Niedożywienie osób starszych. Interwencja żywieniowa zgodna z ESPEN i zaleceniami

Według definicji ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) niedożywienie to stan, w którym zapotrzebowanie organizmu na energię i składniki odżywcze nie jest zaspokojone. Powodem może być niedobór pokarmu lub upośledzenie wchłaniania [1].

Główne przyczyny. Dlaczego osoby starsze są narażone na niedożywienie?

Niedożywienie jest jednym z wielkich problemów geriatrycznych. Składa się na nie wiele czynników związanych zarówno z procesem starzenia się organizmu, wielochorobowości, jak i warunkami socjoekonomicznymi. Powstające w przebiegu procesu starzenia zmiany fizjologiczne utrudniają żucie i połykanie oraz wpływają na mechanizmy wchłaniania. Występowanie chorób, złe samopoczucie i zażywane leki mogą negatywnie wpływać na apetyt. Czynniki społeczne takie, jak ubóstwo, izolacja i samotność, a także zaburzenia funkcji poznawczych powodują zmniejszenie spożycia posiłków [2,3].

Jak często występuje niedożywienie osób starszych?

Wyniki analizy Polsenior2 wskazują zaawansowanie wieku jako istotny czynnik wpływający na występowanie niedożywienia. Problem ten zauważa się częściej u osób powyżej 80. roku życia niż u młodszych. Zaburzenia stanu odżywienia dotyczą co 6. seniora w wieku powyżej 90 lat. Co 10. osoba między 85. a 89. rokiem życia i co 15 w wieku 80-84 lat wykazuje cechy niedożywienia [3].

Konsekwencje niedożywienia

Niedożywienie wpływa negatywnie na zdrowie osób starszych. Obniża jakość życia, utrudnia leczenie, a także zwiększa ryzyko chorób i śmierci. Przyczynia się do osłabienia, niesprawności a w konsekwencji do niesamodzielności. Może zaburzać pracę serca, funkcjonowanie układu oddechowego oraz pokarmowego. Skutkami niedożywienia mogą być także zaburzenia neurologiczne i upośledzenie funkcji poznawczych [4].

Jak zdiagnozować niedożywienie u osób starszych?

Wysoka częstość niedożywienia wśród osób starszych i jego poważne konsekwencje pokazują, jak ważna jest ocena stanu odżywienia. Wczesne rozpoznanie problemu i określenie jego stopnia pozwala szybciej wdrożyć skuteczną interwencję.

Diagnostyka niedożywienia geriatrycznego obejmuje trzyetapowe postępowanie. Pierwszym krokiem jest badanie przesiewowe z wykorzystaniem kwestionariusza MNA-SF przeznaczonego dla osób w wieku powyżej 65 lat. Składa się on z 6 pytań dotyczących czynników predysponujących do rozwoju niedożywienia. Dodatni wynik testu wskazuje konieczność przeprowadzenia dalszej diagnostyki [5].

Drugi etap służy potwierdzeniu niedożywienia na podstawie pięciu kryteriów fenotypowych i etiologicznych. Zdiagnozowanie niedożywienia wymaga obecność przynajmniej jednego kryterium w każdej grupie [6].

Ostatnim etapem jest ocena stopnia ciężkości niedożywienia. Jest ona dokonywana na podstawie występowania jednego z kryteriów fenotypowych. Są wśród nich: niskie BMI, utrata masy ciała i utrata masy mięśniowej. Wartościami granicznymi dla osób przed 70. rokiem życia jest BMI poniżej 20 kg/m2. Dla osób mających więcej niż 70 lat: poniżej 22 kg/m2. Utrata masy ciała ≥5% w ciągu 6 miesięcy lub ≥10% w okresie dłuższym niż 6 miesięcy oznacza umiarkowane niedożywienie [6].

U osób starszych ryzyko niedożywienia pojawia się jednak znacznie wcześniej, gdy BMI ma wartość poniżej 23. Również pomiar obwodu ramienia i łydki wskazujący odpowiednio na mniej niż 22 i 31 cm jest sytuacją alarmową [7].

Dodatkowym etapem diagnozy mogą być badania laboratoryjne. Stosuje się je w uzasadnionych przypadkach, najczęściej wśród pacjentów hospitalizowanych. Badania biochemiczne i immunologiczne mają na celu wskazanie niedoborów. Określają też ryzyko lub stopień niedożywienia [8].

