacjentów nieonkologicznych, których dotyczy ten problem są osoby z niewydolnością serca (HF – heart failure). Stan ten wówczas nazywa się kacheksją sercową.

Definicja i rozpoznawanie

Kacheksja, zwana również wyniszczeniem jest powikłaniem rozwiniętej choroby podstawowej, bardzo często znajdującej się w końcowym stadium. Dochodzi wówczas do utraty masy ciała, apetytu oraz osłabienia organizmu, w tym m.in. układu immunologicznego. Przyczynia się to do znaczącego pogorszenia rokowań pacjentów i często jest bezpośrednią przyczyną zgonu. Powodem spadku masy ciała jest przede wszystkim zanik mięśni. Może dochodzić również do utraty tkanki tłuszczowej, jednak nie w każdym przypadku jest ona obserwowana [1].

Częstość występowania kacheksji sercowej szacuje się na 8% – 42% w zależności od przyjętych wytycznych. Podstawowym kryterium jest utrata masy ciała, jednakże autorzy wykazują różne wartości konieczne do rozpoznania wyniszczenia. Niektóre źródła wskazują na niezamierzoną utratę masy ciała przekraczającą 5% w ciągu przynajmniej 6 miesięcy. Inne za wartość graniczną uznają spadek o ponad 7,5% [1-3].

Objawy i przebieg

Wyniszczenie jest złożonym zespołem metabolicznym. W organizmie zachodzą wówczas zmiany na poziomie immunologicznym oraz neurohormonalnym. Uwalnianie są cytokiny prozapalne, głównie TNF-alfa oraz IL-1 i IL-6. Przyczyny tych reakcji nie są jednak do końca poznane. Wiadomym jest jednak, że uwolnienie TNF-alfa może nastąpić w wielu narządach organizmu. Dodatkowo jedną z przyczyn uwalniania cytokin prozapalnych może być translokacja bakterii w jelicie. Skutkuje to apoptozą komórek. Stymulacja neurohormonalna w przebiegu kacheksji sercowej odbywa się przede wszystkim za sprawą osi renina-angiotensyna-aldosteron. Dochodzi także do obniżenia poziomu T3 przy zachowaniu hormonu TSH oraz T4 na prawidłowym poziomie. W przypadku mężczyzn często dochodzi do obniżenia poziomu testosteronu, który jest ważny dla prawidłowego funkcjonowania miocytów oraz kurczliwości serca. Pozostałe zmiany parametrów biochemicznych krwi zachodzące w kacheksji sercowej zostały zaprezentowane w tabeli poniżej.

Biomarker	Zmiana
TNF-alfa	↑
IL-1	↑
IL-6	↑
Adiponektyna	↑
Leptyna	↑
Insulina	↑
Testosteron	↓
Angiotensyna II	↑
Kortyzol	↑
Grelina	↑

Skutki

Badania prowadzone w USA na próbie pacjentów z kacheksją wykazały, że ich średni czas pobytu w szpitalu był dłuższy o 3 dni oraz zwiększony był koszt hospitalizacji o ponad 4500 dolarów. Wśród pacjentów kachektycznych, 19% miało zdiagnozowaną niewydolność serca [2].

Jednak kacheksja sercowa jest nie tylko przyczyną wydłużonego czasu oraz kosztów hospitalizacji. Przede wszystkim pogarsza jakość życia pacjentów oraz zmniejsza ich szanse w walce z chorobą podstawową. Pogorszenie funkcji układu immunologicznego sprzyja zakażeniom, zmiany w metabolizmie związane z przewagą katabolizmu, przy jednoczesnym obniżeniu apetytu również przyczyniają się do dalszego narastania problemu niedożywienia. Ostatecznym powikłaniem jest zgon pacjenta będący wynikiem wyniszczenia organizmu.

Terapia farmakologiczna

Ten rodzaj leczenia najczęściej związany jest z zastosowaniem środków pobudzających apetyt oraz inhibitorów ACE (angiotension-converting enzyme). Stosowane są one nie tylko ze względu na efekt kardioprotekcyjny, lecz również obniżanie rozpadu białka i tym samym utraty masy mięśniowej. Do stymulantów apetytu zaliczyć należy m.in.: megestrol. Ponadto farmakoterapia obejmuje też kortykosteroidy.

