Przewlekła choroba nerek. Jak pokonać trudności z realizacją zaleceń dietetycznych?

Przewlekła choroba nerek (PChN) to nieprawidłowości w ich budowie i/lub funkcji, które utrzymują się przez ponad 3 miesiące. Ze względu na wartość wskaźnika eGFR (przesączania kłębuszkowego) jej przebieg dzielony jest na 5 etapów [1]:

• Stadium G1: eGFR  od 90 ml/min/1,73m2 – przewlekła choroba nerek bez ich niewydolności 
• Stadium G2: eGFR 89-60 ml/min/1,73m2 – faza utajona
• Stadium G3 (3a oraz 3b):  eGFR 59-45 oraz 44-30 ml/min/1,73m2 – faza wyrównana 
• Stadium G4: eGFR 29-15 ml/min/1,73m2 – faza niewyrównana 
• Stadium G5: eGFR <15 ml/min/1,73m2 – faza schyłkowa, tzw. mocznica.

Do PChN prowadzą różne przyczyny, między innymi cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. Z tego względu bardzo ważna jest profilaktyka oraz odpowiednie leczenie tych schorzeń. Co jednak zrobić, gdy do choroby nerek już doszło? Jakie są główne zalecenia dietetyczne i trudności w ich realizacji? Jakie mogą być strategie radzenia sobie z tymi problemami? Jakie są źródła pokarmowe problematycznych składników odżywczych? Odpowiadamy w poniższym artykule.

Spis treści:

1. Wstęp
2. Zalecenia żywieniowe w PChN oraz trudności w ich realizacji
   1. zalecenia ogólne
   2. fosfor
   3. potas
   4. białko
   5. płyny
3. Źródła sodu, potasu, fosforu
4. Stosunek zawartości fosforu do białka w produktach
5. Gdy trzeba ograniczać sód, fosfor i potas – czyli co właściwie można jeść, mając dalsze stadia PChN?
6. Inne trudności i ich rozwiązania
7. Przykłady realizacji diet ubogo- i bogatobiałkowych z ograniczeniem poszczególnych składników
8. Podsumowanie

Zalecenia żywieniowe w PChN oraz trudności w ich realizacji 

Zależnie od stadium choroby i nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych ograniczenia dietetyczne dotyczą podaży białka, fosforu, potasu, sodu i płynów. Nie u każdego pacjenta występują wskazania do stosowania wszystkich wymienionych ograniczeń [2]. Dużą trudność (nawet samym specjalistom) sprawia brak jednoznacznych, przejrzystych strategii postępowania dietetycznego w przewlekłej chorobie nerek i przełożenie teorii na praktykę. 

Zalecenia ogólne 

Węglowodany powinny stanowić 50-60% wartości energetycznej diety (przy dializie otrzewnowej 40-50%), a tłuszcze do 35% (do 40% u pacjentów dializowanych otrzewnowo) [2, 3]. Polecane są tłuszcze pochodzenia roślinnego (miękkie margaryny i oleje poza palmowym i kokosowym) oraz z ryb, natomiast ograniczeniom podlegają inne odzwierzęce źródła  – na przykład masło, smalec, tłuste mięsa, tłuste sery i wędliny. Zapotrzebowanie energetyczne pacjentów niedializowanych to 30-35 kcal na 1 kg należnej masy ciała (NMC) [3]. Przykładowo więc osoba o należnej masie ciała 60 kg potrzebuje 1800-2100 kcal, przy 70 kg – 2100-2450 kcal, a przy 80 kg 2400-2800 kcal. W przypadku hemodializy zapotrzebowanie to 35-40 kcal/kg NMC [3].

Oprócz tego należy unikać smażenia, dbać o regularną aktywność fizyczną, zrezygnować z picia alkoholu i palenia papierosów, a także zadbać o redukowanie stresu w życiu codziennym lub stosowanie technik radzenia sobie z nim [2]. 

Trudności	Rozwiązania
Występujące w dalszych stadiach PChN: upośledzone łaknienie, niesmak w ustach, osłabienie, chudnięcie [3].	Stosowanie preparatów ubogobiałkowych i ubogoelektrolitowych, a hiperkalorycznych według zaleceń lekarza, np. Survimed renal, Renilon 4.0 [3]. Rozłożenie posiłków na więcej małych porcji, łatwych do spożycia pod kątem formy (np. koktajle, puree). Niesmak w ustach: ssanie gumy do żucia, listków mięty, cząstek zamrożonych owoców.
U chorych z PChN mogą występować zaburzenia lipidowe (przemian trójglicerydów, cholesterolu, wolnych kwasów tłuszczowych), ponieważ zmniejszona jest aktywność lipazy lipoproteinowej osocza [3]. Może to prowadzić do miażdżycy.	Nie jest konieczne znaczne ograniczenie tłuszczów, ale należy wybierać ich źródła roślinne oraz ryby (w dozwolonych ilościach). Ograniczyć trzeba pozostałe tłuszcze zwierzęce (np. smalec, słonina), a także olej palmowy i kokosowy. Niepolecane są tłuste kawałki mięsa, kiełbasy, wędliny (zwłaszcza mielone i podrobowe).
U pacjentów dializowanych otrzewnowo zapotrzebowanie na węglowodany i energię częściowo pokrywa glukoza z płynu dializacyjnego i należy to uwzględnić.	Ilość wchłanianej glukozy to ok. 2 g/kg masy ciała dziennie. Dla osoby o masie 70 kg jest to 2 g x 70 = 140 g, co daje 560 kcal (140 x 4 kcal) [3].
W przebiegu PChN często występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzyca (która może być też chorobą pierwotną).	Należy częściowo wybierać źródła węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym (produkty pełnoziarniste, które dostarczą też błonnika pokarmowego – w dozwolonych ilościach!), a ograniczać podaż cukrów prostych (cukier, miód, dżemy wysokosłodzone, słodycze, słodkie napoje, inne produkty z cukrem dodanym). Owoce można spożywać w ilości do około 200-300 g dziennie. Nie należy zwiększać zawartości białka w diecie, pomimo że procentowa zawartość węglowodanów będzie w związku z tym większa niż rekomendowana przy występowaniu cukrzycy bez PChN. Wolno używać ograniczonych ilości słodzików, np. aspartamu czy acesulfamu K [3].

Sód 

Ograniczenia w spożyciu sodu rekomendowane są nie tylko w przebiegu przewlekłej choroby nerek. Postępowanie to zalecane jest dla ogółu społeczeństwa jako prewencja nadciśnienia tętniczego. Norma AI (wystarczające spożycie) kształtuje się na poziomie 1500 mg dziennie, czyli do 5 g soli kuchennej. Rekomendacje ESPEN (Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) mówią o ograniczeniu sodu w przebiegu PChN do maksymalnie 1800-2500 mg [2]. Dotyczy to soli (sodu) zawartej w wodzie, produktach spożywczych oraz dodawanej do potraw podczas gotowania licząc łącznie.

W PChN zalecenie to jest szczególnie ważne w dwóch ostatnich stadiach choroby ze względu na zaburzenia wydalania sodu przez nerki i możliwość powstawania obrzęków. Bez względu na stadium nadmierne spożycie sodu nie jest korzystne dla zdrowia i warto go unikać. W początkowych fazach PChN należy ograniczyć solenie, a w ostatniej całkowicie z niego zrezygnować [3]. Produkty bogate w sód wskazano w dalszej części artykułu. 

