Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży – przyczyny, następstwa, zalecenia

W języku medycznym otyłość definiuje się jako ogólnoustrojową przewlekłą chorobę metaboliczną, wynikającą z zaburzenia równowagi między poborem i wydatkowaniem energii (inaczej zaburzenie homeostazy energetycznej organizmu), charakteryzującą się patologicznym zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie oraz wysoką zapadalnością, która ze względu na swoje rozpowszechnienie stanowi bardzo poważny problem zdrowotny. Nasilenie procesu niekontrolowanego przybierania na wadze w miarę upływu czasu powoduje patologie i dysfunkcje dotyczące wszystkich układów organizmu człowieka, ostatecznie odpowiada także za zwiększone ryzyko zgonu [1,2,3].

Nadwaga i otyłość zarówno wśród osób dorosłych, jak i wśród dzieci i młodzieży, osiąga obecnie rozmiary ogólnoświatowej epidemii. Co więcej, czynnik otyłości staje się dominującą przyczyną wielu chorób przewlekłych prowadzących do utraty zdrowia. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) podają, że już w 2000 r. ponad 300 mln dorosłych zaklasyfikowanych zostało jako osoby otyłe, z czego 132 mln w krajach rozwiniętych i 170 mln w innych regionach świata. Epidemia otyłości objęła swoim zasięgiem nie tylko bogate państwa wysokorozwinięte, ale i te rozwijające się, przekraczając nie tylko granice państw i kontynentów, ale także systemów ekonomicznych i społeczno-politycznych. Autorzy licznych publikacji szczególną uwagę zwracają na narastający problem otyłości wśród młodzieży oraz wśród dzieci młodszych, niezależnie od miejsca zamieszkania i szerokości geograficznej [4].

W ostatnich kilkudziesięciu latach obserwuje się dalszy stały wzrost liczby otyłych osób. W Europie na nadwagę cierpi ponad 50% dorosłych (400 milionów), a 130 milionów jest otyłych. Częstość występowania otyłości w Europie określa się na 10–25% u mężczyzn i 10–30% u kobiet [5,6]. Krajem o szczególnie wysokim odsetku ludzi otyłych są Stany Zjednoczone Ameryki, gdzie w latach 2005–2006 wg NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) u 32,7% dorosłych Amerykanów stwierdzono nadwagę (BMI 25–30 kg/m2), u 34,3% rozpoznano otyłość (BMI 31–40 kg/m2) i u 5,9% otyłość olbrzymią (BMI > 40 kg/m2), z czego wynika, że 72,9% dorosłych obywateli USA miało zbyt wysoką masę ciała [7]. W innych częściach świata problem otyłości dotyczy jeszcze większego odsetka społeczeństwa, np. aż 2–3- krotnie częściej rozpoznaje się nadwagę i/lub otyłość wśród dzieci i młodzieży pochodzących ze Zjednoczonych Emiratów Arabskich w porównaniu z innymi danymi statystycznymi u całej populacji [8]. 

Problem nadwagi i otyłości nie jest obcy również Polakom: w jednym z badań koordynowanym przez Instytut Kardiologii w Warszawie, przeprowadzonym w sześciu wybranych ośrodkach akademickich i obejmującym reprezentatywną grupę Polaków w wieku od 20–74 lat wykazano, że (tylko) około 40% dorosłej populacji społeczeństwa polskiego posiada właściwą masę ciała. Z prostej matematyki wynika, że większa część Polaków ma nadwagę lub otyłość. We wspomnianym badaniu stwierdzono je u50% polskich kobiet i 61% mężczyzn, w tym otyłość u 22% kobiet i 21% mężczyzn [1].

Otyłość i nadwaga wśród dzieci i młodzieży

Jak już wspomniano, otyłość i nadwaga nie są problemami świata dorosłych: według raportu opracowanego przez międzynarodowy zespół ekspertów (Obesity Consensus Working Group) w krajach Europy Zachodniej odsetek otyłych chłopców i dziewcząt w wieku 15 lat wynosi odpowiednio: 5,1% i 4,4% w Austrii, 5,2% i 5,8% w Belgii, 3,2% i 6,5% w Danii, 2,7% i 4% we Francji, 5,4% i 5,1% w Niemczech, 4,9% i 5,1% w Finlandii. W krajach Europy Południowej odsetki te są wyższe, na przykład w Grecji wynoszą 10,8% i 5,5%, a w Portugalii – 5,2% i 6,7%. Częstość przypadków nadwagi w populacji 15-latków w wymienionych krajach jest zdecydowanie wyższa niż występowania otyłości. Największa nadwaga u dzieci występuje w Grecji, u 8,9% chłopców i u 16,4% dziewcząt [9]. 

