Rak tarczycy a dieta. Objawy, leczenie i zalecenia żywieniowe

Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem endokrynologicznym [1]. Według danych Global Cancer Registry zachorowalność w wielu krajach znacznie wzrosła w ciągu ostatnich lat. Co więcej, wciąż wykazuje tendencję wzrostową [2]. Jak zatem powinno wyglądać żywienie pacjentów z rakiem tarczycy? Czy dieta może wspomóc terapię?

Podstawowe zalecenia dietetyczne

Postępowanie dietetyczne w przypadku pacjentów leczonych onkologicznie z powodu raka tarczycy nie różni się od żywienia w innych typach nowotworów. Podobnie jak u pozostałych pacjentów zalecana jest regularna ocena spożycia składników odżywczych, a także kontrola masy ciała oraz wskaźnika BMI w celu wczesnego wykrycia niedożywienia [3].

W przypadku ryzyka niedożywienia lub jego obecności standardową procedurą jest przeprowadzenie w szpitalu badań przesiewowych. Polegają one na zebraniu wywiadu, wypełnieniu ankiet NRS 2002 lub MUST. Wykonuje się także badania antropometryczne i laboratoryjne [4].

U pacjentów z nieprawidłowymi wynikami, stosowane jest żywienie indywidualnie. Dobiera się je do ich aktualnego stanu odżywienia. Wobec pacjentów, u których nie zaobserwowano niedożywienia, stosowane są wytyczne Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN), dotyczące żywienia chorych na nowotwory.

Według powyższych zaleceń założenia diety powinny być podobne do żywienia osób zdrowych. Wartość energetyczna diety powinna mieścić się w zakresie 25-30 kcal/kg/d. Dzienne spożycie białka powinno być powyżej 1 g/kg/d., a jeśli to możliwe nawet do 1,5 g/kg/d [3].  Pacjenci, u których wszystkie składniki odżywcze pokrywają zapotrzebowanie dobowe, nie wymagają dodatkowej suplementacji witamin i składników mineralnych [4].

Klasyfikacja raka tarczycy

Klasyfikacji raka tarczycy dokonuje się na podstawie komórek, z których pochodzi [4]. Nowotwory wywodzące się z komórek pęcherzykowych obejmują zróżnicowanego raka tarczycy, który z kolei dzieli się na 4 typy histologiczne: 

• rak brodawkowaty tarczycy
• rak pęcherzykowy tarczycy
• anaplastyczny rak tarczycy
• słabo zróżnicowany rak tarczycy

Drugim typem nowotworu jest rak rdzeniasty tarczycy, wywodzący się z komórek C pochodzących z grzebienia nerwowego [5,6]. Aż 95% przypadków dotyczy raka tarczycy wywodzącego się z komórek pęcherzykowych. Najczęstszym jest rak brodawkowaty tarczycy, który daje najlepsze rokowania. Przerzuty najczęściej dotykają węzły chłonne szyjne, rzadziej płuca. Pozostały podtypy, zaliczane są do nowotworów wysokiego ryzyka. Mają tendencję do hematogennych przerzutów, głównie do płuc i kości [7].

Czynniki ryzyka

Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą:

• płeć żeńska
• wiek powyżej 40 lat
• niedobór jodu
• ekspozycja na promieniowanie jonizujące (szczególnie w obrębie głowy i szyi)
• czynniki genetyczne [8]   

Objawy i diagnostyka choroby

We wczesnym stadium nowotwór tarczycy zazwyczaj nie daje żadnych objawów. W niektórych przypadkach pojawić się mogą objawy niecharakterystyczne takie jak:

• chrypka,
• duszności,
• dysfagia,
• wyczuwalny palpacyjnie guz,
• powiększenie węzłów chłonnych na szyi
• szybki wzrost długoletniego wola [9].  

Guzki tarczycy wykryć można za pomocą badania palpacyjnego oraz USG tarczycy. Najczęściej stosowaną metodą diagnostyki klinicznej jest analiza cytologiczna za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC). Metoda ta często daje jednak niejednoznaczne wyniki. W przypadku gdy wynik jest niediagnostyczny lub nieokreślony, należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC) [10].  Dodatkowo wykonywana jest scyntygrafia tarczycy lub całego ciała z użyciem jodu-131 oraz badania laboratoryjne. Są nimi: stężenie kalcytoniny, wapnia i oznaczenie hormonów TSH, T3 oraz T4 [9].  