Trudności	Rozwiązania
Smak słony jest pożądany i trudno z niego zrezygnować.	Odczuwanie smaku słonego zmienia się przy stosowaniu mniejszej ilości soli – po kilku tygodniach kubki smakowe stają się bardziej wrażliwe już przy mniejszej jej ilości. Przy braku wskazań do ograniczenia potasu w porozumieniu z lekarzem można rozważyć ograniczone korzystanie z soli z domieszką chlorku potasu. Docelowo należy dążyć do ogólnego ograniczenia ilości soli. Jest to kwestia czasu – można przyzwyczaić się do mniejszego natężenia smaku słonego. Aby urozmaicić smak dań, warto stosować świeże zioła oraz inne przyprawy (bez soli i wzmacniaczy smaku).
Niektóre środki moczopędne mogą zwiększać utratę sodu [3].	Przy stosowaniu takich leków ograniczenia sodu nie mogą być drastyczne i należy monitorować jego stężenie we krwi. Wyklucza się jednak żywność wysokoprzetworzoną, np. fast-food, chipsy, koncentraty dań (zupy i sosy w proszku).
Istnieje grupa pacjentów cierpiących na PChN i dysplazję nerek jednocześnie, którzy tracą sód z moczem.	U takich pacjentów sód jest suplementowany wraz z wodą i nie stosuje się opisanych wyżej ograniczeń dietetycznych. Bez względu na to żywność wysokoprzetworzona (chipsy, zupy w proszku itp.) nie są polecane.

Fosfor

Jego ograniczenie do wartości 600-1000 mg konieczne jest przy nieprawidłowych stężeniach we krwi oraz ogólnie – od trzeciego stadium PChN [4]. Wynika to z faktu, że nerki nie są w stanie usuwać go z organizmu efektywnie. W warunkach fizjologicznych fosfor w 70% usuwany jest właśnie przez nie, stąd konieczność zmniejszenia jego spożycia w przebiegu choroby. U pacjentów hemodializowanych fosfor ogranicza się do 800-1000 mg dziennie, a u dializowanych otrzewnowo do 1000-1200 mg [4]. Produkty szczególnie bogate w fosfor wskazano w dalszej części artykułu.

Trudności	Rozwiązania
Fosfor jest składnikiem powszechnie występującym nawet w produktach nieprzetworzonych.	Zastosowanie podczas posiłków preparatów wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym według wskazań lekarza, np. węglanu lub octanu wapnia albo preparatu Alusal. Wykluczenie żywności wysokoprzetworzonej, która zawiera fosforany dodane (dodatki do żywności).
Nadmiar fosforu prowadzi do zmniejszenia stężenia wapnia we krwi, a także do powstawania złogów soli wapniowo-fosforanowych, które mogą odkładać się w sercu, mięśniach, naczyniach krwionośnych. Duże stężenia fosforu znacznie zwiększają też ryzyko osteoporozy [3].	Nie należy wykluczać źródeł wapnia, gdyż to nadmiar fosforu, a nie obecność wapnia jest zasadniczym problemem prowadzącym do tworzenia się złogów. Źródła wapnia (głównie produkty mleczne) są stosowane z umiarem ze względu na jednoczesne dostarczanie fosforu. Wapń suplementuje się, jeśli zdecyduje o tym lekarz.

Potas 

Ograniczenia w spożyciu potasu do 1500-2000 mg (według ESPEN) konieczne mogą być w trzecim, czwartym i piątym stadium PChN, przy zbyt wysokich stężeniach tego składnika we krwi [4]. Powodem jest fakt, że chore nerki nie są w stanie efektywnie regulować jego ilości w organizmie. Nadmiar potasu może prowadzić do zatrzymania akcji serca. Źródła potasu wskazano w dalszej części artykułu.  W przypadku hemodializy spożycie powinno kształtować się na poziomie 2000-2500 mg, a przy dializie otrzewnowej 2500-3000 mg, co nie wymaga drastycznych ograniczeń w doborze produktów. Według innego źródła w czasie dializ ograniczenia w spożyciu potasu powinno się utrzymać na takim poziomie jak przed ich stosowaniem [3]. Niektórzy chorzy dializowani otrzewnowo potrzebują jednak suplementacji potasem, o czym decyduje lekarz [4]. 

Trudności	Rozwiązania
Potas nie jest prawidłowo wydalany z organizmu i konieczne jest ograniczanie jego ilości w diecie.	Wybór odpowiednich produktów spożywczych. Podwójne gotowanie produktów bogatych w potas. Dbanie o codzienną defekację, w czym pomaga odpowiednia podaż błonnika i płynów oraz aktywność fizyczna (w chorobach nerek zwiększa się wydalanie potasu z kałem) [3].
Brak wiedzy, co do metody podwójnego gotowania.	Przebieg metody: obrać warzywa i drobno je pokroić, zalać dużą ilością wrzącej wody, moczyć przez 30 minut, kilkukrotnie przepłukać, gotować w „nowej” wodzie do miękkości. Wody nie należy solić. Metoda pozwala na utratę 30-60% potasu z warzyw, 30-35% z produktów zbożowych oraz 50% z mięsa, a także części sodu [3].
Podwójne gotowanie znacznie zmniejsza zawartość witamin w produktach.	Witaminy z grupy B (B1, B2, B6, kwas foliowy, biotynę) oraz witaminę C należy suplementować. Witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (poza D) nie suplementuje się z powodu możliwości gromadzenia w organizmie [3].

Białko

W pierwszych dwóch fazach choroby jego spożycie powinno być na poziomie fizjologicznym, czyli 0,8-1 g na kilogram NMC. Większość towarzystw naukowych w stadiach 3-5 zaleca zmniejszenie podaży do 0,6-0,8 g na kilogram NMC. Wyjątkiem jest jednak ESPEN, które już przy GFR<70 ml/min/1,73 m2 sugeruje podaż białka na poziomie 0,55-0,6 g/kg należnej masy ciała. Niższe wartości mogą zostać zalecone jedynie przy stosowaniu ketoanalogów aminokwasów, co ma na celu uniknięcie niedożywienia. Wtedy też spożycie białka powinno być maksymalnie na poziomie 0,6 g/kg NMC (optymalnie 0,3-0,4 g/kg) [3]. Przynajmniej połowa białka powinna mieć wysoką wartość biologiczną, aby przy zmniejszonej podaży białka ogółem i tak dostarczyć niezbędne aminokwasy w odpowiednich ilościach. W praktyce oznacza to wybór zwierzęcych źródeł białka, a ograniczanie protein pochodzenia roślinnego. Z tego powodu, choć w 3-5 stadium PChN pozostaje się przy spożyciu ograniczonych ilości mięsa, wybiera się pieczywo niskobiałkowe (nie dotyczy osób dializowanych). Przy stosowaniu hemodializy zapotrzebowanie na białko wzrasta i wynosi 1,2-1,4 g/kg NMC, przy dializie otrzewnowej jest tozaś 1,3 g na kg NMC [4].