Dieta w niedożywieniu osób starszych. Interwencja żywieniowa

Podstawowym sposobem zapobiegania oraz postępowania w przypadku niedożywienia seniora jest odpowiednia interwencja żywieniowa. Jest ona wprowadzana w celu poprawy jakościowej i ilościowej stosowanej diety. Należy ją rozpocząć po rozpoznaniu przyczyny, na jak najwcześniejszym etapie. U osób w wieku powyżej 65 lat zalecana jest już przy BMI <24 kg/m2 oraz przy utracie masy ciała ≥5% w ciągu 1-6 miesięcy. [7].

Interwencja i jej cele powinny być ustalane po dokładnej ocenie stanu seniora. Istotne jest określenie możliwości i sposobów realizacji terapii. W przypadku ograniczeń sprawności konieczne może być wprowadzenie leczenia kompensacyjnego i rehabilitacji. Modyfikacja i uzupełnienie diety musi uwzględniać potrzeby i możliwości pacjenta [9]. Wytyczne ESPEN wskazują także konieczność analizy przyjmowanych przez pacjenta leków i suplementów diety [1].

Wybór metody leczenia żywieniowego zależny jest od:

• stanu chorego
• stopnia i rodzaju niedożywienia
• planowanego czasu interwencji
• okresu stosowania leczenia [9].

Polskie towarzystwa naukowe (PTMR, POLSPEN, PTŻK) opracowały schemat decyzyjny dotyczący interwencji żywieniowej. Postępowanie uzależnione jest od wydolności przewodu pokarmowego pacjenta. Algorytm postępowania zakłada w pierwszej kolejności doustną podaż posiłków. Taka forma żywienia przeznaczona jest dla pacjentów mogących w ten sposób się odżywiać, ale u których należna ilość posiłków nie jest możliwa do realizacji. Na tym etapie przewidziana jest porada żywieniowa, modyfikacja diety lub włączenie doustnych suplementów pokarmowych (ONS). Pacjenci, którzy nie mogą odżywiać się drogą doustną, otrzymują żywienie dojelitowe lub pozajelitowe [9].

Porada żywieniowa i modyfikacja diety

Pierwszą formą interwencji w przypadku niedożywienia osób starszych jest porada dietetyczna. Ma ona na celu edukację żywieniową pacjenta i jego opiekuna oraz optymalizację spożycia składników odżywczych. Modyfikacja diety zakłada wprowadzenie żywności bogatoenergetycznej, bogatobiałkowej oraz przekąsek. Istotne jest dostosowanie tekstury i konsystencji posiłków do możliwości żucia i połykania przez seniora [11]. Zgodnie z International Dysphagia Diet Standardization Initiative proponowanych jest 5 rodzajów konsystencji. Są to konsystencje: normalna, miękka i wielkości kęsa, zmielona i wilgotna, przecierana, zblendowana [12].

Zapotrzebowanie energetyczne

Jednym z najważniejszych elementów zapobiegania i leczenia niedożywienia geriatrycznego jest zwrócenie uwagi na odpowiednią kaloryczność posiłków. Eksperci ESPEN proponują orientacyjną podaż energii na poziomie 30 kcal/kg masy ciała dziennie. Wartość ta powinna być indywidualnie skorygowana pod względem stanu odżywienia, poziomu aktywności fizycznej i stanu chorobowego. Dla osób starszych z niedowagą (BMI ≤ 21 kg/m 2) zakłada się zapotrzebowanie energetyczne na poziomie od 32 do 38 kcal/kg [11].

Zalecaną kaloryczność można osiągnąć, wzbogacając posiłki dodatkową porcją tłuszczu. Należy jednak kontrolować, czy taki zabieg nie wywołuje u pacjenta niestrawności lub wczesnego uczucia sytości. Równie prostym i łatwym w zastosowaniu źródłem dodatkowych kalorii są przekąski i bogatoodżywcze napoje [4,9].

Zapotrzebowanie na białko

Komponując dietę interwencyjną dla niedożywionego seniora, należy także pamiętać o uzupełnieniu białka. Osoby starsze z powodu znacznego ryzyka sarkopenii potrzebują więcej białka niż młodzi. Badania wskazują, że w celu utrzymania i budowy masy mięśniowej osób starszych, w każdym posiłku powinno się znaleźć co najmniej 25–30 g wysokiej jakości białka.