Terapia niefarmakologiczna

Jak zostało wspomniane, leczenie odbywa się zarówno na poziomie farmakologicznym jak i niefarmakologicznym. Z tego względu wyjątkowo ważne jest interdyscyplinarne podejście do każdego przypadku. Wymaga to nie tylko interwencji lekarza, ale i dietetyka. Wsparcie żywieniowe jest wyjątkowo ważne, ponieważ to właśnie niedożywienie i związana z tym utrata masy ciała są istotą kacheksji.

Podstawowe zalecenia dotyczące dietoterapii skupiają się na zapewnieniu odpowiedniej ilości pełnowartościowego białka. Zaleca się, by wynosiła ona od ok. 1,5g/kg m.c do 2g/kg m.c. Droga podaży powinna być adekwatna do stanu pacjenta, można rozważyć zarówno podanie do- jak i pozajelitowe. Oprócz podaży białka zwiększyć należy również kaloryczność diety, która może wynosić nawet 2800 kcal/dobę.

W celu obniżenie stanu zapalnego i zwiększenia potencjału antyoksydacyjnego diety należy rozważyć suplementację selenem, tiaminą, folianami oraz witaminą C i D. Niektóre źródła wskazują też na rozważenie podaży resweratrolu [2,3].

Bardzo ważnym elementem terapii jest dobór ilości posiłków oraz odstępów między nimi do możliwości pacjenta. Jak zostało wspomniane, bardzo często mają oni problemy z apetytem. Oponuje się zatem za zwiększeniem ilości posiłków przy zmniejszaniu ich objętości. Korzystnym dla pobudzenia apetytu jest zapewnienie posiłków atrakcyjnych sensorycznie tj. zarówno wizualnie jak i pod względem zapachu. Rozważyć można użycie aromatycznych ziół oraz przypraw. Spożywanie posiłków w towarzystwie innych pacjentów również może być ważnym czynnikiem zwiększającym chęci do jedzenia.

Utrata mięśni przyczynia się do obniżania sprawności fizycznej. W efekcie dochodzi do błędnego koła, czyli pacjent leży w łóżku, gdyż nie ma siły chodzić a brak tych sił jest wynikiem braku aktywności, czyli leżenia. Należy zatem zapewnić choremu odpowiednią rehabilitację dostosowaną do możliwości i aktualnego stanu zdrowia. Jest ona wyjątkowo ważna dla podtrzymywania sprawności fizycznej. Warto zwrócić uwagę, iż obniżenie sprawności fizycznej jest często przyczyną frustracji i obniżonego samopoczucia. Dlatego też rehabilitacja pełni istotną rolę nie tylko w podtrzymywaniu wspomnianej sprawności ruchowej, ale też i psychicznej.

Podsumowanie

Rola dietetyka w terapii kacheksji sercowej jest niezwykle ważna. Z uwagi na potencjalne skutki wyniszczenia, do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie i nie bagatelizować zagrożenia związanego z niedożywieniem. Dietoterapia powinna stanowić obowiązkową formę leczenia, tuż obok farmakoterapii. Świadomość współistnienia niewydolności serca oraz kacheksji jako jej powikłania powinna zaistnieć u każdego dietetyka klinicznego. Prowadzone leczenie żywieniowe musi skupiać się głównie na podaży białka, odpowiedniej kaloryczności oraz przeciwdziałaniu stanu zapalnemu i zwiększania potencjału antyoksydacyjnego. Wpłynie to korzystnie nie tylko na redukcję ryzyka powikłań oraz zgonu, ale też będzie elementem wspomagania prowadzonej farmakoterapii zapewniając lepsze wyniki leczenia.

Źródła:

1. Arambula-Garza et al. (2016). Association of cardiac cachexia and trial fibrillation in heart failure patients. International Journal of Cardiology, 223, 863-866

2. Loncar, G., & Springer, J., & Anker, M., & Doehner, W., & Lainscak, M. (2016) Cardiac cachexia: hic et nunc. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 7(3), 246– 260

3. Cavey, J. (2011). Cardiac cachexia. The Journal for Nurse Practitioners, 7(7), 578-581

4. Araujo, J. P., & Lourenco, P., Rocha-Goncalves, F., Ferreira, A., Bettencourt, A. (2011). Nutritional markers and prognosis in cardiac cachexia. International Journal of Cardiology, 146(3), 359-363