Trudności	Rozwiązania
Dieta bogatobiałkowa zawiera dużo fosforu, a pacjenci dializowani potrzebują stosunkowo dużo białka przy ograniczeniu fosforu.	Wybór produktów, które mają mniejszą zawartość fosforu w stosunku do białka niż inne. Na przykład: dwa rodzaje mięsa w 100 g dostarczą po 20 g białka, ale jeden zawiera 100 mg fosforu, a drugi 200 mg. Wybrać należy pierwszy rodzaj. Temat omówiono szczerzej w dalszej części artykułu.
Dieta ubogobiałkowa (okres zachowawczy, czyli przed dializą) może wiązać się z niedoborami aminokwasów egzogennych.	Podawanie Ketosterilu (ketoanalogów aminokwasów egzogennych) według zaleceń lekarza. Podaje się na przykład jedną tabletkę na 5 kg NMC [3]. Przeciwwskazaniem do stosowania jest hiperkalcemia (nadmiar wapnia we krwi).
Pacjenci dializowani mają zwiększone zapotrzebowanie na białko.	Można zastosować preparat Protifar, Renilon 7.5 lub Fresubin protein energy DRINK [3].

Przykładowe ilości białka w dietach osób o różnej należnej masie ciała przedstawiono w poniższej tabeli:

Należna masa ciała [kg]	0,6 g białka/kg	0,7 g białka/kg	0,8 g białka/kg	0,9 g białka/kg
60	36 g	42 g	48 g	54 g
70	42 g	49 g	56 g	63 g
80	48 g	56 g	64 g	72 g
90	54 g	63 g	72 g	81 g

Płyny 

Picie odpowiedniej ilości płynów jest niezmiernie ważne dla prawidłowego funkcjonowania nerek. Jeżeli nie występują obrzęki, pacjenci (zwłaszcza w okresie wielomoczu) powinni wypijać 2,5 l płynów dziennie lub więcej [2]. Sytuacja zmienia się w okresie skąpomoczu, kiedy woda nie jest efektywnie usuwana z organizmu. Zaleca się wtedy pobór takiej ilości płynów, jaka została wydalona (w postaci moczu) poprzedniego dnia, plus 500 ml (straty wody z wydychanym powietrzem i innymi drogami).

Jeżeli chodzi o pacjentów hemodializowanych, należy zastosować analogiczną zasadę, ale dodając wartość 1000 ml do objętości wydalonego moczu. U pacjentów dializowanych otrzewnowo do objętości wydalonego moczu dodaje się 500 ml, natomiast gdy stan chorego jest stabilny, można doliczyć oprócz tego objętość równą dobowej ultrafiltracji [4]. Należy pamiętać, że do objętości dozwolonych płynów wliczamy nie tylko napoje, ale również wodę z „suchej diety”, która zawiera jej przeciętnie 400-500 ml. Owoce i warzywa składają się z wody w ponad 90%, a mleko w 88%. Nie należy pomijać również wody dodawanej na przykład do sosów i zup.

Trudności	Rozwiązania
Ograniczeniom towarzyszy uczucie pragnienia.	Stosowanie się do zaleceń dotyczących ograniczeń sodu. Rozłożenie dozwolonej ilości płynów na małe szklanki lub kieliszki i równomierne ich picie w ciągu dnia. Ssanie kostek lodu lub zamrożonych cząstek owoców, gumy do żucia, cukierków. Płukanie jamy ustnej wodą bez połykania.
Nasilenie uczucia pragnienia i zwiększenie zapotrzebowania na płyny może wynikać z upałów, wysokiej gorączki, biegunki, wymiotów lub nasilonego pocenia.	Możliwe jest zwiększenie ilości płynów wypijanych we wskazanych sytuacjach [3]. Konieczna jest konsultacja z lekarzem.
Niektórzy chorzy nie wydalają moczu wcale lub jest go bardzo niewiele, co wiąże się z bardzo małą ilością dopuszczalnych płynów w diecie.	Należy tak dobrać ilość płynów, aby pomiędzy dializami przyrost masy ciała nie przekroczył 1,5-2 kg [3].
Codzienne mierzenie objętości wydalanego moczu jest uciążliwe.	Bilans płynów można określić poprzez codzienne ważenie na czczo po skorzystaniu z toalety. Przyrost masy ciała z dnia na dzień to głównie woda zatrzymana w organizmie. W przybliżeniu można przyjąć, że poprzedniego dnia przyjęto o tyle płynów za dużo, o ile wzrosła masa ciała. Trzeba jednak pamiętać, że przyrost może wynikać np. z zalegania treści pokarmowej w jelitach, jeżeli pomiaru dokonano przy braku wypróżnienia.

Źródła sodu

Dane do tabel w niniejszym oraz kolejnych rozdziałach opracowano na podstawie [3], a także baz danych dawnego IŻŻ (Instytutu Żywności i Żywienia) oraz USDA (Departamentu Rolnictwa Stanów Zjednoczonych). Wykluczenia składników wskazano na podstawie [3], a dla pozostałych produktów spożywczych na podstawie zawartości składników na poziomie analogicznym do danych zawartych w [3].

Do źródeł bardzo dużej ilości sodu należą: konserwy, marynaty (rodzaj przetworów), wędliny, przetwory mięsne, produkty wędzone, sery żółte, kiszonki, koncentraty spożywcze zawierające glutaminian sodu (kostki rosołowe, zupy i sosy w proszku, Jarzynka, Vegeta, Maggi, Vega Fix) [3]. Są to produkty, których zdecydowanie trzeba unikać i najlepiej wykluczyć je z diety pacjenta z PChN. Źródłem sodu jest też oczywiście sól kuchenna, której dopuszczalne ilości opisano wyżej. Jaką zawartością sodu charakteryzują się różne produkty, które są elementem codziennej diety?

Poniższa tabela zawiera dane dotyczące zawartości sodu w różnych porcjach poszczególnych produktów. Porcje nie są jednorodne, aby przedstawić zawartość sodu w realnie spożywanej/zalecanej ilości produktu [3].