Na tle świata Polska niestety nie świeci przykładem: plasujemy się w czołówce państw dotkniętych epidemią otyłości. W badaniach populacyjnych nadwagi i otyłości u dzieci w wieku 6–17 lat przeprowadzonych w Polsce w roku szkolnym 1994–1995, nadwagę stwierdzono u 8,7% dzieci
i młodzieży, a otyłość u 3,4%. Problem nadmiaru masy ciała częściej dotyczy dziewcząt niż chłopców oraz dzieci mieszkających w mieście niż na wsi. Pod tym względem przeważają też województwa zachodniej i centralnej Polski [10]. Badania przekrojowe w Polsce wykonane w roku szkolnym 2008/2009 wykazały niepokojące zjawisko zwiększania się masy ciała uczniów w porównaniu do badań wykonanych 10 lat wcześniej, we wszystkich kategoriach wieku i płci. W badanej populacji częstość występowania nadwagi i otyłości wynosiła 10,5% u chłopców i 10,4% u dziewcząt. Polska tym samym wpasowuje się w ogólnoświatowy trend rosnącego odsetka dzieci z nadmierną masą ciała w krajach wysoko rozwiniętych i szybko rozwijających się. Zjawisko to dotyczy głównie dzieci w okresie pokwitania oraz w młodszych grupach wiekowych, przede wszystkim u dzieci mieszkających w dużych skupiskach miejskich [4].

Metody oceny otyłości u dzieci i młodzieży

Jednymi z najprostszych metod antropometrycznych służących do oceny otyłości jest wskaźnik talia-biodro WHR (waist/hip ratio) oraz pomiar obwodu talii WC (waist circumference). Najczęściej stosowanym jednak wskaźnikiem opartym na interpretacji proporcji masy i wysokości ciała określającym nadwagę i otyłość jest BMI (body mass index), którego norma wg WHO kształtuje się w zakresie 19–25 kg/m²

wskaźnik BMI = masa ciała (kg) / [wysokość ciała (m)]²

Wskaźnik ten został uznany przez WHO za podstawowy element oceny stanu odżywienia białkowo-energetycznego organizmu [11].

Metodami dokładniejszymi, które pozwalają na oszacowanie wielkości tkanki tłuszczowej są m.in. podwójna absorpcjometria DXA, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i bioimpedancja elektryczna, które pozwalają ocenić w przybliżeniu skład masy ciała z rozróżnieniem zawartości tkanki tłuszczowej, mięśni i wody [12].

W celu dokonania oceny stanu odżywienia dzieci i młodzieży do 18. roku życia stosuje się także tablice i siatki centylowe, dostosowane do wieku i płci badanych, uwzględniające normy dla określonej populacji, regionu czy obszaru geograficznego [13]. Zgodnie z zaleceniami WHO u dzieci i młodzieży rozpoznaje się:

• nadwagę (zagrożenie otyłością), gdy wartość wskaźnika BMI dla płci i wieku znajduje się na poziomie i powyżej 85 centyla,
• otyłość – gdy wartość BMI znajduje się na poziomie i powyżej 95 centyla [14]. 

W Polsce najczęściej stosowane są siatki centylowe opracowane w Instytucie Matki i Dziecka, wg których nadwagę stwierdza się przy BMI w zakresie 90–97 centyla, a otyłość przy BMI powyżej 97 centyla, w odniesieniu do wieku i płci [15].

Czynniki sprzyjające rozwojowi otyłości

Znamy efekty, ale nie znamy przyczyn. Co powoduje, że społeczeństwa tyją, i to w tak młodym wieku? Przyczyn jest kilka i są one mocno złożone.

Otyłość prosta u dzieci i młodzieży jest jednym z zaburzeń w stanie zdrowia, w których kluczową rolę odgrywa współistnienie kilku czynników: genetycznych, środowiskowych i behawioralnych. Uważa się, że czynniki genetyczne odpowiedzialne są w 30–40%, za powstanie otyłości a pozostałe inne czynniki w 60–70% [1,16].

W zakresie dziedziczenia skłonności do nadwagi i otyłości dotychczas poznano ponad 400 genów związanych z tym zjawiskiem. Dobrze poznano m.in. gen leptyny, zwanej hormonem sytości, który reguluje jej wytwarzanie i wydzielanie. Leptyna to białko wytwarzane przez komórki tłuszczowe, odpowiadające w podwzgórzu za kontrolę łaknienia. Wzrost masy tłuszczowej pociąga za sobą wzrost stężenia leptyny w osoczu i powoduje spadek apetytu, a pojawienie się uczucia sytości. System ten jest podstawą osobniczego poziomu wrażliwości na powstawanie dodatniego bilansu energetycznego, przez skłonność do nadmiernego magazynowania tkanki tłuszczowej i obniżonego tempa przemiany materii [17,18,19].