Leczenie raka tarczycy

Według Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, standardowe postępowanie w przypadku raka tarczycy uzależnione jest od typu i stopnia zaawansowania nowotworu [20] .

Leczeniem z wyboru jest interwencja chirurgiczna, obejmująca częściową lub całkowitą resekcję tarczycy i okolicznych węzłów chłonnych.

W sytuacji nowotworów nieoperacyjnych oraz w celu usunięcia ognisk nowotworowych pozostałych po zabiegu chirurgicznym lub przerzutów stosowana jest radioterapia izotopem jodu I¹³¹.

W przypadku raka aplastycznego tarczycy zalecana jest resekcja chirurgiczna skojarzona z chemioterapią i radioterapią [8].

Dieta i suplementacja po resekcji tarczycy

Pacjenci po całkowitej resekcji tarczycy, tzw. tyreoidektomii, na okres procesu gojenia zmuszeni są do przestrzegania pewnych restrykcji żywieniowych. Zabieg ten nie wymaga trwałych zmian w diecie. Proces gojenia jest kwestią indywidualną, dlatego nie ma konkretnych wytycznych, dotyczących modyfikacji diety. Przez pierwsze dni po operacji Instytut Żywności i Żywienia zaleca się dietę płynną, a dopiero po kilku dniach można wprowadzić pokarmy stałe [11].  Początkowo soki, musy, budynie, puddingi, zupy krem, a następnie chude mięsa, ryby, pieczywo i surowe warzywa. Zarówno w trakcie, jak i po posiłku należy pić dużo płynów, głównie wody. Pokarmy powinny być spożywane powoli, zmiękczane za pomocą sosów. Ważne, aby dieta była lekkostrawna. Dlatego zalecane jest podawanie potraw gotowanych w wodzie lub na parze i pieczonych [11,12]. Ze wzgląd na trwałe usunięcie gruczołu tarczycy, organizm traci możliwość produkcji jej hormonów. W związku z tym wymaga trwałej suplementacji hormonami tarczycy. Preparatem stosowanym w tym przypadku jest lewotyroksyna podawana doustnie, na czczo, co najmniej 30 minut przed śniadaniem [12].

Wpływ składników żywieniowych na raka tarczycy – profilaktyka

Istnieją dowody świadczące o wpływie pewnych składników mineralnych, mogących zmniejszać ryzyko zachorowalności na raka tarczycy [13].

Selen

Jednym z nich jest selen. Przeprowadzona metaanaliza wykazała [14], iż niski poziom selenu w surowicy był związany z wyższym odsetkiem zachorowalności na raka tarczycy. Pomimo że specyficzne mechanizmy antynowotworowe selenu nie zostały jeszcze do końca poznane. Przypisuje się mu zdolność ingerencji w karcynogenezę i progresję nowotworu, a także wzmacnianie aktywacji białka p53, hamującego proliferację oraz promującego apoptozę [15].

Magnez

Podobną korelację zauważono w przypadku magnezu [13]. Jego niedobór związany może być ze stanem zapalnym lub zwiększonym poziomem wolnych rodników. Badania in vivo wykazały, iż zwierzęta z niedoborem magnezu wykazywały większą podatność na stres oksydacyjny. Ich tkanki były bardziej podatne na peroksydacje w badaniach in vitro [16].

Miedź

Związek z zachorowalnością na nowotwór tarczycy posiada również miedź [13]. Stężenie miedzi w surowicy było znacznie wyższe u pacjentów z rakiem tarczycy niż u osób zdrowych.  Badacze uważają, że może być odpowiedzialna za rozpoczęcie procesu angiogenezy w komórkach nowotworowych [17]. Co więcej, jest ona kofaktorem dysmutazy ponadtlenkowej, zapobiegającej powstawaniu i progresji nowotworów poprzez ochronę komórek przed produkcją wolnych rodników [18].