Ilość sodu w porcji	Grupy produktów/produkty
< 30 mg	PORCJA 5-6 g: oleje, margaryny, masło, majonez, zioła świeże (bazylia, tymianek, rozmaryn, natka pietruszki, kolendra, mięta) i suszone (bazylia, oregano, tymianek, rozmaryn, natka pietruszki, estragon, majeranek, cząber), nasiona kolendry i gorczycy, pieprz czarny i cayenne, papryka w proszku, przyprawa curry, kurkuma, imbir świeży i suszony, kmin rzymski, kminek, cynamon, kardamon, ocet, koncentrat pomidorowy PORCJA 10 g: zarodki pszenne, otręby, śmietana i śmietanka, cukier, dżemy, miód, sezam, orzechy, słonecznik, mak, kakao, pestki dyni, siemię lniane PORCJA 20 g: mąka (jasna, pełnoziarnista, razowa), ryż (biały, basmati, paraboliczny, brązowy, dziki), kasza (np. manna, kuskus, perłowa, jaglana, kasze grube – gryczana/pęczak/bulgur, komosa ryżowa – quinoa), makaron bezjajeczny (w tym pełnoziarnisty) oraz dwujajeczny, naturalne płatki (np. owsiane, musli z suszonymi owocami i orzechami) PORCJA 30 g: twaróg, mięso nieprzetworzone (cielęcina, wieprzowina, kurczak, wołowina, baranina, królik, indyk), filety z ryb świeżych (poza dalej wymienionymi), podroby PORCJA 50-60 g: żółtko jaja PORCJA 90 g: ziemniaki PORCJA 100 g: warzywa i owoce (poza niżej wymienionymi), grzyby, rodzynki, śliwki suszone, morele suszone PORCJA 200 g/ml: cola, napar kawy i herbaty, sok pomarańczowy i jabłkowy
30-70 mg	PORCJA 5-6 g: ketchup, musztarda PORCJA 10 g: czekolada PORCJA 20 g: chleb chrupki PORCJA 30 g: pieczywo niskobiałkowe (bez soli), krewetki PORCJA 50-60 g: jaja całe PORCJA 100 g: buraki, korzeń pietruszki, groch (nasiona suche), grzyby suszone, batat, fenkuł (koper włoski), seler naciowy, figi suszone PORCJA 150 g: jogurt typu skyr
70-100 mg	PORCJA 100 g: marchew, seler korzeniowy PORCJA 150 g: maślanka, jogurty naturalne i owocowe PORCJA 200 g/ml: mleko owcze, kozie i krowie, kefir
100-150 mg	PORCJA 5-6 g: papryka chili w proszku PORCJA 20 g: płatki żytnie, pszenne i jęczmienne PORCJA 30 g: ser twarogowy ziarnisty (wiejski), sardynki, szprotki, śledzie, pieczywo (jasne, ciemne, z ziarnami) PORCJA 50-60 g: białko jaja
150-200 mg	PORCJA 30 g: sery podpuszczkowe (czyli żółte), ser mozzarella, tuńczyk w sosie własnym
200-300 mg	PORCJA 10 g: kapary marynowane PORCJA 20 g: płatki kukurydziane PORCJA 30 g: wędliny (wieprzowe, wołowe, drobiowe) PORCJA 100 g: kapusta kwaszona
> 300 mg	PORCJA 10 g: koncentraty zup i sosów w proszku (1100 mg!) PORCJA 30 g: sery topione, sery typu feta, ryby wędzone (np. łosoś), śledź solony (1779 mg!) PORCJA 50-60 g: tortilla pszenna jasna i pełnoziarnista PORCJA 100 g: ogórki kwaszone (703 mg), oliwki marynowane PORCJA 200 g/ml: sok pomidorowy

• Na czerwono zaznaczono produkty, które najlepiej wykluczyć ze względu na wysoką zawartość sodu [3].
• Na pomarańczowo zaznaczono produkty, które u niektórych pacjentów należy wykluczyć lub spożywać tylko okazjonalnie z innych względów (zawartość potasu lub fosforu – dokładnie wskazane w dalszej części artykułu). Jeśli ograniczenia dotyczą tylko sodu, nie trzeba ich wykluczać [3].
• Kolorem czarnym oznaczono produkty dozwolone przy ograniczeniach sodu, potasu, jak i fosforu. Konieczny jest jednak dobór odpowiednich porcji. Sugerowane spożycie poszczególnych grup opisano w dalszych rozdziałach.

Źródła potasu 

Do głównych źródeł potasu należą: nasiona roślin strączkowych, kakao i czekolada, orzechy włoskie i inne, suszone owoce (rodzynki, śliwki, morele), figi, banany, awokado, pomidory (także ketchup i inne przetwory), ziemniaki, marchew, kasza gryczana, wywary mięsne i warzywne, pestki dyni. Jak kształtuje się zawartość potasu w poszczególnych produktach?

Poniższa tabela zawiera dane dotyczące zawartości potasu w różnych porcjach poszczególnych produktów. Porcje nie są jednorodne, aby przedstawić zawartość potasu w realnie spożywanej/zalecanej ilości produktu. 

Zawartość potasu w porcji	Grupa produktów/produkty
<30 mg	PORCJA 5-6 g: czosnek, oleje, margaryny, masło, szczypiorek, niektóre zioła świeże (koperek, bazylia, kolendra, mięta), imbir świeży, cynamon, ketchup, musztarda, ocet PORCJA 10 g: śmietana i śmietanka, cukier, niektóre dżemy, kapary marynowane PORCJA 20 g: mąka jasna, ryż biały i basmati, kasza manna i kuskus, płatki kukurydziane, makaron bezjajeczny, skrobia (różne rodzaje), mąka niskobiałkowa PORCJA 30 g: sery topione, podpuszczkowe i typu feta, mozzarella, pieczywo niskobiałkowe PORCJA 200 g/ml: cola, napar herbaty
30-70 mg	PORCJA 5-6 g: niektóre zioła suszone (oregano, tymianek, rozmaryn, majeranek, cząber), niektóre zioła świeże (tymianek, rozmaryn, zielona pietruszka), nasiona kolendry i gorczycy, pieprz czarny, przyprawa curry, imbir suszony, kminek, kardamon, koncentrat pomidorowy PORCJA 10 g: koncentraty zup i sosów w proszku, sezam, czekolada PORCJA 20 g: makaron dwujajeczny, mąka typ 750, kasza perłowa i jaglana, mąka pełnoziarnista, pszenna, ryż brązowy, ryż paraboliczny PORCJA 30 g: sery twarogowe (w tym ziarnisty), pieczywo jasne, chleb graham, tuńczyk w sosie własnym PORCJA 50-60 g: żółtko jaja, jaja całe PORCJA 100 g: czarne jagody, borówki, oliwki marynowane
70-100 mg	PORCJA 5-6 g: papryka chili w proszku, kmin rzymski PORCJA 10 g: orzechy, słonecznik, mak, pestki dyni, siemię lniane PORCJA 20 g: płatki owsiane, pszenne, jęczmienne i żytnie, mąka razowa żytnia, grube kasze (np. gryczana), chleb chrupki, ryż dziki, makaron pełnoziarnisty PORCJA 30 g: cielęcina, wieprzowina, mintaj, szczupak, okoń, krewetki, łosoś wędzony, chude wędliny wieprzowe, śledź solony, podroby, pumpernikiel, chleb żytni razowy PORCJA 50-60 g: białko jaja, tortilla pszenna jasna PORCJA 100 g: ogórek kwaszony, żurawina
100-150 mg	PORCJA 5-6 g: niektóre zioła suszone (bazylia, natka pietruszki), pieprz cayenne, papryka w proszku, kurkuma PORCJA 10 g: zarodki pszenne PORCJA 20 g: musli z owocami suszonymi, komosa ryżowa – quinoa PORCJA 30 g: kurczak, indyk, wołowina, baranina, chude wędliny wołowe i drobiowe, królik, filety z ryb świeżych (poza wyżej i niżej wymienionymi), sardynki, szprotki, śledź, chleb żytni pełnoziarnisty lub żytni razowy z ziarnami PORCJA 100 g: rabarbar, cebula, ogórek, sałata, gruszka, cytryna, arbuz, truskawki, jabłko, poziomki, acerola PORCJA 200 g/ml: mleko owcze
150-200 mg	PORCJA 5-6 g: niektóre zioła suszone (estragon) PORCJA 10 g: kakao PORCJA 50-60 g: tortilla pełnoziarnista PORCJA 100 g: kapusta pekińska, papryka zielona, wiśnie, pomarańcze, mandarynki, banan, aronia, jeżyny, kaki (persymona), kumkwat, liczi, morwa, pigwa
200-300 mg	PORCJA 10 g: otręby pszenne PORCJA 100 g: kapusta kwaszona, kalafior, kapusta biała, szpinak, rzodkiewka, por, cukinia, kapusta czerwona, papryka czerwona, dynia, rzepa, marchew, pomidor, szparagi, kukurydza, mango, winogrona, czereśnie, brzoskwinia, maliny, kiwi, śliwki, gujawa, nektarynka, ananas, agrest, papaja, porzeczki czerwone, morele, porzeczki białe, grejpfrut, granat, daktyle suszone, pieczarki, bób PORCJA 150 g: maślanka, jogurt typu skyr, część jogurtów owocowych PORCJA 200 g/ml: kefir, mleko krowie, napar kawy*, sok jabłkowy *mocniejsze napary – można korzystać ze słabych
>300 mg	PORCJA 90 g: ziemniaki (399 mg) PORCJA 100 g: melon, kalarepa, kapusta włoska, cykoria, burak, bakłażan, batat (337 mg), brukselka, fenkuł (koper włoski), seler naciowy, porzeczki czarne, marakuja, seler korzeniowy, groszek zielony, brokuł, jarmuż, korzeń pietruszki, rukola, roszponka, pasternak, rośliny strączkowe (np. ciecierzyca – 718 mg, soczewica czerwona – 874 mg, groch – 937 mg, fasola – 1188 mg, soja – 2132 mg), awokado, grzyby suszone, figi suszone, rodzynki, śliwki suszone, morele suszone (1666 mg) PORCJA 150 g: jogurt naturalny, część jogurtów owocowych PORCJA 200 g/ml: sok pomarańczowy, mleko kozie, sok pomidorowy