Czynniki genetyczne (jako kompleks wielu genów) wpływają na:

• regulację metabolizmu tkanki tłuszczowej, m.in. poprzez kodowanie syntezy takich białek jak leptyna i regulację stopnia wrażliwości ośrodkowego układu nerwowego na ów hormon; przypadku jego oporności występuje otyłość,
• dziedziczną skłonność do wadliwego magazynowania tkanki tłuszczowej i obniżonego tempa przemiany materii,
• dziedziczenie sposobu jedzenia poprzez genetycznie uwarunkowaną reaktywność na różne składniki pożywienia oraz preferencje żywieniowe w rodzinie i sposób spożywania pokarmów: udowodniono m.in., że dzieci otyłe jedzą szybciej i słabiej żują pokarmy niż dzieci szczupłe. U osób otyłych osobnicza wrażliwość smakowa na pokarmy przejawia się preferowaniem słodyczy i pokarmów tłustych [20].

Do czynników społecznych i behawioralnych, wywierających wpływ na powstanie nadwagi i otyłości zalicza się:

• występowanie otyłości u najbliższych członków rodziny, sytuacja społeczno-ekonomiczna rodziny i środowiska lokalnego, w jakim mieszka dziecko, także styl życia rodziny,
• wpływ środowiska sprzyjającego otyłości (tzw. obesogenne wpływy cywilizacyjne), wśród nich łatwy dostęp do produktów wysoko przetworzonych i wysokokalorycznych, ich reklama, spadek spontanicznej aktywności fizycznej w codziennym życiu, bariery w aktywności fizycznej (np. brak obiektów sportowych, ścieżek rowerowych), atrakcyjne zajęcia związane z siedzącym trybem życia (korzystanie z komputera, gry, telewizja),
• sposób odżywiania się: niezbilansowana dieta, brak regularności spożywania posiłków i ich opuszczanie, pojadanie między posiłkami przekąsek o dużej wartości energetycznej,
• nieadekwatne wydatkowanie energii będącej efektem małej aktywności fizycznej, także niechęć do zajęć ruchowych i niska samoocena swojej sprawności fizycznej, a co za tym idzie preferowanie zajęć związanych z siedzącym trybem życia,
• czynniki psychoemocjonalne: zaspokajanie potrzeb emocjonalnych poprzez jedzenie (spożywanie pokarmów ma za zadanie rekompensować trudności i niepowodzenia, odwrócić uwagę dziecka od trudnej sytuacji i doznawanych przykrości w rodzinie, szkole czy w grupie rówieśników [20].

Wśród czynników środowiskowych i behawioralnych główną uwagę zwraca się na nieprawidłowe odżywianie, niską aktywność fizyczna, siedzący tryb życia czy niedobór snu. I tak udowodniono m.in., że skrócenie czasu snu powoduje wzrost stężenia greliny i spadek stężenia leptyny, przyczyniając się w ten sposób do zwiększenia łaknienia i w konsekwencji przyrostu masy ciała [21]. Zauważyć też można, iż dzieci i młodzież często wpadają w tzw. błędne koło, na które składa się niska aktywność fizyczna połączona ze zwiększonym poborem energii z pożywienia. Efektem tego jest nadwaga i otyłość, które jeszcze bardziej obniżają aktywność fizyczną. Nie dziwi nikogo fakt, że osoba otyła unika ruchu, który ją męczy i sprawia trudność [22]. Poza tym dzieci otyłe często stają się obiektem kpin rówieśników, co najczęściej ma miejsce podczas zajęć na lekcjach wychowania fizycznego. Dziecko broniąc się przed stresująca sytuacją stroni od aktywności fizycznej, przez co nie tylko nie rozwija swojej sprawności, ale też pogłębia otyłość. Po przeprowadzonym wśród otyłych nastolatków badaniu ankietowym stwierdzono, że ponad 1/3 z nich nie uczestniczyła regularnie bądź nie brała udziału w lekcjach wychowania fizycznego. Dotyczyło to zwłaszcza dziewcząt. Odsetek otyłych dziewcząt, zwolnionych z tych lekcji przez cały rok szkolny, był dwukrotnie większy niż ich nieotyłych koleżanek. Uczniowie otyli rzadziej uczestniczyli w pozalekcyjnych zajęciach ruchowych i rzadziej również uprawiali sport. Wybierali raczej indywidualne formy zajęć ruchowych, które nie wymagały obecności grupy i minimalizowały konieczność rywalizacji i konfrontacji osiągnięć z dokonaniami bardziej sprawnych kolegów [20].