Minimalne dzienne spożycie tego składnika wynosi co najmniej 1 g na kg masy ciała. Dla pacjentów z ostrymi lub przewlekłymi chorobami sugeruje się dawki 1,2–1,5 g/kg. W przypadku niedożywienia, urazu i ciężkiej choroby zapotrzebowanie wzrasta do 2,0 g/kg masy ciała dziennie [9,11].

🔎 Choć dieta wegetariańska jest uważana dla większości osób za sprzyjającą długowieczności, to odwrotna zależność dotyczy osób z niedożywieniem powyżej 80. roku życia. Unikanie mięsa może nieznacznie obniżać szanse dożycia 100 lat. W tym wieku kluczowe staje się utrzymanie siły i masy mięśniowej, a nie tylko długofalowa prewencja chorób. Seniorzy spożywający ryby, jaja lub nabiał mieli podobne szanse na osiągnięcie wieku 100 lat jak osoby jedzące mięso, co sugeruje, że decydujące znaczenie mogą mieć dostarczane składniki odżywcze [15].

Zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne

Częstym zjawiskiem u osób starszych jest również niedożywienie jakościowe, czyli niedobór określonych witamin i składników mineralnych. Starszy wiek, ze względu na zmniejszoną biodostępność składników odżywczych oraz częstość występowania chorób przewodu pokarmowego, sprzyja zaburzeniom wchłaniania witaminy B12, wapnia i żelaza. Niedobory należy uzupełniać suplementacją zgodnie z zapotrzebowaniem i wskazaniami lekarza [11].

Osoby po 65 roku życia są także narażone na niedobór witaminy D. Główną przyczyną jest niewystarczająca ekspozycja na światło słoneczne, a także zmniejszona zdolność syntezy cholekalcyferolu w skórze. Niedobór witaminy D wiąże się ze zmniejszoną siłą mięśniową i osłabieniem wydolności fizycznej [7,12]. W celu uzupełnienia niedoborów specjaliści rekomendują jej suplementację u seniorów w wieku 65–75 lat – 1000–2000 IU (25–50 μg/dzień) przez cały rok, u osób w wieku powyżej 75 lat – 2000–4000 IU (50–100 μg/dzień) przez cały rok [13].

Nawodnienie

Szczególnie istotnym problemem związanym z niedożywieniem geriatrycznym jest także odwodnienie. Zapewnienie odpowiedniej podaży wody ma kluczowe znaczenie dla stanu zdrowia i samopoczucia seniora. Zaburzenia odczuwania pragnienia oraz problemy z połykaniem są przyczyną zmniejszenia ilości wypijanych płynów [4].

Eksperci ESPEN rekomendują spożycie wody u starszych kobiet w ilości co najmniej 1,6 l, natomiast u starszych mężczyzn co najmniej 2 l napojów dziennie. Zapotrzebowanie u poszczególnych osób zależy od zużycia energii, stanu klinicznego i temperatury [11].

Wsparcie żywieniowe seniora w niedożywieniu

Istotnym elementem leczenia niedożywienia osób starszych jest wsparcie żywieniowe. Uwzględnienie specyficznych problemów i zaburzeń oraz ukierunkowanie na potrzeby zwiększa szansę powodzenia terapii.

Zapewniając pomoc, należy zwrócić uwagę na różne aspekty żywienia osoby starszej:

• Pomoc w przygotowaniu i spożywaniu posiłków,
• Tworzenie spokojnej atmosfery,
• Zapewnienie odpowiedniej konsystencji i wielkości posiłku,
• Wykorzystanie naczyń i sztućców ułatwiających jedzenie,
• Pobudzanie apetytu,
• Zadbanie o higienę i stan jamy ustnej,
• Unikanie przeciążenia poznawczego [4,11].

Równie ważna jest analiza stosowanej dotychczas diety związanej z chorobą przewlekłą. Autorzy wytycznych zwracają uwagę na konieczność złagodzenia ograniczeń dietetycznych wynikających z chorób przewlekłych. Liberalizacja żywienia ma na celu uniknięcie utraty beztłuszczowej masy ciała i zmniejszenie ryzyka niedożywienia [11].