• Na czerwono zaznaczono produkty, które najlepiej wykluczyć ze względu na wysoką zawartość potasu [3].
• Na pomarańczowo zaznaczono produkty, które u niektórych pacjentów należy wykluczyć lub spożywać tylko okazjonalnie z innych względów (zawartość sodu lub fosforu – dokładnie wskazane w innych częściach artykułu). Jeśli ograniczenia dotyczą tylko potasu, nie trzeba ich wykluczać [3].
• Kolorem czarnym oznaczono produkty dozwolone przy ograniczeniach sodu, potasu, jak i fosforu. Konieczny jest jednak dobór odpowiednich porcji. Sugerowane spożycie poszczególnych grup opisano w dalszych rozdziałach.

Źródła fosforu 

Fosfor to składnik wszechobecny w produktach spożywczych. Powinno się wykluczyć z diety żywność wysokoprzetworzoną, która zawiera go w formie najlepiej wchłanialnych sztucznych dodatków. Całkowita eliminacja fosforu z diety nie jest możliwa, dlatego stosowane są odpowiednie leki wiążące go w przewodzie pokarmowym. Wybór produktów przy ograniczeniach fosforu polega na decydowaniu się na źródła, które dostarczają danej ilości białka przy mniejszej ilości fosforu niż inne, co omówiono szerzej w kolejnych rozdziałach. Szczególnie dużo fosforu zawierają: podroby, sery żółte i topione, sery typu feta, żółtko, śledzie, drobne ryby zjadane z ośćmi, ryby wędzone i w puszkach, rośliny strączkowe, kakao, czekolada, napoje typu cola, podroby, wędliny i inne przetwory mięsne, orzechy, nasiona i pestki, chleb razowy, płatki owsiane, żywność wysokoprzetworzona, grzyby. Dodatki do żywności zawierające fosfor kryją się pod oznaczeniami E338-343, E450-458, E540-545.

Poniższa tabela zawiera dane dotyczące zawartości fosforu w różnych porcjach poszczególnych produktów. Porcje nie są jednorodne, aby przedstawić zawartość fosforu w realnie spożywanej/zalecanej ilości produktu. 

Zawartość fosforu w porcji	Grupa produktów/produkty
<30 mg	PORCJA 5-6 g: czosnek, oleje, margaryny, masło, majonez, szczypiorek, zioła świeże (koperek, bazylia, tymianek, rozmaryn, zielona pietruszka, kolendra, mięta) i suszone (bazylia, oregano, tymianek, rozmaryn, zielona pietruszka, estragon, majeranek, cząber), nasiona kolendry, pieprz czarny i cayenne, papryka w proszku, papryka chili w proszku, przyprawa curry, kurkuma, imbir suszony i świeży, kmin rzymski, kminek, cynamon, kardamon, ketchup, musztarda, ocet, koncentrat pomidorowy PORCJA 10 g: śmietana i śmietanka, cukier, miód, dżemy, kapary marynowane, część koncentratów spożywczych (np. zupy i sosy w proszku), orzechy PORCJA 20 g: mąka jasna i typ 750, ryż biały i basmati, kasza manna, makaron bezjajeczny oraz dwujajeczny, płatki kukurydziane, skrobia, mąka niskobiałkowa PORCJA 30 g: pieczywo jasne, pieczywo niskobiałkowe PORCJA 50-60 g: białko jaja PORCJA 100 g:  większość warzyw i owoców PORCJA 200 g/ml: napar kawy i herbaty, sok pomarańczowy i jabłkowy
30-70 mg	PORCJA 5-6 g: nasiona gorczycy PORCJA 10 g: część koncentratów spożywczych (np. zupy i sosy w proszku), czekolada, kakao, słonecznik, siemię lniane PORCJA 20 g: kasza kuskus, perłowa i jaglana, ryż paraboliczny, ryż brązowy, mąka razowa, musli z owocami suszonymi, płatki żytnie, pszenne i jęczmienne, makaron pełnoziarnisty, chleb chrupki PORCJA 30 g: twaróg (w tym serek wiejski), mięso (cielęcina, chude wędliny, wieprzowina, kurczak, wołowina, baranina, królik), niektóre filety rybne (np. dorsz, pstrąg strumieniowy, halibut, szczupak, sandacz, flądra, karp, okoń), chleb graham/pumpernikiel/żytni razowy PORCJA 90 g: ziemniaki PORCJA 100 g: kapusta biała, czerwona, włoska i pekińska, por, papryka czerwona, brukselka, cukinia, bakłażan, dynia, rzepa, marchew, kalarepa, batat, cykoria, fenkuł (koper włoski), szparagi, rukola, roszponka, jarmuż, bób, awokado, maliny, kiwi, aronia, porzeczki czerwone, granat, liczi, morwa, daktyle suszone, brokuły, porzeczki czarne, marakuja PORCJA 200 g/ml: sok pomidorowy, cola
70-100 mg	PORCJA 10 g: sezam, migdały PORCJA 20 g: płatki owsiane, grube kasze, komosa ryżowa – quinoa, musli z owocami i orzechami, ryż dziki PORCJA 30 g: indyk, łosoś, pstrąg tęczowy, mintaj, krewetki, łosoś wędzony, tuńczyk w sosie własnym, część podrobów, chleb żytni pełnoziarnisty (w tym z ziarnami) PORCJA 100 g: seler korzeniowy, korzeń pietruszki, pasternak, figi suszone, śliwki suszone
100-150 mg	PORCJA 10 g: zarodki pszenne, mak, pestki dyni PORCJA 30 g: ser typu feta, sery podpuszczkowe, mozzarella, śledź solony, część podrobów, szprotki, sardynki, śledzie PORCJA 50-60 g: jaja całe, tortilla pszenna jasna PORCJA 100 g: kukurydza, groszek zielony, pieczarki, rodzynki, morele suszone PORCJA 150 g: maślanka, jogurty owocowe PORCJA 200 g/ml: kefir
150-200 mg	PORCJA 150 g: jogurt naturalny PORCJA 200 g/ml: mleko owcze i krowie
200-300 mg	PORCJA 10 g: otręby pszenne PORCJA 30 g: sery topione PORCJA 50-60 g: żółtko jaja, tortilla pełnoziarnista PORCJA 100 g: ciecierzyca PORCJA 150 g: jogurt typu skyr PORCJA 200 g/ml: mleko kozie
>300 mg	PORCJA 100 g: nasiona roślin strączkowych (np. soczewica czerwona, groch, fasola, soja), grzyby suszone