Ze zjawiskiem nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży wiąże się pojęcie okresu krytycznego. W tym kontekście okresem krytycznym będzie taki czas w rozwoju człowieka, w którym ryzyko wystąpienia określonego zaburzenia w stanie zdrowia lub rozwoju jest istotnie większe niż w innych okresach życia. W przypadku otyłości mamy do czynienia z dwoma krytycznymi okresami. Pierwszym z nich jest przełom pierwszego i drugiego roku życia, kiedy po zwiększaniu się masy komórek tłuszczowych w okresie niemowlęcym (do 12. miesiąca życia) następuje także wzrost ich liczby, przy czym częstość przetrwania otyłości niemowlęcej do wieku młodzieńczego i dojrzałego nie jest zbyt duża i wynosi około 15%. Drugi etap to czas intensywnego wzrostu komórek tłuszczowych, który następuje w okresie dojrzewania płciowego, charakteryzujący się dynamicznymi zmianami fizycznymi w zakresie budowy i masy ciała, a także zmianami psychoemocjonalnymi, spowodowanymi wpływem gospodarki hormonalnej na przebieg rozwoju i dojrzewania. Według badań aż 79–80% młodzieży z otyłością stwierdzoną w okresie dojrzewania pozostanie otyłymi dorosłymi, z dużym ryzykiem wystąpienia wielu powikłań zdrowotnych [20]. Sposób odżywiania się młodzieży w okresie dojrzewania wymaga szczególnej uwagi, gdyż w tym czasie następuje gwałtowne przyspieszenie rozwoju fizycznego (tzw. skok pokwitaniowy) oraz powstają zmiany w budowie ciała, związane z charakterystycznym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej. Towarzyszy temu dość częsta w tym okresie, zwłaszcza u dziewcząt, niechęć do aktywności ruchowej [22].

Jak na nadwagę i otyłość wpływają zachowania żywieniowe? Odpowiedź dają jak zwykle badania. Te przeprowadzono m.in. wśród gimnazjalistów z nadwagą i otyłością.  Wykazały one, że spożywanie przez uczniów produktów uznanych powszechnie za niezbędne dla zdrowia (owoce, warzywa, ciemne pieczywo oraz mleko i jego przetwory) nie było na zadowalającym poziomie. Najczęstszym błędem w zachowaniach żywieniowych otyłych nastolatków była nieregularność i/lub niejedzenie podstawowych posiłków: tylko niewiele ponad 40% uczniów w wieku 13–15 lat codziennie zjadało śniadanie, w porównaniu z 60% nastolatków bez nadwagi. Wniosek? Nieregularność spożywania podstawowych posiłków i opuszczanie śniadań może odgrywać istotną rolę w rozwoju nadwagi i otyłości [20].

Następstwa otyłości

Tkanka tłuszczowa jest ważnym element układu dokrewnego, źródłem hormonów takich jak: leptyna, adiponektyna i rezystyna. Adipocyty wykazują ekspresję wielu receptorów stanowiących miejsce docelowe działania hormonów np. insuliny. Wydzielając adipocytokiny tkanka tłuszczowa może modyfikować insulinowrażliwość samych adipocytów (działanie auto- i parakrynne), a także innych tkanek (działanie endokrynne [23]. Adipocyty są też źródłem innych, biologicznie aktywnych substancji, m.in. cytokin prozapalnych, takich jak TNF−α i IL−6, charakterystycznych dla przewlekłego stanu zapalnego. Odgrywają one także istotną rolę w procesach metabolicznych [24]. Szczególnie niebezpieczna dla zdrowia jest otyłość typu brzusznego. Częstym zaburzeniem towarzyszącym otyłości brzusznej jest insulinooporność, wpływająca na aktywację miażdżycorodnych procesów prozapalnych i prozakrzepowych oraz rozwój cukrzycy typu 2. Kompensacyjna hiperinsulinemia może indukować wzrost ciśnienia tętniczego, prowadząc ostatecznie do nadciśnienia [25].

Jak wspomniano, badania nieubłaganie dowodzą, że 70–80% młodzieży z otyłością stwierdzoną w okresie dojrzewania stanie się otyłymi dorosłymi, z dużym ryzykiem wystąpienia wielu powikłań: choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, czy zespołu metabolicznego manifestującego się hiperinsulinemią, hiperglikemią, hiperlipidemią i dyslipidemią, a także niektórych postaci nowotworów: raka piersi, jelita grubego, prostaty, nerki, pęcherzyka żółciowego [26,27].
W publikacjach dotyczących problematyki osób młodych z nadwagą lub otyłością wskazują na wzrost śmiertelności ogólnej oraz z przyczyn sercowonaczyniowych w tej grupie [28].

Skutki nadwagi i otyłości możemy podzielić na:

1. skutki somatyczne
   • nadciśnienie tętnicze – tak samo jak u dorosłych, tak i u dzieci istnieje ścisły związek otyłości z nadciśnieniem tętniczym, przy czym u dzieci i młodzieży związek ten jest nawet silniejszy, a skurczowe ciśnienie tętnicze istotnie skorelowane z BMI, grubością fałdu skórnego i wskaźnikiem talia–biodra (WHR, waist to hip ratio) [29]. W wyniku badań przeprowadzonych w ponad 18-tysięcznej populacji dzieci i młodzieży w wieku 2–19 lat wykazano, że u 6,6% chłopców z nadwagą nadciśnienie występuje już w wieku 2–5 lat. Między 16. a 19. rokiem życia aż u 13,3% chłopców z nadwagą wartość ciśnienia tętniczego przekracza 95 percentyla. U dziewcząt ocenianych w takich samych grupach wiekowych częstość nadciśnienia tętniczego wyniosła odpowiednio 4,4% i 16,3% [30]. Na podstawie badań echokardiograficznych zaobserwowano również, że nadwaga w wieku rozwojowym przyczynia się do zwiększenia masy lewej komory serca. Potwierdza to niekorzystny wpływ otyłości na układ krążenia już w młodym wieku [31]
   • cukrzyca typu 2 – jeszcze niedawno cukrzycę typu 2 rozpoznawano wyłącznie u dorosłych, w tej chwili normą jest jej występowanie także wśród dużo młodszych pacjentów. Obecnie cukrzyca typu 2 stanowi około 20% przypadków cukrzycy rozpoznawanej między 10. a 19. rokiem życia [32]. Wzrost częstości występowania otyłości u dzieci i młodzieży skutkuje również wzrostem zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Najczęściej są to zaburzenia biochemiczne wyprzedzające wystąpienie cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność z towarzyszącym hiperinsulinizmem oraz nieprawidłowa krzywa glikemii w teście doustnego obciążenia glukozą (OGTT, oral glucose tolerance test) [33]
   • zespół metaboliczny – rozpoznaje się go, gdy mamy do czynienia ze współistnieniem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (otyłość brzuszna, zaburzenia lipidowe – głównie podwyższone stężenie triglicerydów i obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL, podwyższone stężenie glukozy i nadciśnienie tętnicze). W zależności od różnych kryteriów diagnostycznych zespół metaboliczny rozpoznaje się u 10–67% dzieci z otyłością [34]. Zgodnie z kryteriami Internationa Diabetes Federation (IDF) z 2007 roku zespół metaboliczny rozpoznajesię dopiero po 10. roku życia. U młodszych dzieci, u których stwierdzono się czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, obowiązuje dalsza obserwacja, zwłaszcza w przypadku współistnienia dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2, dyslipidemii, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego i otyłości. Między 10. a 16. rokiem życia podstawą do rozpoznania zespołu metabolicznego jest głównie obwód talii ≥ 90 percentyla oraz jednoczesne stwierdzenie dwóch spośród następujących kryteriów: stężenie triglicerydów ≥ 150 mg/dl, cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl, skurczowe ciśnienie tętnicze ≥ 130 mm Hg lub rozkurczowe ≥ 85 mm Hg, glikemia na czczo ≥ 100 mg/dl lub cukrzyca typu 2. Dla populacji powyżej 16. roku życia obowiązują takie kryteria, jak dla dorosłych [29]. Ocenia się, że 10–20% otyłych dzieci ma podwyższone aktywności aminotransferaz, przede wszystkim aminotransferazy alaninowej. Na podstawie obrazu ultrasonograficznego cechy stłuszczenia wątroby stwierdza się u ponad połowy populacji dziecięcej z BMI > 95 percentyla [35].
   • kamica pęcherzyka żółciowego – jej odsetek w grupie dzieci z prawidłową masą ciała określa się na 0,6%. Wzrasta ona do 2% u dzieci z BMI > 30 kg/m² [36].  Rozwojowi kamicy pęcherzykowej sprzyjają te czynniki, które są jednocześnie powikłaniami otyłości: hiperinsulinemia oraz zespół metaboliczny [37].
2. skutki psychiczne – w kontekście konsekwencji nadwagi i otyłości u młodego człowieka nie sposób nie wspomnieć o następstwach psychicznych, do których należą depresja, brak akceptacji swojego wyglądu i niższa ocena społeczna (paradoksalnie poprzez uruchomienie psychologicznych mechanizmów wynagradzania jedzeniem u wielu otyłych ludzi dochodzi do wzmożenia łaknienia i postępu otyłości) [38].

Zalecenia żywieniowe dla dzieci i młodzieży

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze dzieci i młodzieży określają normy żywienia, biorące pod uwagę zarówno wskaźnik BMI, jak i poziom aktywności fizycznej oraz potrzeby związane z rozwojem i tempem wzrastania. W wieku przedszkolnym jest ono podobne, w zależności od płci zmienia się od pierwszych lat wieku szkolnego i powiększa podczas skoku pokwitaniowego, trwając do zakończenia procesów wzrastania i dojrzewania fizjologicznego. Największy przyrost masy ciała u dziewcząt ma miejsce między 12. a 13. rokiem życia (średnio około 5 kg na rok), następnie zmniejsza się i praktycznie w wieku 15-16 lat jest minimalne. U chłopców proces ten następuje średnio dwa lata później niż u dziewcząt. Między 13. a 14. rokiem życia przyrost masy ciała jest największy (średnio około 6-7 kg na rok), w kolejnych latach zmniejsza się i trwa dłużej, bo do około 18. roku życia [39].