Diety alternatywne 

Nie istnieją żadne dowody na skuteczność leczenia raka jakąkolwiek dietą. Co więcej, diety nieoparte badaniami klinicznymi, w przypadku których nie wykazano skuteczności, mogą być potencjalnie szkodliwe. Przeciwwskazane są diety niskoenergetyczne mogące zwiększyć ryzyko niedoboru energii, białek, tłuszczów oraz mikroskładników odżywczych.

Niewskazana jest także dieta ketogeniczna, która chociażby ze względu na niską smakowitość może doprowadzić do niedostatecznej podaży energii i utraty masy ciała [19].  

Bibliografia:

1. Wells Jr, S.A. Progress in Endovrine Neoplasia. Clin. Cancer Res. 2016; 22(20), 4981-4988.
2. Wang, J., Li Z. TREM2 Is a Prognostic Biomarker and Correlated with an Immunosuppressive Microenvironment in Thyroid. Disease Markers.
3. Muscaritoli, M., Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F., Hütterer, E., Isenring, E., Kaasa, S., Krznaric, Z., Laird, B., Larsson, M., Laviano, A., Mühlebach, S., Oldervoll, L., Ravasco, P., Solheim, T.S., Strasser, F., de van der Schueren, M., Preiser , J.C., Bischoff, S.C. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 202;40(5):2898-2913
4. Kłęk, S., Jankowski, M., Kruszewski W.K., Fijuth, J., Kapała, A., Kabata, P., Wysocki, P., Krzakowski, M., Rutkowski, P. Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Onkol. Prakt. Klin. Edu. 2015; 1(1),19-36.
5. Araque, K.A., Gubbi,S., Klubo-Gwiezdzinska J. Updates on the Management of Thyroid Cancer. Horm Metab Res. 2020; 52(8),562–577.
6. Laha, D., Nilubol ,N., Boufraqech, M. New Therapies for Advanced Thyroid Cancer. Endocrinol. 2020;11,82.
7. Wróblewska, J., Marszałek, A. Genetyczne podłoże nowotworów tarczycy- wybrane zagadnienia. Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 2019;16(1),44-49
8. https://www.zwrotnikraka.pl/rak-tarczycy-objawy-diagnostyka-leczenie-nowotworu/
9. Cabanillas, M.E., McFadden D.G., Durante, C. Thyroid cancer. Lancet 2016; 388, 2783-2785.
10. Coelho, M., Raposo, L., Goodfellow B. J., Atzori, L., ones, J., Manadas, B. The Potential of Metabolomics in the Diagnosis of Thyroid Cancer. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21, 5272.
11. Jarosz, M., Sajór, I. Żywienie a choroba nowotworowa. Poradnik dla pacjentów i ich rodzin. PRIMOPRO 2013
12. https://www.livestrong.com/article/356051-diet-nutrition-after-thyroidectomy/
13. Agate, L., Minaldi, E., Basolo, A., Angeli, V., Jaccheri, R., Santini, F., Elisei, R. Nutrition in Advanced Thyroid Cancer Patients. Nutrients 2022;14,1298.
14. Hao, R., Yu, P., Gui, L., Wang, N., Pan, D., Wang, S. Relationship between serum levels of selenium and thyroid cancer: A systemacit review and meta-analysis. Nutrition and cancer 2023; 75, 14-23.
15. Lopez-Saez, J.B., Sendra-Varela, A., Pousa-Estevez L. Selenium in breast cancer. Oncology 2003;64,227-231.
16. Rayssiguier, Y., Durlach, J., Gueux, E., Rock, E., Mazur, A. Magnesium and ageing. I. Experimental data: impostance of oxidative damage. Magnes Res. 1993; 6, 369-378. 
17. Wang, D., Feng, J.F., Zeng, P., Yang Y.H., Luo J., et al. Total oxidant/anitoksidant status in sera of patients with thyroid cancers. Endocr. Relat. Cancer 2011; 18, 773-782.
18. Brem, S. Angiogenesis and cancer control: from concept to therapeutic trial. Cancer Control 1999; 6, 436-458.
19. Shen, F., Cai W.S., Li, J.L., Feng, Z., Cao, J., Xu, B. The Association Between Serum Levels of Selenium, Copper, and Magnesium with Thyroid Cancer: a Meta-analysi. Trace. Elem. Res. 2015;167: 225–235.
20. https://poliklinika.net/wp-content/uploads/2021/09/Rak-tarczycy.pdf