• Na czerwono zaznaczono produkty, które najlepiej wykluczyć ze względu na wysoką zawartość fosforu. Niektóre oprócz tego zawierają duże ilości potasu i/lub sodu.
• Na pomarańczowo zaznaczono produkty, które u niektórych pacjentów należy wykluczyć lub spożywać tylko okazjonalnie z innych względów (zawartość sodu lub potasu – dokładnie wskazane w innych częściach artykułu). Jeśli ograniczenia dotyczą tylko fosforu, nie trzeba ich wykluczać [3].
• Kolorem czarnym oznaczono produkty dozwolone przy ograniczeniach sodu, potasu, jak i fosforu. Konieczny jest jednak dobór odpowiednich porcji. Sugerowane spożycie poszczególnych grup opisano w dalszych rozdziałach.

Stosunek zawartości fosforu do białka

Przy konieczności ograniczenia fosforu w diecie pacjentów dializowanych trudności przysparzać może dostarczenie odpowiedniej ilości białka (a zapotrzebowanie na nie wzrasta w przeciwieństwie do okresu leczenia zachowawczego). Wobec tego pomocna jest wiedza o tym, które produkty, dostarczając danej ilości białka, niosą za sobą różne zawartości fosforu. Im mniejszy stosunek fosforu do białka (w mg/g), tym korzystniejszym wyborem jest dla pacjenta dializowanego dany produkt.

Przykłady [5]:

• Lepiej wybrać jasne produkty zbożowe od tych pełnoziarnistych. Wśród jasnych chleb zwykły ma mniej fosforu niż pieczywo tostowe czy chleb wiejski.
• Wśród produktów mlecznych najlepszy stosunek fosforu do białka ma ser twarogowy ziarnisty (ale uwaga na zawartość sodu) i twaróg. Mleko krowie, kefir, jogurt i maślanka to zdecydowanie lepszy wybór niż mleko kozie i sery topione. Nie poleca się serów żółtych.
• Kurczak, wieprzowina i wołowina mają trochę mniej fosforu w przeliczeniu na gram białka niż indyk. Podroby również zawierają dużo fosforu.
• Z ryb najlepiej wybrać dorsza, pstrąga strumieniowego czy solę. Są one bardziej polecane niż śledź, makrela czy łosoś (choć ryby niespożywane z ośćmi nie są zakazane).
• Rośliny strączkowe ze względu na ogólną dużą zawartość fosforu nie są polecane. Jednak przy sporadycznej potrzebie zastosowania (małych ilości!) lepiej wybrać bób lub czerwoną soczewicę niż inne rodzaje.
• Jeśli chodzi o jaja, polecane jest białko, a spożycia żółtka należy unikać.

Gdy trzeba ograniczać sód, fosfor i potas – czyli co właściwie można jeść, mając dalsze stadia PChN?

Tabele zawarte w poprzednich rozdziałach pokazują, które produkty należy wykluczyć przy ograniczeniu poszczególnych składników (kolor czerwony). Produkty zakreślone na pomarańczowo mogą być spożywane, o ile nie ma ograniczeń dotyczących pozostałych dwóch składników. Niniejszy rozdział jest omówieniem podejścia do poszczególnych grup produktów spożywczych przy konieczności ograniczenia wszystkich trzech składników.

Warzywa i owoce

Źródło błonnika i wielu witamin oraz składników mineralnych. Obecność błonnika jest bardzo ważna, ponieważ w PChN znacznie ograniczone jest korzystanie z produktów zbożowych pełnoziarnistych, które również są jego źródłem. Na ogół warzywa i owoce nie dostarczają dużo sodu czy fosforu, ale są bogate w potas. Warto wybierać te o mniejszej jego zawartości i kiedy to możliwe – stosować podwójne gotowanie. Niektóre bogate w potas produkty ze względu na powszechność stosowania (np. ziemniak, pomidor) i możliwość urozmaicenia diety nie są określone w [3] jako zakazane, jednak należy być rozsądnym i nie przekraczać łącznej dopuszczalnej zawartości tego składnika. Unikać należy owoców suszonych. Ważne, aby pamiętać, że w początkowych stadiach choroby dieta powinna być bogata w potas, gdyż w tym czasie może mieć miejsce wzmożona utrata z moczem. Dopiero w ostatnich stadiach dieta musi być ubogopotasowa.

Produkty zbożowe

Ze względu na dużą zawartość fosforu z diety wyklucza się produkty zbożowe pełnoziarniste. Korzystać należy z pieczywa niskobiałkowego (leczenie zachowawcze, przy dializach zwykłe jasne), drobnych kasz, jasnych makaronów i ryżu (lub płatków ryżowych). Sytuacja jest odmienna u chorych z nefropatią cukrzycową (współwystępowanie cukrzycy i PChN). U takich pacjentów w pewnych ilościach korzysta się z produktów pełnoziarnistych [3], uwzględniając konieczność przyjmowania środków wiążących fosfor w jelitach i jednocześnie kontrolując jego zawartość w diecie.

Produkty mleczne

Mleko, jogurty, kefir, maślanka czy twaróg są dozwolone w określonych ilościach. Są źródłem fosforu, ale również bardzo potrzebnego wapnia. Często ze względu na ograniczenia w spożyciu tych produktów stosuje się jego suplementację. Sery żółte, typu feta i topione nie są polecane ze względu na większą zawartość fosforu lub sodu. Należy zwrócić uwagę na stężenie glukozy we krwi po spożyciu mleka u osób ze współwystępującą cukrzycą. U niektórych z nich może występować jego gwałtowny wzrost. Nie zaleca się stosowania mleka w proszku czy kaw typu cappuccino instant (duża zawartość fosforu).

Mięso, jaja, ryby, rośliny strączkowe

Rośliny strączkowe nie są polecane ze względu na bardzo dużą zawartość fosforu i jednocześnie nie do końca pełnowartościowego białka, które u osób niedializowanych musi być ograniczane. Z jaj bardziej polecane jest białko, ponieważ żółtko zawiera o wiele więcej fosforu. Mięso powinno być spożywane w określonych ilościach, ale należy wybierać elementy chude. Tłuste mięso zawiera niekorzystne nasycone kwasy tłuszczowe sprzyjające rozwojowi miażdżycy, na którą pacjent z PChN i tak jest już narażony. Z tego samego powodu, a także ze względu na zawartość sodu, nie należy spożywać mięsa przetworzonego — wędlin, kiełbasy, pasztetów itp. Ryby polecane są w określonych ilościach, ale należy zwrócić uwagę na zawartość fosforu w poszczególnych gatunkach. Szczególnie należy unikać ryb wędzonych, ryb w puszkach oraz spożywanych z ośćmi (np. śledzie). Warto wiedzieć, że proces gotowania może obniżać zawartość fosforu w różnych rodzajach mięsa.