Normy zapotrzebowania na energię są zależne od odrębności rozwojowych związanych z płcią. Zakładając ten sam dla chłopców i dziewcząt poziom aktywności fizycznej, w wieku przedpokwitaniowym (10-12 lat) zapotrzebowanie chłopców na energię jest wyższe niż u dziewcząt o 300 kcal. Różnica ta powiększa się w kolejnych latach życia i w wieku 16-18 lat wynosi już 900-1000 kcal. Realizację zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze ułatwiają opracowane w wielu krajach zalecenia wyrażone w produktach spożywczych i porcjach z każdej z grup produktów rekomendowanych do spożycia w ciągu doby. W Polsce zalecenia te opracowano w Instytucie Żywności i Żywienia, w postaci piramidy zdrowego żywienia dla uczniów:

1. produkty zbożowe – zbilansowana dieta młodego człowieka powinna zawierać co najmniej 5 porcji produktów zbożowych, spośród których należy wybierać te z tzw. grubego przemiału. Oprócz pieczywa pełnoziarnistego (typu graham) poleca się także ryż pełnoziarnisty niełuskany (brązowy) oraz kaszę gryczaną, jęczmienną i razowy makaron,
2. warzywa i owoce – powinny się znaleźć w każdym posiłku. Ważna jest ich różnorodność: wśród warzyw należy spożywać m.in. warzywa zielone – np. sałata, brokuły, szpinak, pomarańczowe – np. marchew, pomidory, dynia, a posiłki wzbogacać świeżymi, mrożonymi lub suszonymi owocami oraz w mniejszej ilości sokami,
3. mleko i jego przetwory – celem ich spożycia jest głównie realizacja normy zapotrzebowania na wapń (1300 mg dziennie dla osób w wieku 10- 18 lat), dlatego też uczniowie powinni wypijać 3-4 szklanki mleka dziennie, ewentualnie część mleka zastępować produktami mlecznymi (np. jogurty, kefiry, maślanka), a także serami twarogowymi lub podpuszczkowymi żółtymi lub pleśniowymi,
4. mięso, drób, ryby, wędliny, jaja i nasiona roślin strączkowych oraz orzechy – zgodnie z zaleceniami dzieci i młodzież powinny spożywać z tej grupy 2 porcje produktów dziennie, przy czym z produktów mięsnych należy wybierać głównie gatunki chude. Rekomenduje się także ryby morskie (makrela, śledź i sardynka, które warto spożywać ze względu na zawartość w nich korzystnych dla zdrowia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z grupy omega-3 i witaminy D. Najlepiej, jeśli produkty mięsne są gotowane lub pieczone,
5. tłuszcze – nie tworzą odrębnej grupy produktów, gdyż występują w postaci widocznej lub ukrytej, praktycznie we wszystkich grupach produktów. Zaleca się, aby większość tłuszczów w diecie powinna pochodziła z ryb, orzechów i tłuszczów roślinnych. Konieczne jest ograniczanie tłuszczów stałych zwierzęcych, jak smalec i masło, podnoszących poziom cholesterolu w surowicy, zwiększających krzepliwość krwi i tym samym zwiększających ryzyko rozwoju miażdżycy. Ponadto dieta bogata w tłuszcze zwierzęce sprzyja otyłości oraz niektórym nowotworom. Zalecane są natomiast oleje roślinne (np. olej rzepakowy, sojowy, słonecznikowy, oliwa z oliwek). Tłuszcze powinny stanowić jedynie dodatek do potraw. Do smażenia poleca się stosowanie oliwy z oliwek lub oleju rzepakowego bogatego w jednonienasycone kwasy tłuszczowe,
6. napoje – powinny być przede wszystkim źródłem wody. Zapotrzebowanie na nią zależy m.in. od aktywności fizycznej, temperatury czy masy ciała i ilości spożywanego pożywienia. Część wody pochodzi także z produktów spożywczych i potraw, w tym warzyw i owoców. Według norm żywienia, dzieci w wieku 7-9 lat powinny dostarczać organizmowi około 1900 ml wody dziennie. Od 10.-12. roku życia chłopcy potrzebują 2400 ml wody, a w wieku 16-18 lat – 3300 ml. U dziewcząt zapotrzebowanie na płyny jest mniejsze niż u chłopców, gdyż w wieku 10-12 lat zaleca się im 2100 ml, a w wieku 16-18 lat – 2300 ml płynów dziennie. Wartości te uwzględniają zarówno wodę pochodzącą z napojów, jak i produktów spożywczych [39].

Dodatkowo zaleca się, aby dzieci i młodzież w wieku szkolnym, ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze, spożywały o stałych porach przynajmniej 4 posiłki w ciągu dnia (optymalny jest model 5-posiłkowy). Przerwy między posiłkami powinny wynosić 3-4 godziny, a ostatni posiłek powinien być zjedzony nie później niż 2 godziny przed snem. Ważnym elementem prawidłowego żywienia jest również odpowiednie rozłożenie energii na poszczególne posiłki [39].