Doustne preparaty odżywcze (ONS)

Interwencja medyczna oparta o modyfikację diety nie zawsze przynosi oczekiwane efekty. Stan pacjenta i zaawansowane niedożywienie może świadczyć o konieczności zastosowania dodatkowego wsparcia. W takiej sytuacji stosowane są doustne suplementy pokarmowe (ONS). Są to preparaty spożywcze specjalnego przeznaczenia. Uzupełniają posiłki w sytuacji, gdy sama dieta jest niewystarczająca, aby pokryć dzienne zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze [9].

Doustne preparaty medyczne są produktami o wysokiej gęstości energetycznej i odżywczej w małej objętości. Nie zawierają laktozy, glutenu, puryn i cholesterolu. Ich celem jest dostarczenie dodatkowych kalorii i składników odżywczych. Nie powinny jednak zastępować konwencjonalnych posiłków. Należy je przyjmować 2 godziny przed lub po posiłku, ponieważ ich płynna forma powoduje szybsze opróżnianie żołądka. Podaż, smak, konsystencję i czas spożycia można dostosować do potrzeb pacjenta [8,10,11].

Wytyczne ESPEN wskazują na planowanie podaży energii z ONS na poziomie 400 kcal oraz 30 g białka dzienne. Według polskich towarzystw naukowych korzyści ze stosowania ONS zauważa się przy spożyciu 300-900 kcal na dzień. Widoczne efekty obserwowane są po 2-3 miesiącach [11,9].

Żywienie dojelitowe. Kiedy należy je włączyć?

Żywienie dojelitowe jest stosowane w kilku przypadkach. Jest to przede wszystkim brak możliwości doustnego przyjmowania posiłków. Pojawia się też w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze, niemożliwego do pokrycia w tradycyjny sposób i poprzez ONS [9]. Eksperci ESPEN zalecają włączenie takiego żywienia w przypadku osób starszych, u których brak jest możliwości karmienia doustnego dłużej niż 3 dni. Należy je też włączyć, jeśli podaż doustna pokrywa tylko 50% dziennego zapotrzebowania przez 7 dni, pomimo innych interwencji [11].

Żywienie dojelitowe można podawać w zależności od wskazań do żołądka lub bezpośrednio do jelita cienkiego. W przypadku spodziewanego czasu żywienia krótszego niż 4 tygodnie dostępem są zgłębniki. W przypadku żywienia dłuższego niż 4 tygodnie i u pacjentów nietolerujących sondy zaleca się wykonanie dostępu bezpośredniego [11].

Pacjent może być karmiony dojelitowo podczas hospitalizacji, a także w warunkach domowych. Karmieni dojelitowo pacjenci w podeszłym wieku, jeśli nie mają przeciwwskazań, mogą także próbować przyjmować posiłki doustnie [9,11].

Żywienie pozajelitowe

U osób starszych, u których przewiduje się, że żywienie doustne, lub dojelitowe nie będzie możliwe przez co najmniej 3 dni, należy zaproponować żywienie pozajelitowe. Podobne postępowanie jest wskazane, gdy żywienie z wykorzystaniem przewodu pokarmowego będzie pokrywać mniej niż połowę zapotrzebowania energetycznego przez tydzień lub dłużej [11].

Rozpoczęcie żywienia pozajelitowego zawsze wymaga hospitalizacji. Po założeniu centralnego dostępu żylnego do długotrwałego użytku pacjent, jeśli jego stan na to pozwala może przebywać w domu [9].

Monitorowanie skuteczności

Wsparcie żywieniowe i realizacja wyznaczonych celów wymaga stałego monitorowania stanu pacjenta i elastycznego wprowadzenia modyfikacji zaleceń zgodnie z potrzebami seniora. Takie postępowanie warunkuje prawidłowy przebieg terapii niedożywienia osób starszych. Częstość kontroli zależy od stanu pacjenta, leczenia, rokowań i miejsca opieki. Podczas wizyty kontrolnej należy ocenić masę ciała, wygląd, nastrój, sprawność, kondycję fizyczną oraz apetyt. Porównanie zebranych danych z wynikami początkowymi stanowi podstawę analizy postępów terapii [9].

Istotną formą wspomagającą kontrolę leczenia niedożywienia jest prowadzenie dzienniczka żywieniowego przez opiekuna osoby starszej. Ewidencjonowanie spożycia posiłków i wypijanych płynów jest prostym narzędziem pomocnym w określeniu faktycznej ilości przyjmowanych konkretnych grup produktów [4].