Orzechy, nasiona, pestki

Ta grupa produktów wykluczana jest ze względu na bardzo dużą zawartość fosforu i potasu już w małej porcji produktu.

Oleje i inne tłuszcze

Jest to grupa dozwolona. Nie niesie za sobą ryzyka przekroczenia zawartości sodu, potasu ani fosforu. Pozwala zwiększyć wartość energetyczną diety. Warto zwracać uwagę na fakt, że tłuszcz to nie tylko źródło energii, ale również kwasów tłuszczowych o różnorodnym działaniu. Polecane są: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany. Inne oleje roślinne zwykle zawierają więcej kwasów omega-6 w stosunku do omega-3 niż wymienione rodzaje, co nie zapewniałoby działania przeciwzapalnego. Tłuszcze takie jak masło czy śmietana są dozwolone, ale powinny być stosowane w ograniczonych ilościach ze względu na zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych.

Cukier, dżemy, miód, słodycze

Przemysłowo wytwarzane słodycze nie są polecane. Cukier, dżem czy miód mogą być elementem diety pacjenta z PChN. Należy je jednak znacznie ograniczyć przy współwystępującej cukrzycy.

Zioła i przyprawy

Ich stosowanie jest dozwolone. Poleca się zastępowanie nimi soli kuchennej. Należy zachować ostrożność przy ziołach i przyprawach zawierających większe ilości potasu i wybierać te o ograniczonej jego zawartości. Przyprawy na ogół nie zawierają znacznych ilości sodu czy fosforu. Wyjątek stanowią gotowe mieszanki (np. do kurczaka, wieprzowiny) oraz przyprawy typu Vegeta lub Maggi. Vegeta i inne podobne produkty zawierają również znaczne ilości potasu (z suszonych warzyw). W początkowych stadiach choroby bez występującego nadciśnienia nie trzeba ograniczać soli (sodu) w sposób drastyczny, ale warto unikać głównych jej źródeł. Należy również odrożniać stosowanie ziół w kuchni od picia „herbatek” ziołowych. Korzystanie z takich naparów może powodować niebezpieczne interakcje z lekami i należy bezwzględnie skonsultować je z lekarzem.

Inne produkty

Grzyby i wyroby z kakao są niepolecane ze względu na zawartość potasu i fosforu. Kawa może stanowić znaczące źródło potasu, jednak wartość podana w tabelach dotyczy mocniejszego naparu. Przy jego ograniczeniach i chęci pozostania przy piciu kawy należy wybierać słabsze, krócej parzone napoje. Żywność taką jak chipsy, gotowe sosy w słoikach/w proszku, produkty instant, żywność typu fast-food należy wykluczyć ze względu na zawartość sodu i fosforu. Często pomijanym w zaleceniach aspektem jest zawartość sodu, potasu czy fosforu w pitej wodzie – wartości te należy doliczyć do ogólnie spożywanych ilości poszczególnych składników.

Inne trudności i ich rozwiązania 

Trudności	Rozwiązania
Produkty bogate w wapń zawierają szkodliwy dla pacjentów z PChN fosfor.	Przy ograniczeniach w spożyciu fosforu należy suplementować wapń (1-1,5 g dziennie) oraz aktywne formy witaminy D (której niewydolne nerki nie potrafią już produkować). Suplementację witaminy D włącza się w fazie wyrównanej (chyba że wcześniej występował już niedobór), a wapnia wraz z momentem ograniczenia fosforu [3].
W przebiegu PChN występują niedobory żelaza, gdyż nie jest ono właściwie wchłaniane i wykorzystywane do syntezy hemoglobiny (brak też hormonu erytropoetyny). Występuje niedokrwistość.	Suplementacja erytropoetyny. Zwrócenie uwagi na zawartość żelaza w diecie i rozważenie suplementacji.
Niektórzy pacjenci w schyłkowej fazie choroby mają przeciwwskazania do dializy i potrzebują diety bardzo ubogiej w białko.	Czasem zaleca się dietę ziemniaczaną. Zawiera ona około 20-25 gramów białka na dobę. Obejmuje 1 kg ziemniaków, 300 g owoców i warzyw, 120 g tłuszczów (oleje, masło), 50 g cukru, dodatek mąki ziemniaczanej oraz pieczywa z mąki bezbiałkowej (skrobiowej). Należy pamiętać o podwójnym gotowaniu, gdyż bez niego ziemniaki są źródłem dużej ilości potasu. Nie należy używać soli. Można korzystać z ziół (najlepiej tych o niższej zawartości potasu). Przykładowe potrawy: kluski, pyzy, knedle, frytki, sałatki, placki, ziemniaki faszerowane, zapiekanki, puree, kopytka, babka ziemniaczana, kotlety ziemniaczane [3].
Konieczność suplementacji różnorodnymi składnikami może skłaniać chorych do wyborów preparatów multiwitaminowych.	Należy unikać suplementacji witaminą A, E oraz K, ponieważ ich zapasy są duże, a witamina K może spowodować tworzenie się zakrzepów [3].
Często brak jest kompleksowej edukacji pacjentów po przeszczepie nerki.	Po przeszczepie nie trzeba ograniczać już białka (zalecana ilość: 1-2 g/kg masy ciała), fosforu i potasu. Nadal konieczne są ograniczenia sodu. Należy zwrócić uwagę na zawartość cukrów prostych w diecie. Wynika to z faktu, że po przeszczepie pacjentowi podawany jest hormon prednizon (Encorton). Sprzyja on obrzękom i nadciśnieniu, utracie potasu i fosforu, zaburzeniom przemian tłuszczów i cukrów, pobudza łaknienie. Opisane zjawiska uzasadniają stosowanie powyższych zaleceń [3].

Przykłady realizacji diet

Dieta niskobiałkowa

Poniższa tabela dostępna jest w [3]. Może ona stanowić podstawę do układania diet dla osób z PChN.

Produkt	20 g białka	30 g białka	40 g białka	50 g białka	60 g białka
Pieczywo niskobiałkowe (bez soli)	250	300	300	300	300
Kasza/ryż	50	50	50	50	50
Mąka ziemniaczana lub skrobiowa	30	30	30	30	30
Mleko i przetwory mleczne (2% tłuszczu)	150 –	200	300	300	300
Ser twarogowy tłusty	–	30	50	60	80
Jaja (żółtko)	10	10	10	20	20
Mięso (wołowina) bez kości	30	30	50	70	100
Masło	40	40	40	35	30
Oleje	30	30	30	25	25
Ziemniaki	100	150	150	200	200
Warzywa i owoce	400	500	500	500	500
Cukier, miód, dżemy	80-90	120	120	110	110
PODSUMOWANIE:
kcal	2000	2400	2500	2500	2500
białko ogółem (g)	20	30	40	50	60
białko zwierzęce (g)	12,7	19,6	29,6	38	48
tłuszcze (g)	72	78	82,5	79,6	78,5
węglowodany (g)	320	395	400	397	390
sód (mg)	727	884	951	977	1007
potas (mg)	1524	2003	2224	2524	2664
wapń (mg)	406	541	680	707	726
fosfor (mg)	485	627	796	927	1030

Przykładowy jadłospis ograniczający sód, fosfor, potas na ok. 2500 kcal i 50 g białka

Jadłospis można wykorzystać również w diecie ograniczającej białko, fosfor i sód (bez ograniczeń potasu). Wówczas nie trzeba podwójnie gotować ziemniaków i można korzystać z różnorodnych warzyw i owoców, w tym pomidorów czy bananów.