Jak pomóc dziecku z nadwaga i otyłością

• przywrócić czynności jedzenia jego pierwotną rolę, tj. zaspokojenia głodu. Ustalić pory posiłków (śniadania, obiadu, kolacji, drugiego śniadania i podwieczorku) i nie pozwalać na „przekąszanie” pomiędzy nimi – ani przed TV, ani do towarzystwa, ani w nagrodę. Trzymamy się schematu dnia możliwie bez odstępstw,
• nie rozmawiać o jedzeniu, nie trzymać go na widoku. Nie nagradzać jedzeniem ani nie pocieszać perspektywą posiłku. Nie należy także kupować jedzenia w prezencie,
• zmienić własne nawyki żywieniowe, dawać przykład swoim postępowaniem tak, aby dziecko nie czuło się ukarane dietą,
• zachęcać do aktywności fizycznej – zapisać np.  na basen, taniec, sztuki walki, piłkę czy jazdę konną. 
• być wsparciem, jeżeli ta zmiana trybu życia okaże się problemem [40].

Wnioski

Dzieci nie są świadome tego, czy jedzą prawidłowo, ale już na bardzo wczesnym etapie rozwoju kształtują swoje nawyki żywieniowe. To rolą dorosłych, głównie rodziców, jest pokazanie im tych właściwych zachowań żywieniowych. W mentalności społeczeństwa ciągle pokutuje założenie, że dziecko musi być „dobrze odżywione”, jeśli ma nadwagę, to z niej „wyrośnie”, a duża masa ciała jest potrzebna do wzrostu i rozwoju. Na skutki takiego sposobu myślenia nie trzeba było długo czekać.

Ostatnie lata to istna rewolucja w zakresie sposobu żywienia oraz trybie życia dzieci
i młodzieży. Powszechna dostępność do jedzenia (także, a może przede wszystkim, do tego uważanego za niezdrowe), brak dyscypliny żywieniowej i zainteresowania rodziców, a także brak ruchu wpłynęły na zjawisko nazwane epidemią otyłości. Jak wyżej dowodzono, otyłe dziecko to najczęściej otyły dorosły, z gamą obciążeń w postaci cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów. Brak zwrotu w tym postępującym szybko procesie może mieć opłakane skutki dla zdrowia społeczeństwa. Niebagatelną rolę odgrywa tu kształtowanie nawyków żywieniowych dziecka od wczesnych lat, a także edukacja rodziców. Ważne jest uświadomienie sobie, że odrobina ruchu na lekcji wychowania fizycznego nie jest nadmiernym obciążeniem dla ucznia, ale wielkim wsparciem w przyszłym życiu. Że batonik na drugie śniadanie nie dostarcza dziecku wszystkiego „co najlepsze”, jak twierdzi producent. Że godziny przed komputerem spędzone po szkole to nie jest forma wypoczynku. Należy się zastanowić, czy nie włączyć się aktywniej w zatrzymanie trendu rosnącej otyłości i nadwagi, zanim nie obudzimy się w społeczeństwie, które nie będzie w stanie wstać z łóżka. 

Literatura:  

1. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Zaburzenia endokrynne tkanki tłuszczowej w patogenezie otyłości. Otyłość. Zespół metaboliczny. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007, 138-147.
2. Cichy W.: Podstawy endokrynologii wieku rozwojowego. Korman E. (red.), PZWL, Warszawa 1999, 357-388.
3. Oblacińska A., Jodkowska M.: Otyłość u polskich nastolatków, Epidemiologia, styl życia, samopoczucie. Instytut Matki i Dziecka. Zakład Medycyny Szkolnej, Warszawa 2007.
4. Mikoś M. Mikoś M., Mikoś H., Obara-Moszczyńska M. Niedziela M., Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży, Nowiny Lekarskie 2010, 79, 5, 397–402
5. WHO: The challenge of obiesyty In the WHO European region Fact sheet Euro/13/052005.
6. Obesity preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation on Obesity. Geneva 3-5 June 1997 WHO/NUT/NCD. Geneva 1998, 276.
7. NCHS Health E-Stat, Prevalence of overweight, obesity and extreme obesity among adults: United States, trends 1960-62 through 2005-2006 http://www.cdc.gov/nchs/ data/hestat/overweight/overweight_adult.html
8. Ogden C.L., Carroll M.D., Curtin L.R., et al.: Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007-2008. JAMA, 303(3), 242-249.
9. Speiser P.W., Rudolf M.C., Anhalt H., et al.: Childhood obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005, 90(3), 1871-1887.
10. Oblacińska A., Wrocławska M., Woynarowska B: Częstość występowania nadwagi i otyłości w populacji w wieku szkolnym w Polsce oraz opieka zdrowotna nad uczniami z tym zaburzeniem. Ped. Pol., 1997, 72, 241-245.
11. WHO Raport www.WHO.com
12. Pupek-Musialik D., Kujawska-Łuczak M., Bogdański P.: Otyłość i nadwaga – epidemia XXI wieku. Przew. Lek., 2008, 1, 117-123.
13.  National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Body Mass Index for Age, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta 2000.
14. Jodkowska M., Woynarowska B., Oblacińska A., (2007), Test przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym, Warszawa: Instytut Matki i Dziecka.
15. Palczewska I., Niedzwiedzka Z.: [Somatic development indices in children and youth of Warsaw]. Med. Wieku Rozwoj., 2001, 5(2 Suppl 1), 18-118
16. Silventoinen K., Rokholm B., Kaprio J. et al.: The genetic and environmental influences on childhood obesity: a systematic review of twin and adoption studies. Int. J. Obes. (Lond)., 2010, 34(1), 29-40.
17. Sorensen T.I., Echwald S.M: Obesity genes. BMJ, 2001, 322(7287), 630-631.
18. Tounian P.: Otyłość u dzieci. Tounian P., Kokot F., (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2008, 31-33, 48-64
19. Szostak W, Cybulska B: Zespół metaboliczny. Nowy cel w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. Lek. Rodz., 2004, 9, 7/8, 792, 794-797, 799-800, 803.
20. Oblacińska A. (red.), Wspieranie dziecka z nadwagą i otyłością w społeczności szkolnej, Ośrodek Rozwoju Edukacji Warszawa 2013, 8-13.
21. Spiegel K., Tasali E., Penev P., et al.: Brief communication: Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite. Ann. Intern. Med., 2004, 141(11), 846-850.
22. Owczarek S., (2006), Sprawność i wydolność fizyczna młodzieży z otyłością prostą, [w:] Oblacińska A., Tabak I. (red.), Jak pomóc otyłemu nastolatkowi? Rola pielęgniarki szkolnej i nauczyciela wychowania fizycznego we wspieraniu młodzieży z nadwagą i otyłością, Warszawa: Instytut Matki i Dziecka.
23. Kershaw E.E., Flier J.S: Adipose tissue as an endocrine organ. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004, 89(6), 2548-2556.
24. Ronti T., Lupattelli G., Mannarino E: The endocrine function of adipose tissue: an update. Clin. Endocrinol. (Oxf)., 2006, 64(4), 355-365.
25. Buczkowska O. E: [Insulin resistance and hyperinsulinemia– risk factors of the metabolic syndrome in the pubertal population]. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2005, 11(2), 109-114.
26. Dietz W.H: Overweight in childhood and adolescence. N. Engl. J. Med., 2004, 350(9), 855-857.
27. Calle E.E., Rodriguez C., Walker-Thurmond K. et al.: Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N. Engl. J. Med., 2003, 348(17), 1625-1638.
28. DiPietro L., Mossberg H.O., Stunkard A.J.: A 40-year history of overweight children in Stockholm: life-time overweight, morbidity, and mortality. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1994, 18(9), 585-590.
29. Zimmet P., Alberti K.G.M.M., Kaufman F. i wsp.: IDF Consensus Group. The metabolic syndromes in children and adolescents — an IDF consensus report. Pediatric Diabetes 2007; 8: 299– –306.
30. Falkner B., Gidding S.S., Ramirez-Garnica G., Wiltrout S.A., West D., Rappaport E.B.: The relationship of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J. Pediatr. 2006; 148: 195–200.
31. Koehler B., Małecka-Tendera E., Drzewiecka B., Gąsior Z., Ramos A.: Evaluation of the cardiovascular system in children with simple obesity. Part II. Echocardiographic assessment. Mat. Med. Pol. 1989; 2: 131–133.
32. Liese A.D., D’Agostino R.B. Jr, Hamman R.F. i wsp.: The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006; 118: 1510–1518.
33. Zannolli R., Rebeggiani A., Chiarelli F., Morgese G.: Hiperinsulinism as a marker in obese children. AJDC 1993; 147:837–841
34. Zachurzok-Buczyńska A., Małecka- -Tendera E.: Zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Endo., Otył. i Zab. Przem. Mat. 2005; 1: 13–20.
35. Schwimmer J.B., Deutsch R., Kahen T., Lavine J.E., Stanley C., Behling C.: Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006; 118: 1388–1393.
36. Kaechele V., Wabitsch M., Thiere D. i wsp.: Prevalence of gallbladder stone disease in obese children and adolescents: influence of the degree of obesity, sex, and pubertal development. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 42: 66–70.
37. Boland L.L., Folsom A.R., Rosamond W.D.: Hyperinsulinemia, dyslipidemia, and obesity as risk factors for hospitalized gallbladder disease. A prospective study. Ann. Epidemiol. 2002; 12: 131–140
38. Ten S., Maclaren N.: Insulin resistance syndrome in children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004, 89(6), 2526-2539.
39. Jarosz M. (red), Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, Instytut Żywności i Żywienia 2012, str. 74-78.
40. Stanek-Gonera A., Dzieci– profilaktyka i terapia nadwagi i otyłości dziecięcej, Fundacja insulinooporność, Wrocław 2017, 44-46.