Ponadto szczególną kontrolę stanu pacjenta zaleca się u niedożywionych pacjentów rozpoczynających żywienie enteralnie i pozaenteralnie. Stopniowe zwiększanie dawki żywieniowej w ciągu pierwszych 3 dni oraz ocena stabilności metabolicznej nie rzadziej niż raz w tygodniu umożliwi uniknięcie zespołu ponownego odżywienia [11,14].

Monitorując leczenie, warto mieć także na uwadze, że celem terapii żywieniowej osób starszych jest nie tylko poprawa stanu odżywienia i dostarczenie odpowiedniej ilości składników odżywczych oraz energii. Równie istotna jest poprawa lub utrzymanie sprawności, aktywności i jakości życia [11].

Podsumowanie

Niedożywienie osób starszych jest poważnym problemem zdrowotnym należącym do tzw. wielkich problemów geriatrycznych. Systematyczne monitorowanie stanu odżywienia i wczesne wykrycie nieprawidłowości jest kluczowe w opiece nad osobami starszymi. Porada dietetyka i interwencja żywieniowa mogą efektywnie poprawić stan pacjenta oraz wpłynąć pozytywnie na przebieg terapii występujących schorzeń.

Bibliografia:

1. Cederholm T., Barrazzoni R., Austin P., i wsp. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36: 49-64., https://www.espen.org/guidelines-home/espen-guidelines
2. Ziętarska M., Małgorzewicz S., Postępowanie żywieniowe u osób starszych w podstawowej opiece zdrowotnej, Postępy Żywienia Klinicznego 2024, tom 19, 20-25, DOI 10.5603/pżk.98376
3. Błędowski P., Grodzicki T., Mossakowska M., Zdrojewski T., Badanie PolSenior2 pt. Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem, https://polsenior2.gumed.edu.pl/66095.html
4. Menebröcker C., Smolier., Żywienie w opiece nad osobami w starszym wieku, Edra Urban&Partner, Wrocław 2018 r.
5. https://www.mna-elderly.com/sites/default/files/2021-10/MNA-polish.pdf
6. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community, Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, March 2019 10(1): 207-217, DOI:10.1002.jcsm12383,                                                          dostęp: https:/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30181091/
7. Królik P.W. Rudnicka-Drożak E., Niedożywienie występujące u osób starszych, Forum Medycyny Rodzinnej 2021 t.15, nr 3 53-59
8. Kawalec-Kajsutra E., Rewiuk K., Puto G., Padykuła M., Reczek A., Kompleksowa ocena stanu odżywienia osób starszych – wybrane metody i narzędzia, Gerontologia Polska 2019; 27; 59-65
9. Babicki M. Mastalerz-Migas A., Gałązka-Sobotka M., Matras P., Mańkowska-Wierzbicka D. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN) oraz polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego w zakresie diagnostyki i leczenia niedożywienia w gabinecie POZ, Lekarz POZ 4/2024, https://ptmr.info.pl/materialy-edukacyjne/diagnostyka-i-leczenie-niedozywienia-poz/
10. Grzymisławski M. (red.), Dietetyka kliniczna, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Wrocław 2023
11. Volker D. Beck A.M., Cederholm T., i wsp. ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition and Hydation in Geriatrics. Clin Nutr. 2019:38:10-47 https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.01.24 
12. Szostak-Węgierek D. (red.), Żywienie osób starszych, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022
13. Kuciński J., Fryska Z., Wołejko A. i wsp., Aktualne zalecenia w polsce dotyczące suplementacji witaminy D, Med.Og.Nauk Zdr. 2023 29(4): 277-282. doi: 10.26444/monz/176079
14. https://ptg-e.org.pl/wytyczne/zywienie-kliniczne-w-chorobach-przewodu-pokarmowego-aktualne-wytyczne-dotyczace-praktyki-klinicznej-zalecenia-sekcji-zywienia-klinicznego-i-metabolizmu-polskiego-towarzystwagastroenterologii/
15. Li, Y., Wang, K., Lv, Y., Jigeer, G., Huang, Y., Shen, X., … & Gao, X. (2025). Vegetarian diet and likelihood of becoming centenarians in Chinese adults aged 80 years or older: a nested case-control study. The American Journal of Clinical Nutrition, 101136.