Śniadanie

chleb niskobiałkowy 150 g, twaróg tłusty 50 g, olej rzepakowy 20 ml, dżem truskawkowy niskosłodzony 60 g, herbata czarna (200 ml) z cukrem (8 g)

Kanapki – część z twarożkiem (twaróg + olej), część z dżemem, herbata z cukrem

II śniadanie

płatki ryżowe 50 g, jogurt naturalny 150 g, czarne jagody 120 g, cukier 15 g

Płatki ryżowe ugotować, wymieszać z pozostałymi składnikami. Można skorzystać z jagód mrożonych.

Obiad

Mintaj 50 g, ziemniaki 150 g, ogórek 80 g, jogurt naturalny 150 g, olej rzepakowy 10 ml, masło 10 g

Ziemniaki ugotować metodą podwójnego gotowania (utrata ok. 50% potasu), rybę również ugotować. Ogórka pokroić i wymieszać z jogurtem oraz olejem. Masło rozpuścić na ziemniakach po ugotowaniu.

Podwieczorek

Truskawki 50 g, mąka ziemniaczana 30 g, miód 30 g, woda

Kisiel. Wszystkie składniki oprócz mąki gotować przez około 3 minuty, po tym czasie dodać mąkę rozrobioną w części wody, zagotować, mieszając.

Kolacja

Chleb niskobiałkowy 100 g, białko jaja 35 g (1 szt.), masło 30 g, olej rzepakowy 10 ml, sałata 70 g, cebula 30 g, papryka zielona 50 g, herbata (200 ml) z cukrem (8 g)

Sałatka ze smażonym białkiem jaja. Warzywa pokroić i wymieszać. Białko jaja usmażyć na oleju i dodać do sałatki. Chleb posmarować masłem i spożyć jako dodatek. Do picia przygotować herbatę z cukrem.

Podsumowanie dnia: 2474 kcal, 47 g białka (w tym 32 g białka zwierzęcego), 335 g węglowodanów (w tym błonnik 31 g), 103 g tłuszczu, 1370 mg sodu (bez dosalania), 2136 mg potasu (przy podwójnym gotowaniu ziemniaków), 893 mg fosforu. Dieta wymaga suplementacji (np. wapniem, żelazem, niektórymi witaminami z grupy B oraz D).

Dieta bogatobiałkowa (1,3 g/kg)

Przykładowy jadłospis dla osoby dializowanej ograniczający sód, fosfor i potas na ok. 2500 kcal i 90 g białka (dla NMC 70 kg).

Przy braku konieczności znacznych ograniczeń potasu można zastosować inne warzywa i owoce, bardziej w niego bogate.

Śniadanie

Chleb pszenny jasny 120 g, masło 10 g, białko jaja 105 g (3 szt.), papryka zielona 50 g, olej rzepakowy 10 ml, dżem truskawkowy niskosłodzony 40 g

Kanapki – część z jajecznicą z białek i papryką, część z masłem i dżemem. Jajecznicę najlepiej usmażyć na parze i skropić olejem na surowo.

II śniadanie

Kasza manna 40 g, napój ryżowy 350 ml (wzbogacany w wapń), cukier 5 g, gruszka 100 g, olej rzepakowy 5 ml, Protifar 10 g (lub inny preparat wysokobiałkowy w proszku)

Kaszę ugotować w napoju roślinnym z dodatkiem cukru, po czym wsypać preparat białkowy i dodać olej. Na wierzchu ułożyć kawałki gruszki.

Obiad

Pierś kurczaka 60 g, ryż biały 70 g, oliwa z oliwek 20 g, białko jaja 35 g (1 szt.), mąka pszenna jasna (10 g), ogórek 70 g, marchew 30 g, kompot jabłkowy słodzony 250 ml

Mięso pokroić w kostkę, obtoczyć w białku jaja i mące, upiec. Ryż i pokrojoną w kostkę marchew ugotować. Składniki po przygotowaniu wymieszać i skropić oliwą. Obok ułożyć słupki ogórka. Do picia kompot jabłkowy.

Podwieczorek

Wafle ryżowe 30 g, dżem jagodowy 20 g,  jabłko 150 g, borówki 50 g.

Wafle posmarować dżemem. Z owoców przygotować mus lub spożyć w całości.

Kolacja

Makaron jasny 80 g, twaróg półtłusty 50 g, Protifar 10 g (lub inny preparat wysokobiałkowy w proszku), szpinak 50 g, olej rzepakowy 10 ml, papryka słodka w proszku – szczypta

Makaron ugotować al dente (jednocześnie na parze skurczyć posiekany szpinak). Twaróg rozgnieść widelcem z preparatem, przyprawą i olejem. Wymieszać wszystkie składniki.

Podsumowanie dnia: 2498 kcal, 90 g białka (w tym 54 g białka zwierzęcego), 394 g węglowodanów (w tym 25 g błonnika), 67 g tłuszczu, 1033 mg sodu (bez dosalania), 1951 mg potasu, 979 mg fosforu. Dieta wymaga suplementacji (np. wapniem, żelazem, witaminami z grupy B oraz D).

Podsumowanie

Dieta w przewlekłej chorobie nerek zależnie od stadium i objawów może wymagać ograniczeń sodu, fosforu, potasu, białka i płynów. Zalecenia zmieniają się w okresie dializy i po przeszczepie nerki. W artykule wskazano źródła poszczególnych składników, a także różnorodne trudności w realizacji zaleceń i sposoby ich rozwiązania. Pacjentów należy edukować na temat produktów wskazanych i niezalecanych oraz przedstawiać im przykładowe jadłospisy dostosowane do ich potrzeb. Trzeba także zwracać uwagę chorych na brak samodzielnego wprowadzania różnych suplementów lub preparatów — powinno być to zawsze konsultowane z lekarzem lub dietetykiem. Odpowiednio dostosowana do sytuacji dieta może spowalniać postęp choroby, dlatego warto zadbać o nią już w pierwszych stadiach rozpoznanej przewlekłej choroby nerek.

Bibliografia:

1. kidney.org – artykuł „Stages of Chronic Kidney Disease (CKD): https://www.kidney.org/kidney-topics/stages-chronic-kidney-disease-ckd dostęp 15.11.2024
2. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej – „Dieta niskobiałkowa w przewlekłej chorobie nerek”, dostęp 15.11.2024
3. Ciborowska, H. (2019). Żywienie w niewydolności nerek. W: H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka (s. 375-403). Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
4. Małgorzewicz, S., Ciechanowski, K., Kozłowska, L. … Ślizień, A. (2019). Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek — stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Forum Nefrologiczne, 12(4), s. 240-278. 
5. Kaczkan, M., Bienias, A., Małgorzewicz, S. (2018). Realizacja założeń diety niskofosforanowej a ukryte źródła fosforu. Forum Nefrologiczne, 11(1), s. 15-23.